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PLAN FESALUD AMPARADO
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1
CLÁUSULA PRIMERA - PARTES
AXA COLPATRIA MEDICINA PREPAGADA S.A. NIT. 900.640.334- 5, en adelante AXA COLPATRIA, quien prestará los servicios
de medicina prepagada a que se refiere este contrato y el CONTRATANTE, quien contrata la prestación de servicios de
medicina prepagada a favor de las personas denominadas BENEFICIARIOS.
CLÁUSULA SEGUNDA - OBJETO
AXA COLPATRIA se compromete, dentro de los términos, condiciones, coberturas y limitaciones establecidos en el presente
contrato, a gestionar a favor de los BENEFICIARIOS la prestación de servicios de asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria
en las ciudades del territorio colombiano donde se encuentre la misma, a través del CUADRO MÉDICO adscrito y a asumir
directamente el valor de la misma, de acuerdo con las condiciones contractuales contenidas en este documento.
CLÁUSULA TERCERA - DEFINICIONES
Para todos los efectos derivados de este contrato se consagran las siguientes definiciones:
1. ACCIDENTE: Suceso imprevisto y repentino, no provocado deliberadamente por el BENEFICIARIO, que le produzca
una lesión orgánica o una perturbación funcional, permanente o transitoria.
2. ACTIVIDAD DE MEDIO: Conjunto de actos médicos objeto de la prestación del servicio, frente a los cuales no es
posible garantizar los resultados o los objetivos esperados. Los servicios que se prestan en desarrollo de este contrato
constituyen una actividad de medio y no de resultado.
3. ACTO MÉDICO: Es aquel acto diagnóstico, terapéutico, curativo, rehabilitador, preventivo o paliativo que ejecuta un
médico u otro profesional de la salud, en el ejercicio de sus actividades profesionales a un BENEFICIARIO.
4. AFECCIÓN CRÓNICA: Es toda enfermedad habitual, permanente o recidivante, o aquella cuya evolución se prolongue
por más de seis (6) meses.
5. ASISTENCIA MÉDICA AMBULATORIA: La constituyen todos los servicios que no requieran internación hospitalaria.
6. ASISTENCIA MÉDICA HOSPITALARIA: Es la reclusión en una institución hospitalaria para la atención médica de una
afección o lesión de un BENEFICIARIO, con una duración mínima de veinticuatro (24) horas, siempre y cuando exista
un diagnóstico y requiera tratamiento médico.
7. AUDITORÍA MÉDICA: Es el método selectivo de control y vigilancia establecido por AXA COLPATRIA sobre aspectos
tales como la gestión médica, la pertinencia de los insumos utilizados en la prestación del servicio contratado y en los
procesos de facturación. La auditoría médica podrá utilizar para el efecto todos los documentos relacionados con el
proceso de atención, la historia clínica, la hoja quirúrgica y demás información médica pertinente.
8. BENEFICIARIO: Es aquella persona que ha adquirido el derecho a utilizar los servicios que ofrece el programa de
asistencia médica quirúrgica y/o hospitalaria de AXA COLPATRIA, por haber cumplido con todos los requisitos
establecidos en el presente contrato para adquirir la calidad de tal.
9. COBERTURAS: Es el conjunto total de servicios que AXA COLPATRIA se compromete a prestar a los BENEFICIARIOS
relacionados en la CARÁTULA DEL CONTRATO, conforme el tiempo de permanencia ininterrumpida en el contrato de
cada BENEFICIARIO individualmente considerado.
10. CONTRATANTE: Es la persona natural o jurídica que celebra y suscribe el presente contrato, en nombre propio y
por cuenta propia y/o en nombre, representación y beneficio de terceras personas denominadas BENEFICIARIOS
detallados en el respectivo anexo, y por lo tanto responsable de las obligaciones contractuales que le son propias en
tal calidad.
11. CUADRO MÉDICO: Aquellos médicos y profesionales de las diferentes áreas de la medicina, centros de diagnóstico
e instituciones clínicas y/o hospitalarias, que por haber llegado a un acuerdo de prestación de servicios con AXA
COLPATRIA para la atención del plan, ponen su capacidad científica y técnica a disposición de los BENEFICIARIOS para
la prestación de los servicios médicos contratados. El CUADRO MÉDICO, podrá ser modificado por AXA COLPATRIA en
cualquier momento, lo cual será informado a los beneficiarios a través de actualizaciones periódicas mensuales en la
página Web y en dispositivos móviles. Las modificaciones que se efectúen garantizarán iguales o mejores condiciones
del CUADRO MÉDICO inicial.
12. BONO: Son las sumas de dinero adicionales al valor del contrato, a cargo del BENEFICIARIO cada vez que utilice
algunos servicios de salud contratados. Serán reajustados anualmente por AXA COLPATRIA e informados mediante el
anexo correspondiente. En el evento en el cual el incremento sea superior al IPC, se requerirá autorización previa de la
Superintendencia Nacional de Salud.
13. ENFERMEDAD: Es la alteración de la salud que resulte de la acción de agentes patológicos de origen externo o
interno en relación con el organismo y que conlleven a un tratamiento médico o quirúrgico tanto hospitalario como
ambulatorio.
14. ENFERMEDADES, MALFORMACIONES O AFECCIONES PREEXISTENTES: Conforme lo determina el artículo 1° del
Decreto 1222 de 1994, se considera preexistencia toda enfermedad, malformación o afección que se pueda demostrar
existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la
ejecución del contrato sobre bases científicas sólidas. La demostración de la existencia de factores de riesgo, como
hábitos especiales o condiciones físicas o genéticas, no podrán ser fundamento único para el diagnóstico a través del
cual se califique una preexistencia.
15. ESTADO DE COMA: Condición en que se encuentra una persona que como consecuencia de alguna enfermedad o
accidente, presenta pérdida de la conciencia, en la cual la persona no responde a ningún estímulo externo.
16. ESTADO VEGETATIVO: Condición en la que el paciente tiene inconsciencia completa de sí mismo y del medio que lo
rodea, con preservación de los ciclos de sueño y vigilia y conservación total o parcial de las funciones autónomas del
hipotálamo y del tallo encefálico.
17. EXCLUSIONES: Patologías, procedimientos, exámenes de diagnóstico específicos, que por su carácter técnico
científico y análisis de costos y/o criterios de comercialización, no son objeto de cobertura del plan de medicina
prepagada.
18. HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: Es aquella que tiene lugar en unidad de cuidados
intensivos, o en unidad de recién nacidos en consideración al crítico estado de salud del BENEFICIARIO.
19. HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO: Es aquella que se produce para tratar una afección prevista dentro
de este contrato, que no puede ser tratada mediante asistencia médica ambulatoria.
20. HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Es aquella que se requiere para practicar cualquier acto
quirúrgico, dentro de las especialidades de la medicina autorizadas para el territorio nacional.
21. MÉDICO DE ATENCIÓN INTEGRAL - M.A.I.: Es el profesional de la medicina, que formando parte del CUADRO MÉDICO,
tiene a su cargo la atención de los BENEFICIARIOS a él adscritos, en todos los aspectos relacionados con la prevención,
mantenimiento y rehabilitación de su salud, coordinando para el efecto los diferentes estamentos del CUADRO
MÉDICO. El M.A.I. es escogido libremente por el beneficiario.
22. MEDIOS DE CONTRASTE: Son aquellas sustancias empleadas para visualizar o resaltar estructuras que normalmente
no se observan claramente mediante la utilización de equipos y técnicas convencionales de diagnóstico.
23. MUERTE CEREBRAL/ENCEFÁLICA: Es el hecho biológico que se produce en una persona cuando en forma irreversible
se presenta en ella ausencia de las funciones del tallo encefálico, comprobadas por examen clínico.
24. ONCOLOGÍA: Es aquella rama de la medicina dedicada al estudio y tratamiento de los tumores, sean benignos o malignos.
25. PARTO PRE TÉRMINO: Para los efectos de este contrato, se considera como parto pre término, todo aquel que ocurre
antes de la semana treinta y seis (36) no cumplida de gestación.
26. REHABILITACIÓN: Es el tratamiento por medio del cual se aplican métodos y medios destinados a restituir total o
parcialmente la actividad o función pérdida por traumatismo o enfermedad.
27. SERVICIOS HOSPITALARIOS: AXA COLPATRIA asumirá los gastos por concepto de sala de cirugía, instrumentador
o ayudante de cirugía, oxígeno, exámenes de laboratorio, radiografías, exámenes de diagnóstico, medicinas,
transfusiones y demás servicios necesarios para la recuperación del paciente ocasionados durante una hospitalización.
28. SISTEMA DE MEDICINA PREPAGADA: Es el esquema organizado y establecido por AXA COLPATRIA, en concordancia
con las disposiciones legales vigentes, en virtud del cual, mediante la gestión que esta realiza y previo el pago del
precio acordado, los BENEFICIARIOS obtienen por parte del CUADRO MÉDICO adscrito a este Plan, la prestación de los
servicios médicos y de salud establecidos en el contrato.
29. TIPOS DE PLAN: Está relacionado con la agrupación de contratantes, por lo cual esta puede realizarse de manera
familiar (de 1 a 19 beneficiarios), asociativa (de 20 en adelante, sin unidad de pago) y colectiva (de 20 en adelante con
unidad de pago).
30. TRATAMIENTO AMBULATORIO PARA EL CÁNCER: Los procedimientos para el tratamiento ambulatorio para el
cáncer (quimioterapia, cobaltoterapia y radioterapia), así como los productos farmacéuticos utilizados en dichos
procedimientos siempre y cuando estén clasificados específicamente como cistostáticos, hormonales, inmunológicos
y anticuerpos monoclonales.
31. URGENCIA VITAL INMEDIATA: Es cualquier afección de la salud por efecto de enfermedad o accidente, de carácter
súbito, agudo, e inesperado, que pone en peligro la vida del BENEFICIARIO.
32. VIGENCIA: Fecha a partir de la cual se adquiere la calidad de BENEFICIARIO y por ende el derecho a los servicios de
acuerdo a la Cláusula de coberturas.
CLÁUSULA CUARTA - DISPOSICIONES GENERALES
1. DELIMITACIÓN DE SERVICIOS: AXA COLPATRIA se obliga exclusivamente a contratar y a cubrir el valor de los servicios que se
determinan en el presente contrato, cuando el BENEFICIARIO los requiera de acuerdo con los términos y condiciones
aquí pactadas. Cualquier servicio que no esté contemplado en el presente contrato, no generará obligación alguna para
AXA COLPATRIA. En el evento de no cobertura de un servicio de salud requerido por cualquier BENEFICIARIO, AXA
COLPATRIA expedirá el Formato de Negación establecido por la Superintendencia Nacional de Salud.
2. ANEXOS DEL CONTRATO: Forman parte integral del contrato:
a. Solicitud de afiliación.
b. Declaración de estado de salud.
c. BENEFICIARIOS del contrato.
d. Carta de aceptación y fijación de preexistencias.
e. Historia clínica del examen médico de ingreso.
f. Bono.
g. Directorio Médico.
h. Procedimiento administrativo para la utilización y acceso a los servicios del Plan.
i. Procedimiento administrativo para autorizaciones.
j. Información sobre la línea 24 horas.
k. Horarios y puntos de atención.
AXA COLPATRIA MEDICINA PREPAGADA S.A.
NIT.900640334-5
Resoluciones de Funcionamiento No. 519 y No. 673 de 2014 Supersalud
CONTRATO DE GESTIÓN PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE MEDICINA PREPAGADA
Aprobado mediante Resolución No. MPP412-4 / FEBRERO 2019
PLAN FESALUD PLUS
MPP412-4 / FEBRERO 2019
CONTRATANTE REPRESENTANTE LEGAL No. CONTRATO
NOMBRE:
C.C./C.E./NIT:
VALOR INICIAL DEL CONTRATO FORMA DE PAGO VALOR CUOTA
FECHA DE CONTRATACIÓN VIGENCIA DEL CONTRATO PRECIO INICIAL DEL BONO
DIRECCIÓN TELÉFONO CIUDAD
Tipo de Plan: FAMILIAR ASOCIATIVO COLECTIVO
CLÁUSULA PRIMERA - PARTES
AXA COLPATRIA MEDICINA PREPAGADA S.A. NIT. 900.640.334- 5, en adelante AXA COLPATRIA, quien prestará los servicios
de medicina prepagada a que se refiere este contrato y el CONTRATANTE, quien contrata la prestación de servicios de
medicina prepagada a favor de las personas denominadas BENEFICIARIOS.
CLÁUSULA SEGUNDA - OBJETO
AXA COLPATRIA se compromete, dentro de los términos, condiciones, coberturas y limitaciones establecidos en el presente
contrato, a gestionar a favor de los BENEFICIARIOS la prestación de servicios de asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria
en las ciudades del territorio colombiano donde se encuentre la misma, a través del CUADRO MÉDICO adscrito y a asumir
directamente el valor de la misma, de acuerdo con las condiciones contractuales contenidas en este documento.
CLÁUSULA TERCERA - DEFINICIONES
Para todos los efectos derivados de este contrato se consagran las siguientes definiciones:
1. ACCIDENTE: Suceso imprevisto y repentino, no provocado deliberadamente por el BENEFICIARIO, que le produzca
una lesión orgánica o una perturbación funcional, permanente o transitoria.
2. ACTIVIDAD DE MEDIO: Conjunto de actos médicos objeto de la prestación del servicio, frente a los cuales no es
posible garantizar los resultados o los objetivos esperados. Los servicios que se prestan en desarrollo de este contrato
constituyen una actividad de medio y no de resultado.
3. ACTO MÉDICO: Es aquel acto diagnóstico, terapéutico, curativo, rehabilitador, preventivo o paliativo que ejecuta un
médico u otro profesional de la salud, en el ejercicio de sus actividades profesionales a un BENEFICIARIO.
4. AFECCIÓN CRÓNICA: Es toda enfermedad habitual, permanente o recidivante, o aquella cuya evolución se prolongue
por más de seis (6) meses.
5. ASISTENCIA MÉDICA AMBULATORIA: La constituyen todos los servicios que no requieran internación hospitalaria.
6. ASISTENCIA MÉDICA HOSPITALARIA: Es la reclusión en una institución hospitalaria para la atención médica de una
afección o lesión de un BENEFICIARIO, con una duración mínima de veinticuatro (24) horas, siempre y cuando exista
un diagnóstico y requiera tratamiento médico.
7. AUDITORÍA MÉDICA: Es el método selectivo de control y vigilancia establecido por AXA COLPATRIA sobre aspectos
tales como la gestión médica, la pertinencia de los insumos utilizados en la prestación del servicio contratado y en los
procesos de facturación. La auditoría médica podrá utilizar para el efecto todos los documentos relacionados con el
proceso de atención, la historia clínica, la hoja quirúrgica y demás información médica pertinente.
8. BENEFICIARIO: Es aquella persona que ha adquirido el derecho a utilizar los servicios que ofrece el programa de
asistencia médica quirúrgica y/o hospitalaria de AXA COLPATRIA, por haber cumplido con todos los requisitos
establecidos en el presente contrato para adquirir la calidad de tal.
9. COBERTURAS: Es el conjunto total de servicios que AXA COLPATRIA se compromete a prestar a los BENEFICIARIOS
relacionados en la CARÁTULA DEL CONTRATO, conforme el tiempo de permanencia ininterrumpida en el contrato de
cada BENEFICIARIO individualmente considerado.
10. CONTRATANTE: Es la persona natural o jurídica que celebra y suscribe el presente contrato, en nombre propio y
por cuenta propia y/o en nombre, representación y beneficio de terceras personas denominadas BENEFICIARIOS
detallados en el respectivo anexo, y por lo tanto responsable de las obligaciones contractuales que le son propias en
tal calidad.
11. CUADRO MÉDICO: Aquellos médicos y profesionales de las diferentes áreas de la medicina, centros de diagnóstico
e instituciones clínicas y/o hospitalarias, que por haber llegado a un acuerdo de prestación de servicios con AXA
COLPATRIA para la atención del plan, ponen su capacidad científica y técnica a disposición de los BENEFICIARIOS para
la prestación de los servicios médicos contratados. El CUADRO MÉDICO, podrá ser modificado por AXA COLPATRIA en
cualquier momento, lo cual será informado a los beneficiarios a través de actualizaciones periódicas mensuales en la
página Web y en dispositivos móviles. Las modificaciones que se efectúen garantizarán iguales o mejores condiciones
del CUADRO MÉDICO inicial.
12. BONO: Son las sumas de dinero adicionales al valor del contrato, a cargo del BENEFICIARIO cada vez que utilice
algunos servicios de salud contratados. Serán reajustados anualmente por AXA COLPATRIA e informados mediante el
anexo correspondiente. En el evento en el cual el incremento sea superior al IPC, se requerirá autorización previa de la
Superintendencia Nacional de Salud.
13. ENFERMEDAD: Es la alteración de la salud que resulte de la acción de agentes patológicos de origen externo o
interno en relación con el organismo y que conlleven a un tratamiento médico o quirúrgico tanto hospitalario como
ambulatorio.
14. ENFERMEDADES, MALFORMACIONES O AFECCIONES PREEXISTENTES: Conforme lo determina el artículo 1° del
Decreto 1222 de 1994, se considera preexistencia toda enfermedad, malformación o afección que se pueda demostrar
existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la
ejecución del contrato sobre bases científicas sólidas. La demostración de la existencia de factores de riesgo, como
hábitos especiales o condiciones físicas o genéticas, no podrán ser fundamento único para el diagnóstico a través del
cual se califique una preexistencia.
15. ESTADO DE COMA: Condición en que se encuentra una persona que como consecuencia de alguna enfermedad o
accidente, presenta pérdida de la conciencia, en la cual la persona no responde a ningún estímulo externo.
16. ESTADO VEGETATIVO: Condición en la que el paciente tiene inconsciencia completa de sí mismo y del medio que lo
rodea, con preservación de los ciclos de sueño y vigilia y conservación total o parcial de las funciones autónomas del
hipotálamo y del tallo encefálico.
17. EXCLUSIONES: Patologías, procedimientos, exámenes de diagnóstico específicos, que por su carácter técnico
científico y análisis de costos y/o criterios de comercialización, no son objeto de cobertura del plan de medicina
prepagada.
18. HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: Es aquella que tiene lugar en unidad de cuidados
intensivos, o en unidad de recién nacidos en consideración al crítico estado de salud del BENEFICIARIO.
19. HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO: Es aquella que se produce para tratar una afección prevista dentro
de este contrato, que no puede ser tratada mediante asistencia médica ambulatoria.
20. HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Es aquella que se requiere para practicar cualquier acto
quirúrgico, dentro de las especialidades de la medicina autorizadas para el territorio nacional.
21. MÉDICO DE ATENCIÓN INTEGRAL - M.A.I.: Es el profesional de la medicina, que formando parte del CUADRO MÉDICO,
tiene a su cargo la atención de los BENEFICIARIOS a él adscritos, en todos los aspectos relacionados con la prevención,
mantenimiento y rehabilitación de su salud, coordinando para el efecto los diferentes estamentos del CUADRO
MÉDICO. El M.A.I. es escogido libremente por el beneficiario.
22. MEDIOS DE CONTRASTE: Son aquellas sustancias empleadas para visualizar o resaltar estructuras que normalmente
no se observan claramente mediante la utilización de equipos y técnicas convencionales de diagnóstico.
23. MUERTE CEREBRAL/ENCEFÁLICA: Es el hecho biológico que se produce en una persona cuando en forma irreversible
se presenta en ella ausencia de las funciones del tallo encefálico, comprobadas por examen clínico.
24. ONCOLOGÍA: Es aquella rama de la medicina dedicada al estudio y tratamiento de los tumores, sean benignos o malignos.
25. PARTO PRE TÉRMINO: Para los efectos de este contrato, se considera como parto pre término, todo aquel que ocurre
antes de la semana treinta y seis (36) no cumplida de gestación.
26. REHABILITACIÓN: Es el tratamiento por medio del cual se aplican métodos y medios destinados a restituir total o
parcialmente la actividad o función pérdida por traumatismo o enfermedad.
27. SERVICIOS HOSPITALARIOS: AXA COLPATRIA asumirá los gastos por concepto de sala de cirugía, instrumentador
o ayudante de cirugía, oxígeno, exámenes de laboratorio, radiografías, exámenes de diagnóstico, medicinas,
transfusiones y demás servicios necesarios para la recuperación del paciente ocasionados durante una hospitalización.
28. SISTEMA DE MEDICINA PREPAGADA: Es el esquema organizado y establecido por AXA COLPATRIA, en concordancia
con las disposiciones legales vigentes, en virtud del cual, mediante la gestión que esta realiza y previo el pago del
precio acordado, los BENEFICIARIOS obtienen por parte del CUADRO MÉDICO adscrito a este Plan, la prestación de los
servicios médicos y de salud establecidos en el contrato.
29. TIPOS DE PLAN: Está relacionado con la agrupación de contratantes, por lo cual esta puede realizarse de manera
familiar (de 1 a 19 beneficiarios), asociativa (de 20 en adelante, sin unidad de pago) y colectiva (de 20 en adelante con
unidad de pago).
30. TRATAMIENTO AMBULATORIO PARA EL CÁNCER: Los procedimientos para el tratamiento ambulatorio para el
cáncer (quimioterapia, cobaltoterapia y radioterapia), así como los productos farmacéuticos utilizados en dichos
procedimientos siempre y cuando estén clasificados específicamente como cistostáticos, hormonales, inmunológicos
y anticuerpos monoclonales.
31. URGENCIA VITAL INMEDIATA: Es cualquier afección de la salud por efecto de enfermedad o accidente, de carácter
súbito, agudo, e inesperado, que pone en peligro la vida del BENEFICIARIO.
32. VIGENCIA: Fecha a partir de la cual se adquiere la calidad de BENEFICIARIO y por ende el derecho a los servicios de
acuerdo a la Cláusula de coberturas.
CLÁUSULA CUARTA - DISPOSICIONES GENERALES
1. DELIMITACIÓN DE SERVICIOS: AXA COLPATRIA se obliga exclusivamente a contratar y a cubrir el valor de los servicios que se
determinan en el presente contrato, cuando el BENEFICIARIO los requiera de acuerdo con los términos y condiciones
aquí pactadas. Cualquier servicio que no esté contemplado en el presente contrato, no generará obligación alguna para
AXA COLPATRIA. En el evento de no cobertura de un servicio de salud requerido por cualquier BENEFICIARIO, AXA
COLPATRIA expedirá el Formato de Negación establecido por la Superintendencia Nacional de Salud.
2. ANEXOS DEL CONTRATO: Forman parte integral del contrato:
a. Solicitud de afiliación.
b. Declaración de estado de salud.
c. BENEFICIARIOS del contrato.
d. Carta de aceptación y fijación de preexistencias.
e. Historia clínica del examen médico de ingreso.
f. Bono.
g. Directorio Médico.
h. Procedimiento administrativo para la utilización y acceso a los servicios del Plan.
i. Procedimiento administrativo para autorizaciones.
j. Información sobre la línea 24 horas.
k. Horarios y puntos de atención.
AXA COLPATRIA MEDICINA PREPAGADA S.A.
NIT.900640334-5
Resoluciones de Funcionamiento No. 519 y No. 673 de 2014 Supersalud
CONTRATO DE GESTIÓN PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE MEDICINA PREPAGADA
Aprobado mediante Resolución No. MPP412-4 / FEBRERO 2019
PLAN FESALUD PLUS
MPP412-4 / FEBRERO 2019
CONTRATANTE REPRESENTANTE LEGAL No. CONTRATO
NOMBRE:
C.C./C.E./NIT:
VALOR INICIAL DEL CONTRATO FORMA DE PAGO VALOR CUOTA
FECHA DE CONTRATACIÓN VIGENCIA DEL CONTRATO PRECIO INICIAL DEL BONO
DIRECCIÓN TELÉFONO CIUDAD
Tipo de Plan: FAMILIAR ASOCIATIVO COLECTIVO
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l. Procedimiento de solicitud y entrega del carné.
m. Procedimiento administrativo para atención de urgencias.
n. Procedimiento administrativo para la valoración del riesgo.
o. Procedimiento administrativo para atender PQR.
p. Procedimiento administrativo para reembolsos.
q. Anexo Maternidad (En caso de no cobertura por tiempo de carencia o preexistencia y es contratada
independientemente).
3. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD: AXA COLPATRIA estará obligada a contratar y a pagar la prestación de los
servicios de salud a que haya lugar, conforme los términos establecidos en este contrato, por lo tanto, tales servicios
serán prestados directa y exclusivamente por los profesionales e instituciones del CUADRO MÉDICO, con total
autonomía profesional, técnica, científica y laboral.
4. COBERTURA, SERVICIOS, MANUAL DE UTILIZACIÓN Y DEFINICIONES: Los servicios que constituyen el objeto
de este contrato son exclusivamente los que se indican en la Cláusula de coberturas del presente, los cuales serán
prestados únicamente por el CUADRO MÉDICO correspondiente al Plan y en la forma establecida en el Manual de
Utilización de Servicios los cuales están contenidos en el DIRECTORIO MÉDICO, publicado periódicamente en la página
Web el cual forma parte integral del presente contrato. AXA COLPATRIA en ningún caso cubrirá gastos en que incurran
los BENEFICIARIOS por la prestación de un servicio por parte de médicos, centros de diagnóstico o instituciones
hospitalarias que no pertenezcan a su CUADRO MÉDICO, salvo que la misma lo haya autorizado previamente y por
escrito. Igualmente, no se responsabilizará de gasto alguno cuando se comprobare el uso indebido de los servicios por
parte de los BENEFICIARIOS.
5. PERÍODOS DE CARENCIA: Se entiende por período de carencia el tiempo de vigencia durante el cual el BENEFICIARIO
no tendrá derecho a las coberturas del Plan. Estarán sujetos a períodos de carencia, los servicios de salud detallados
en las coberturas del presente contrato. Aquellos servicios de salud objeto de cobertura del presente plan, no
relacionados en el presente numeral, no tienen períodos de carencia, por lo tanto, su acceso opera desde el inicio de
la vigencia.
6. RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD: Para efectos del período de carencia de cobertura, AXA COLPATRIA se reserva
el derecho de computar el tiempo durante el cual el BENEFICIARIO haya permanecido afiliado a: 1) Otro plan de
medicina prepagada en AXA COLPATRIA cuando el beneficiario desee cambiarse de plan; 2) Otros planes voluntarios.
AXA COLPATRIA no efectuará, en ningún caso, el cómputo de antigüedad, para efectos de validar enfermedades,
malformaciones o afecciones preexistentes.
7. BONO: Serán objeto de pago de bono, los siguientes servicios:
a. Consulta médica.
b. Consulta de psicología y psiquiatría.
c. Consulta de nutrición y dietética.
d. Consulta médica domiciliaria.
e. Urgencia ambulatoria y/o hospitalaria.
f. Terapia respiratoria, ocupacional, del lenguaje y fisioterapia conforme Cláusula Quinta, numeral 1°, literal t.
g. Ambulancia dentro del perímetro urbano.
8. INICIACIÓN, DURACIÓN Y RENOVACIÓN: Este contrato tendrá una duración de un (1) año contado a partir del inicio
de su vigencia. El contrato iniciará vigencia en la fecha determinada en la carátula, una vez el BENEFICIARIO haya
adquirido tal calidad, con una duración que no podrá ser inferior a un (1) año. Este se renovará automáticamente por
períodos iguales, salvo comunicación escrita en contrario enviada por correo físico por parte del CONTRATANTE, con
no menos de treinta (30) días calendario de antelación a la fecha del vencimiento del contrato en curso.
AXA COLPATRIA enviará por correo al CONTRATANTE las nuevas condiciones de tarifa que regirán para la siguiente
anualidad, con una antelación no inferior a treinta (30) días a la fecha de vencimiento del contrato. Se entiende que
el CONTRATANTE y sus BENEFICIARIOS aceptan las nuevas condiciones cuando efectúen el pago de la anualidad
siguiente o de la primera cuota de la misma.
AXA COLPATRIA garantiza el derecho a la renovación del contrato, salvo que medie incumplimiento del CONTRATANTE
y/o los BENEFICIARIOS.
9. PRÓRROGA POR RAZONES HUMANITARIAS: En el evento de que a la terminación del presente contrato por cualquier
causa, un BENEFICIARIO se encontrare hospitalizado en el CUADRO MÉDICO, el mismo se prorrogará automáticamente
y únicamente respecto de este BENEFICIARIO, hasta el momento en que sea dado de alta o pueda ser trasladado
al centro hospitalario de su escogencia, sin que se configure un riesgo para su salud. El costo de esta prórroga será
pagado por el BENEFICIARIO. La anterior prórroga se efectuará sin perjuicio del derecho a la renovación de que trata el
numeral 8° de la presente Cláusula.
10. RESPONSABILIDADCIVIL Y ADMINISTRATIVA: AXA COLPATRIA responderá civil y administrativamente, por todos los
perjuicios que ocasione a los BENEFICIARIOS en los eventos de incumplimiento contractual y especialmente en los
siguientes casos: (1) cuando la atención de los servicios ofrecidos contraríe lo acordado en el contrato y (2) cuando
se preste el servicio en forma directa, por las faltas o fallas ocasionadas por algunos de sus empleados, sean estos del
área administrativa o asistencial, sin perjuicio de las sanciones a que pueda dar lugar la violación de las normas del
Código de Ética Médica.
11. SUSPENSIÓN DE LOS SERVICIOS: AXA COLPATRIA podrá suspender la prestación de los servicios contratados en los
casos siguientes:
a. Respecto de todos y cada uno de los BENEFICIARIOS, transcurridos treinta (30) días calendario siguientes a la fecha
límite de pago del contrato o de una de sus cuotas, sin que se haya surtido el mismo, momento a partir del cual
el CONTRATANTE se constituye en mora. Si el pago se realiza entre el día treinta y uno (31) y el día cuarenta (40)
siguiente a la suspensión, el servicio se reanudará transcurridos ocho (8) días calendario contados a partir de la
fecha del pago correspondiente. Si el pago se realiza entre el día cuarenta y uno (41) y el día sesenta (60) siguiente a
la suspensión, el servicio se reanudará una vez transcurran quince (15) días calendario a partir de la fecha de pago
correspondiente. Para los casos de mora superior a sesenta días (60) calendario, operará la terminación automática
del contrato, pudiendo reclamarse por parte de AXA COLPATRIA judicial o extrajudicialmente la totalidad de los
importes parciales que adeude el CONTRATANTE.
Durante el período de suspensión de la prestación del servicio, AXA COLPATRIA no asumirá ningún costo originado
por la atención que requieran los BENEFICIARIOS como consecuencia de una enfermedad o accidente que se
produzca durante el tiempo de mora.
b. Cuando transcurridos diez (10) días calendario desde la fecha en que AXA COLPATRIA presente al CONTRATANTE
la cuenta de cobro por servicios utilizados por un BENEFICIARIO, que no estaban contemplados dentro de las
coberturas de los servicios estipulados, y no reciba el pago o reembolso de esta cuenta. En este caso, la suspensión
operará de manera inmediata al vencimiento del término indicado. Una vez el CONTRATANTE satisfaga el valor de
esta cuenta, la prestación de los servicios se reanudará en la forma estipulada en el numeral precedente. En todos
los casos de suspensión, AXA COLPATRIA no exonerará al CONTRATANTE o BENEFICIARIO del pago del precio del
contrato, ni modificará la vigencia del mismo.
c. Cuando por fuerza mayor o caso fortuito se encontrare AXA COLPATRIA y/o el CUADRO MÉDICO imposibilitados para
prestar los servicios de medicina prepagada, especialmente cuando se lo impida desastre natural, guerra, motín,
conmoción civil, actos terroristas, huelga o paro laboral, o cualquier otra que escape a su control, y solo se limita
su obligación en tales circunstancias, AXA COLPATRIA realizará todos los esfuerzos a su alcance para proporcionar
u ordenar los servicios contratados. Los servicios a que se refiere este contrato se reanudarán una vez desaparezca
la causa que impida su prestación.
Cuando la suspensión se presentare como consecuencia del acaecimiento de la causal antes mencionada,
AXA COLPATRIA queda facultada, a partir de los diez (10) días siguientes a la fecha de pago, para terminar
unilateralmente el contrato; no siendo así, el servicio se reanudará una vez transcurran quince (15) días calendario,
contados a partir de la fecha de pago de la cuota correspondiente. Cuando por estas causales se suspendan los
servicios de uno, varios o todos los BENEFICIARIOS del contrato, automáticamente se interrumpirán los términos
que según este contrato deban transcurrir para que el o los BENEFICIARIOS tengan derecho a las coberturas que así
lo requieren.
12. TERMINACIÓN DEL CONTRATO O DE LA RELACIÓN CONTRACTUAL CON ALGÚN O ALGUNOS BENEFICIARIOS: El
presente contrato, o la relación contractual con algún o algunos de los beneficiarios, según el caso, podrá darse por
terminado, además de las causales previstas en la Ley o el presente contrato, por las siguientes:
a. Por decisión del CONTRATANTE, sin que se cause sanción alguna, en cualquier tiempo mediante comunicación
escrita dirigida a AXA COLPATRIA con una antelación de treinta (30) días a la fecha de terminación deseada,
adjuntando los correspondientes carnés de la totalidad de los BENEFICIARIOS. Los treinta (30) días de antelación
se contarán desde la fecha de radicación en AXA COLPATRIA.
b. Por mutuo acuerdo entre las partes.
c. Por decisión unilateral de AXA COLPATRIA respecto del contrato en general o de algún o algunos BENEFICIARIOS en
los siguientes casos, los cuales constituyen incumplimiento de las obligaciones previstas en este contrato.
1. Cuando hubiere mediado inexactitud, reticencia, falsedad u omisión, en las informaciones suministradas a
AXA COLPATRIA por el CONTRATANTE o los BENEFICIARIOS, en la declaración de estado de salud, la solicitud
de afiliación y en general en cualquier documento relacionado con el contrato.
2. Por cualquier omisión referente a preexistencias, enfermedades, lesiones, intervenciones quirúrgicas que
hubieren ocurrido con anterioridad a la fecha de afiliación y que fueren conocidas por los beneficiarios o sus
padres (tratándose de hijos menores de edad), o se encuentren consignados en historia clínica.
3. Por mora en el pago del precio pactado a cargo del CONTRATANTE o de cualquiera de las cuotas en que se
hubiere fraccionado el valor total del contrato, de conformidad con lo dispuesto en el literal a) del numeral 12°
de la presente Cláusula.
4. Cuando se haga uso inadecuado, indebido, negligente, doloso o irrespetuoso, debidamente comprobado
de los servicios por parte de algún BENEFICIARIO, como en los siguientes casos que se enuncian a manera
de ejemplo: - Cuando se permita el uso del carné a persona distinta al BENEFICIARIO al cual corresponda,
con el fin de obtener servicios o solicitar autorizaciones; - Incumplimiento de los procedimientos, normas y
regulaciones contractuales; - Maltrato físico o verbal al cuerpo médico, personal de las instituciones adscritas y
a funcionarios de AXA COLPATRIA; - Incumplimiento de tres (3) citas médicas consecutivas sin causa justificada.
5. Cuando algún BENEFICIARIO incumpla de tal manera las prescripciones médicas, que de dicho incumplimiento
se derive un peligro para su estado de salud o una agravación de sus condiciones precedentes.
6. Por la no restitución o restitución extemporánea de sumas debidas a AXA COLPATRIA por servicios a los cuales
no había derecho en virtud del presente contrato.
7. Por la negativa injustificada del BENEFICIARIO de hacer para AXA COLPATRIA y/o el CUADRO MÉDICO todo
lo que esté a su alcance para recaudar los costos recuperables, respecto de quien, individualmente, haya
incurrido en una de tales conductas.
8. Por los usos indebidos, negligentes o dolosos de los servicios cubiertos, como por ejemplo pero sin limitarse a
ellos, los siguientes:
i. Maltrato físico o verbal a los empleados de AXA COLPATRIA o del CUADRO MÉDICO.
ii. Obtención de servicios para personas no afiliadas o concesión para el uso del carné del BENEFICIARIO
por persona distinta de su titular. En estos eventos el CONTRATANTE será responsable ante AXA
COLPATRIA por los valores por ella pagados al CUADRO MÉDICO o cualquiera otra institución en razón
de servicios prestados en estas condiciones, gastos que le serán cobrados por su valor comercial. Se
excluye de esta causal la prestación de servicios a personas distintas del titular del carné ocurrida
como consecuencia de hurto o extravío el mismo, cuando tal pérdida hubiere sido notificada a
AXA COLPATRIA con anterioridad a la prestación de los servicios.
iii. En caso de extravío o hurto del carné el CONTRATANTE y/o BENEFICIARIO quedan obligados a notificar a
AXA COLPATRIA de tal pérdida dentro de las 24 horas siguientes al momento en que conoció o debió haber
tenido conocimiento de este hecho.
9. En general, por el incumplimiento de cualquiera de las obligaciones del CONTRATANTE y/o BENEFICIARIOS.
13. DERECHO DE CONVERTIBILIDAD: Cuando un BENEFICIARIO deje de pertenecer a un grupo y quiera suscribir un
contrato de medicina prepagada con AXA COLPATRIA tipo individual o colectivo, podrá efectuar tal solicitud dentro de
los treinta (30) días siguientes a su desafiliación, sin que se le exijan los requisitos para la admisión por primera vez. En
este evento, el tiempo que haya permanecido como BENEFICIARIO bajo el contrato anterior, se computará para todos
los efectos en el nuevo contrato. AXA COLPATRIA dentro de la autonomía de la voluntad de las partes, se reserva en
todo caso, el derecho de suscribir o no dicho contrato.
14. TRÁMITE DE QUEJAS: Mediante Anexo Trámite de Quejas, se establece el procedimiento que se dará a las quejas
presentadas en virtud del desarrollo del presente contrato.
15. EFECTOS DE LA TERMINACIÓN DEL CONTRATO SOBRE SERVICIOS EN CURSO: En los casos de terminación del
contrato se procederá así:
a. Las consultas previstas y los procedimientos quirúrgicos ambulatorios ordenados y autorizados con anterioridad
a la fecha de terminación y los exámenes de diagnóstico ordenados y autorizados con anterioridad, solamente
podrán ser utilizados por el BENEFICIARIO dentro de los quince (15) días calendario siguientes a la fecha de
terminación y siempre y cuando cancele el valor correspondiente a dicho período.
b. La asistencia médica hospitalaria autorizada e iniciada con anterioridad a la fecha de terminación del contrato,
se seguirá prestando hasta por un período de quince (15) días calendario a partir de la fecha de terminación del
contrato y siempre y cuando se cancele el valor correspondiente a dicho período. Lo dispuesto en el presente
numeral, no se aplicará en los eventos en que la terminación tenga como causa el incumplimiento de las
obligaciones previstas en este contrato.
16. LUGAR DE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS: Los servicios integrales que consagra este contrato serán prestados
a los BENEFICIARIOS a nivel nacional, en los municipios en donde AXA COLPATRIA tenga contratada red asistencial,
conforme oferta del CUADRO MÉDICO. Los casos de urgencia serán atendidos únicamente en las instituciones
hospitalarias adscritas a la Red Nacional de Urgencias de AXA COLPATRIA.
AXA COLPATRIA informará al BENEFICIARIO, a la firma del contrato, las instituciones que conforman su red de urgencias
y la forma de utilización de los servicios. En el evento en que AXA COLPATRIA autorice algún reembolso por servicios de
urgencias prestadas por fuera de la red asistencial de AXA COLPATRIA, este se hará de acuerdo con las tarifas pactadas
por AXA COLPATRIA con las instituciones adscritas al Plan.
17. AUTORIZACIÓN PARA SOLICITAR INFORMACIÓN: Con el fin de controlar la calidad y correcta utilización de los
servicios durante la vigencia del contrato, todos los BENEFICIARIOS autorizan a AXA COLPATRIA para solicitar
información médica sobre su estado de salud y antecedentes a los médicos e instituciones que la posean. Así mismo,
para fines de auditoría médica, los beneficiarios autorizan a todos los médicos e instituciones adscritos o no al Plan,
a suministrar a AXA COLPATRIA la información que posean acerca de la salud del paciente y en especial a permitir el
acceso por parte de esta a la historia clínica y a suministrarle copia de la misma. Los BENEFICIARIOS están obligados
a entregar a AXA COLPATRIA copia de la historia clínica cuando esta la requiera. Las autorizaciones de que trata el
presente numeral serán manifestadas de manera expresa e independiente por los beneficiarios, en la declaración de
estado de salud y/o en el examen médico de ingreso.
18. MODIFICACIONES: Cualquier modificación al presente contrato, solo podrá hacerse de común acuerdo, por
escrito entre las partes y cuando implique modificación del plan deberá contar con la previa aprobación de la
Superintendencia Nacional de Salud.
l. Procedimiento de solicitud y entrega del carné.
m. Procedimiento administrativo para atención de urgencias.
n. Procedimiento administrativo para la valoración del riesgo.
o. Procedimiento administrativo para atender PQR.
p. Procedimiento administrativo para reembolsos.
q. Anexo Maternidad (En caso de no cobertura por tiempo de carencia o preexistencia y es contratada
independientemente).
3. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD: AXA COLPATRIA estará obligada a contratar y a pagar la prestación de los
servicios de salud a que haya lugar, conforme los términos establecidos en este contrato, por lo tanto, tales servicios
serán prestados directa y exclusivamente por los profesionales e instituciones del CUADRO MÉDICO, con total
autonomía profesional, técnica, científica y laboral.
4. COBERTURA, SERVICIOS, MANUAL DE UTILIZACIÓN Y DEFINICIONES: Los servicios que constituyen el objeto
de este contrato son exclusivamente los que se indican en la Cláusula de coberturas del presente, los cuales serán
prestados únicamente por el CUADRO MÉDICO correspondiente al Plan y en la forma establecida en el Manual de
Utilización de Servicios los cuales están contenidos en el DIRECTORIO MÉDICO, publicado periódicamente en la página
Web el cual forma parte integral del presente contrato. AXA COLPATRIA en ningún caso cubrirá gastos en que incurran
los BENEFICIARIOS por la prestación de un servicio por parte de médicos, centros de diagnóstico o instituciones
hospitalarias que no pertenezcan a su CUADRO MÉDICO, salvo que la misma lo haya autorizado previamente y por
escrito. Igualmente, no se responsabilizará de gasto alguno cuando se comprobare el uso indebido de los servicios por
parte de los BENEFICIARIOS.
5. PERÍODOS DE CARENCIA: Se entiende por período de carencia el tiempo de vigencia durante el cual el BENEFICIARIO
no tendrá derecho a las coberturas del Plan. Estarán sujetos a períodos de carencia, los servicios de salud detallados
en las coberturas del presente contrato. Aquellos servicios de salud objeto de cobertura del presente plan, no
relacionados en el presente numeral, no tienen períodos de carencia, por lo tanto, su acceso opera desde el inicio de
la vigencia.
6. RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD: Para efectos del período de carencia de cobertura, AXA COLPATRIA se reserva
el derecho de computar el tiempo durante el cual el BENEFICIARIO haya permanecido afiliado a: 1) Otro plan de
medicina prepagada en AXA COLPATRIA cuando el beneficiario desee cambiarse de plan; 2) Otros planes voluntarios.
AXA COLPATRIA no efectuará, en ningún caso, el cómputo de antigüedad, para efectos de validar enfermedades,
malformaciones o afecciones preexistentes.
7. BONO: Serán objeto de pago de bono, los siguientes servicios:
a. Consulta médica.
b. Consulta de psicología y psiquiatría.
c. Consulta de nutrición y dietética.
d. Consulta médica domiciliaria.
e. Urgencia ambulatoria y/o hospitalaria.
f. Terapia respiratoria, ocupacional, del lenguaje y fisioterapia conforme Cláusula Quinta, numeral 1°, literal t.
g. Ambulancia dentro del perímetro urbano.
8. INICIACIÓN, DURACIÓN Y RENOVACIÓN: Este contrato tendrá una duración de un (1) año contado a partir del inicio
de su vigencia. El contrato iniciará vigencia en la fecha determinada en la carátula, una vez el BENEFICIARIO haya
adquirido tal calidad, con una duración que no podrá ser inferior a un (1) año. Este se renovará automáticamente por
períodos iguales, salvo comunicación escrita en contrario enviada por correo físico por parte del CONTRATANTE, con
no menos de treinta (30) días calendario de antelación a la fecha del vencimiento del contrato en curso.
AXA COLPATRIA enviará por correo al CONTRATANTE las nuevas condiciones de tarifa que regirán para la siguiente
anualidad, con una antelación no inferior a treinta (30) días a la fecha de vencimiento del contrato. Se entiende que
el CONTRATANTE y sus BENEFICIARIOS aceptan las nuevas condiciones cuando efectúen el pago de la anualidad
siguiente o de la primera cuota de la misma.
AXA COLPATRIA garantiza el derecho a la renovación del contrato, salvo que medie incumplimiento del CONTRATANTE
y/o los BENEFICIARIOS.
9. PRÓRROGA POR RAZONES HUMANITARIAS: En el evento de que a la terminación del presente contrato por cualquier
causa, un BENEFICIARIO se encontrare hospitalizado en el CUADRO MÉDICO, el mismo se prorrogará automáticamente
y únicamente respecto de este BENEFICIARIO, hasta el momento en que sea dado de alta o pueda ser trasladado
al centro hospitalario de su escogencia, sin que se configure un riesgo para su salud. El costo de esta prórroga será
pagado por el BENEFICIARIO. La anterior prórroga se efectuará sin perjuicio del derecho a la renovación de que trata el
numeral 8° de la presente Cláusula.
10. RESPONSABILIDADCIVIL Y ADMINISTRATIVA: AXA COLPATRIA responderá civil y administrativamente, por todos los
perjuicios que ocasione a los BENEFICIARIOS en los eventos de incumplimiento contractual y especialmente en los
siguientes casos: (1) cuando la atención de los servicios ofrecidos contraríe lo acordado en el contrato y (2) cuando
se preste el servicio en forma directa, por las faltas o fallas ocasionadas por algunos de sus empleados, sean estos del
área administrativa o asistencial, sin perjuicio de las sanciones a que pueda dar lugar la violación de las normas del
Código de Ética Médica.
11. SUSPENSIÓN DE LOS SERVICIOS: AXA COLPATRIA podrá suspender la prestación de los servicios contratados en los
casos siguientes:
a. Respecto de todos y cada uno de los BENEFICIARIOS, transcurridos treinta (30) días calendario siguientes a la fecha
límite de pago del contrato o de una de sus cuotas, sin que se haya surtido el mismo, momento a partir del cual
el CONTRATANTE se constituye en mora. Si el pago se realiza entre el día treinta y uno (31) y el día cuarenta (40)
siguiente a la suspensión, el servicio se reanudará transcurridos ocho (8) días calendario contados a partir de la
fecha del pago correspondiente. Si el pago se realiza entre el día cuarenta y uno (41) y el día sesenta (60) siguiente a
la suspensión, el servicio se reanudará una vez transcurran quince (15) días calendario a partir de la fecha de pago
correspondiente. Para los casos de mora superior a sesenta días (60) calendario, operará la terminación automática
del contrato, pudiendo reclamarse por parte de AXA COLPATRIA judicial o extrajudicialmente la totalidad de los
importes parciales que adeude el CONTRATANTE.
Durante el período de suspensión de la prestación del servicio, AXA COLPATRIA no asumirá ningún costo originado
por la atención que requieran los BENEFICIARIOS como consecuencia de una enfermedad o accidente que se
produzca durante el tiempo de mora.
b. Cuando transcurridos diez (10) días calendario desde la fecha en que AXA COLPATRIA presente al CONTRATANTE
la cuenta de cobro por servicios utilizados por un BENEFICIARIO, que no estaban contemplados dentro de las
coberturas de los servicios estipulados, y no reciba el pago o reembolso de esta cuenta. En este caso, la suspensión
operará de manera inmediata al vencimiento del término indicado. Una vez el CONTRATANTE satisfaga el valor de
esta cuenta, la prestación de los servicios se reanudará en la forma estipulada en el numeral precedente. En todos
los casos de suspensión, AXA COLPATRIA no exonerará al CONTRATANTE o BENEFICIARIO del pago del precio del
contrato, ni modificará la vigencia del mismo.
c. Cuando por fuerza mayor o caso fortuito se encontrare AXA COLPATRIA y/o el CUADRO MÉDICO imposibilitados para
prestar los servicios de medicina prepagada, especialmente cuando se lo impida desastre natural, guerra, motín,
conmoción civil, actos terroristas, huelga o paro laboral, o cualquier otra que escape a su control, y solo se limita
su obligación en tales circunstancias, AXA COLPATRIA realizará todos los esfuerzos a su alcance para proporcionar
u ordenar los servicios contratados. Los servicios a que se refiere este contrato se reanudarán una vez desaparezca
la causa que impida su prestación.
Cuando la suspensión se presentare como consecuencia del acaecimiento de la causal antes mencionada,
AXA COLPATRIA queda facultada, a partir de los diez (10) días siguientes a la fecha de pago, para terminar
unilateralmente el contrato; no siendo así, el servicio se reanudará una vez transcurran quince (15) días calendario,
contados a partir de la fecha de pago de la cuota correspondiente. Cuando por estas causales se suspendan los
servicios de uno, varios o todos los BENEFICIARIOS del contrato, automáticamente se interrumpirán los términos
que según este contrato deban transcurrir para que el o los BENEFICIARIOS tengan derecho a las coberturas que así
lo requieren.
12. TERMINACIÓN DEL CONTRATO O DE LA RELACIÓN CONTRACTUAL CON ALGÚN O ALGUNOS BENEFICIARIOS: El
presente contrato, o la relación contractual con algún o algunos de los beneficiarios, según el caso, podrá darse por
terminado, además de las causales previstas en la Ley o el presente contrato, por las siguientes:
a. Por decisión del CONTRATANTE, sin que se cause sanción alguna, en cualquier tiempo mediante comunicación
escrita dirigida a AXA COLPATRIA con una antelación de treinta (30) días a la fecha de terminación deseada,
adjuntando los correspondientes carnés de la totalidad de los BENEFICIARIOS. Los treinta (30) días de antelación
se contarán desde la fecha de radicación en AXA COLPATRIA.
b. Por mutuo acuerdo entre las partes.
c. Por decisión unilateral de AXA COLPATRIA respecto del contrato en general o de algún o algunos BENEFICIARIOS en
los siguientes casos, los cuales constituyen incumplimiento de las obligaciones previstas en este contrato.
1. Cuando hubiere mediado inexactitud, reticencia, falsedad u omisión, en las informaciones suministradas a
AXA COLPATRIA por el CONTRATANTE o los BENEFICIARIOS, en la declaración de estado de salud, la solicitud
de afiliación y en general en cualquier documento relacionado con el contrato.
2. Por cualquier omisión referente a preexistencias, enfermedades, lesiones, intervenciones quirúrgicas que
hubieren ocurrido con anterioridad a la fecha de afiliación y que fueren conocidas por los beneficiarios o sus
padres (tratándose de hijos menores de edad), o se encuentren consignados en historia clínica.
3. Por mora en el pago del precio pactado a cargo del CONTRATANTE o de cualquiera de las cuotas en que se
hubiere fraccionado el valor total del contrato, de conformidad con lo dispuesto en el literal a) del numeral 12°
de la presente Cláusula.
4. Cuando se haga uso inadecuado, indebido, negligente, doloso o irrespetuoso, debidamente comprobado
de los servicios por parte de algún BENEFICIARIO, como en los siguientes casos que se enuncian a manera
de ejemplo: - Cuando se permita el uso del carné a persona distinta al BENEFICIARIO al cual corresponda,
con el fin de obtener servicios o solicitar autorizaciones; - Incumplimiento de los procedimientos, normas y
regulaciones contractuales; - Maltrato físico o verbal al cuerpo médico, personal de las instituciones adscritas y
a funcionarios de AXA COLPATRIA; - Incumplimiento de tres (3) citas médicas consecutivas sin causa justificada.
5. Cuando algún BENEFICIARIO incumpla de tal manera las prescripciones médicas, que de dicho incumplimiento
se derive un peligro para su estado de salud o una agravación de sus condiciones precedentes.
6. Por la no restitución o restitución extemporánea de sumas debidas a AXA COLPATRIA por servicios a los cuales
no había derecho en virtud del presente contrato.
7. Por la negativa injustificada del BENEFICIARIO de hacer para AXA COLPATRIA y/o el CUADRO MÉDICO todo
lo que esté a su alcance para recaudar los costos recuperables, respecto de quien, individualmente, haya
incurrido en una de tales conductas.
8. Por los usos indebidos, negligentes o dolosos de los servicios cubiertos, como por ejemplo pero sin limitarse a
ellos, los siguientes:
i. Maltrato físico o verbal a los empleados de AXA COLPATRIA o del CUADRO MÉDICO.
ii. Obtención de servicios para personas no afiliadas o concesión para el uso del carné del BENEFICIARIO
por persona distinta de su titular. En estos eventos el CONTRATANTE será responsable ante AXA
COLPATRIA por los valores por ella pagados al CUADRO MÉDICO o cualquiera otra institución en razón
de servicios prestados en estas condiciones, gastos que le serán cobrados por su valor comercial. Se
excluye de esta causal la prestación de servicios a personas distintas del titular del carné ocurrida
como consecuencia de hurto o extravío el mismo, cuando tal pérdida hubiere sido notificada a
AXA COLPATRIA con anterioridad a la prestación de los servicios.
iii. En caso de extravío o hurto del carné el CONTRATANTE y/o BENEFICIARIO quedan obligados a notificar a
AXA COLPATRIA de tal pérdida dentro de las 24 horas siguientes al momento en que conoció o debió haber
tenido conocimiento de este hecho.
9. En general, por el incumplimiento de cualquiera de las obligaciones del CONTRATANTE y/o BENEFICIARIOS.
13. DERECHO DE CONVERTIBILIDAD: Cuando un BENEFICIARIO deje de pertenecer a un grupo y quiera suscribir un
contrato de medicina prepagada con AXA COLPATRIA tipo individual o colectivo, podrá efectuar tal solicitud dentro de
los treinta (30) días siguientes a su desafiliación, sin que se le exijan los requisitos para la admisión por primera vez. En
este evento, el tiempo que haya permanecido como BENEFICIARIO bajo el contrato anterior, se computará para todos
los efectos en el nuevo contrato. AXA COLPATRIA dentro de la autonomía de la voluntad de las partes, se reserva en
todo caso, el derecho de suscribir o no dicho contrato.
14. TRÁMITE DE QUEJAS: Mediante Anexo Trámite de Quejas, se establece el procedimiento que se dará a las quejas
presentadas en virtud del desarrollo del presente contrato.
15. EFECTOS DE LA TERMINACIÓN DEL CONTRATO SOBRE SERVICIOS EN CURSO: En los casos de terminación del
contrato se procederá así:
a. Las consultas previstas y los procedimientos quirúrgicos ambulatorios ordenados y autorizados con anterioridad
a la fecha de terminación y los exámenes de diagnóstico ordenados y autorizados con anterioridad, solamente
podrán ser utilizados por el BENEFICIARIO dentro de los quince (15) días calendario siguientes a la fecha de
terminación y siempre y cuando cancele el valor correspondiente a dicho período.
b. La asistencia médica hospitalaria autorizada e iniciada con anterioridad a la fecha de terminación del contrato,
se seguirá prestando hasta por un período de quince (15) días calendario a partir de la fecha de terminación del
contrato y siempre y cuando se cancele el valor correspondiente a dicho período. Lo dispuesto en el presente
numeral, no se aplicará en los eventos en que la terminación tenga como causa el incumplimiento de las
obligaciones previstas en este contrato.
16. LUGAR DE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS: Los servicios integrales que consagra este contrato serán prestados
a los BENEFICIARIOS a nivel nacional, en los municipios en donde AXA COLPATRIA tenga contratada red asistencial,
conforme oferta del CUADRO MÉDICO. Los casos de urgencia serán atendidos únicamente en las instituciones
hospitalarias adscritas a la Red Nacional de Urgencias de AXA COLPATRIA.
AXA COLPATRIA informará al BENEFICIARIO, a la firma del contrato, las instituciones que conforman su red de urgencias
y la forma de utilización de los servicios. En el evento en que AXA COLPATRIA autorice algún reembolso por servicios de
urgencias prestadas por fuera de la red asistencial de AXA COLPATRIA, este se hará de acuerdo con las tarifas pactadas
por AXA COLPATRIA con las instituciones adscritas al Plan.
17. AUTORIZACIÓN PARA SOLICITAR INFORMACIÓN: Con el fin de controlar la calidad y correcta utilización de los
servicios durante la vigencia del contrato, todos los BENEFICIARIOS autorizan a AXA COLPATRIA para solicitar
información médica sobre su estado de salud y antecedentes a los médicos e instituciones que la posean. Así mismo,
para fines de auditoría médica, los beneficiarios autorizan a todos los médicos e instituciones adscritos o no al Plan,
a suministrar a AXA COLPATRIA la información que posean acerca de la salud del paciente y en especial a permitir el
acceso por parte de esta a la historia clínica y a suministrarle copia de la misma. Los BENEFICIARIOS están obligados
a entregar a AXA COLPATRIA copia de la historia clínica cuando esta la requiera. Las autorizaciones de que trata el
presente numeral serán manifestadas de manera expresa e independiente por los beneficiarios, en la declaración de
estado de salud y/o en el examen médico de ingreso.
18. MODIFICACIONES: Cualquier modificación al presente contrato, solo podrá hacerse de común acuerdo, por
escrito entre las partes y cuando implique modificación del plan deberá contar con la previa aprobación de la
Superintendencia Nacional de Salud.
3
CLÁUSULA QUINTA - OBLIGACIONES A CARGO DE AXA COLPATRIA
1. COBERTURAS
a. CONSULTA MÉDICA en todas las especialidades de la medicina ofrecidas en el CUADRO MÉDICO de AXA COLPATRIA.
b. CONSULTA DE PSICOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA ambulatoria y hospitalaria.
c. CONSULTA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA.
d. CONSULTA MÉDICA DOMICILIARIA por medicina general.
e. URGENCIA AMBULATORIA Y/O HOSPITALARIA, incluyendo cama de acompañante o auxiliar de enfermería para casos
de hospitalización de menores entre los 0 y 15 años de edad sin orden médica y para mayores de 65 años de edad,
en los que las condiciones médicas del usuario hospitalizado lo justifiquen con orden médica.
f. Atención psiquiátrica para problemas urgentes de carácter agudo.
g. EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO: Se cubrirán los siguientes, siempre y cuando sean solicitados por el médico tratante
del CUADRO MÉDICO, sin pago de bono:
i. Exámenes de laboratorio clínico, inmunología e histopatología.
ii. Imágenes diagnósticas: radiografías y ecografías simples, así como el medio de contraste y materiales necesarios
para su aplicación.
iii. Electrocardiogramas y electroencefalogramas.
iv. Endoscopias de vías digestivas.
h. PRUEBAS DE ALERGIA: A partir del primer día del cuarto mes, se cubren pruebas de alergia dérmicas y pruebas de
alergia en sangre. No se cubre tratamiento de alergia, inmunoterapia e inmuno-sensibilización.
i. TRANSFUSIONES DE SANGRE: AXA COLPATRIA no se responsabiliza por la consecución de la sangre o sus derivados.
j. Cirugía a partir del primer día (1°) del cuarto (4°) mes contado a partir de la fecha en que el BENEFICIARIO haya
adquirido la calidad de tal; sin embargo, cuando la cirugía tenga el carácter de urgente a juicio de AXA COLPATRIA,
estará cubierta una vez que el BENEFICIARIO haya adquirido la calidad de tal.
k. PROCEDIMIENTOS AUXILIARES DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS.
l. EMBARAZO ECTÓPICO Y ABORTO NO PROVOCADO: Asistencia médica y hospitalaria a la madre.
m. OXIGENOTERAPIA hospitalaria.
n. MEDICAMENTOS AMBULATORIOS POST-HOSPITALARIOS: En presentación genérica, ordenados para manejo de la
afección que causó la hospitalización, por un período de treinta (30) días contados a partir de la fecha de salida de la
hospitalización y hasta por un monto de un (1) salario mínimo mensual vigente por evento hospitalario. Este amparo
no se extiende a los medicamentos ambulatorios de la maternidad, ni para aquellos que han sido prescritos con
anterioridad a la hospitalización, ni oxigenoterapia ambulatoria.
o. ODONTOLOGÍA: Servicios odontológicos únicamente en caso de emergencia y en la institución especificada
por AXA COLPATRIA en el Manual de Utilización publicado en la página web de la entidad. Cubre consulta de
emergencia y las actividades derivadas de la misma tales como toma e interpretación de radiografía periapical y/o
coronal, eliminación de caries, colocación de amalgama, resina, ionómeros de vidrio, tratamiento de endodoncia,
pulpectomía, exodoncias simples, cementación de coronas y temporales, obturación provisional, curetaje
postexodoncia, control de hemorragias y suturas en labios, paladar, encías y lengua. Cuando la emergencia sea
producto de un traumatismo o accidente se tendrá como finalidad solucionar la situación de emergencia con
los tratamientos antes descritos, excluyendo los tratamientos posteriores requeridos a causa del accidente o
traumatismo, así como las actividades de prevención.
p. PRÓTESIS: Tope anual de 60 SMMLV por BENEFICIARO.
q. MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS: Tope anual por BENEFICIARIO de 60 SMMLV.
r. YESOS, FÉRULAS Y VENDAJES.
s. AUDÍFONOS: Cubrimiento por BENEFICIARIO, tope anual 1.4 SMMLV.
t. TERAPIAS: Cubrimiento por BENEFICIARIO y por vigencia, sin pago de bono, así:
i. Terapia respiratoria hasta por un máximo de veinte (20) sesiones.
ii. Fisioterapia o rehabilitación física hasta por un máximo de treinta (30) sesiones.
iii. Terapia ocupacional hasta por un máximo de nueve (9) sesiones.
iv. Puvaterapia y Crioterapia hasta por un máximo de tres (3) sesiones.
v. Terapia de lenguaje hasta por un máximo de (20) sesiones.
vi. Rehabilitación cardiaca intrahospitalaria:
1. Fase 1: Rehabilitación intrahospitalaria sin límite.
2. Fase 2: Rehabilitación ambulatoria tres (3) sesiones semanales por tres (3) meses, máximo treinta y seis (36)
sesiones sin pago de bonos por año de vigencia.
3. Fase 3: Rehabilitación ambulatoria dos (2) sesiones semanales por tres (3) meses, máximo veinticuatro (24)
sesiones sin pago de bonos por año de vigencia.
u. Pruebas psicológicas y neuropsicológicas.
v. Polisomnografías.
w. HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO: Comprende la contratación y pago de la
hospitalización, los medicamentos formulados y suministrados intrahospitalariamente incluyendo la alimentación
parenteral, los honorarios de los profesionales que presten el servicio de salud, y los demás servicios suministrados
al beneficiario intrahospitalariamente por la entidad adscrita, con excepción de los excluidos en el presente
contrato. Este servicio se cubre por término indefinido.
x. Analgesia controlada por mecanismos de bombas de infusión.
y. CAMA DE ACOMPAÑANTE: Durante la permanencia intrahospitalaria, se cubrirá el costo de cama de acompañante.
z. ENFERMERA AUXILIAR: Cuando el beneficiario requiera enfermera auxiliar adicional, para casos de hospitalización
de menores de 15 años de edad, no requiere orden médica y para mayores de 65 años de edad, con orden médica.
aa. MUERTE CEREBRAL O ENCEFÁLICA: Cubrimiento de dos (2) días de hospitalización.
bb. ESTADO DE COMA: Cubrimiento de treinta (30) días de hospitalización, siempre y cuando sea en Unidad de Cuidados
Intensivos o Unidad de Recién Nacidos.
cc. ESTADO VEGETATIVO: Cubrimiento de treinta (30) días de hospitalización.
dd. DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS: Para las afecciones renales agudas de carácter reversible este servicio se
prestará ambulatoria y hospitalariamente.
ee. AMBULANCIA DENTRO DEL PERÍMETRO URBANO: Autorizado previamente por AXA COLPATRIA.
ff. ASISTENCIA MÉDICA EN VIAJE: En caso de accidente o enfermedad AXA COLPATRIA otorgará la asistencia médica en
viaje, de acuerdo al tope establecido en el Anexo “Valor de comprobantes especiales de asistencia”, amparando los
criterios de cobertura contenidos en la misma y bajo las condiciones del proveedor.
PARÁGRAFO: El BENEFICIARIO acepta las condiciones que el proveedor de asistencia médica en viaje otorga en los
términos contractuales que para el efecto tenga estipulado, de la misma manera acepta que la única obligación de
AXA COLPATRIA es proveer la información correspondiente a la cobertura, así mismo acepta que AXA COLPATRIA en
cualquier momento y sin previa consulta al BENEFICIARIO, podrá cambiar el proveedor de asistencia médica en viaje
sin previa notificación.
2. PERÍODOS DE CARENCIA: Respecto de los procedimientos que se establecen a continuación, serán cubiertos conforme
condiciones y plazos que a continuación se establecen:
a. RIÑÓN ARTIFICIAL O DIÁLISIS PERITONEAL: A partir del primer día (1°) del cuarto (4°) mes contado a partir de la fecha
en que el BENEFICIARIO haya adquirido tal calidad, por el valor de los servicios del tratamiento de insuficiencias de
carácter reversible y durante los días en que se encuentre hospitalizado en las instituciones del CUADRO MÉDICO. Si
la insuficiencia es de carácter crónico o irreversible, los servicios que demande su atención se encontrarán cubiertos
a partir del primer día (1°) del cuarto (4°) año ininterrumpido, contando a partir de la fecha en el que el BENEFICIARIO
haya adquirido tal calidad.
b. CÁNCER: El tratamiento para cáncer no preexistente, estará cubierto cuando dicha enfermedad sea diagnosticada a
partir del primer día (1°) del segundo (2°) año ininterrumpido, contando a partir de la fecha en que el BENEFICIARIO
adquirió tal calidad, e incluye, de acuerdo con los recursos existentes en las instituciones del CUADRO MÉDICO en
el momento de utilización, la consulta médica, controles ambulatorios, hospitalización para tratamiento médico o
quirúrgico, radioterapia, radiumterapia, cobaltoterapia, hormonoterapia, quimioterapia e inmunoterapia.
c. TRASPLANTE DE RIÑÓN Y DE CÓRNEA: Este servicio se cubrirá por una sola vez, a partir del primer día (1°) del quinto
(5°) año ininterrumpido de afiliación, contado a partir de la fecha en que el BENEFICIARIO haya adquirido tal calidad.
Se excluyen los estudios pre-trasplante del donante.
d. LA COMPAÑÍA no se obliga, en ningún caso, a realizar la consecución de los órganos por trasplantar ni a cubrir su valor.
e. EXÁMENES ESPECIALIZADOS: Cuando un BENEFICIARIO requiera de exámenes de cateterismo cardíaco, angioplastias,
pruebas de esfuerzo con isótopos, T.A.C. y resonancia magnética, se autorizarán a partir del primer (1) día del cuarto
(4°) mes contado a partir de la fecha en que el BENEFICIARIO haya adquirido tal calidad y sin pago de bono.
f. CIRUGÍA CARDIOVASCULAR: Está cubierta a partir del primer día (1°) del cuarto (4°) mes contado a partir de la fecha
en que el BENEFICIARIO haya adquirido tal calidad.
g. MATERNIDAD: Este servicio se cubrirá siempre y cuando la concepción haya ocurrido después del primer día (1°) del
cuarto (4°) mes contado a partir de la fecha en que la BENEFICIARIA haya adquirido tal calidad y cubrirá los costos de
la atención gineco-obstétrica y neonatal para la usuaria y el recién nacido, en las instituciones del CUADRO MÉDICO
comprendiendo los siguientes servicios médico-hospitalarios:
i. Por embarazo: Controles prenatales por parte del médico especialista.
ii. Urgencias obstétricas.
iii. Por parto a término, parto prematuro o aborto espontáneo: atención médica hospitalaria.
iv. Atención neonatal médica y hospitalaria: Durante un período de treinta (30) días a partir del nacimiento. Si la
BENEFICIARIA no tiene derecho a la cobertura de maternidad, el CONTRATANTE podrá adquirir el Anexo de
Maternidad para tener acceso a dicha cobertura.
h. Sustancias surfactantes para el pulmón.
i. ENFERMEDADES CONGÉNITAS: Se reconocerán los servicios y/o tratamientos de salud ambulatorios, hospitalarios
o quirúrgicos relacionados con enfermedades congénitas diagnosticadas durante la vigencia del contrato, hasta
cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes, como valor asegurado máximo y único durante todas las
vigencias del contrato, siempre y cuando no se trate de una enfermedad conocida o diagnosticada antes de iniciar
la cobertura.
j. VIH–SIDA: Servicio hospitalario de todas las patologías relacionadas con el diagnostico VIH-SIDA a partir del primer
(1°) día del cuarto (4°) año de afiliación.
3. RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD PARA PERÍODOS DE CARENCIA DE COBERTURA: AXA COLPATRIA se reserva
el derecho de computar el tiempo durante el cual el BENEFICIARIO haya permanecido afiliado a otra compañía de
medicina prepagada para efectos de los períodos de carencia de cobertura previstos en este contrato. No se efectuará
en ningún caso el cómputo de antigüedad, para efectos de validar enfermedades, malformaciones o afecciones
preexistentes.
4. REEMBOLSO DE SERVICIOS PRESTADOS POR FUERA DEL CUADRO MÉDICO: AXA COLPATRIA cubrirá el valor de los
servicios que se describen a continuación, siempre y cuando se cumplan los requisitos que aquí se establecen:
a. URGENCIAS: Cuando un BENEFICIARIO requiera de un servicio de urgencia en cualquier parte del mundo, y no
pueda ser trasladado a las instituciones del CUADRO MÉDICO sin que se configure un riesgo para su integridad
física, AXA COLPATRIA reembolsará al CONTRATANTE el valor de los gastos en que hubiera incurrido por razón del
tratamiento o intervención quirúrgica de URGENCIA hasta la concurrencia del valor que tales servicios hubiesen
tenido para AXA COLPATRIA a través del CUADRO MÉDICO y hasta el momento en el cual la condición médica
del BENEFICIARIO permita y justifique a juicio de la Auditoría Médica de AXA COLPATRIA su traslado a cualquier
institución del CUADRO MÉDICO. El servicio de urgencias se cubrirá a nivel nacional en las instituciones del CUADRO
MÉDICO y de la RED NACIONAL DE URGENCIAS. Solo en los eventos en que se presente una urgencia que deba
ser atendida en ciudades distintas a las de la RED NACIONAL DE URGENCIAS y del CUADRO MÉDICO, la cobertura
operará por reembolso. Cuando haya lugar a reembolso por costos asumidos por el BENEFICIARIO en el exterior se
hará en moneda legal colombiana a la tasa representativa del mercado vigente a la fecha en que se incurrió en los
gastos mencionados.
En el evento de una URGENCIA atendida por fuera del CUADRO MÉDICO y de la RED NACIONAL DE URGENCIAS el
BENEFICIARIO dará aviso a AXA COLPATRIA dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a su acaecimiento,
salvo en caso de imposibilidad que a juicio de la Auditoría Médica de AXA COLPATRIA justifique la falta de
notificación.
Así mismo debe presentar a AXA COLPATRIA la factura original, discriminada y debidamente cancelada lo mismo que
copia de la historia clínica en la cual se especifique el diagnóstico y tratamiento realizado.
AXA COLPATRIA no cubrirá el valor de los servicios prestados por fuera del CUADRO MÉDICO que se relacionan a
continuación:
i. Visitas o exámenes de rutina o de control.
ii. Servicios cuya necesidad sea previsible por el BENEFICIARIO o por su MÉDICO DE ATENCIÓN INTEGRAL, antes de
movilizarse fuera de la ciudad de Bogotá D.C.
iii. Cuidados de control resultante de la URGENCIA, prestados fuera del CUADRO MÉDICO.
b. TRASLADOS Y REMISIONES: Cuando un BENEFICIARIO requiera de algún servicio que no sea posible prestar a
través del CUADRO MÉDICO AXA COLPATRIA remitirá al BENEFICIARIO a otra institución especializada dentro del
territorio colombiano donde pueda recibir la atención médica requerida, cuyo valor será cancelado directamente
por AXA COLPATRIA.
CLÁUSULA SEXTA - PREEXISTENCIAS
Conforme lo determina el artículo 1° del Decreto 1222 de 1994, se considera preexistencia toda enfermedad, malformación
o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación, sin perjuicio de que se pueda
diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre bases científicas sólidas. La demostración de la existencia de factores
de riesgo, como hábitos especiales o condiciones físicas o genéticas, no podrá ser fundamento único para el diagnóstico a
través del cual se califique una preexistencia.
CLÁUSULA SÉPTIMA - RESOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS
Cualquier controversia en cuanto a preexistencias y exclusiones, será resuelta bajo los postulados de la normatividad
vigente.
CLÁUSULA OCTAVA - EXCLUSIONES
AXA COLPATRIA no asumirá ningún costo de los servicios que se requieran o hayan sido prestados por causa o como
consecuencia de los siguientes eventos, aún en los casos de urgencias:
1. Enfermedades que sean consecuencia de malformaciones, imperfecciones, deformaciones y/o anomalías congénitas
o genéticas, excepto lo indicado en la Cláusula Quinta, numeral 2. literal i.
2. Pruebas genéticas. Servicios de salud no cubiertos por AXA COLPATRIA o aquellos ordenados o practicados por
profesionales de la salud no adscritos, sus secuelas y complicaciones.
CLÁUSULA QUINTA - OBLIGACIONES A CARGO DE AXA COLPATRIA
1. COBERTURAS
a. CONSULTA MÉDICA en todas las especialidades de la medicina ofrecidas en el CUADRO MÉDICO de AXA COLPATRIA.
b. CONSULTA DE PSICOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA ambulatoria y hospitalaria.
c. CONSULTA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA.
d. CONSULTA MÉDICA DOMICILIARIA por medicina general.
e. URGENCIA AMBULATORIA Y/O HOSPITALARIA, incluyendo cama de acompañante o auxiliar de enfermería para casos
de hospitalización de menores entre los 0 y 15 años de edad sin orden médica y para mayores de 65 años de edad,
en los que las condiciones médicas del usuario hospitalizado lo justifiquen con orden médica.
f. Atención psiquiátrica para problemas urgentes de carácter agudo.
g. EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO: Se cubrirán los siguientes, siempre y cuando sean solicitados por el médico tratante
del CUADRO MÉDICO, sin pago de bono:
i. Exámenes de laboratorio clínico, inmunología e histopatología.
ii. Imágenes diagnósticas: radiografías y ecografías simples, así como el medio de contraste y materiales necesarios
para su aplicación.
iii. Electrocardiogramas y electroencefalogramas.
iv. Endoscopias de vías digestivas.
h. PRUEBAS DE ALERGIA: A partir del primer día del cuarto mes, se cubren pruebas de alergia dérmicas y pruebas de
alergia en sangre. No se cubre tratamiento de alergia, inmunoterapia e inmuno-sensibilización.
i. TRANSFUSIONES DE SANGRE: AXA COLPATRIA no se responsabiliza por la consecución de la sangre o sus derivados.
j. Cirugía a partir del primer día (1°) del cuarto (4°) mes contado a partir de la fecha en que el BENEFICIARIO haya
adquirido la calidad de tal; sin embargo, cuando la cirugía tenga el carácter de urgente a juicio de AXA COLPATRIA,
estará cubierta una vez que el BENEFICIARIO haya adquirido la calidad de tal.
k. PROCEDIMIENTOS AUXILIARES DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS.
l. EMBARAZO ECTÓPICO Y ABORTO NO PROVOCADO: Asistencia médica y hospitalaria a la madre.
m. OXIGENOTERAPIA hospitalaria.
n. MEDICAMENTOS AMBULATORIOS POST-HOSPITALARIOS: En presentación genérica, ordenados para manejo de la
afección que causó la hospitalización, por un período de treinta (30) días contados a partir de la fecha de salida de la
hospitalización y hasta por un monto de un (1) salario mínimo mensual vigente por evento hospitalario. Este amparo
no se extiende a los medicamentos ambulatorios de la maternidad, ni para aquellos que han sido prescritos con
anterioridad a la hospitalización, ni oxigenoterapia ambulatoria.
o. ODONTOLOGÍA: Servicios odontológicos únicamente en caso de emergencia y en la institución especificada
por AXA COLPATRIA en el Manual de Utilización publicado en la página web de la entidad. Cubre consulta de
emergencia y las actividades derivadas de la misma tales como toma e interpretación de radiografía periapical y/o
coronal, eliminación de caries, colocación de amalgama, resina, ionómeros de vidrio, tratamiento de endodoncia,
pulpectomía, exodoncias simples, cementación de coronas y temporales, obturación provisional, curetaje
postexodoncia, control de hemorragias y suturas en labios, paladar, encías y lengua. Cuando la emergencia sea
producto de un traumatismo o accidente se tendrá como finalidad solucionar la situación de emergencia con
los tratamientos antes descritos, excluyendo los tratamientos posteriores requeridos a causa del accidente o
traumatismo, así como las actividades de prevención.
p. PRÓTESIS: Tope anual de 60 SMMLV por BENEFICIARO.
q. MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS: Tope anual por BENEFICIARIO de 60 SMMLV.
r. YESOS, FÉRULAS Y VENDAJES.
s. AUDÍFONOS: Cubrimiento por BENEFICIARIO, tope anual 1.4 SMMLV.
t. TERAPIAS: Cubrimiento por BENEFICIARIO y por vigencia, sin pago de bono, así:
i. Terapia respiratoria hasta por un máximo de veinte (20) sesiones.
ii. Fisioterapia o rehabilitación física hasta por un máximo de treinta (30) sesiones.
iii. Terapia ocupacional hasta por un máximo de nueve (9) sesiones.
iv. Puvaterapia y Crioterapia hasta por un máximo de tres (3) sesiones.
v. Terapia de lenguaje hasta por un máximo de (20) sesiones.
vi. Rehabilitación cardiaca intrahospitalaria:
1. Fase 1: Rehabilitación intrahospitalaria sin límite.
2. Fase 2: Rehabilitación ambulatoria tres (3) sesiones semanales por tres (3) meses, máximo treinta y seis (36)
sesiones sin pago de bonos por año de vigencia.
3. Fase 3: Rehabilitación ambulatoria dos (2) sesiones semanales por tres (3) meses, máximo veinticuatro (24)
sesiones sin pago de bonos por año de vigencia.
u. Pruebas psicológicas y neuropsicológicas.
v. Polisomnografías.
w. HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO: Comprende la contratación y pago de la
hospitalización, los medicamentos formulados y suministrados intrahospitalariamente incluyendo la alimentación
parenteral, los honorarios de los profesionales que presten el servicio de salud, y los demás servicios suministrados
al beneficiario intrahospitalariamente por la entidad adscrita, con excepción de los excluidos en el presente
contrato. Este servicio se cubre por término indefinido.
x. Analgesia controlada por mecanismos de bombas de infusión.
y. CAMA DE ACOMPAÑANTE: Durante la permanencia intrahospitalaria, se cubrirá el costo de cama de acompañante.
z. ENFERMERA AUXILIAR: Cuando el beneficiario requiera enfermera auxiliar adicional, para casos de hospitalización
de menores de 15 años de edad, no requiere orden médica y para mayores de 65 años de edad, con orden médica.
aa. MUERTE CEREBRAL O ENCEFÁLICA: Cubrimiento de dos (2) días de hospitalización.
bb. ESTADO DE COMA: Cubrimiento de treinta (30) días de hospitalización, siempre y cuando sea en Unidad de Cuidados
Intensivos o Unidad de Recién Nacidos.
cc. ESTADO VEGETATIVO: Cubrimiento de treinta (30) días de hospitalización.
dd. DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS: Para las afecciones renales agudas de carácter reversible este servicio se
prestará ambulatoria y hospitalariamente.
ee. AMBULANCIA DENTRO DEL PERÍMETRO URBANO: Autorizado previamente por AXA COLPATRIA.
ff. ASISTENCIA MÉDICA EN VIAJE: En caso de accidente o enfermedad AXA COLPATRIA otorgará la asistencia médica en
viaje, de acuerdo al tope establecido en el Anexo “Valor de comprobantes especiales de asistencia”, amparando los
criterios de cobertura contenidos en la misma y bajo las condiciones del proveedor.
PARÁGRAFO: El BENEFICIARIO acepta las condiciones que el proveedor de asistencia médica en viaje otorga en los
términos contractuales que para el efecto tenga estipulado, de la misma manera acepta que la única obligación de
AXA COLPATRIA es proveer la información correspondiente a la cobertura, así mismo acepta que AXA COLPATRIA en
cualquier momento y sin previa consulta al BENEFICIARIO, podrá cambiar el proveedor de asistencia médica en viaje
sin previa notificación.
2. PERÍODOS DE CARENCIA: Respecto de los procedimientos que se establecen a continuación, serán cubiertos conforme
condiciones y plazos que a continuación se establecen:
a. RIÑÓN ARTIFICIAL O DIÁLISIS PERITONEAL: A partir del primer día (1°) del cuarto (4°) mes contado a partir de la fecha
en que el BENEFICIARIO haya adquirido tal calidad, por el valor de los servicios del tratamiento de insuficiencias de
carácter reversible y durante los días en que se encuentre hospitalizado en las instituciones del CUADRO MÉDICO. Si
la insuficiencia es de carácter crónico o irreversible, los servicios que demande su atención se encontrarán cubiertos
a partir del primer día (1°) del cuarto (4°) año ininterrumpido, contando a partir de la fecha en el que el BENEFICIARIO
haya adquirido tal calidad.
b. CÁNCER: El tratamiento para cáncer no preexistente, estará cubierto cuando dicha enfermedad sea diagnosticada a
partir del primer día (1°) del segundo (2°) año ininterrumpido, contando a partir de la fecha en que el BENEFICIARIO
adquirió tal calidad, e incluye, de acuerdo con los recursos existentes en las instituciones del CUADRO MÉDICO en
el momento de utilización, la consulta médica, controles ambulatorios, hospitalización para tratamiento médico o
quirúrgico, radioterapia, radiumterapia, cobaltoterapia, hormonoterapia, quimioterapia e inmunoterapia.
c. TRASPLANTE DE RIÑÓN Y DE CÓRNEA: Este servicio se cubrirá por una sola vez, a partir del primer día (1°) del quinto
(5°) año ininterrumpido de afiliación, contado a partir de la fecha en que el BENEFICIARIO haya adquirido tal calidad.
Se excluyen los estudios pre-trasplante del donante.
d. LA COMPAÑÍA no se obliga, en ningún caso, a realizar la consecución de los órganos por trasplantar ni a cubrir su valor.
e. EXÁMENES ESPECIALIZADOS: Cuando un BENEFICIARIO requiera de exámenes de cateterismo cardíaco, angioplastias,
pruebas de esfuerzo con isótopos, T.A.C. y resonancia magnética, se autorizarán a partir del primer (1) día del cuarto
(4°) mes contado a partir de la fecha en que el BENEFICIARIO haya adquirido tal calidad y sin pago de bono.
f. CIRUGÍA CARDIOVASCULAR: Está cubierta a partir del primer día (1°) del cuarto (4°) mes contado a partir de la fecha
en que el BENEFICIARIO haya adquirido tal calidad.
g. MATERNIDAD: Este servicio se cubrirá siempre y cuando la concepción haya ocurrido después del primer día (1°) del
cuarto (4°) mes contado a partir de la fecha en que la BENEFICIARIA haya adquirido tal calidad y cubrirá los costos de
la atención gineco-obstétrica y neonatal para la usuaria y el recién nacido, en las instituciones del CUADRO MÉDICO
comprendiendo los siguientes servicios médico-hospitalarios:
i. Por embarazo: Controles prenatales por parte del médico especialista.
ii. Urgencias obstétricas.
iii. Por parto a término, parto prematuro o aborto espontáneo: atención médica hospitalaria.
iv. Atención neonatal médica y hospitalaria: Durante un período de treinta (30) días a partir del nacimiento. Si la
BENEFICIARIA no tiene derecho a la cobertura de maternidad, el CONTRATANTE podrá adquirir el Anexo de
Maternidad para tener acceso a dicha cobertura.
h. Sustancias surfactantes para el pulmón.
i. ENFERMEDADES CONGÉNITAS: Se reconocerán los servicios y/o tratamientos de salud ambulatorios, hospitalarios
o quirúrgicos relacionados con enfermedades congénitas diagnosticadas durante la vigencia del contrato, hasta
cien (100) salarios mínimos legales mensuales vigentes, como valor asegurado máximo y único durante todas las
vigencias del contrato, siempre y cuando no se trate de una enfermedad conocida o diagnosticada antes de iniciar
la cobertura.
j. VIH–SIDA: Servicio hospitalario de todas las patologías relacionadas con el diagnostico VIH-SIDA a partir del primer
(1°) día del cuarto (4°) año de afiliación.
3. RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD PARA PERÍODOS DE CARENCIA DE COBERTURA: AXA COLPATRIA se reserva
el derecho de computar el tiempo durante el cual el BENEFICIARIO haya permanecido afiliado a otra compañía de
medicina prepagada para efectos de los períodos de carencia de cobertura previstos en este contrato. No se efectuará
en ningún caso el cómputo de antigüedad, para efectos de validar enfermedades, malformaciones o afecciones
preexistentes.
4. REEMBOLSO DE SERVICIOS PRESTADOS POR FUERA DEL CUADRO MÉDICO: AXA COLPATRIA cubrirá el valor de los
servicios que se describen a continuación, siempre y cuando se cumplan los requisitos que aquí se establecen:
a. URGENCIAS: Cuando un BENEFICIARIO requiera de un servicio de urgencia en cualquier parte del mundo, y no
pueda ser trasladado a las instituciones del CUADRO MÉDICO sin que se configure un riesgo para su integridad
física, AXA COLPATRIA reembolsará al CONTRATANTE el valor de los gastos en que hubiera incurrido por razón del
tratamiento o intervención quirúrgica de URGENCIA hasta la concurrencia del valor que tales servicios hubiesen
tenido para AXA COLPATRIA a través del CUADRO MÉDICO y hasta el momento en el cual la condición médica
del BENEFICIARIO permita y justifique a juicio de la Auditoría Médica de AXA COLPATRIA su traslado a cualquier
institución del CUADRO MÉDICO. El servicio de urgencias se cubrirá a nivel nacional en las instituciones del CUADRO
MÉDICO y de la RED NACIONAL DE URGENCIAS. Solo en los eventos en que se presente una urgencia que deba
ser atendida en ciudades distintas a las de la RED NACIONAL DE URGENCIAS y del CUADRO MÉDICO, la cobertura
operará por reembolso. Cuando haya lugar a reembolso por costos asumidos por el BENEFICIARIO en el exterior se
hará en moneda legal colombiana a la tasa representativa del mercado vigente a la fecha en que se incurrió en los
gastos mencionados.
En el evento de una URGENCIA atendida por fuera del CUADRO MÉDICO y de la RED NACIONAL DE URGENCIAS el
BENEFICIARIO dará aviso a AXA COLPATRIA dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a su acaecimiento,
salvo en caso de imposibilidad que a juicio de la Auditoría Médica de AXA COLPATRIA justifique la falta de
notificación.
Así mismo debe presentar a AXA COLPATRIA la factura original, discriminada y debidamente cancelada lo mismo que
copia de la historia clínica en la cual se especifique el diagnóstico y tratamiento realizado.
AXA COLPATRIA no cubrirá el valor de los servicios prestados por fuera del CUADRO MÉDICO que se relacionan a
continuación:
i. Visitas o exámenes de rutina o de control.
ii. Servicios cuya necesidad sea previsible por el BENEFICIARIO o por su MÉDICO DE ATENCIÓN INTEGRAL, antes de
movilizarse fuera de la ciudad de Bogotá D.C.
iii. Cuidados de control resultante de la URGENCIA, prestados fuera del CUADRO MÉDICO.
b. TRASLADOS Y REMISIONES: Cuando un BENEFICIARIO requiera de algún servicio que no sea posible prestar a
través del CUADRO MÉDICO AXA COLPATRIA remitirá al BENEFICIARIO a otra institución especializada dentro del
territorio colombiano donde pueda recibir la atención médica requerida, cuyo valor será cancelado directamente
por AXA COLPATRIA.
CLÁUSULA SEXTA - PREEXISTENCIAS
Conforme lo determina el artículo 1° del Decreto 1222 de 1994, se considera preexistencia toda enfermedad, malformación
o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación, sin perjuicio de que se pueda
diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre bases científicas sólidas. La demostración de la existencia de factores
de riesgo, como hábitos especiales o condiciones físicas o genéticas, no podrá ser fundamento único para el diagnóstico a
través del cual se califique una preexistencia.
CLÁUSULA SÉPTIMA - RESOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS
Cualquier controversia en cuanto a preexistencias y exclusiones, será resuelta bajo los postulados de la normatividad
vigente.
CLÁUSULA OCTAVA - EXCLUSIONES
AXA COLPATRIA no asumirá ningún costo de los servicios que se requieran o hayan sido prestados por causa o como
consecuencia de los siguientes eventos, aún en los casos de urgencias:
1. Enfermedades que sean consecuencia de malformaciones, imperfecciones, deformaciones y/o anomalías congénitas
o genéticas, excepto lo indicado en la Cláusula Quinta, numeral 2. literal i.
2. Pruebas genéticas. Servicios de salud no cubiertos por AXA COLPATRIA o aquellos ordenados o practicados por
profesionales de la salud no adscritos, sus secuelas y complicaciones.
4
3. Cirugía bariátrica, en cualquiera de sus modalidades.
4. Sobrepeso preexistente y cualquier otra enfermedad preexistente conforme definición establecida en la Cláusula Sexta
Preexistencias.
5. Cirugía estética, ni en caso de tratamientos por lesiones cutáneas solares o lesiones seborreicas. Solamente será
cubierta cuando se trata de cirugía reconstructiva practicada como consecuencia de una enfermedad o accidente que
haya tenido lugar en el tiempo en que el BENEFICIARIO tuviese tal calidad.
6. Alteraciones del crecimiento.
7. Secuelas de traumatismos anteriores a la inclusión del BENEFICIARIO en este contrato.
8. Hospitalización cuyo objetivo principal sea el diagnóstico y/o chequeo médico en beneficiario sano.
9. Tratamiento quirúrgico y estudios de diagnóstico de defectos de refracción visual, excepto si son secundarios a
procedimientos quirúrgicos cubiertos por AXA COLPATRIA.
10. Enfermedades transmisibles que sean declaradas como epidémicas por las autoridades sanitarias competentes.
11. Aborto provocado, sus complicaciones y consecuencias.
12. Trasplantes y estudios pre-trasplante, con excepción del de riñón y córnea. Se excluyen los estudios pre-trasplante y
post-trasplante del donante y receptor.
13. Lesiones ocasionadas en el desarrollo de la comisión de un delito o contravención, o en general, cualquier acto ilícito,
en el que sea autor o partícipe el CONTRATANTE o cualesquiera de los BENEFICIARIOS, o las sufridas por los mismos
con ocasión de su participación en duelos, riñas o cualquier manifestación de protesta colectiva, cualquiera que sea
la causa.
14. Lesiones recibidas en actos de guerra (declarada o no), revolución, sedición, conmoción civil, terrorismo y huelga.
Estas dos últimas cuando hubiere participado activamente el BENEFICIARIO.
15. Las lesiones sufridas como consecuencia de fenómenos catastróficos por causas naturales y las lesiones inmediatas
o tardías causadas por fisión o fusión nuclear.
16. Lesiones inmediatas o tardías sufridas como consecuencia de contaminación biológica o química.
17. Lesiones sufridas cuando se esté actuando como miembro de la tripulación de naves y aeronaves, o en la prestación
del servicio militar o prácticas equivalentes en academias militares.
18. Los procedimientos e implementaciones de los métodos de planificación familiar.
19. Diagnóstico, tratamiento o complicaciones de:
a. Alcoholismo o drogadicción.
b. Fertilización o esterilización masculina o femenina.
c. Recanalización de trompas de Falopio o de conducto deferente y vasovasostomía.
d. Inseminación artificial.
e. Impotencia sexual.
f. Trastornos psiquiátricos crónicos, psicoterapia o farmacoterapia.
g. Hospitalización por causas psiquiátricas.
h. Intento de suicidio y tratamiento hospitalario para enfermedades mentales.
20. Tratamiento médico quirúrgico y estudios relacionados con procedimientos de reasignación de sexo.
21. Trastornos de memoria y aprendizaje.
22. Medicamentos inmuno moduladores y retrovirales para el tratamiento hospitalario y/o ambulatorio del Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (VIH - SIDA).
23. El suministro de medicamentos en el tratamiento ambulatorio, que estén avalados y aprobados científicamente a nivel
nacional, exceptuando los indicados en la Cláusula Quinta, numeral 1, literal n.
24. Medicamentos que no estén disponibles en el mercado nacional, al igual que los que no estén autorizados por
autoridad competente.
25. El suministro de bragueros, lentes, monturas, medias antiembólicas, muletas, aparatos ortopédicos, calzado
ortopédico, sillas de ruedas, camas hospitalarias, piezas anatómicas, órganos para trasplante.
26. Implante coclear y los sistemas de conducción ósea auditiva.
27. Insumos, aditamentos y/o mantenimiento de audífonos y/o amplificadores para la audición.
28. Estudios para trastorno de sueño, curas para sueño, reposo o similares, uvulopalatofaringoplastia y/o somnoplastia.
29. Terapias especializadas tales como hidroterapia, celuloterapia, equinoterapia, delfinoterapia y cámara hiperbárica
entre otras.
30. Personal o servicio de enfermería domiciliario o individual en habitación.
31. Durante la hospitalización para tratamiento médico o quirúrgico, están excluidos: llamadas de larga distancia, comidas
extras, elementos de uso personal, biberones, camas de acompañante para pacientes entre 15 y 65 años, y cualquier
otro servicio extra de ornato o comodidad.
32. Vacunas y autovacunas, servicios relacionados con la inmunoprevención, vacunación, inmunoterapia,
inmunosensibilización, vacunas profilácticas para el tratamiento de alergias, así como pruebas de sensibilidad,
de alergias o evaluación del sistema inmunitario y otras relacionadas con cualquier tipo de alergias, excepto las
contempladas expresamente como cubiertas en la Cláusula Quinta numeral 1, literal h de este contrato.
33. Elementos de curación o colectores para colostomías, drenajes externos, colectores de orina en los pacientes
ambulatorios, todos los insumos y ostomías en general.
34. Tratamientos médicos con medicamentos fotoactivos, o activados por fuentes de luz (fotodinámica), excepto para
tratamiento de vitíligo, linfoma cutáneo, psoriasis.
35. Hospitalización domiciliaria, y cualquier servicio en el domicilio excepto la consulta por médico general.
36. Accidentes de trabajo y/o Enfermedades laborales.
37. Exámenes, cirugía, extracciones, obturaciones y en general el tratamiento de afecciones o lesiones de origen dental,
gingivales o alveolares, los tratamientos de anomalías dentofaciales, los aparatos de prótesis y su implantación y el
tratamiento de lesiones o fracturas dentales, excepto los mencionados en la cláusula quinta, numeral 1, literal o.
CLÁUSULA NOVENA - OBLIGACIONES A CARGO DEL CONTRATANTE Y/O BENEFICIARIOS
1. AFILIACIÓN: El CONTRATANTE del servicio deberá diligenciar y/o firmar la solicitud de afiliación, la declaración de
estado de salud de los BENEFICIARIOS si son menores de edad (si son mayores aportará las declaraciones por ellos
diligenciadas y suscritas) la carátula del contrato, la comunicación de aceptación y de notificación de preexistencias,
documentos que junto con la historia clínica del examen médico de ingreso de cada uno de los BENEFICIARIOS, y
demás anexos, forman parte integral de este contrato.
El CONTRATANTE está obligado a declarar con veracidad y exactitud las circunstancias que rodean su estado de
salud, si aspira a ser BENEFICIARIO, y el estado de salud de las personas que presente como candidatos para tener la
calidad de BENEFICIARIOS. Esta obligación incumbe, desde luego, a cada uno de los BENEFICIARIOS cuando sean ellos
quienes deban suministrar a AXA COLPATRIA la información correspondiente.
La calidad de “BENEFICIARIO” se adquiere cuando haya sido suscrito por las partes, el contrato de prestación de
servicios de asistencia médica establecido por AXA COLPATRIA, en la fecha que determine AXA COLPATRIA de acuerdo
con su calendario de vigencias, siempre y cuando haya pagado el precio en la forma convenida, y en todos los casos
se haya realizado el examen médico de ingreso y haya sido aceptado como usuario por AXA COLPATRIA después de
conocer los resultados de dicho examen.
2. INCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS Y EXAMEN MÉDICO DE INGRESO: Las personas cuya inclusión sea solicitada por el
CONTRATANTE, en cualquier momento de la vigencia del contrato, adquirirán la calidad de BENEFICIARIOS una vez se
cumplan los requisitos establecidos en el numeral anterior. Para efectos de una inclusión tanto para BENEFICIARIOS
iniciales como posteriores, AXA COLPATRIA está facultada para solicitar la presentación de las pruebas y exámenes
médicos que estime convenientes para determinar el estado de salud de los candidatos y el CONTRATANTE y/o
BENEFICIARIOS estarán obligados a su realización. El costo del examen médico de ingreso está a cargo de AXA
COLPATRIA sin incluir pruebas y exámenes médicos adicionales. En todo caso, AXA COLPATRIA se reserva el derecho de
aceptar o no la inclusión de nuevos BENEFICIARIOS.
3. EXCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS: El CONTRATANTE podrá excluir por su propia voluntad a cualquiera de los
BENEFICIARIOS, mediante solicitud escrita dirigida a AXA COLPATRIA, con una antelación no menor a treinta (30) días
a la fecha de desafiliación, adjuntando los correspondientes carnés. Esta exclusión surtirá efecto a partir de la fecha en
que AXA COLPATRIA reciba la comunicación en los términos indicados. Se entenderá por fecha de recibo, la que conste
en el sello de correspondencia de AXA COLPATRIA.
En caso de exclusión del usuario, AXA COLPATRIA reintegrará al CONTRATANTE el ochenta (80%) por ciento del valor
pagado y no devengado, correspondiente a las mensualidades que no se hubieren causado y se descontará el veinte
(20%) por ciento por concepto de gastos de administración y ventas. En ningún caso se reintegrará suma alguna
correspondiente a períodos inferiores a un mes.
4. PRECIO Y FORMA DE PAGO: El CONTRATANTE se obliga para con AXA COLPATRIA a pagarle la suma establecida en la
carátula del contrato, de acuerdo con la forma de pago allí establecida, por el período de vigencia anual del contrato.
En caso de ingreso de nuevos BENEFICIARIOS, el precio a pagar corresponderá al tiempo que falte para terminar la
vigencia anual del contrato, de acuerdo con las tarifas vigentes en ese momento. Se entiende que AXA COLPATRIA
devenga el valor proporcional al tiempo transcurrido de la vigencia anual acordada en el contrato, de tal manera que
en caso de retiro de alguno de los BENEFICIARIOS, o de terminación del contrato por cualquier causa, AXA COLPATRIA
reintegrará al BENEFICIARIO el ochenta (80%) por ciento del valor pagado y no devengado, correspondiente a las
mensualidades que no se hubieren causado y se descontará el veinte (20%) por ciento por concepto de gastos de
administración y ventas. En ningún caso se reintegrará suma alguna correspondiente a períodos inferiores a un mes.
No obstante lo anterior, se entenderá devengado el precio del contrato por parte de AXA COLPATRIA cuando en
cualquier momento de su vigencia se hayan suministrado servicios a cualquiera de los BENEFICIARIOS. La forma de
pago solo podrá ser modificada a la renovación del contrato.
5. PAGOS POR PARTE DEL BENEFICIARIO: El BENEFICIARIO debe sufragar por su cuenta el valor de los siguientes rubros:
a. Cualquier servicio adicional a los cubiertos por este contrato, llamadas de larga distancia desde el hospital,
alimentación especial no ordenada para el BENEFICIARIO, alimentación de acompañante; y cualquiera no incluida
en las coberturas del contrato deberá ser cancelada directamente a las instituciones del CUADRO MÉDICO. Si estos
costos fueren facturados a AXA COLPATRIA, esta glosará las cuentas.
b. El valor del bono, cuyo valor establezca AXA COLPATRIA, el cual se causará a favor de AXA COLPATRIA en el momento
de la utilización de los servicios y deberá ser pagado por el BENEFICIARIO antes de recibirlos.
6. BONO: Cada vez que el BENEFICIARIO requiera utilizar los servicios mencionados en el numeral 7° de la Cláusula
Cuarta, deberá abonar al profesional o a la entidad a la que acuda, el valor del bono de acuerdo con el Anexo respectivo
que forma parte integral del presente contrato. Para solicitar cualquier servicio deberá exhibir su documento de
identidad y carné de afiliación vigente.
7. ACCIDENTES: En caso de accidentes o lesiones ocasionados por un tercero, el BENEFICIARIO y/o el CONTRATANTE
se obliga para con AXA COLPATRIA a realizar las gestiones judiciales y extrajudiciales tendientes a reclamar contra el
tercero causante del accidente el importe total de los gastos en que haya incurrido AXA COLPATRIA, como consecuencia
de la atención prestada al BENEFICIARIO accidentado. El CONTRATANTE declara expresamente que, sin perjuicio de
las obligaciones asumidas por virtud de esta Cláusula, subrogará voluntariamente a AXA COLPATRIA, en todos los
derechos y acciones que puedan corresponderle como acreedor en el evento citado, en todo de acuerdo con el
Artículo 1669 del Código Civil Colombiano. En caso de que el BENEFICIARIO o CONTRATANTE obtenga indemnización
de parte de los responsables, por concepto de los gastos médico-asistenciales incurridos, deberá entregarla a AXA
COLPATRIA dentro de los diez (10) días siguientes a su recibo, hasta concurrencia del monto de los gastos en que esta
haya incurrido.
8. RESTITUCIÓN POR SERVICIOS NO CUBIERTOS: En caso que AXA COLPATRIA, con posterioridad a la prestación de
algún servicio, encontrare que este no se encontraba cubierto de acuerdo con los términos del presente contrato,
podrá recobrar al, CONTRATANTE y/o BENEFICIARIO el valor del mismo. La restitución de estos valores deberá
hacerse dentro de los diez (10) días siguientes a la fecha de presentación de la cuenta de cobro. El no pago o pago
extemporáneo de las sumas debidas por este concepto, faculta a AXA COLPATRIA para dar por terminado el contrato.
9. AFILICIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - RÉGIMEN CONTRIBUTIVO: Conforme lo
determina la Ley 100 de 1993 modificada por la Ley 1438 de 2011, la adquisición y permanencia de un Plan Voluntario
de Salud como lo es el de Medicina Prepagada, implica la afiliación previa y la continuidad mediante el pago de la
cotización a Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Por tanto, durante la vigencia
del contrato, AXA COLPATRIA validará mes a mes, la afiliación y pago de cada uno de los BENEFICIARIOS inscritos al
Plan de Medicina Prepagada, a una EPS del Régimen Contributivo; en el evento de verificarse el incumplimiento de tal
obligación legal, procederá a su exclusión inmediata del Contrato.
10. CAMBIO DE DIRECCIÓN DE RESIDENCIA O DOMICILIO: EL CONTRATANTE deberá comunicar por escrito a AXA
COLPATRIA sobre cualquier cambio de dirección de residencia o domicilio. Todas las comunicaciones serán enviadas
a la última dirección comunicada por el CONTRATANTE; en consecuencia, AXA COLPATRIA no será responsable, en
ningún caso, por la remisión de comunicaciones a la dirección antigua, cuando el CONTRATANTE hubiere incumplido
con esta obligación, y dará por conocido el contenido de las mismas.
EL CONTRATANTE declara haber recibido copia del presente contrato y sus anexos, y firma a continuación en señal de
aceptación.
MPP412-4 / FEBRERO 2019
EL CONTRATANTE
Nombres y Apellidos o Razón social
C.C./NIT.
Representante Legal
AXA COLPATRIA MEDICINA PREPAGADA S.A.
3. Cirugía bariátrica, en cualquiera de sus modalidades.
4. Sobrepeso preexistente y cualquier otra enfermedad preexistente conforme definición establecida en la Cláusula Sexta
Preexistencias.
5. Cirugía estética, ni en caso de tratamientos por lesiones cutáneas solares o lesiones seborreicas. Solamente será
cubierta cuando se trata de cirugía reconstructiva practicada como consecuencia de una enfermedad o accidente que
haya tenido lugar en el tiempo en que el BENEFICIARIO tuviese tal calidad.
6. Alteraciones del crecimiento.
7. Secuelas de traumatismos anteriores a la inclusión del BENEFICIARIO en este contrato.
8. Hospitalización cuyo objetivo principal sea el diagnóstico y/o chequeo médico en beneficiario sano.
9. Tratamiento quirúrgico y estudios de diagnóstico de defectos de refracción visual, excepto si son secundarios a
procedimientos quirúrgicos cubiertos por AXA COLPATRIA.
10. Enfermedades transmisibles que sean declaradas como epidémicas por las autoridades sanitarias competentes.
11. Aborto provocado, sus complicaciones y consecuencias.
12. Trasplantes y estudios pre-trasplante, con excepción del de riñón y córnea. Se excluyen los estudios pre-trasplante y
post-trasplante del donante y receptor.
13. Lesiones ocasionadas en el desarrollo de la comisión de un delito o contravención, o en general, cualquier acto ilícito,
en el que sea autor o partícipe el CONTRATANTE o cualesquiera de los BENEFICIARIOS, o las sufridas por los mismos
con ocasión de su participación en duelos, riñas o cualquier manifestación de protesta colectiva, cualquiera que sea
la causa.
14. Lesiones recibidas en actos de guerra (declarada o no), revolución, sedición, conmoción civil, terrorismo y huelga.
Estas dos últimas cuando hubiere participado activamente el BENEFICIARIO.
15. Las lesiones sufridas como consecuencia de fenómenos catastróficos por causas naturales y las lesiones inmediatas
o tardías causadas por fisión o fusión nuclear.
16. Lesiones inmediatas o tardías sufridas como consecuencia de contaminación biológica o química.
17. Lesiones sufridas cuando se esté actuando como miembro de la tripulación de naves y aeronaves, o en la prestación
del servicio militar o prácticas equivalentes en academias militares.
18. Los procedimientos e implementaciones de los métodos de planificación familiar.
19. Diagnóstico, tratamiento o complicaciones de:
a. Alcoholismo o drogadicción.
b. Fertilización o esterilización masculina o femenina.
c. Recanalización de trompas de Falopio o de conducto deferente y vasovasostomía.
d. Inseminación artificial.
e. Impotencia sexual.
f. Trastornos psiquiátricos crónicos, psicoterapia o farmacoterapia.
g. Hospitalización por causas psiquiátricas.
h. Intento de suicidio y tratamiento hospitalario para enfermedades mentales.
20. Tratamiento médico quirúrgico y estudios relacionados con procedimientos de reasignación de sexo.
21. Trastornos de memoria y aprendizaje.
22. Medicamentos inmuno moduladores y retrovirales para el tratamiento hospitalario y/o ambulatorio del Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (VIH - SIDA).
23. El suministro de medicamentos en el tratamiento ambulatorio, que estén avalados y aprobados científicamente a nivel
nacional, exceptuando los indicados en la Cláusula Quinta, numeral 1, literal n.
24. Medicamentos que no estén disponibles en el mercado nacional, al igual que los que no estén autorizados por
autoridad competente.
25. El suministro de bragueros, lentes, monturas, medias antiembólicas, muletas, aparatos ortopédicos, calzado
ortopédico, sillas de ruedas, camas hospitalarias, piezas anatómicas, órganos para trasplante.
26. Implante coclear y los sistemas de conducción ósea auditiva.
27. Insumos, aditamentos y/o mantenimiento de audífonos y/o amplificadores para la audición.
28. Estudios para trastorno de sueño, curas para sueño, reposo o similares, uvulopalatofaringoplastia y/o somnoplastia.
29. Terapias especializadas tales como hidroterapia, celuloterapia, equinoterapia, delfinoterapia y cámara hiperbárica
entre otras.
30. Personal o servicio de enfermería domiciliario o individual en habitación.
31. Durante la hospitalización para tratamiento médico o quirúrgico, están excluidos: llamadas de larga distancia, comidas
extras, elementos de uso personal, biberones, camas de acompañante para pacientes entre 15 y 65 años, y cualquier
otro servicio extra de ornato o comodidad.
32. Vacunas y autovacunas, servicios relacionados con la inmunoprevención, vacunación, inmunoterapia,
inmunosensibilización, vacunas profilácticas para el tratamiento de alergias, así como pruebas de sensibilidad,
de alergias o evaluación del sistema inmunitario y otras relacionadas con cualquier tipo de alergias, excepto las
contempladas expresamente como cubiertas en la Cláusula Quinta numeral 1, literal h de este contrato.
33. Elementos de curación o colectores para colostomías, drenajes externos, colectores de orina en los pacientes
ambulatorios, todos los insumos y ostomías en general.
34. Tratamientos médicos con medicamentos fotoactivos, o activados por fuentes de luz (fotodinámica), excepto para
tratamiento de vitíligo, linfoma cutáneo, psoriasis.
35. Hospitalización domiciliaria, y cualquier servicio en el domicilio excepto la consulta por médico general.
36. Accidentes de trabajo y/o Enfermedades laborales.
37. Exámenes, cirugía, extracciones, obturaciones y en general el tratamiento de afecciones o lesiones de origen dental,
gingivales o alveolares, los tratamientos de anomalías dentofaciales, los aparatos de prótesis y su implantación y el
tratamiento de lesiones o fracturas dentales, excepto los mencionados en la cláusula quinta, numeral 1, literal o.
CLÁUSULA NOVENA - OBLIGACIONES A CARGO DEL CONTRATANTE Y/O BENEFICIARIOS
1. AFILIACIÓN: El CONTRATANTE del servicio deberá diligenciar y/o firmar la solicitud de afiliación, la declaración de
estado de salud de los BENEFICIARIOS si son menores de edad (si son mayores aportará las declaraciones por ellos
diligenciadas y suscritas) la carátula del contrato, la comunicación de aceptación y de notificación de preexistencias,
documentos que junto con la historia clínica del examen médico de ingreso de cada uno de los BENEFICIARIOS, y
demás anexos, forman parte integral de este contrato.
El CONTRATANTE está obligado a declarar con veracidad y exactitud las circunstancias que rodean su estado de
salud, si aspira a ser BENEFICIARIO, y el estado de salud de las personas que presente como candidatos para tener la
calidad de BENEFICIARIOS. Esta obligación incumbe, desde luego, a cada uno de los BENEFICIARIOS cuando sean ellos
quienes deban suministrar a AXA COLPATRIA la información correspondiente.
La calidad de “BENEFICIARIO” se adquiere cuando haya sido suscrito por las partes, el contrato de prestación de
servicios de asistencia médica establecido por AXA COLPATRIA, en la fecha que determine AXA COLPATRIA de acuerdo
con su calendario de vigencias, siempre y cuando haya pagado el precio en la forma convenida, y en todos los casos
se haya realizado el examen médico de ingreso y haya sido aceptado como usuario por AXA COLPATRIA después de
conocer los resultados de dicho examen.
2. INCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS Y EXAMEN MÉDICO DE INGRESO: Las personas cuya inclusión sea solicitada por el
CONTRATANTE, en cualquier momento de la vigencia del contrato, adquirirán la calidad de BENEFICIARIOS una vez se
cumplan los requisitos establecidos en el numeral anterior. Para efectos de una inclusión tanto para BENEFICIARIOS
iniciales como posteriores, AXA COLPATRIA está facultada para solicitar la presentación de las pruebas y exámenes
médicos que estime convenientes para determinar el estado de salud de los candidatos y el CONTRATANTE y/o
BENEFICIARIOS estarán obligados a su realización. El costo del examen médico de ingreso está a cargo de AXA
COLPATRIA sin incluir pruebas y exámenes médicos adicionales. En todo caso, AXA COLPATRIA se reserva el derecho de
aceptar o no la inclusión de nuevos BENEFICIARIOS.
3. EXCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS: El CONTRATANTE podrá excluir por su propia voluntad a cualquiera de los
BENEFICIARIOS, mediante solicitud escrita dirigida a AXA COLPATRIA, con una antelación no menor a treinta (30) días
a la fecha de desafiliación, adjuntando los correspondientes carnés. Esta exclusión surtirá efecto a partir de la fecha en
que AXA COLPATRIA reciba la comunicación en los términos indicados. Se entenderá por fecha de recibo, la que conste
en el sello de correspondencia de AXA COLPATRIA.
En caso de exclusión del usuario, AXA COLPATRIA reintegrará al CONTRATANTE el ochenta (80%) por ciento del valor
pagado y no devengado, correspondiente a las mensualidades que no se hubieren causado y se descontará el veinte
(20%) por ciento por concepto de gastos de administración y ventas. En ningún caso se reintegrará suma alguna
correspondiente a períodos inferiores a un mes.
4. PRECIO Y FORMA DE PAGO: El CONTRATANTE se obliga para con AXA COLPATRIA a pagarle la suma establecida en la
carátula del contrato, de acuerdo con la forma de pago allí establecida, por el período de vigencia anual del contrato.
En caso de ingreso de nuevos BENEFICIARIOS, el precio a pagar corresponderá al tiempo que falte para terminar la
vigencia anual del contrato, de acuerdo con las tarifas vigentes en ese momento. Se entiende que AXA COLPATRIA
devenga el valor proporcional al tiempo transcurrido de la vigencia anual acordada en el contrato, de tal manera que
en caso de retiro de alguno de los BENEFICIARIOS, o de terminación del contrato por cualquier causa, AXA COLPATRIA
reintegrará al BENEFICIARIO el ochenta (80%) por ciento del valor pagado y no devengado, correspondiente a las
mensualidades que no se hubieren causado y se descontará el veinte (20%) por ciento por concepto de gastos de
administración y ventas. En ningún caso se reintegrará suma alguna correspondiente a períodos inferiores a un mes.
No obstante lo anterior, se entenderá devengado el precio del contrato por parte de AXA COLPATRIA cuando en
cualquier momento de su vigencia se hayan suministrado servicios a cualquiera de los BENEFICIARIOS. La forma de
pago solo podrá ser modificada a la renovación del contrato.
5. PAGOS POR PARTE DEL BENEFICIARIO: El BENEFICIARIO debe sufragar por su cuenta el valor de los siguientes rubros:
a. Cualquier servicio adicional a los cubiertos por este contrato, llamadas de larga distancia desde el hospital,
alimentación especial no ordenada para el BENEFICIARIO, alimentación de acompañante; y cualquiera no incluida
en las coberturas del contrato deberá ser cancelada directamente a las instituciones del CUADRO MÉDICO. Si estos
costos fueren facturados a AXA COLPATRIA, esta glosará las cuentas.
b. El valor del bono, cuyo valor establezca AXA COLPATRIA, el cual se causará a favor de AXA COLPATRIA en el momento
de la utilización de los servicios y deberá ser pagado por el BENEFICIARIO antes de recibirlos.
6. BONO: Cada vez que el BENEFICIARIO requiera utilizar los servicios mencionados en el numeral 7° de la Cláusula
Cuarta, deberá abonar al profesional o a la entidad a la que acuda, el valor del bono de acuerdo con el Anexo respectivo
que forma parte integral del presente contrato. Para solicitar cualquier servicio deberá exhibir su documento de
identidad y carné de afiliación vigente.
7. ACCIDENTES: En caso de accidentes o lesiones ocasionados por un tercero, el BENEFICIARIO y/o el CONTRATANTE
se obliga para con AXA COLPATRIA a realizar las gestiones judiciales y extrajudiciales tendientes a reclamar contra el
tercero causante del accidente el importe total de los gastos en que haya incurrido AXA COLPATRIA, como consecuencia
de la atención prestada al BENEFICIARIO accidentado. El CONTRATANTE declara expresamente que, sin perjuicio de
las obligaciones asumidas por virtud de esta Cláusula, subrogará voluntariamente a AXA COLPATRIA, en todos los
derechos y acciones que puedan corresponderle como acreedor en el evento citado, en todo de acuerdo con el
Artículo 1669 del Código Civil Colombiano. En caso de que el BENEFICIARIO o CONTRATANTE obtenga indemnización
de parte de los responsables, por concepto de los gastos médico-asistenciales incurridos, deberá entregarla a AXA
COLPATRIA dentro de los diez (10) días siguientes a su recibo, hasta concurrencia del monto de los gastos en que esta
haya incurrido.
8. RESTITUCIÓN POR SERVICIOS NO CUBIERTOS: En caso que AXA COLPATRIA, con posterioridad a la prestación de
algún servicio, encontrare que este no se encontraba cubierto de acuerdo con los términos del presente contrato,
podrá recobrar al, CONTRATANTE y/o BENEFICIARIO el valor del mismo. La restitución de estos valores deberá
hacerse dentro de los diez (10) días siguientes a la fecha de presentación de la cuenta de cobro. El no pago o pago
extemporáneo de las sumas debidas por este concepto, faculta a AXA COLPATRIA para dar por terminado el contrato.
9. AFILICIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - RÉGIMEN CONTRIBUTIVO: Conforme lo
determina la Ley 100 de 1993 modificada por la Ley 1438 de 2011, la adquisición y permanencia de un Plan Voluntario
de Salud como lo es el de Medicina Prepagada, implica la afiliación previa y la continuidad mediante el pago de la
cotización a Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Por tanto, durante la vigencia
del contrato, AXA COLPATRIA validará mes a mes, la afiliación y pago de cada uno de los BENEFICIARIOS inscritos al
Plan de Medicina Prepagada, a una EPS del Régimen Contributivo; en el evento de verificarse el incumplimiento de tal
obligación legal, procederá a su exclusión inmediata del Contrato.
10. CAMBIO DE DIRECCIÓN DE RESIDENCIA O DOMICILIO: EL CONTRATANTE deberá comunicar por escrito a AXA
COLPATRIA sobre cualquier cambio de dirección de residencia o domicilio. Todas las comunicaciones serán enviadas
a la última dirección comunicada por el CONTRATANTE; en consecuencia, AXA COLPATRIA no será responsable, en
ningún caso, por la remisión de comunicaciones a la dirección antigua, cuando el CONTRATANTE hubiere incumplido
con esta obligación, y dará por conocido el contenido de las mismas.
EL CONTRATANTE declara haber recibido copia del presente contrato y sus anexos, y firma a continuación en señal de
aceptación.
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EL CONTRATANTE
Nombres y Apellidos o Razón social
C.C./NIT.
Representante Legal
AXA COLPATRIA MEDICINA PREPAGADA S.A.
Calle 93B No. 17 25 Piso 6
Edificio Centro Internacional de Negocios
Bogotá D.C WWW.ikeasistencia.com.co
Tel.: 6337733 Fax: 2102561
www.ikeasistencia.com.co
CONDICIONADO DE ASISTENCIA
FESALUD PLUS
OBJETIVO:
Al contratar el servicio “FESALUD PLUS” todos los servicios proporcionados por este plan de asistencia,
serán cubiertos a través de IKE, cuyo objeto principal es el de proporcionar, entre otros, servicios de
asistencia médica, jurídica y personal únicamente en casos de EMERGENCIAS en el transcurso de un viaje
internacional durante el periodo de vigencia del plan contratado.
Condiciones Generales
Las presentes condiciones conforman el contrato de asistencia al viajero que brinda IKE ASISTENCIA. El
Beneficiario declara conocer y aceptar las presentes Condiciones Generales, dicha aceptación queda
ratificada por medio de cualquiera de los siguientes actos:
1. El pago de los servicios contratados
2. El uso o el intento de uso de cualquiera de los servicios contratados
En ambos casos, el Beneficiario reconoce que ha elegido, leído y que acepta todos los términos y
condiciones de los servicios expresados en las presentes Condiciones Generales y que las mismas rigen
la relación entre las partes en todo momento convirtiéndose en un contrato de adhesión.
Los servicios de asistencia médica a ser brindados por IKE ASISTENCIA se limitan expresa y únicamente
a tratamientos de urgencia de cuadros agudos y están únicamente orientados a la asistencia primaria en
viaje de eventos súbitos e imprevisibles donde se haya diagnosticado una enfermedad o condición médica
clara, comprobable y aguda que impida la normal continuación de un viaje, siempre y cuando dicha
enfermedad o condición médica no se encuentre en la lista de las exclusiones. Estos planes están
diseñados para garantizar la recuperación primaria y normal e inicial del Beneficiario y las condiciones
físicas que permitan una normal continuación de su viaje. No están diseñados ni se contratan ni se prestan
para:
• Procedimientos médicos electivos
• Efectuarse chequeos médicos de rutina, ni chequeos que no hayan sido previamente autorizados
por la Central de Servicios de Asistencia
• Adelantar tratamientos o procedimientos benignos o de larga duración
Toda asistencia o tratamiento cesará y no será responsabilidad de IKE ASISTENCIA una vez que el
Beneficiario regrese a su lugar de residencia o cuando expire el período de validez del plan elegido. La
adquisición por parte de un Beneficiario de uno o más voucher no produce la acumulación de los beneficios
ni del tiempo en ellas contempladas, en estos casos solo podrán aplicarse los topes establecidos en el
voucher que primero haya sido emitido.
NOTA: Es claramente entendido por el Beneficiario que este plan es un producto de asistencia en viajes y
que en la eventualidad que sea ofrecido a través de una compañía de seguros no lo hace un seguro médico
internacional.
DEFINICIONES:
A continuación, mencionaremos las definiciones de los términos usados en estas condiciones generales,
para un mayor entendimiento de los Beneficiarios del fesalud plus:
• Accidente: es el evento generativo de un daño corporal que sufre el Beneficiario, causado por
agentes extraños, fuera de control y en movimiento, agentes externos, violentos y visibles y
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FESALUD PLUS
OBJETIVO:
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serán cubiertos a través de IKE, cuyo objeto principal es el de proporcionar, entre otros, servicios de
asistencia médica, jurídica y personal únicamente en casos de EMERGENCIAS en el transcurso de un viaje
internacional durante el periodo de vigencia del plan contratado.
Condiciones Generales
Las presentes condiciones conforman el contrato de asistencia al viajero que brinda IKE ASISTENCIA. El
Beneficiario declara conocer y aceptar las presentes Condiciones Generales, dicha aceptación queda
ratificada por medio de cualquiera de los siguientes actos:
1. El pago de los servicios contratados
2. El uso o el intento de uso de cualquiera de los servicios contratados
En ambos casos, el Beneficiario reconoce que ha elegido, leído y que acepta todos los términos y
condiciones de los servicios expresados en las presentes Condiciones Generales y que las mismas rigen
la relación entre las partes en todo momento convirtiéndose en un contrato de adhesión.
Los servicios de asistencia médica a ser brindados por IKE ASISTENCIA se limitan expresa y únicamente
a tratamientos de urgencia de cuadros agudos y están únicamente orientados a la asistencia primaria en
viaje de eventos súbitos e imprevisibles donde se haya diagnosticado una enfermedad o condición médica
clara, comprobable y aguda que impida la normal continuación de un viaje, siempre y cuando dicha
enfermedad o condición médica no se encuentre en la lista de las exclusiones. Estos planes están
diseñados para garantizar la recuperación primaria y normal e inicial del Beneficiario y las condiciones
físicas que permitan una normal continuación de su viaje. No están diseñados ni se contratan ni se prestan
para:
• Procedimientos médicos electivos
• Efectuarse chequeos médicos de rutina, ni chequeos que no hayan sido previamente autorizados
por la Central de Servicios de Asistencia
• Adelantar tratamientos o procedimientos benignos o de larga duración
Toda asistencia o tratamiento cesará y no será responsabilidad de IKE ASISTENCIA una vez que el
Beneficiario regrese a su lugar de residencia o cuando expire el período de validez del plan elegido. La
adquisición por parte de un Beneficiario de uno o más voucher no produce la acumulación de los beneficios
ni del tiempo en ellas contempladas, en estos casos solo podrán aplicarse los topes establecidos en el
voucher que primero haya sido emitido.
NOTA: Es claramente entendido por el Beneficiario que este plan es un producto de asistencia en viajes y
que en la eventualidad que sea ofrecido a través de una compañía de seguros no lo hace un seguro médico
internacional.
DEFINICIONES:
A continuación, mencionaremos las definiciones de los términos usados en estas condiciones generales,
para un mayor entendimiento de los Beneficiarios del fesalud plus:
• Accidente: es el evento generativo de un daño corporal que sufre el Beneficiario, causado por
agentes extraños, fuera de control y en movimiento, agentes externos, violentos y visibles y
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• Enfermedad o Condición Médica Repentina o Imprevista: Enfermedad pronta, impensada, no
prevista, contraída con posterioridad a la fecha de inicio de vigencia del Beneficiario del servicio
de asistencia Fesalud plus
• Fuerza Mayor: la que, por no poderse prever o resistir, exime del cumplimiento de alguna
obligación y/o que procede de la voluntad de un tercero.
• Gastos de Primera Necesidad: gastos realizados por la compra de elementos de uso personal e
intransferible. Se entienden por estos, única y exclusivamente: ropaje (ropa exterior, ropa interior),
zapatos, elementos de aseo personal (shampoo, acondicionador, jabón -líquido, en barra, en
polvo-, cepillo de dientes, pasta de dientes, desodorante, crema de afeitar, máquina de afeitar,
productos de higiene femenina) y maquillaje. Cualquier otro elemento no considerado dentro del
listado anteriormente indicado, se entenderá como excluido de cualquier tipo de cobertura.
• Médico Tratante: Profesional médico provisto o autorizado por la Central de Servicios de
Asistencia de IKE que asiste al Beneficiario en el lugar donde se encuentra este último.
• Plazo o Período de Carencia: Intervalo de tiempo durante el cual no son efectivas las coberturas
incluidas dentro del Plan. Dicho plazo se computa por días contados desde la fecha de inicio de
vigencia del Voucher, siempre que el Beneficiario ya se encuentre fuera del lugar de residencia
habitual al momento de contratación.
• Topes Máximos: Montos máximos de cobertura por parte de IKE, indicados en el Voucher para
cada prestación y según el producto de asistencia contratado.
• Voucher: Es el documento que usted recibe al momento de la compra de su producto IKE
y que lleva sus datos para ser informados a la central en caso de solicitar asistencia.
AMBITO TERRITORIAL
La cobertura geográfica será de carácter Mundial. Independientemente de donde se encuentre el
Beneficiario, se le dará cobertura en caso de requerir asistencia de acuerdo al respectivo plan adquirido.
Se excluye en todo caso Colombia y el país de residencia habitual del Beneficiario o país donde se emitió
el Plan de Asistencia.
EDAD LÍMITE
El Beneficiario es la persona natural cuyo nombre aparece reflejado en el plan de asistencia y es la sola
beneficiaria de todas sus coberturas hasta el día aniversario, inclusive, de su edad límite según el tipo de
Plan adquirido, fecha a partir de la cual el Beneficiario pierde todo derecho a los beneficios y a todas las
prestaciones de asistencia definidas en estas condiciones generales, así como derecho a cualquier
reembolso o reclamo alguno originado en eventos posteriores a tal día.
Las prestaciones o beneficios del Plan respectivo los podrá recibir exclusivamente el Beneficiario y son
intransferibles, por lo cual el mismo deberá comprobar y demostrar su identidad, presentar el Voucher carta,
o Voucher correspondiente y documentos de viajes para determinar la vigencia y aplicabilidad de las
prestaciones o beneficios solicitados.
El Beneficiario podrá hacer uso de los servicios contratados hasta las cero 00:00 horas del día de su
aniversario 78. A partir de esa fecha el Beneficiario pierde todo derecho a los beneficios en cuanto a las
prestaciones de Asistencia definidas en estas Condiciones Generales, así como el derecho a reembolso
o reclamo alguno originado en eventos posteriores a tal día. A manera de ejemplo, se considera que una
persona tiene 77 años hasta el día anterior a cumplir los 78 años.
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• Enfermedad o Condición Médica Repentina o Imprevista: Enfermedad pronta, impensada, no
prevista, contraída con posterioridad a la fecha de inicio de vigencia del Beneficiario del servicio
de asistencia Fesalud plus
• Fuerza Mayor: la que, por no poderse prever o resistir, exime del cumplimiento de alguna
obligación y/o que procede de la voluntad de un tercero.
• Gastos de Primera Necesidad: gastos realizados por la compra de elementos de uso personal e
intransferible. Se entienden por estos, única y exclusivamente: ropaje (ropa exterior, ropa interior),
zapatos, elementos de aseo personal (shampoo, acondicionador, jabón -líquido, en barra, en
polvo-, cepillo de dientes, pasta de dientes, desodorante, crema de afeitar, máquina de afeitar,
productos de higiene femenina) y maquillaje. Cualquier otro elemento no considerado dentro del
listado anteriormente indicado, se entenderá como excluido de cualquier tipo de cobertura.
• Médico Tratante: Profesional médico provisto o autorizado por la Central de Servicios de
Asistencia de IKE que asiste al Beneficiario en el lugar donde se encuentra este último.
• Plazo o Período de Carencia: Intervalo de tiempo durante el cual no son efectivas las coberturas
incluidas dentro del Plan. Dicho plazo se computa por días contados desde la fecha de inicio de
vigencia del Voucher, siempre que el Beneficiario ya se encuentre fuera del lugar de residencia
habitual al momento de contratación.
• Topes Máximos: Montos máximos de cobertura por parte de IKE, indicados en el Voucher para
cada prestación y según el producto de asistencia contratado.
• Voucher: Es el documento que usted recibe al momento de la compra de su producto IKE
y que lleva sus datos para ser informados a la central en caso de solicitar asistencia.
AMBITO TERRITORIAL
La cobertura geográfica será de carácter Mundial. Independientemente de donde se encuentre el
Beneficiario, se le dará cobertura en caso de requerir asistencia de acuerdo al respectivo plan adquirido.
Se excluye en todo caso Colombia y el país de residencia habitual del Beneficiario o país donde se emitió
el Plan de Asistencia.
EDAD LÍMITE
El Beneficiario es la persona natural cuyo nombre aparece reflejado en el plan de asistencia y es la sola
beneficiaria de todas sus coberturas hasta el día aniversario, inclusive, de su edad límite según el tipo de
Plan adquirido, fecha a partir de la cual el Beneficiario pierde todo derecho a los beneficios y a todas las
prestaciones de asistencia definidas en estas condiciones generales, así como derecho a cualquier
reembolso o reclamo alguno originado en eventos posteriores a tal día.
Las prestaciones o beneficios del Plan respectivo los podrá recibir exclusivamente el Beneficiario y son
intransferibles, por lo cual el mismo deberá comprobar y demostrar su identidad, presentar el Voucher carta,
o Voucher correspondiente y documentos de viajes para determinar la vigencia y aplicabilidad de las
prestaciones o beneficios solicitados.
El Beneficiario podrá hacer uso de los servicios contratados hasta las cero 00:00 horas del día de su
aniversario 78. A partir de esa fecha el Beneficiario pierde todo derecho a los beneficios en cuanto a las
prestaciones de Asistencia definidas en estas Condiciones Generales, así como el derecho a reembolso
o reclamo alguno originado en eventos posteriores a tal día. A manera de ejemplo, se considera que una
persona tiene 77 años hasta el día anterior a cumplir los 78 años.
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