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PLAN SALUD EVOLUCIONA
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$ 356.188/mes
Fecha a partir de
la cual se utiliza 01/12/201618/08/2020
1411
P
35
F-14-11-0090-197 N-02-90-010
35
NT-P
1411
1
2
3
4
5
Tipo y número
de la entidad
Tipo de documento
Ramo al cual
pertenece
Identificación interna
de la proforma
6
Campo Descripción
del formato
Código
Clausulado
Código
Nota Técnica
En este documento encontrarás
todas las coberturas, derechos y
obligaciones que tienes como
asegurado. Además, los
compromisos que SURA adquirió
contigo, por haber contratado el
Plan Salud Evoluciona.
Este clausulado está dirigido
al asegurado.
0-0-0-1 0-0-0-0
Canal de
comercialización
la cual se utiliza 01/12/201618/08/2020
1411
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F-14-11-0090-197 N-02-90-010
35
NT-P
1411
1
2
3
4
5
Tipo y número
de la entidad
Tipo de documento
Ramo al cual
pertenece
Identificación interna
de la proforma
6
Campo Descripción
del formato
Código
Clausulado
Código
Nota Técnica
En este documento encontrarás
todas las coberturas, derechos y
obligaciones que tienes como
asegurado. Además, los
compromisos que SURA adquirió
contigo, por haber contratado el
Plan Salud Evoluciona.
Este clausulado está dirigido
al asegurado.
0-0-0-1 0-0-0-0
Canal de
comercialización
Sección 1 - Coberturas principales
Sección 2 - Exclusiones
Contenido
Tratamiento médico hospitalario y ambulatorio
en Colombia.
Obligaciones del tomador y del asegurado
Condiciones de ingreso y permanencia
Valores a pagar y ajustes de tarifas
Exoneración de pago de primas para pólizas familiares
Compensación
Terminación del seguro
Revocación
Rehabilitación del seguro
Renovación
Reclamaciones
Reembolsos
1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Sección 3 - Limitaciones de cobertura y
periodos de carencia
Sección 4 - Condiciones generales
Sección 5 - Glosario
Código nota técnica – 01/12/2016–1411– NT–P–35–N-02-90-010- 0-0-0-0Código clausulado – 18/08/2020 – 1411-P-35- F-14-11-0090-197-0-0-0-I
Sección 2 - Exclusiones
Contenido
Tratamiento médico hospitalario y ambulatorio
en Colombia.
Obligaciones del tomador y del asegurado
Condiciones de ingreso y permanencia
Valores a pagar y ajustes de tarifas
Exoneración de pago de primas para pólizas familiares
Compensación
Terminación del seguro
Revocación
Rehabilitación del seguro
Renovación
Reclamaciones
Reembolsos
1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Sección 3 - Limitaciones de cobertura y
periodos de carencia
Sección 4 - Condiciones generales
Sección 5 - Glosario
Código nota técnica – 01/12/2016–1411– NT–P–35–N-02-90-010- 0-0-0-0Código clausulado – 18/08/2020 – 1411-P-35- F-14-11-0090-197-0-0-0-I
Sección 1
Coberturas principales
1. Tratamiento médico hospitalario y ambulatorio
en Colombia con copago, de acuerdo con lo
indicado en la carátula de la póliza
Si te enfermas o te accidentas, SURA te pagará los
tratamientos médicos y quirúrgicos que se describen a
continuación, siempre y cuando:
• El tratamiento sea prestado en Colombia.
• El tratamiento sea consecuencia de un accidente
ocurrido o de una enfermedad adquirida durante la
vigencia del seguro.
• El tratamiento sea prestado durante la vigencia del
seguro.
• Te encuentres al día con los valores a pagar.
1.1. Gastos hospitalarios y quirúrgicos que necesites
para tu tratamiento con copago:
a. Habitación individual sencilla, incluye cama
para acompañante.
b. Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
c. Los demás gastos médicos intrahospitalarios que
requieras para tu tratamiento hospitalario o quirúrgico,
como derechos de sala de cirugía, elementos y
suministros quirúrgicos, alimentación parenteral,
sangre, plasma y sus derivados, sala de recuperación,
medicamentos, insumos médicos, material de
osteosíntesis por enfermedad o accidente, exámenes de
laboratorio, exámenes de imageneología o radiológicos,
instrumentación, material de anestesia, ambulancia
terrestre en aquellos casos en que el estado de salud del
paciente lo requiera, médicamente hasta 100 kilómetros
del lugar del domicilio del asegurado, dentro del
territorio colombiano.
si deseas una habitación
diferente a la pactada entre
SURA y el proveedor, deberás
asumir el excedente.
+
En casos de traslados en ambulancia terrestre,
realizados cuando el estado de salud del
asegurado lo requiera médicamente, sin la
autorización previa de SURA; o en aquellos lugares
dentro del territorio colombiano donde no se
tengan instituciones en Red, se estudiará el
reembolso de tus gastos con base en las tarifas
acordadas en la Red de Instituciones en Convenio.
SURA cubre los procedimientos
médicos considerados por la
evidencia científica como la
terapia usual para las diferentes
enfermedades, siempre y
cuando no correspondan
a una exclusión o periodos
de carencia.
Código nota técnica – 01/12/2016–1411– NT–P–35–N-02-90-010- 0-0-0-0Código clausulado – 18/08/2020 – 1411-P-35- F-14-11-0090-197-0-0-0-I6 7
Coberturas principales
1. Tratamiento médico hospitalario y ambulatorio
en Colombia con copago, de acuerdo con lo
indicado en la carátula de la póliza
Si te enfermas o te accidentas, SURA te pagará los
tratamientos médicos y quirúrgicos que se describen a
continuación, siempre y cuando:
• El tratamiento sea prestado en Colombia.
• El tratamiento sea consecuencia de un accidente
ocurrido o de una enfermedad adquirida durante la
vigencia del seguro.
• El tratamiento sea prestado durante la vigencia del
seguro.
• Te encuentres al día con los valores a pagar.
1.1. Gastos hospitalarios y quirúrgicos que necesites
para tu tratamiento con copago:
a. Habitación individual sencilla, incluye cama
para acompañante.
b. Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
c. Los demás gastos médicos intrahospitalarios que
requieras para tu tratamiento hospitalario o quirúrgico,
como derechos de sala de cirugía, elementos y
suministros quirúrgicos, alimentación parenteral,
sangre, plasma y sus derivados, sala de recuperación,
medicamentos, insumos médicos, material de
osteosíntesis por enfermedad o accidente, exámenes de
laboratorio, exámenes de imageneología o radiológicos,
instrumentación, material de anestesia, ambulancia
terrestre en aquellos casos en que el estado de salud del
paciente lo requiera, médicamente hasta 100 kilómetros
del lugar del domicilio del asegurado, dentro del
territorio colombiano.
si deseas una habitación
diferente a la pactada entre
SURA y el proveedor, deberás
asumir el excedente.
+
En casos de traslados en ambulancia terrestre,
realizados cuando el estado de salud del
asegurado lo requiera médicamente, sin la
autorización previa de SURA; o en aquellos lugares
dentro del territorio colombiano donde no se
tengan instituciones en Red, se estudiará el
reembolso de tus gastos con base en las tarifas
acordadas en la Red de Instituciones en Convenio.
SURA cubre los procedimientos
médicos considerados por la
evidencia científica como la
terapia usual para las diferentes
enfermedades, siempre y
cuando no correspondan
a una exclusión o periodos
de carencia.
Código nota técnica – 01/12/2016–1411– NT–P–35–N-02-90-010- 0-0-0-0Código clausulado – 18/08/2020 – 1411-P-35- F-14-11-0090-197-0-0-0-I6 7
En cirugías por cataratas, solo se reconocerá el
lente convencional. En caso de utilizar uno
diferente al descrito anteriormente, se cubrirá a
través de reembolso hasta la tarifa en convenio
para el lente convencional, en la ciudad donde se
realizó el procedimiento quirúrgico.
a.
b.
c.
1.2. Los honorarios médicos por:
Visitas médicas hospitalarias
Cirujano y anestesiólogo
Enfermera profesional o auxiliar de enfermería post
hospitalaria o postquirúrgica en caso de que el
médico la considere necesario, para fines diferentes
al cuidado o ayuda personal del paciente
a.
b.
c.
d.
e.
Todas las prótesis, excepto la peneana y las de miembros
inferiores y superiores.
Los siguientes insumos médicos: stent, coil,
marcapasos, estimulador de médula espinal y
cardiodesfibrilador.
Se cubren las prótesis médicas intra-articulares de
miembros superiores e inferiores, como lo son las de
cadera, rodilla, hombro y las valvulares, con cobertura
limitada de acuerdo a los establecido en la carátula. No se
cubren las prótesis de miembros superiores e inferiores,
de tipo externo, relacionadas directamente con
amputación o mutilación de los miembros por
enfermedad y accidente.
El reemplazo de las prótesis e insumos, está
condicionado a que el cambio sea médicamente
pertinente y que la prótesis o insumo inicial haya sido
pagado por este seguro. Entre la fecha de colocación y
reemplazo de la prótesis, debes haber permanecido con
tu póliza vigente de forma continua.
Se reconocerá la prótesis mamaria del seno afectado solo
en aquellos casos cuando se autorice la cirugía
reconstructiva como consecuencia del cáncer de mama.
Los honorarios cubiertos están limitados
de acuerdo a lo establecido en la carátula.
1.3. Prótesis e insumos sin copago:
1.4. Maternidad con copago
a. Tres ecografías obstétricas convencionales, y
hasta de tercer nivel, por cada vigencia. Solo en
casos de embarazos de alto riesgo, se
autorizarán las que el médico tratante
considere necesarias.
b. Atención del parto.
c. Complicaciones hospitalarias del embarazo.
d. Gastos hospitalarios y honorarios médicos
durante tu hospitalización.
Código nota técnica – 01/12/2016–1411– NT–P–35–N-02-90-010- 0-0-0-0Código clausulado – 18/08/2020 – 1411-P-35- F-14-11-0090-197-0-0-0-I8 9
lente convencional. En caso de utilizar uno
diferente al descrito anteriormente, se cubrirá a
través de reembolso hasta la tarifa en convenio
para el lente convencional, en la ciudad donde se
realizó el procedimiento quirúrgico.
a.
b.
c.
1.2. Los honorarios médicos por:
Visitas médicas hospitalarias
Cirujano y anestesiólogo
Enfermera profesional o auxiliar de enfermería post
hospitalaria o postquirúrgica en caso de que el
médico la considere necesario, para fines diferentes
al cuidado o ayuda personal del paciente
a.
b.
c.
d.
e.
Todas las prótesis, excepto la peneana y las de miembros
inferiores y superiores.
Los siguientes insumos médicos: stent, coil,
marcapasos, estimulador de médula espinal y
cardiodesfibrilador.
Se cubren las prótesis médicas intra-articulares de
miembros superiores e inferiores, como lo son las de
cadera, rodilla, hombro y las valvulares, con cobertura
limitada de acuerdo a los establecido en la carátula. No se
cubren las prótesis de miembros superiores e inferiores,
de tipo externo, relacionadas directamente con
amputación o mutilación de los miembros por
enfermedad y accidente.
El reemplazo de las prótesis e insumos, está
condicionado a que el cambio sea médicamente
pertinente y que la prótesis o insumo inicial haya sido
pagado por este seguro. Entre la fecha de colocación y
reemplazo de la prótesis, debes haber permanecido con
tu póliza vigente de forma continua.
Se reconocerá la prótesis mamaria del seno afectado solo
en aquellos casos cuando se autorice la cirugía
reconstructiva como consecuencia del cáncer de mama.
Los honorarios cubiertos están limitados
de acuerdo a lo establecido en la carátula.
1.3. Prótesis e insumos sin copago:
1.4. Maternidad con copago
a. Tres ecografías obstétricas convencionales, y
hasta de tercer nivel, por cada vigencia. Solo en
casos de embarazos de alto riesgo, se
autorizarán las que el médico tratante
considere necesarias.
b. Atención del parto.
c. Complicaciones hospitalarias del embarazo.
d. Gastos hospitalarios y honorarios médicos
durante tu hospitalización.
Código nota técnica – 01/12/2016–1411– NT–P–35–N-02-90-010- 0-0-0-0Código clausulado – 18/08/2020 – 1411-P-35- F-14-11-0090-197-0-0-0-I8 9
• Si solo tú estás asegurada, el embarazo debe iniciar con
posterioridad al día 60 después de tu ingreso al seguro.
• Si estás en una póliza de Salud Colectiva o en una Familiar,
con dos o más personas aseguradas, el embarazo puede
iniciar después de tu ingreso a la póliza, pero los asegurados
deben permanecer en el seguro de forma continua hasta el
momento del parto.
Cuando la asegurada no cumpla con las condiciones
enunciadas anteriormente, independiente de la autorización
de las consultas, laboratorios, ecografías y urgencias, SURA
no cubrirá la atención por parto prematuro, parto normal, o
cesárea, aborto, curetaje, complicaciones y procedimientos
relacionados con estos.
Gozarás de la cobertura de maternidad en los siguientes casos:
1.5. Amparo al bebé gestante:
Si tú eres la madre biológica y tu embarazo comienza
durante la vigencia del seguro, podrás solicitar la inclusión
de tu bebé con pago adicional de prima antes de la semana
14 de gestación, sin evaluación médica, para que tenga
cobertura de enfermedades congénitas desde el momento
en que nazca (Solo cuando hayas comprado esta
cobertura, se levantarán las limitaciones de la sección 3,
numeral 3.2). Para esto, deberás cancelar el valor
correspondiente a la tarifa definida, para el rango de edad,
hasta la fecha de ocurrencia del parto, y continuar
pagando los valores correspondientes desde el momento
de su nacimiento.
Solo en aquellos casos donde no se haya solicitado la
inclusión del amparo al bebé gestante, se contará con la
cobertura neonatal, que se define así:
Cobertura neonatal: el bebé nacido
durante la vigencia de la póliza y,
siempre y cuando, la fecha de
concepción sea posterior a la fecha del
ingreso de la asegurada a la póliza, con
la condición que la madre biológica
tenga derecho a la atención del parto al
haber cumplido con el periodo de
carencia establecido en el numeral “1.4
Maternidad con copago”, gozará de
cobertura en aquellos casos en que
requiera hospitalización o cirugía,
hasta durante los primeros diez (10)
días de nacido. Esto, independiente de
las semanas de gestación al momento
de la atención del parto.
Código nota técnica – 01/12/2016–1411– NT–P–35–N-02-90-010- 0-0-0-0Código clausulado – 18/08/2020 – 1411-P-35- F-14-11-0090-197-0-0-0-I10 11
posterioridad al día 60 después de tu ingreso al seguro.
• Si estás en una póliza de Salud Colectiva o en una Familiar,
con dos o más personas aseguradas, el embarazo puede
iniciar después de tu ingreso a la póliza, pero los asegurados
deben permanecer en el seguro de forma continua hasta el
momento del parto.
Cuando la asegurada no cumpla con las condiciones
enunciadas anteriormente, independiente de la autorización
de las consultas, laboratorios, ecografías y urgencias, SURA
no cubrirá la atención por parto prematuro, parto normal, o
cesárea, aborto, curetaje, complicaciones y procedimientos
relacionados con estos.
Gozarás de la cobertura de maternidad en los siguientes casos:
1.5. Amparo al bebé gestante:
Si tú eres la madre biológica y tu embarazo comienza
durante la vigencia del seguro, podrás solicitar la inclusión
de tu bebé con pago adicional de prima antes de la semana
14 de gestación, sin evaluación médica, para que tenga
cobertura de enfermedades congénitas desde el momento
en que nazca (Solo cuando hayas comprado esta
cobertura, se levantarán las limitaciones de la sección 3,
numeral 3.2). Para esto, deberás cancelar el valor
correspondiente a la tarifa definida, para el rango de edad,
hasta la fecha de ocurrencia del parto, y continuar
pagando los valores correspondientes desde el momento
de su nacimiento.
Solo en aquellos casos donde no se haya solicitado la
inclusión del amparo al bebé gestante, se contará con la
cobertura neonatal, que se define así:
Cobertura neonatal: el bebé nacido
durante la vigencia de la póliza y,
siempre y cuando, la fecha de
concepción sea posterior a la fecha del
ingreso de la asegurada a la póliza, con
la condición que la madre biológica
tenga derecho a la atención del parto al
haber cumplido con el periodo de
carencia establecido en el numeral “1.4
Maternidad con copago”, gozará de
cobertura en aquellos casos en que
requiera hospitalización o cirugía,
hasta durante los primeros diez (10)
días de nacido. Esto, independiente de
las semanas de gestación al momento
de la atención del parto.
Código nota técnica – 01/12/2016–1411– NT–P–35–N-02-90-010- 0-0-0-0Código clausulado – 18/08/2020 – 1411-P-35- F-14-11-0090-197-0-0-0-I10 11
1.6. Donación de órganos sin copago:
Si tú eres el receptor, se cubrirán todos los gastos
médicos y hospitalarios que necesites para el trasplante
y si eres el donante efectivo se cubrirán los exámenes de
compatibilidad, a través de reembolso a tarifa convenio,
en la ciudad donde fueron realizados; los exámenes
pre-quirúrgicos; los gastos hospitalarios o médicos,
relacionados con la extracción del órgano; los gastos de
transporte del órgano y las complicaciones
directamente relacionadas con la extracción, hasta 30
días calendario posteriores al evento quirúrgico.
No tendrá cobertura la consecución de órganos, ni los
exámenes de los posibles donantes que no sean
compatibles con el receptor. Así mismo, no tendrá
cobertura el donante, si el receptor no se encuentra en
una Póliza de Salud con seguros SURA que brinde dicha
cobertura.
1.7. Atención médica hospitalaria domiciliaria sin copago:
En los casos que exista acuerdo entre tú, el
médico tratante y SURA, tendrás derecho a
servicios médicos, medicamentos, exámenes
de laboratorio, los cuales te serán prestados en
tu hogar, por medio de los profesionales e
instituciones de la salud adscritos a SURA para
este fin.
1.8. Tratamientos por cáncer, leucemia, y enfermedades
renales sin copago (sin periodo de carencia):
1.9. Exámenes de diagnóstico, imagenología o
radiológicos con copago:
Para cáncer o leucemia: se reconocerán los gastos
incurridos por concepto único y exclusivo de las
sesiones de tratamiento de quimioterapia, radioterapia
y hormonoterapia.
Para enfermedades renales: se cubrirán los cuadros
agudos y crónicos, la hemodiálisis y la diálisis peritoneal.
Tendrás derecho a todos los exámenes que sean
necesarios, presentando la respectiva orden del médico.
Para los siguientes exámenes debes tener en cuenta:
1.9.1 Las pruebas de esfuerzo deberán
ser solicitadas por tu médico para el
diagnóstico y tratamiento de una
enfermedad.
1.9.2 La polisomnografía diagnóstica
estará limitada hasta una por
asegurado y por vigencia anual.
a.
b.
Código nota técnica – 01/12/2016–1411– NT–P–35–N-02-90-010- 0-0-0-0Código clausulado – 18/08/2020 – 1411-P-35- F-14-11-0090-197-0-0-0-I12 13
Si tú eres el receptor, se cubrirán todos los gastos
médicos y hospitalarios que necesites para el trasplante
y si eres el donante efectivo se cubrirán los exámenes de
compatibilidad, a través de reembolso a tarifa convenio,
en la ciudad donde fueron realizados; los exámenes
pre-quirúrgicos; los gastos hospitalarios o médicos,
relacionados con la extracción del órgano; los gastos de
transporte del órgano y las complicaciones
directamente relacionadas con la extracción, hasta 30
días calendario posteriores al evento quirúrgico.
No tendrá cobertura la consecución de órganos, ni los
exámenes de los posibles donantes que no sean
compatibles con el receptor. Así mismo, no tendrá
cobertura el donante, si el receptor no se encuentra en
una Póliza de Salud con seguros SURA que brinde dicha
cobertura.
1.7. Atención médica hospitalaria domiciliaria sin copago:
En los casos que exista acuerdo entre tú, el
médico tratante y SURA, tendrás derecho a
servicios médicos, medicamentos, exámenes
de laboratorio, los cuales te serán prestados en
tu hogar, por medio de los profesionales e
instituciones de la salud adscritos a SURA para
este fin.
1.8. Tratamientos por cáncer, leucemia, y enfermedades
renales sin copago (sin periodo de carencia):
1.9. Exámenes de diagnóstico, imagenología o
radiológicos con copago:
Para cáncer o leucemia: se reconocerán los gastos
incurridos por concepto único y exclusivo de las
sesiones de tratamiento de quimioterapia, radioterapia
y hormonoterapia.
Para enfermedades renales: se cubrirán los cuadros
agudos y crónicos, la hemodiálisis y la diálisis peritoneal.
Tendrás derecho a todos los exámenes que sean
necesarios, presentando la respectiva orden del médico.
Para los siguientes exámenes debes tener en cuenta:
1.9.1 Las pruebas de esfuerzo deberán
ser solicitadas por tu médico para el
diagnóstico y tratamiento de una
enfermedad.
1.9.2 La polisomnografía diagnóstica
estará limitada hasta una por
asegurado y por vigencia anual.
a.
b.
Código nota técnica – 01/12/2016–1411– NT–P–35–N-02-90-010- 0-0-0-0Código clausulado – 18/08/2020 – 1411-P-35- F-14-11-0090-197-0-0-0-I12 13
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