SEGUROS
Plan Salud
Clásico Mayores
Seguro de Salud
segurossura.com.co
01 800 051 8888
Bogotá, Cali y Medellín 437 8888
#888Desde tu celular marca
Plan Salud
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Bogotá, Cali y Medellín 437 8888
#888Desde tu celular marca
En este documento encontrarás todas las
coberturas, derechos y obligaciones que
tienes como asegurado y los compromisos
que SURA adquirió contigo por haber
contratado el Plan Salud Clásico Mayores.
Este clausulado está dirigido al asegurado.
CAMPO Descripción del formato Clausulado Nota Técnica
1 Fecha a partir de la cual se utiliza 04/09 / 2017 23 / 11/2015
2 Tipo y número de la entidad 1411 1411
3 Tipo de documento P NT-P
4 Ramo al cual pertenece 35 35
5 Identificación interna de la
proforma F-02-90-186 N-02-90-008
coberturas, derechos y obligaciones que
tienes como asegurado y los compromisos
que SURA adquirió contigo por haber
contratado el Plan Salud Clásico Mayores.
Este clausulado está dirigido al asegurado.
CAMPO Descripción del formato Clausulado Nota Técnica
1 Fecha a partir de la cual se utiliza 04/09 / 2017 23 / 11/2015
2 Tipo y número de la entidad 1411 1411
3 Tipo de documento P NT-P
4 Ramo al cual pertenece 35 35
5 Identificación interna de la
proforma F-02-90-186 N-02-90-008
Código clausulado – 04/09/2017 – 1411-P-35- F- 02-90-186 Código nota técnica – 23/11/2015–1411– NT–P–35–N - 02– 90-008
Sección 1 – Coberturas principales
Sección 2 – Coberturas opcionales
Sección 3 – Exclusiones
Sección 4 – Limitaciones de cobertura y periodos de carencia
Sección 5 – Condiciones generales
Sección 6 – Glosario
Tratamiento médico hospitalario y ambulatorio en Colombia
Asistencia en viaje
1.
2.
Emergencia médica domiciliaria
Auxilio Exequial
1.
2.
Obligaciones del tomador y del asegurado
Condiciones de ingreso y permanencia
Valores a pagar y ajustes de tarifas
Exoneración de pago de primas para pólizas familiares
Compensación
Terminación del seguro
Revocación
Rehabilitación del seguro
Renovación
Reclamaciones
Reembolsos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Contenido
5
Sección 1 – Coberturas principales
Sección 2 – Coberturas opcionales
Sección 3 – Exclusiones
Sección 4 – Limitaciones de cobertura y periodos de carencia
Sección 5 – Condiciones generales
Sección 6 – Glosario
Tratamiento médico hospitalario y ambulatorio en Colombia
Asistencia en viaje
1.
2.
Emergencia médica domiciliaria
Auxilio Exequial
1.
2.
Obligaciones del tomador y del asegurado
Condiciones de ingreso y permanencia
Valores a pagar y ajustes de tarifas
Exoneración de pago de primas para pólizas familiares
Compensación
Terminación del seguro
Revocación
Rehabilitación del seguro
Renovación
Reclamaciones
Reembolsos
1.
2.
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Contenido
5
1.3
1.4
1.5
1.7
1.6
a.
b.
a.
b.
c.
d.
e. Las consultas de control ambulatorias con el
médico tratante se te reconocerán hasta la suma
indicada en la carátula de la póliza con copago. Los
Laboratorios Clínicos de control relacionados
directamente con los tratamientos por Cáncer,
Leucemia, tendrán copago.
Prótesis e insumos
Tratamientos por Cáncer, Leucemia y Enfermedades Renales
(sin periodo de carencia)
Exámenes de Laboratorio Clínico Ilimitado con copago
Tendrás derecho, a través de nuestra red en convenio, a todos
los exámenes que sean necesarios cancelando el valor del
copago indicado en la carátula
Medicamentos pre y post hospitalarios o pre y post quirúrgicos
Medicamentos relacionados directamente con la causa de la
hospitalización o cirugía, durante los 30 días calendario anterior
o posterior a la salida del hospital o clínica, incluyendo el
oxígeno domiciliario
Donación de órganos
Si tú eres el receptor, se cubrirán todos los gastos médicos y
hospitalarios que necesites para el trasplante y si eres el donante
efectivo se cubrirán: los exámenes de compatibilidad a través de
reembolso a tarifa convenio en la ciudad donde fueron realizados,
los exámenes de laboratorio pre-quirúrgicos, los gastos
hospitalarios o médicos relacionados con la extracción del órgano,
los gastos de transporte del órgano y las complicaciones
directamente relacionadas con la extracción hasta 30 días
calendario posteriores al evento quirúrgico.
No tendrá cobertura la consecución de órganos, ni los exámenes
de los posibles donantes que no sean compatibles con el receptor.
Así mismo, no tendrá cobertura el donante, si el receptor no se
encuentra en una Póliza de Salud con seguros SURA que brinde
dicha cobertura.
Todas las prótesis, excepto la peneana.
Las prótesis de extremidades superiores e inferiores tendrán
cobertura limitada, de acuerdo a lo establecido en la carátula.
Los siguientes insumos: stent, coil, marcapasos, estimulador
de médula espinal y cardiodesfibrilador.
El reemplazo de las prótesis e insumos está condicionado a
que el cambio sea medicamente pertinente y que la prótesis o
insumo inicial haya sido pagado por este seguro. Entre la
Fecha de colocación y reemplazo de la prótesis debes haber
permanecido con tu póliza contratada de forma continua.
Se reconocerá la prótesis mamaria del seno afectado solo en
aquellos casos cuando se autorice la cirugía reconstructiva
como consecuencia del Cáncer de mama.
Para cáncer o leucemia: las sesiones de quimioterapia,
radioterapia y hormonoterapia
Para enfermedades renales: la hemodiálisis y diálisis
peritoneal se cubrirán en los cuadros agudos y crónicos
Código clausulado – 04/09/2017 – 1411-P-35- F- 02-90-186 Código nota técnica – 23/11/2015–1411– NT–P–35–N - 02– 90-0088 9
1.4
1.5
1.7
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a.
b.
a.
b.
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d.
e. Las consultas de control ambulatorias con el
médico tratante se te reconocerán hasta la suma
indicada en la carátula de la póliza con copago. Los
Laboratorios Clínicos de control relacionados
directamente con los tratamientos por Cáncer,
Leucemia, tendrán copago.
Prótesis e insumos
Tratamientos por Cáncer, Leucemia y Enfermedades Renales
(sin periodo de carencia)
Exámenes de Laboratorio Clínico Ilimitado con copago
Tendrás derecho, a través de nuestra red en convenio, a todos
los exámenes que sean necesarios cancelando el valor del
copago indicado en la carátula
Medicamentos pre y post hospitalarios o pre y post quirúrgicos
Medicamentos relacionados directamente con la causa de la
hospitalización o cirugía, durante los 30 días calendario anterior
o posterior a la salida del hospital o clínica, incluyendo el
oxígeno domiciliario
Donación de órganos
Si tú eres el receptor, se cubrirán todos los gastos médicos y
hospitalarios que necesites para el trasplante y si eres el donante
efectivo se cubrirán: los exámenes de compatibilidad a través de
reembolso a tarifa convenio en la ciudad donde fueron realizados,
los exámenes de laboratorio pre-quirúrgicos, los gastos
hospitalarios o médicos relacionados con la extracción del órgano,
los gastos de transporte del órgano y las complicaciones
directamente relacionadas con la extracción hasta 30 días
calendario posteriores al evento quirúrgico.
No tendrá cobertura la consecución de órganos, ni los exámenes
de los posibles donantes que no sean compatibles con el receptor.
Así mismo, no tendrá cobertura el donante, si el receptor no se
encuentra en una Póliza de Salud con seguros SURA que brinde
dicha cobertura.
Todas las prótesis, excepto la peneana.
Las prótesis de extremidades superiores e inferiores tendrán
cobertura limitada, de acuerdo a lo establecido en la carátula.
Los siguientes insumos: stent, coil, marcapasos, estimulador
de médula espinal y cardiodesfibrilador.
El reemplazo de las prótesis e insumos está condicionado a
que el cambio sea medicamente pertinente y que la prótesis o
insumo inicial haya sido pagado por este seguro. Entre la
Fecha de colocación y reemplazo de la prótesis debes haber
permanecido con tu póliza contratada de forma continua.
Se reconocerá la prótesis mamaria del seno afectado solo en
aquellos casos cuando se autorice la cirugía reconstructiva
como consecuencia del Cáncer de mama.
Para cáncer o leucemia: las sesiones de quimioterapia,
radioterapia y hormonoterapia
Para enfermedades renales: la hemodiálisis y diálisis
peritoneal se cubrirán en los cuadros agudos y crónicos
Código clausulado – 04/09/2017 – 1411-P-35- F- 02-90-186 Código nota técnica – 23/11/2015–1411– NT–P–35–N - 02– 90-0088 9
1.8
1.9
1.10
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
e.
Los tratamientos deberán ser realizados, en todos los
casos, mediante autorización previa a través de la red
de instituciones ofrecidas por SURA, de lo contrario no
tendrán cobertura.
Deberás dirigirte a la red de médicos e instituciones en
convenio ofrecida por SURA, para que te sea otorgada
la cobertura contratada, siendo ellos quienes gestionen
la respectiva autorización, pues no hay lugar a
reembolso.
Otros tratamientos médicos ambulatorios
Atención Médica Hospitalaria Domiciliaria
En los casos que exista acuerdo entre tú, el médico tratante, y
SURA tendrás derecho a servicios médicos, medicamentos,
exámenes de laboratorio, los cuales te serán prestados en tu
hogar por medio de los profesionales e instituciones de la salud
adscritos a SURA para este fin.
1.11 Consulta Externa Ambulatoria Ilimitada Con Copago
SURA pagará los honorarios por consulta externa ambulatoria
según el copago indicado en la carátula.
Consultas psicológicas: Tendrás derecho hasta 24 consultas
por vigencia anual, deberás dirigirte a la red de médicos en
convenio ofrecida por SURA, para que te sea otorgada la
cobertura contratada, siendo ellos quienes gestionen la
respectiva autorización, pues no hay lugar a reembolso.
Las consultas de medicina alternativa bioenergética serán
hasta 12 por vigencia anual.
Cirugía, tratamientos de fracturas, luxaciones, esguinces,
quemaduras, mordeduras y suturas
Órtesis en miembros superiores e inferiores hasta la suma
máxima por vigencia anual indicada en la carátula de la
póliza, y siempre y cuando se relacione directamente con el
accidente atendido por urgencias durante los 30 días
calendario posteriores al evento médico
Infiltraciones ortopédicas de corticoides, intra-timpanicas y
dermatológicas, con el respectivo copago indicado en la
carátula; con excepción de las queloides o aquellas que se
consideren estéticas. La cobertura se establece para los
honorarios del procedimiento médico. Los medicamentos
quedan a cargo del asegurado, exceptuando los Corticoides
Puvaterapia: a través de la Red en convenio
Urgencias por accidentes sin cobro de copago
Las siguientes terapias con copago:
Terapias físicas musculares y esqueléticas, del lenguaje,
respiratorias, cardiacas, ortópticas, linfáticas, pleópticas,
pélvicas, ocupacionales y vestibulares
Terapias de deglución, limitadas a 20 sesiones por vigencia
anual por asegurado
Nebulizaciones con copago
Evaluación neurosiquiátrica o neurosicológica, limitada
hasta 1 sesión por asegurado y vigencia anual con copago
Para consultar el listado de ciudades y prestadores
actualizado ingresa a:
www.sura.com/SaludSura
En nuestra aplicación móvil Seguros SURA
Código clausulado – 04/09/2017 – 1411-P-35- F- 02-90-186 Código nota técnica – 23/11/2015–1411– NT–P–35–N - 02– 90-00810 11
1.9
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e.
Los tratamientos deberán ser realizados, en todos los
casos, mediante autorización previa a través de la red
de instituciones ofrecidas por SURA, de lo contrario no
tendrán cobertura.
Deberás dirigirte a la red de médicos e instituciones en
convenio ofrecida por SURA, para que te sea otorgada
la cobertura contratada, siendo ellos quienes gestionen
la respectiva autorización, pues no hay lugar a
reembolso.
Otros tratamientos médicos ambulatorios
Atención Médica Hospitalaria Domiciliaria
En los casos que exista acuerdo entre tú, el médico tratante, y
SURA tendrás derecho a servicios médicos, medicamentos,
exámenes de laboratorio, los cuales te serán prestados en tu
hogar por medio de los profesionales e instituciones de la salud
adscritos a SURA para este fin.
1.11 Consulta Externa Ambulatoria Ilimitada Con Copago
SURA pagará los honorarios por consulta externa ambulatoria
según el copago indicado en la carátula.
Consultas psicológicas: Tendrás derecho hasta 24 consultas
por vigencia anual, deberás dirigirte a la red de médicos en
convenio ofrecida por SURA, para que te sea otorgada la
cobertura contratada, siendo ellos quienes gestionen la
respectiva autorización, pues no hay lugar a reembolso.
Las consultas de medicina alternativa bioenergética serán
hasta 12 por vigencia anual.
Cirugía, tratamientos de fracturas, luxaciones, esguinces,
quemaduras, mordeduras y suturas
Órtesis en miembros superiores e inferiores hasta la suma
máxima por vigencia anual indicada en la carátula de la
póliza, y siempre y cuando se relacione directamente con el
accidente atendido por urgencias durante los 30 días
calendario posteriores al evento médico
Infiltraciones ortopédicas de corticoides, intra-timpanicas y
dermatológicas, con el respectivo copago indicado en la
carátula; con excepción de las queloides o aquellas que se
consideren estéticas. La cobertura se establece para los
honorarios del procedimiento médico. Los medicamentos
quedan a cargo del asegurado, exceptuando los Corticoides
Puvaterapia: a través de la Red en convenio
Urgencias por accidentes sin cobro de copago
Las siguientes terapias con copago:
Terapias físicas musculares y esqueléticas, del lenguaje,
respiratorias, cardiacas, ortópticas, linfáticas, pleópticas,
pélvicas, ocupacionales y vestibulares
Terapias de deglución, limitadas a 20 sesiones por vigencia
anual por asegurado
Nebulizaciones con copago
Evaluación neurosiquiátrica o neurosicológica, limitada
hasta 1 sesión por asegurado y vigencia anual con copago
Para consultar el listado de ciudades y prestadores
actualizado ingresa a:
www.sura.com/SaludSura
En nuestra aplicación móvil Seguros SURA
Código clausulado – 04/09/2017 – 1411-P-35- F- 02-90-186 Código nota técnica – 23/11/2015–1411– NT–P–35–N - 02– 90-00810 11
1.12 Urgencias por enfermedad ilimitadas con copago
SURA pagará los honorarios médicos y los gastos hospitalarios
para la atención de urgencias por enfermedad menos el copago
respectivo, según lo indicado en la carátula.
Cuando se trata de una urgencia por accidente con fractura,
luxaciones, esguinces, heridas con suturas y quemaduras o
quedas hospitalizado de forma inmediata a la atención de
urgencias, no tendrás que cancelar el valor del copago.
2.1 Casos de emergencia médica
Recuerda que podrás acceder de
manera directa a los servicios de
médico especialista, nutricionista
y psicología sin ser remitido por
un médico general.
2. Asistencia en viaje
Si requieres atención por emergencia o urgencia médica, SURA te
atenderá a través de un proveedor especializado en la prestación
de servicios de asistencia de acuerdo a los valores indicados en la
carátula de la póliza. Para disfrutar de esta cobertura tendrás que
estar a más de 100 kilómetros de tu domicilio o en el exterior,
siempre y cuando no lleves más de 90 días fuera de Colombia.
Para acceder a los servicios médicos a través del Proveedor de
Asistencia, deberás solicitar previamente y en todos los casos la
respectiva autorización a los números telefónicos indicados en el
carné que te entregamos con la póliza o en www.sura.com, allí te
indicarán la institución a la cual debes desplazarte para ser
atendido.
Si no solicitas previamente la autorización al Proveedor de
Asistencia, pero existió un impedimento médico de fuerza mayor,
tu reclamación será atendida de acuerdo con las siguientes
condiciones:
a.
b.
Si por fuerza mayor no te es posible solicitar previamente
la autorización, deberás reportar el caso al Proveedor de
Asistencia dentro de las 24 horas siguientes al inicio de la
atención del evento médico.
Si el Proveedor de Asistencia en Viaje, es aceptado por la
institución médica como responsable de la cuenta, este se
hará cargo del pago de la misma.
De no ser aceptada por la institución médica la garantía
del Proveedor de Asistencia como responsable de la
cuenta, deberás cancelarla y solicitar el respectivo estudio
de reembolso a tu regreso a Colombia, para lo cual resulta
de utilidad presentar los siguientes documentos:
Formulario de Reclamación
Copia de la Historia Clínica completa
Fotocopia del pasaporte (portada y sellos de salida e
ingreso al país)
Factura original cancelada y el soporte de los
diferentes servicios
Si por fuerza mayor no te fue posible solicitar previamente
la autorización, pero tampoco la solicitaste dentro de las
24 horas siguientes al inicio de la atención del evento
médico, el Proveedor de Asistencia en Viaje estudiará el
reembolso solo hasta el 60% de los gastos incurridos y
amparados por esta cobertura.
Emergencia médica:
Es la situación urgente que pone en peligro inmediato
la vida de la persona o la función de un órgano.
Código clausulado – 04/09/2017 – 1411-P-35- F- 02-90-186 Código nota técnica – 23/11/2015–1411– NT–P–35–N - 02– 90-00812 13
SURA pagará los honorarios médicos y los gastos hospitalarios
para la atención de urgencias por enfermedad menos el copago
respectivo, según lo indicado en la carátula.
Cuando se trata de una urgencia por accidente con fractura,
luxaciones, esguinces, heridas con suturas y quemaduras o
quedas hospitalizado de forma inmediata a la atención de
urgencias, no tendrás que cancelar el valor del copago.
2.1 Casos de emergencia médica
Recuerda que podrás acceder de
manera directa a los servicios de
médico especialista, nutricionista
y psicología sin ser remitido por
un médico general.
2. Asistencia en viaje
Si requieres atención por emergencia o urgencia médica, SURA te
atenderá a través de un proveedor especializado en la prestación
de servicios de asistencia de acuerdo a los valores indicados en la
carátula de la póliza. Para disfrutar de esta cobertura tendrás que
estar a más de 100 kilómetros de tu domicilio o en el exterior,
siempre y cuando no lleves más de 90 días fuera de Colombia.
Para acceder a los servicios médicos a través del Proveedor de
Asistencia, deberás solicitar previamente y en todos los casos la
respectiva autorización a los números telefónicos indicados en el
carné que te entregamos con la póliza o en www.sura.com, allí te
indicarán la institución a la cual debes desplazarte para ser
atendido.
Si no solicitas previamente la autorización al Proveedor de
Asistencia, pero existió un impedimento médico de fuerza mayor,
tu reclamación será atendida de acuerdo con las siguientes
condiciones:
a.
b.
Si por fuerza mayor no te es posible solicitar previamente
la autorización, deberás reportar el caso al Proveedor de
Asistencia dentro de las 24 horas siguientes al inicio de la
atención del evento médico.
Si el Proveedor de Asistencia en Viaje, es aceptado por la
institución médica como responsable de la cuenta, este se
hará cargo del pago de la misma.
De no ser aceptada por la institución médica la garantía
del Proveedor de Asistencia como responsable de la
cuenta, deberás cancelarla y solicitar el respectivo estudio
de reembolso a tu regreso a Colombia, para lo cual resulta
de utilidad presentar los siguientes documentos:
Formulario de Reclamación
Copia de la Historia Clínica completa
Fotocopia del pasaporte (portada y sellos de salida e
ingreso al país)
Factura original cancelada y el soporte de los
diferentes servicios
Si por fuerza mayor no te fue posible solicitar previamente
la autorización, pero tampoco la solicitaste dentro de las
24 horas siguientes al inicio de la atención del evento
médico, el Proveedor de Asistencia en Viaje estudiará el
reembolso solo hasta el 60% de los gastos incurridos y
amparados por esta cobertura.
Emergencia médica:
Es la situación urgente que pone en peligro inmediato
la vida de la persona o la función de un órgano.
Código clausulado – 04/09/2017 – 1411-P-35- F- 02-90-186 Código nota técnica – 23/11/2015–1411– NT–P–35–N - 02– 90-00812 13