CAPÍTULO I
PARTES, OBJETO Y DEFINICIONES
Entre NUEVA EPS S.A. domiciliada en la ciudad de Bogotá, D.C., entidad
autorizada por la Superintendencia Nacional de Salud para garantizar
el Plan Obligatorio de Salud mediante Resolución Número 00371 del 3
de Abril, de 2008, y “EL CONTRATANTE”, definido e identificado como
aparece al final de este documento, quien obra en su propio nombre
y representación de los beneficiarios relacionados en la carátula de
este contrato se ha celebrado el presente contrato de prestación de
servicios de Planes de Atención Complementaria en Salud, aprobado
por la Superintendencia Nacional de Salud mediante Resolución
Número 003394 del 1 de Noviembre de 2012, el cual se regirá por las
siguientes cláusulas.
CLÁUSULA PRIMERA: OBJETO DEL CONTRATO
NUEVA EPS S.A. se obliga para con los usuarios del presente contrato, a
garantizar la prestación de los servicios de salud cubiertos por el mismo,
a través de los profesionales de la salud e Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud, adscritos y con convenio vigente con NUEVA EPS
S.A., al momento de la prestación del servicio. El Plan Integral asumirá el
costo de la asistencia médica, paramédica, ambulatoria, hospitalaria y
demás servicios complementarios, bajo las condiciones contempladas
en el presente contrato. En virtud de este contrato, NUEVA EPS S.A.
prestará a los usuarios el conjunto de actividades y procedimientos e
intervenciones cuya finalidad básica es brindar al afiliado del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, condiciones y alternativas de
comodidad, tecnología, hotelería y beneficios no contemplados en el
Plan Obligatorio de Salud.
PARÁGRAFO PRIMERO: Con la expedición de la Ley 1438 de 2011, “Por
medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en
Salud y se dictan otras disposiciones”, define:
“ARTÍCULO 37°. PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD. Sustitúyase el
artículo 169 de la Ley 100 de 1993, con el siguiente texto:
“Artículo 169. Planes voluntarios de salud. Los Planes Voluntarios de
Salud podrán incluir coberturas asistenciales relacionadas con los
servicios de salud, serán contratados voluntariamente y financiados
en su totalidad por el afiliado o las empresas que lo establezcan con
recursos distintos a las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la
cotización.
La adquisición y permanencia de un Plan Voluntario de Salud implica
la afiliación previa y la continuidad mediante el pago de la cotización
al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA - INTEGRAL
CONTRATO DE
PRESTACIÓN DE
SERVICIOS
PARTES, OBJETO Y DEFINICIONES
Entre NUEVA EPS S.A. domiciliada en la ciudad de Bogotá, D.C., entidad
autorizada por la Superintendencia Nacional de Salud para garantizar
el Plan Obligatorio de Salud mediante Resolución Número 00371 del 3
de Abril, de 2008, y “EL CONTRATANTE”, definido e identificado como
aparece al final de este documento, quien obra en su propio nombre
y representación de los beneficiarios relacionados en la carátula de
este contrato se ha celebrado el presente contrato de prestación de
servicios de Planes de Atención Complementaria en Salud, aprobado
por la Superintendencia Nacional de Salud mediante Resolución
Número 003394 del 1 de Noviembre de 2012, el cual se regirá por las
siguientes cláusulas.
CLÁUSULA PRIMERA: OBJETO DEL CONTRATO
NUEVA EPS S.A. se obliga para con los usuarios del presente contrato, a
garantizar la prestación de los servicios de salud cubiertos por el mismo,
a través de los profesionales de la salud e Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud, adscritos y con convenio vigente con NUEVA EPS
S.A., al momento de la prestación del servicio. El Plan Integral asumirá el
costo de la asistencia médica, paramédica, ambulatoria, hospitalaria y
demás servicios complementarios, bajo las condiciones contempladas
en el presente contrato. En virtud de este contrato, NUEVA EPS S.A.
prestará a los usuarios el conjunto de actividades y procedimientos e
intervenciones cuya finalidad básica es brindar al afiliado del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, condiciones y alternativas de
comodidad, tecnología, hotelería y beneficios no contemplados en el
Plan Obligatorio de Salud.
PARÁGRAFO PRIMERO: Con la expedición de la Ley 1438 de 2011, “Por
medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en
Salud y se dictan otras disposiciones”, define:
“ARTÍCULO 37°. PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD. Sustitúyase el
artículo 169 de la Ley 100 de 1993, con el siguiente texto:
“Artículo 169. Planes voluntarios de salud. Los Planes Voluntarios de
Salud podrán incluir coberturas asistenciales relacionadas con los
servicios de salud, serán contratados voluntariamente y financiados
en su totalidad por el afiliado o las empresas que lo establezcan con
recursos distintos a las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la
cotización.
La adquisición y permanencia de un Plan Voluntario de Salud implica
la afiliación previa y la continuidad mediante el pago de la cotización
al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA - INTEGRAL
CONTRATO DE
PRESTACIÓN DE
SERVICIOS
Resolución POS No. 00371/Abril 3 de 2008
Resolución PAC No. 003394/Noviembre 1 de 20122
Tales Planes podrán ser:
169.1 Planes de atención complementaria del Plan Obligatorio de
Salud emitidos por las Entidades Promotoras de Salud.
169.2 Planes de Medicina Propagada, de atención pre-hospitalaria
o servicios de ambulancia prepagada, emitidos por entidades de
Medicina Prepagada.
169.3 Pólizas de seguros emitidos por compañías de seguros vigiladas
por la Superintendencia financiera.
169.4 Otros. Planes autorizados por la Superintendencia Financiera y la
Superintendencia Nacional de Salud” (Subrayado fuera de texto).
PARÁGRAFO SEGUNDO: EL CONTRATANTE manifiesta que él y los
usuarios del presente contrato se encuentran debidamente afiliados
al régimen contributivo del sistema general de seguridad social en
salud. Sin embargo, para la eficacia de este contrato, NUEVA EPS S.A.
verificará dichas afiliaciones. De no hacerlo responderá por la atención
integral que sea demandada según los términos del Artículo 20 del
Decreto 806 de 1998.
NUEVA EPS S.A. queda exceptuada de esta obligación, cuando EL
CONTRATANTE o cualquiera de los usuarios se desafilien del régimen
contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud con
posterioridad a la fecha de celebración o renovación del presente
contrato.
PARÁGRAFO TERCERO: NUEVA EPS S.A. adquiere obligaciones
de medio y no de resultado, por lo cual se encuentra exonerada de
cualquier responsabilidad que pueda derivarse de todo tratamiento
médico e intervención quirúrgica practicada al usuario.
CLÁUSULA SEGUNDA: DEFINICIONES
Para la correcta interpretación y ejecución del presente contrato, las
partes adoptan las siguientes definiciones.
1. Aborto: Es toda pérdida del producto de la concepción antes que
sea viable.
2. Accidente: Se entiende por accidente el suceso de causa externa,
violento, súbito, imprevisto y repentino, no provocado
deliberadamente por el usuario, que genera una lesión orgánica o
una perturbación funcional, permanente o transitoria.
3. Accidente de trabajo: Todo suceso repentino que sobrevenga por
causa o con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador
una lesión orgánica, una perturbación funcional, invalidez o la
muerte. Es también aquel que se produce durante la ejecución de
órdenes del empleador o durante la ejecución bajo su autoridad
aun fuera de lugar y horas de trabajo. Igualmente, el que se
produzca durante el traslado de los trabajadores desde su
residencia a los lugares de trabajo, siempre y cuando el transporte
lo proporcione el empleador.
4. Acupuntura: Es un método terapéutico que forma parte de la
medicina tradicional china. Es una técnica reservada para los
médicos diplomados en acupuntura.
5. Acto Médico: Procedimiento diagnóstico, curativo, terapéutico,
rehabilitador o preventivo que dentro de la cobertura ejecute un
médico o profesional de la salud en el ejercicio de su actividad
profesional a un usuario y que se ajusta a las disposiciones
científicas y legales avaladas por las sociedades competentes.
6. Anomalía Congénita: Particularidad, irregularidad o estado
contrario al orden natural orgánico del individuo, producto de su
información genética y su desarrollo embrionario.
7. Anorexia: Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima
del valor mínimo normal considerando la edad y la talla. Alteración
de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su
importancia en la autoevaluación o negación del peligro que
comporta el bajo peso.
8. Aparato Ortopédico: Elemento o aditamento que permite la
inmovilización, movilización, mantenimiento de la estabilidad,
corrección de posturas y/o deformidades, con el fin de contribuir a
la cura o corrección de la enfermedad o lesión.
9. Atención Ambulatoria: Es toda actividad, intervención o
procedimiento médico que se realiza en una institución prestadora
de servicios de salud y que no requiere hospitalización del paciente,
por un periodo mayor a 24 horas.
10. Atención de Urgencias: Se entiende por urgencia o emergencia
vital toda condición clínica que implique riesgo de muerte o de
secuela funcional grave, de no mediar atención médica inmediata
e impostergable al ingreso a un establecimiento de salud. Incluye
la observación del paciente si es necesario y hasta que se logre
efectuar el diagnóstico de impresión, la estabilización de los signos
vitales y la definición del destino inmediato. Esta atención no
comprende ninguna actividad, intervención o procedimiento de
rehabilitación.
11. Bono: Es la suma de dinero que debe sufragar el usuario de forma
adicional al valor del contrato para uso de algunos de los servicios
o actos médicos recibidos y sujeto a ajustes durante la vigencia.
(ver Anexo 1- Bonos Plan Integral).
12. Bulimia: Presencia de episodios compulsivos recurrentes de
ingesta de alimento en corto espacio de tiempo en cantidad
superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un
periodo similar o sensación de pérdida de control de la ingesta del
alimento y las conductas compensatorias inapropiadas de manera
repetida con el fin de no ganar peso.
13. Chequeo Ejecutivo: Chequeo general de rutina. Comprende las
consultas médicas y exámenes generales y especiales de
diagnóstico, sin un cuadro clínico establecido, con el único objeto
de determinar un estado general de salud.
14. Cobertura: Es el conjunto de servicios a que tiene derecho el
usuario y difiere en sus topes de acuerdo con las coberturas del
Plan Integral (ver cláusula quinta).
15. Consulta Médica Domiciliaria: Acto diagnóstico, terapéutico o
rehabilitador, llevado a cabo como asistencia médica ambulatoria
y ejecutado por un médico que cumple los requisitos legales para
el ejercicio de la profesión. La consulta médica domiciliaria se
realizará con base en la solicitud de servicio por parte del usuario y
de acuerdo con los protocolos de manejo y servicios establecidos,
en el lugar que éste se encuentre; siempre y cuando esté dentro de
las coberturas aquí pactadas.
16. Cirugía ambulatoria: Son aquellos procedimientos o intervenciones
quirúrgicas que no requieren de internación o de hospitalización y
que su estancia hospitalaria en ningún momento supera las 24
horas.
17. Cirugía plástica reconstructiva: Es el tratamiento quirúrgico
tendiente a reparar morfológica o funcionalmente un órgano o
tejido lesionado y que no tiene fines estéticos.
18. Contratante: Es la persona natural o jurídica, que en forma libre y
espontánea celebra el presente contrato para el beneficio de sí
misma, de los usuarios que vincule o de sus subordinados, los
familiares y/o personas dependientes económicamente de éstos,
bajo la modalidad de contrato familiar o colectivo. EL
CONTRATANTE es el único responsable ante NUEVA EPS S.A. por
las obligaciones contractuales asumidas y en consecuencia, sólo él
podrá convenir con NUEVA EPS S.A. modificaciones a las
condiciones del contrato, salvo las excepciones convenidas para
los contratos colectivos.
19. Contrato Colectivo: Es el que celebra una persona jurídica en
beneficio de las personas con quienes mantiene vínculo de
subordinación laboral o relación legal o reglamentaria, y a quienes
vincula como usuarios de los servicios contemplados en el presente
contrato. Para efectos del presente contrato se considerará
Contrato Colectivo aquel que asocie como mínimo seis (6) grupos
familiares que determine NUEVA EPS S.A.
20. Contrato Familiar: Es el que celebra una persona natural para
beneficio de quienes vincula como usuarios de los servicios
contemplados en el presente contrato.
21. Consulta médica ambulatoria: Es la atención médica general y
especializada de acuerdo con las coberturas contempladas en la
Cláusula Quinta que presta NUEVA EPS S.A. en los consultorios de
los médicos adscritos o en los sitios establecidos por NUEVA EPS S.A.
22. Consulta Odontológica: Es el acto mediante el cual un profesional
odontólogo graduado y debidamente autorizado para ejercer su
profesión, emite opinión diagnóstica o terapéutica asumiendo la
responsabilidad directa en el manejo del paciente.
23. Curso Psicoprofiláctico: Taller de educación prenatal teórico
práctico para la preparación física y mental de la pareja en el
nacimiento de sus hijos y sobre lo relacionado con la atención del
parto.
24. Deportes de Alta Peligrosidad: Son aquellos que por las condiciones
mismas de su práctica exponen al cuerpo humano a un alto riesgo
de recibir severos traumas en uno o varios de sus sistemas
funcionales.
25. Directorio de profesionales e instituciones adscritas: Es el listado de
médicos, profesionales de la salud e instituciones médicas y
paramédicas en el cual se incluye nombre completo, su actividad
profesional, su especialidad, dirección y teléfono(s) en los cuales se
Resolución PAC No. 003394/Noviembre 1 de 20122
Tales Planes podrán ser:
169.1 Planes de atención complementaria del Plan Obligatorio de
Salud emitidos por las Entidades Promotoras de Salud.
169.2 Planes de Medicina Propagada, de atención pre-hospitalaria
o servicios de ambulancia prepagada, emitidos por entidades de
Medicina Prepagada.
169.3 Pólizas de seguros emitidos por compañías de seguros vigiladas
por la Superintendencia financiera.
169.4 Otros. Planes autorizados por la Superintendencia Financiera y la
Superintendencia Nacional de Salud” (Subrayado fuera de texto).
PARÁGRAFO SEGUNDO: EL CONTRATANTE manifiesta que él y los
usuarios del presente contrato se encuentran debidamente afiliados
al régimen contributivo del sistema general de seguridad social en
salud. Sin embargo, para la eficacia de este contrato, NUEVA EPS S.A.
verificará dichas afiliaciones. De no hacerlo responderá por la atención
integral que sea demandada según los términos del Artículo 20 del
Decreto 806 de 1998.
NUEVA EPS S.A. queda exceptuada de esta obligación, cuando EL
CONTRATANTE o cualquiera de los usuarios se desafilien del régimen
contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud con
posterioridad a la fecha de celebración o renovación del presente
contrato.
PARÁGRAFO TERCERO: NUEVA EPS S.A. adquiere obligaciones
de medio y no de resultado, por lo cual se encuentra exonerada de
cualquier responsabilidad que pueda derivarse de todo tratamiento
médico e intervención quirúrgica practicada al usuario.
CLÁUSULA SEGUNDA: DEFINICIONES
Para la correcta interpretación y ejecución del presente contrato, las
partes adoptan las siguientes definiciones.
1. Aborto: Es toda pérdida del producto de la concepción antes que
sea viable.
2. Accidente: Se entiende por accidente el suceso de causa externa,
violento, súbito, imprevisto y repentino, no provocado
deliberadamente por el usuario, que genera una lesión orgánica o
una perturbación funcional, permanente o transitoria.
3. Accidente de trabajo: Todo suceso repentino que sobrevenga por
causa o con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador
una lesión orgánica, una perturbación funcional, invalidez o la
muerte. Es también aquel que se produce durante la ejecución de
órdenes del empleador o durante la ejecución bajo su autoridad
aun fuera de lugar y horas de trabajo. Igualmente, el que se
produzca durante el traslado de los trabajadores desde su
residencia a los lugares de trabajo, siempre y cuando el transporte
lo proporcione el empleador.
4. Acupuntura: Es un método terapéutico que forma parte de la
medicina tradicional china. Es una técnica reservada para los
médicos diplomados en acupuntura.
5. Acto Médico: Procedimiento diagnóstico, curativo, terapéutico,
rehabilitador o preventivo que dentro de la cobertura ejecute un
médico o profesional de la salud en el ejercicio de su actividad
profesional a un usuario y que se ajusta a las disposiciones
científicas y legales avaladas por las sociedades competentes.
6. Anomalía Congénita: Particularidad, irregularidad o estado
contrario al orden natural orgánico del individuo, producto de su
información genética y su desarrollo embrionario.
7. Anorexia: Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima
del valor mínimo normal considerando la edad y la talla. Alteración
de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su
importancia en la autoevaluación o negación del peligro que
comporta el bajo peso.
8. Aparato Ortopédico: Elemento o aditamento que permite la
inmovilización, movilización, mantenimiento de la estabilidad,
corrección de posturas y/o deformidades, con el fin de contribuir a
la cura o corrección de la enfermedad o lesión.
9. Atención Ambulatoria: Es toda actividad, intervención o
procedimiento médico que se realiza en una institución prestadora
de servicios de salud y que no requiere hospitalización del paciente,
por un periodo mayor a 24 horas.
10. Atención de Urgencias: Se entiende por urgencia o emergencia
vital toda condición clínica que implique riesgo de muerte o de
secuela funcional grave, de no mediar atención médica inmediata
e impostergable al ingreso a un establecimiento de salud. Incluye
la observación del paciente si es necesario y hasta que se logre
efectuar el diagnóstico de impresión, la estabilización de los signos
vitales y la definición del destino inmediato. Esta atención no
comprende ninguna actividad, intervención o procedimiento de
rehabilitación.
11. Bono: Es la suma de dinero que debe sufragar el usuario de forma
adicional al valor del contrato para uso de algunos de los servicios
o actos médicos recibidos y sujeto a ajustes durante la vigencia.
(ver Anexo 1- Bonos Plan Integral).
12. Bulimia: Presencia de episodios compulsivos recurrentes de
ingesta de alimento en corto espacio de tiempo en cantidad
superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un
periodo similar o sensación de pérdida de control de la ingesta del
alimento y las conductas compensatorias inapropiadas de manera
repetida con el fin de no ganar peso.
13. Chequeo Ejecutivo: Chequeo general de rutina. Comprende las
consultas médicas y exámenes generales y especiales de
diagnóstico, sin un cuadro clínico establecido, con el único objeto
de determinar un estado general de salud.
14. Cobertura: Es el conjunto de servicios a que tiene derecho el
usuario y difiere en sus topes de acuerdo con las coberturas del
Plan Integral (ver cláusula quinta).
15. Consulta Médica Domiciliaria: Acto diagnóstico, terapéutico o
rehabilitador, llevado a cabo como asistencia médica ambulatoria
y ejecutado por un médico que cumple los requisitos legales para
el ejercicio de la profesión. La consulta médica domiciliaria se
realizará con base en la solicitud de servicio por parte del usuario y
de acuerdo con los protocolos de manejo y servicios establecidos,
en el lugar que éste se encuentre; siempre y cuando esté dentro de
las coberturas aquí pactadas.
16. Cirugía ambulatoria: Son aquellos procedimientos o intervenciones
quirúrgicas que no requieren de internación o de hospitalización y
que su estancia hospitalaria en ningún momento supera las 24
horas.
17. Cirugía plástica reconstructiva: Es el tratamiento quirúrgico
tendiente a reparar morfológica o funcionalmente un órgano o
tejido lesionado y que no tiene fines estéticos.
18. Contratante: Es la persona natural o jurídica, que en forma libre y
espontánea celebra el presente contrato para el beneficio de sí
misma, de los usuarios que vincule o de sus subordinados, los
familiares y/o personas dependientes económicamente de éstos,
bajo la modalidad de contrato familiar o colectivo. EL
CONTRATANTE es el único responsable ante NUEVA EPS S.A. por
las obligaciones contractuales asumidas y en consecuencia, sólo él
podrá convenir con NUEVA EPS S.A. modificaciones a las
condiciones del contrato, salvo las excepciones convenidas para
los contratos colectivos.
19. Contrato Colectivo: Es el que celebra una persona jurídica en
beneficio de las personas con quienes mantiene vínculo de
subordinación laboral o relación legal o reglamentaria, y a quienes
vincula como usuarios de los servicios contemplados en el presente
contrato. Para efectos del presente contrato se considerará
Contrato Colectivo aquel que asocie como mínimo seis (6) grupos
familiares que determine NUEVA EPS S.A.
20. Contrato Familiar: Es el que celebra una persona natural para
beneficio de quienes vincula como usuarios de los servicios
contemplados en el presente contrato.
21. Consulta médica ambulatoria: Es la atención médica general y
especializada de acuerdo con las coberturas contempladas en la
Cláusula Quinta que presta NUEVA EPS S.A. en los consultorios de
los médicos adscritos o en los sitios establecidos por NUEVA EPS S.A.
22. Consulta Odontológica: Es el acto mediante el cual un profesional
odontólogo graduado y debidamente autorizado para ejercer su
profesión, emite opinión diagnóstica o terapéutica asumiendo la
responsabilidad directa en el manejo del paciente.
23. Curso Psicoprofiláctico: Taller de educación prenatal teórico
práctico para la preparación física y mental de la pareja en el
nacimiento de sus hijos y sobre lo relacionado con la atención del
parto.
24. Deportes de Alta Peligrosidad: Son aquellos que por las condiciones
mismas de su práctica exponen al cuerpo humano a un alto riesgo
de recibir severos traumas en uno o varios de sus sistemas
funcionales.
25. Directorio de profesionales e instituciones adscritas: Es el listado de
médicos, profesionales de la salud e instituciones médicas y
paramédicas en el cual se incluye nombre completo, su actividad
profesional, su especialidad, dirección y teléfono(s) en los cuales se
Resolución POS No. 00371/Abril 3 de 2008
Resolución PAC No. 003394/Noviembre 1 de 20123
puede ubicar a dichos profesionales e instituciones para que el
usuario acceda directamente al servicio. NUEVA EPS S.A. se reserva
el derecho de modificar el directorio y su disponibilidad para cada
plan sin previo aviso.
26. Enfermedad irreversible: Situación clínica no reversible en la cual, a
la luz de los conocimientos médicos, una persona no tiene la
posibilidad de recuperar su estado de salud.
27. Enfermedad reversible: Situación clínica reversible, en la cual, a la
luz de los conocimientos médicos una persona tiene posibilidad
de recuperar su estado de salud o función orgánica.
28. Estado comatoso reversible: Es la pérdida de conciencia de un
paciente cuya condición básica sea susceptible de curarse con los
procedimientos y cuidados ordinarios que se utilizan en el ejercicio
de la medicina en Colombia. De manera expresa se excluyen de
esta definición los casos en los cuales haya cesación definitiva o
irreversible de la actividad eléctrica cerebral.
29. Examen médico de ingreso: Es la evaluación médica consentida
por el usuario que incluye consulta médica y exámenes de apoyo
diagnóstico requeridos de acuerdo con la edad y género de los
usuarios, con el objeto de establecer o diagnosticar el estado de
salud del usuario, excluir de cobertura algunas patologías
preexistentes y aceptar la solicitud de afiliación al Plan de Atención
Complementaria.
30. Exclusiones: Son aquellas patologías, procedimientos y exámenes
diagnósticos específicos que no serán cubiertos por NUEVA EPS
S.A., y que están contemplados de manera expresa en la Cláusula
Séptima del presente contrato.
31. Fecha de solicitud: Es aquella en la cual el usuario potencial
presenta ante NUEVA EPS S.A. la solicitud de afiliación
debidamente diligenciada, por medio de la cual manifiesta su
intención de contratar los servicios del plan de atención
complementaria en salud.
32. Fecha de radicación: Es aquella en la cual el usuario entrega a
NUEVA EPS S.A. la solicitud de afiliación debidamente diligenciada
con todos los documentos requeridos.
33. Fecha de Aceptación: Es aquella en la cual NUEVA EPS S.A. le
informa al usuario directamente o a través del asesor que ha sido
aceptada su solicitud de afiliación al Plan Integral. Si la afiliación se
radica entre el primero (1) y el quince (15) del mes, se le informará
al usuario que su fecha de contratación será a partir del primer día
(1) del mes siguiente. Si la afiliación se radica entre el dieciséis (16) y
el treinta (30) del mes, se le informará al usuario que su fecha de
contratación será a partir del día quince (15) del mes siguiente.
(Aplica también para inclusión de usuarios adicionales en el
mismo plan).
34. Fecha de contratación: Es la fecha de la firma o suscripción del
contrato. Es aquella en la cual un usuario incluido en el presente
contrato empieza a tener derecho a los servicios que aquí se
contemplan.
35. Homeopatía: Método terapéutico mediante el cual se trata el
enfermo con remedios que, suministrados a un hombre sano en
cantidades ponderadas, provocaría síntomas similares a aquellos
que hay que curar.
36. Limitaciones: Restricciones que establece NUEVA EPS S.A. para el
uso de los servicios contenidos en el contrato.
37. MAPIPOS: Manual de actividades, intervenciones y procedimientos
del Plan Obligatorio de Salud (POS) en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
38. Mora: Pasado dos (2) días hábiles de la fecha límite de pago se
suspende el servicio, acumulados treinta (30) días de no pago se
notifica para cancelar contrato a los sesenta (60) días.
39. Muerte cerebral: Forma irreversible de inconsciencia caracterizada
por la pérdida completa de la función cerebral mientras el corazón
continúa latiendo.
40. Orientación Médica Telefónica: Es el servicio de orientación que se
le presta al usuario a través de líneas telefónicas indicadas por
NUEVA EPS S.A., por el cual el profesional de la salud indica, según
los protocolos de atención, el proceso de control por parte del
USUARIO, del evento en salud que generó la consulta.
41. Órtesis: Dispositivo ortopédico que sirve para sostener, alinear o
corregir deformidades y para mejorar la función del aparato
locomotor.
42. Paliativo: Es la internación para el paciente crónico somático que
sufre un proceso incurable cuyo tratamiento debe ser integral para
mejorar su calidad de vida.
43. Período de Carencia: Es el tiempo que debe transcurrir desde la
fecha de contratación para que el usuario pueda acceder a las
coberturas de determinados eventos de atención en salud o
tratamientos relacionados.
44. Plan Voluntario de Salud (PVS): Conjunto de beneficios opcional y
voluntario financiado con recursos diferentes a los de la cotización
obligatoria. El acceso de estos planes será de la exclusiva
responsabilidad de los particulares, como un servicio privado de
interés público, cuya prestación no corresponde prestar al Estado,
sin perjuicio de las facultades de inspección y vigilancia que le son
propias.
45. Plan de Atención Complementaria (PAC): Conjunto de beneficios
que comprende actividades, intervenciones y procedimientos no
indispensables y necesarios para el tratamiento de la enfermedad
y del mantenimiento o recuperación de la salud, o condiciones de
atención inherentes a las actividades, intervenciones y
procedimientos incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud
que contienen una o varias condiciones de atención diferentes
que permiten diferenciar de los del POS tales como comodidad y
red prestadora de servicios.
46. Plan Obligatorio de Salud (POS): Es el conjunto básico de servicios
de atención de salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos,
todo afiliado al régimen contributivo que cumplan con las
obligaciones establecidas para el efecto y que está obligada a
garantizar a sus afiliados las Entidades Prestadoras de Salud (EPS)
y Entidades Adaptadas (EAS) debidamente autorizadas por la
Superintendencia Nacional de Salud o por el Gobierno Nacional
respectivamente, para funcionar en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
47. Preexistencia: Toda enfermedad, malformación o afección que se
pueda demostrar que existía a la fecha de contratación sin
perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del
contrato sobre bases científicas sólidas y que de manera expresa y
taxativa se deja plasmado en el texto del contrato o en los anexos
que lo conforman y que precisamente por esa condición no
resultan cubiertos por las obligaciones contractuales. En el curso
del contrato no es posible que NUEVA EPS S.A. modifique los
términos del mismo en forma unilateral, con base en dictámenes
médicos posteriores emanados de profesionales a su servicio, con
el propósito de deducir la existencia de una preexistencia durante
la ejecución del contrato, excepto que se haya configurado una
actuación originada en la mala fe del usuario. La demostración de
la existencia de factores de riesgo, como hábitos especiales o
condiciones físicas o genéticas, no podrá ser fundamento único
para el diagnóstico a través del cual se califique una preexistencia.
48. Profesionales Adscritos: Son personas naturales, profesionales en el
área de la salud (médicos generales y especializados) que han
cumplido el trámite de adscripción y han sido autorizados por
NUEVA EPS S.A. para brindar atención a sus usuarios. Ver Anexo 3
- Directorio Médico Plan Integral.
49. Prótesis: Son elementos que permiten reemplazar u optimizar la
capacidad orgánica y funcional total o parcial de un órgano o un
miembro, e intenta reproducir su forma y en lo posible su función.
50. Rehabilitación: Es el tratamiento destinado a restituir total o
parcialmente la actividad o función perdida de uno o varios
órganos, originada por una enfermedad o traumatismo.
51. Reticencia: Efecto de no decir sino en parte, o de dar a entender
que se oculta algo que pudiera decirse. Se refiere a la inexactitud u
omisión sobre hechos o circunstancias que, conocidos por el
usuario no las declare en el momento de la solicitud de afiliación o
en la declaración de estado de salud.
52. Septoplastia: Intervención quirúrgica realizada sobre el Septum
Nasal con fines estéticos o funcionales.
53. Septorrinoplastia: Intervención quirúrgica realizada sobre el
Septum Nasal y nariz en tejido óseo o blando, con fines estéticos o
funcionales.
54. Tarifa: Es el valor en dinero que debe pagar periódicamente EL
CONTRATANTE para tener derecho a los servicios contemplados
en el Plan Integral.
55. Tope: Valor máximo a cubrir, y que difiere en número de días, edad,
sesiones o servicios.
56. Tratamiento Hospitalario: es el tratamiento que requiere instancia
en una institución hospitalaria para recibir tratamiento médico y/o
quirúrgico con una duración mayor a 24 horas. Cuando la duración
sea inferior a este lapso se considerará atención ambulatoria, salvo
en los casos de urgencia.
57. Unidad de Cuidados Intensivos: Es el lugar de cuidado especializado
intrahospitalario, dotado con recursos humanos idóneos y equipos
especiales, donde se presta atención permanente al paciente
crítico y acorde con las disposiciones legales vigentes.
Resolución PAC No. 003394/Noviembre 1 de 20123
puede ubicar a dichos profesionales e instituciones para que el
usuario acceda directamente al servicio. NUEVA EPS S.A. se reserva
el derecho de modificar el directorio y su disponibilidad para cada
plan sin previo aviso.
26. Enfermedad irreversible: Situación clínica no reversible en la cual, a
la luz de los conocimientos médicos, una persona no tiene la
posibilidad de recuperar su estado de salud.
27. Enfermedad reversible: Situación clínica reversible, en la cual, a la
luz de los conocimientos médicos una persona tiene posibilidad
de recuperar su estado de salud o función orgánica.
28. Estado comatoso reversible: Es la pérdida de conciencia de un
paciente cuya condición básica sea susceptible de curarse con los
procedimientos y cuidados ordinarios que se utilizan en el ejercicio
de la medicina en Colombia. De manera expresa se excluyen de
esta definición los casos en los cuales haya cesación definitiva o
irreversible de la actividad eléctrica cerebral.
29. Examen médico de ingreso: Es la evaluación médica consentida
por el usuario que incluye consulta médica y exámenes de apoyo
diagnóstico requeridos de acuerdo con la edad y género de los
usuarios, con el objeto de establecer o diagnosticar el estado de
salud del usuario, excluir de cobertura algunas patologías
preexistentes y aceptar la solicitud de afiliación al Plan de Atención
Complementaria.
30. Exclusiones: Son aquellas patologías, procedimientos y exámenes
diagnósticos específicos que no serán cubiertos por NUEVA EPS
S.A., y que están contemplados de manera expresa en la Cláusula
Séptima del presente contrato.
31. Fecha de solicitud: Es aquella en la cual el usuario potencial
presenta ante NUEVA EPS S.A. la solicitud de afiliación
debidamente diligenciada, por medio de la cual manifiesta su
intención de contratar los servicios del plan de atención
complementaria en salud.
32. Fecha de radicación: Es aquella en la cual el usuario entrega a
NUEVA EPS S.A. la solicitud de afiliación debidamente diligenciada
con todos los documentos requeridos.
33. Fecha de Aceptación: Es aquella en la cual NUEVA EPS S.A. le
informa al usuario directamente o a través del asesor que ha sido
aceptada su solicitud de afiliación al Plan Integral. Si la afiliación se
radica entre el primero (1) y el quince (15) del mes, se le informará
al usuario que su fecha de contratación será a partir del primer día
(1) del mes siguiente. Si la afiliación se radica entre el dieciséis (16) y
el treinta (30) del mes, se le informará al usuario que su fecha de
contratación será a partir del día quince (15) del mes siguiente.
(Aplica también para inclusión de usuarios adicionales en el
mismo plan).
34. Fecha de contratación: Es la fecha de la firma o suscripción del
contrato. Es aquella en la cual un usuario incluido en el presente
contrato empieza a tener derecho a los servicios que aquí se
contemplan.
35. Homeopatía: Método terapéutico mediante el cual se trata el
enfermo con remedios que, suministrados a un hombre sano en
cantidades ponderadas, provocaría síntomas similares a aquellos
que hay que curar.
36. Limitaciones: Restricciones que establece NUEVA EPS S.A. para el
uso de los servicios contenidos en el contrato.
37. MAPIPOS: Manual de actividades, intervenciones y procedimientos
del Plan Obligatorio de Salud (POS) en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
38. Mora: Pasado dos (2) días hábiles de la fecha límite de pago se
suspende el servicio, acumulados treinta (30) días de no pago se
notifica para cancelar contrato a los sesenta (60) días.
39. Muerte cerebral: Forma irreversible de inconsciencia caracterizada
por la pérdida completa de la función cerebral mientras el corazón
continúa latiendo.
40. Orientación Médica Telefónica: Es el servicio de orientación que se
le presta al usuario a través de líneas telefónicas indicadas por
NUEVA EPS S.A., por el cual el profesional de la salud indica, según
los protocolos de atención, el proceso de control por parte del
USUARIO, del evento en salud que generó la consulta.
41. Órtesis: Dispositivo ortopédico que sirve para sostener, alinear o
corregir deformidades y para mejorar la función del aparato
locomotor.
42. Paliativo: Es la internación para el paciente crónico somático que
sufre un proceso incurable cuyo tratamiento debe ser integral para
mejorar su calidad de vida.
43. Período de Carencia: Es el tiempo que debe transcurrir desde la
fecha de contratación para que el usuario pueda acceder a las
coberturas de determinados eventos de atención en salud o
tratamientos relacionados.
44. Plan Voluntario de Salud (PVS): Conjunto de beneficios opcional y
voluntario financiado con recursos diferentes a los de la cotización
obligatoria. El acceso de estos planes será de la exclusiva
responsabilidad de los particulares, como un servicio privado de
interés público, cuya prestación no corresponde prestar al Estado,
sin perjuicio de las facultades de inspección y vigilancia que le son
propias.
45. Plan de Atención Complementaria (PAC): Conjunto de beneficios
que comprende actividades, intervenciones y procedimientos no
indispensables y necesarios para el tratamiento de la enfermedad
y del mantenimiento o recuperación de la salud, o condiciones de
atención inherentes a las actividades, intervenciones y
procedimientos incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud
que contienen una o varias condiciones de atención diferentes
que permiten diferenciar de los del POS tales como comodidad y
red prestadora de servicios.
46. Plan Obligatorio de Salud (POS): Es el conjunto básico de servicios
de atención de salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos,
todo afiliado al régimen contributivo que cumplan con las
obligaciones establecidas para el efecto y que está obligada a
garantizar a sus afiliados las Entidades Prestadoras de Salud (EPS)
y Entidades Adaptadas (EAS) debidamente autorizadas por la
Superintendencia Nacional de Salud o por el Gobierno Nacional
respectivamente, para funcionar en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
47. Preexistencia: Toda enfermedad, malformación o afección que se
pueda demostrar que existía a la fecha de contratación sin
perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del
contrato sobre bases científicas sólidas y que de manera expresa y
taxativa se deja plasmado en el texto del contrato o en los anexos
que lo conforman y que precisamente por esa condición no
resultan cubiertos por las obligaciones contractuales. En el curso
del contrato no es posible que NUEVA EPS S.A. modifique los
términos del mismo en forma unilateral, con base en dictámenes
médicos posteriores emanados de profesionales a su servicio, con
el propósito de deducir la existencia de una preexistencia durante
la ejecución del contrato, excepto que se haya configurado una
actuación originada en la mala fe del usuario. La demostración de
la existencia de factores de riesgo, como hábitos especiales o
condiciones físicas o genéticas, no podrá ser fundamento único
para el diagnóstico a través del cual se califique una preexistencia.
48. Profesionales Adscritos: Son personas naturales, profesionales en el
área de la salud (médicos generales y especializados) que han
cumplido el trámite de adscripción y han sido autorizados por
NUEVA EPS S.A. para brindar atención a sus usuarios. Ver Anexo 3
- Directorio Médico Plan Integral.
49. Prótesis: Son elementos que permiten reemplazar u optimizar la
capacidad orgánica y funcional total o parcial de un órgano o un
miembro, e intenta reproducir su forma y en lo posible su función.
50. Rehabilitación: Es el tratamiento destinado a restituir total o
parcialmente la actividad o función perdida de uno o varios
órganos, originada por una enfermedad o traumatismo.
51. Reticencia: Efecto de no decir sino en parte, o de dar a entender
que se oculta algo que pudiera decirse. Se refiere a la inexactitud u
omisión sobre hechos o circunstancias que, conocidos por el
usuario no las declare en el momento de la solicitud de afiliación o
en la declaración de estado de salud.
52. Septoplastia: Intervención quirúrgica realizada sobre el Septum
Nasal con fines estéticos o funcionales.
53. Septorrinoplastia: Intervención quirúrgica realizada sobre el
Septum Nasal y nariz en tejido óseo o blando, con fines estéticos o
funcionales.
54. Tarifa: Es el valor en dinero que debe pagar periódicamente EL
CONTRATANTE para tener derecho a los servicios contemplados
en el Plan Integral.
55. Tope: Valor máximo a cubrir, y que difiere en número de días, edad,
sesiones o servicios.
56. Tratamiento Hospitalario: es el tratamiento que requiere instancia
en una institución hospitalaria para recibir tratamiento médico y/o
quirúrgico con una duración mayor a 24 horas. Cuando la duración
sea inferior a este lapso se considerará atención ambulatoria, salvo
en los casos de urgencia.
57. Unidad de Cuidados Intensivos: Es el lugar de cuidado especializado
intrahospitalario, dotado con recursos humanos idóneos y equipos
especiales, donde se presta atención permanente al paciente
crítico y acorde con las disposiciones legales vigentes.
Resolución POS No. 00371/Abril 3 de 2008
Resolución PAC No. 003394/Noviembre 1 de 20124
58. Urgencia odontológica: Evento constituido por tratamientos
aplicados en forma provisional e inmediata, para eliminar el dolor
o molestias antes del tratamiento definitivo y que no tenga fines
estéticos. El dolor es originado por las siguientes causas: infecciones,
abscesos, caries, pulpitis, inflamación o hemorragia.
59. Usuario: Es toda persona natural debidamente inscrita por el
CONTRATANTE y aceptada por NUEVA EPS S.A. dentro del Plan de
Atención Complementaria.
CAPÍTULO II
MOVIMIENTO DE USUARIOS Y
MODIFICACIONES AL CONTRATO
CLÁUSULA TERCERA: EXAMEN MÉDICO DE INGRESO
Y DECLARACIÓN DEL ESTADO DE SALUD
Mediante declaración escrita, todos los usuarios que soliciten afiliación
al Plan de Atención Complementaria INTEGRAL manifestarán su
estado de salud. Por lo tanto, cualquier inexactitud, omisión o falsedad
incorporada en tales declaraciones afectará la validez del presente
contrato.
Dentro de la solicitud de afiliación y valoración del riesgo, NUEVA
EPS realizará evaluación médica para menores de 1 año, y/o con peso
inferior a 2.500 gr., en el momento del nacimiento; evaluación médica y
exámenes de diagnóstico para mujeres mayores de 50 años y hombres
y mujeres mayores de 55 años.
El solicitante deberá realizarse estos exámenes, previo consentimiento
por parte del CONTRATANTE; en caso de no tenerlos, o en su defecto
presentarlos con una evolución no mayor a un (1) año, tres (3) meses
ó 30 días, según el tipo. (Ver ANEXO 5 – CONDICIONES PARA LA
EVALUACIÓN MÉDICA DE INGRESO).
Cuando el usuario se encuentre afiliado al Plan Obligatorio de Salud
contributivo de NUEVA EPS podrá realizarse dichos exámenes en
la red adscrita definida para tal fin y cancelar el valor de los bonos
correspondientes directamente a la institución o profesional adscrito
que prestó el servicio. (Ver ANEXO 5 – CONDICIONES PARA LA
EVALUACIÓN MÉDICA DE INGRESO).
En caso de que el solicitante no sea afiliado a NUEVA EPS en el POS,
podrá hacer uso de la red adscrita de NUEVA EPS, pagando la tarifa
preferencial definida para estos solicitantes. Si como resultado de la
valoración inicial, el médico considera necesario solicitar exámenes
de diagnóstico o valoración de médico especialista adicionales a lo
establecido en el ANEXO 5, el costo de los mismos deberá ser asumido
por el solicitante.
El resultado de la evaluación médica deberá radicarse obligatoriamente
junto con el formato de solicitud de afiliación y el documento de
identidad.
CLÁUSULA CUARTA: DERECHOS DEL CONTRATANTE
Y DE LOS USUARIOS
4.1. Inclusión de usuarios: Para la inclusión de nuevos usuarios al
presente contrato, siempre que éstos sean elegibles para ser parte del
mismo EL CONTRATANTE deberá entregar debidamente diligenciadas
la solicitud de afiliación, la declaración del estado de salud y la
documentación completa requerida. EL CONTRATANTEpodrá solicitar
la afiliación de nuevos usuarios en cualquier momento a partir de la
fecha de contratación. En todo caso NUEVA EPS S.A. queda facultada
para la aceptación o rechazo de la solicitud de inclusión del (los)
usuario (s).
Si la solicitud es aceptada, deberá suscribirse el correspondiente anexo
al contrato por las partes y la fecha de contratación de los usuarios
correspondientes, será la que determine NUEVA EPS S.A. según su
calendario de vigencias. El inicio de la vigencia del (los) usuario (s) que
se incluya (n) se producirá en un término máximo de treinta (30) días
calendario, contados a partir del cumplimiento de todos los requisitos
definidos en el párrafo anterior previstos en el presente contrato.
Cuando el nuevo usuario sea un recién nacido bajo la prestación
de la atención del parto a cargo de NUEVA EPS S.A., la solicitud de
afiliación, acompañada de la valoración pediátrica, debe ser radicada
ante NUEVA EPS S.A. Si la vinculación es radicada y aceptada dentro
de los treinta (30) días siguientes a la fecha de nacimiento, este nuevo
usuario tendrá derecho en forma inmediata al uso de la totalidad de
los servicios contemplados en este plan. Si la solicitud y aprobación por
NUEVA EPS S.A. es efectuada con posterioridad a los treinta (30) días
inmediatos al nacimiento, el inicio de la vigencia del (los) usuario (s)
que se incluya (n) se producirá bajo los términos generales de inclusión
de usuarios descritos en el párrafo anterior.
El valor a pagar por estos usuarios se liquidará a prorrata a partir de la
fecha de contratación del (los) usuario (s) y hasta el vencimiento de la
anualidad del contrato, el cual se pagará de la misma forma convenida
para los demás usuarios que hacen parte del presente contrato.
4.2. Exclusión de Beneficiarios: Cuando por cualquier motivo EL
CONTRATANTE desee solicitar la exclusión de uno (1) o más de los
usuarios que hagan parte del presente contrato, deberá comunicarlo
por escrito a NUEVA EPS S.A. mediante carta firmada por éste o formato
de novedad con una antelación no menor a treinta (30) días calendario
a la fecha de vencimiento de la siguiente mensualidad, fecha en la cual
se hará efectiva la exclusión.
Formalizada la exclusión, NUEVA EPS S.A. liquidará el valor de la cuota
a cargo del contratante según el sistema que tenga establecido para
tal efecto, y reintegrará el saldo no causado por los usuarios excluidos,
en los casos que se hubieren realizado pagos anticipados. NUEVA EPS
S.A. podrá deducir los gastos administrativos que haya generado el
contrato hasta su fecha de terminación.
CAPÍTULO III
SERVICIOS Y COBERTURAS
CLÁUSULA QUINTA: OBLIGACIONES A CARGO DE NUEVA EPS S.A.
NUEVA EPS S.A. se obliga para con EL CONTRATANTE y los usuarios a
contratar con los profesionales adscritos y las instituciones adscritas, de
acuerdo con la disponibilidad de cada uno de ellos, la prestación de los
servicios médicos, quirúrgicos y hospitalarios a favor de los usuarios que
así lo requieran, para el tratamiento de las enfermedades, afecciones
y/o lesiones amparadas por el presente contrato, e igualmente se obliga
a pagar directamente a los profesionales adscritos y a las entidades
adscritas el valor total de los servicios y suministros, todo ello dentro de
los términos y bajo las condiciones estipuladas en el presente contrato.
Sólo están incluidos en las coberturas del presente contrato los
servicios que se mencionan expresamente.
En ningún caso se cubrirán servicios adicionales. (Anexo 4 – Coberturas).
Todos los servicios se prestarán en la red de IPS y profesionales del
directorio médico del Plan Integral, de acuerdo con lo establecido en
la descripción de coberturas anexas al presente contrato.
A PARTIR DE LA FECHA DE CONTRATACIÓN DE CADA USUARIO en
particular y durante su permanencia en el presente contrato, NUEVA
EPS S.A. se obliga con EL CONTRATANTE a cubrir y/o a pagar a favor de
cada uno de dichos usuarios, la prestación de los siguientes servicios:
1. Consulta de medicina general y de medicina especializada. Con
los profesionales que tengan adscripción vigente para la atención
del Plan Integral con NUEVA EPS S.A. y que se encuentren
incluidos dentro del directorio médico. El acceso será directo para
Medicina General, Medicina interna, Medicina Familiar, Pediatría,
Ginecología y Obstetricia, Urología, Oftalmología, Ortopedia,
Otorrinolaringología, Psicología, Dermatología, Cirugía general,
Medicina Alternativa y Odontología. Para las demás especialidades
y subespecialidades médicas y paramédicas se requiere referencia
por Medicina General, Medicina interna, Medicina Familiar,
Pediatría, Ginecología y Obstetricia.
2. Consulta por Psicología. Con los profesionales que tengan
adscripción vigente para la atención del Plan Integral con NUEVA
EPS S.A. y que se encuentren incluidos dentro del directorio
médico. El número máximo de consultas de psicología será de
diez (10) consultas por usuario año no acumulables.
3. Consulta por Psiquiatría. Con los profesionales que tengan
adscripción vigente para la atención del Plan Integral con NUEVA
EPS S.A. y que se encuentren incluidos dentro del directorio
médico. El número máximo de consultas de psiquiatría será de
diez (10) consultas por usuario año no acumulables.
4. Consulta médica domiciliaria. Visita médica a domicilio cuando
el estado de salud del usuario así lo requiera, el cual se prestará
de acuerdo con la disponibilidad de médico para tal efecto, este
servicio se ofrecerá en aquellas ciudades que así lo indique el
directorio médico vigente. NUEVA EPS S.A. se reserva el derecho
Resolución PAC No. 003394/Noviembre 1 de 20124
58. Urgencia odontológica: Evento constituido por tratamientos
aplicados en forma provisional e inmediata, para eliminar el dolor
o molestias antes del tratamiento definitivo y que no tenga fines
estéticos. El dolor es originado por las siguientes causas: infecciones,
abscesos, caries, pulpitis, inflamación o hemorragia.
59. Usuario: Es toda persona natural debidamente inscrita por el
CONTRATANTE y aceptada por NUEVA EPS S.A. dentro del Plan de
Atención Complementaria.
CAPÍTULO II
MOVIMIENTO DE USUARIOS Y
MODIFICACIONES AL CONTRATO
CLÁUSULA TERCERA: EXAMEN MÉDICO DE INGRESO
Y DECLARACIÓN DEL ESTADO DE SALUD
Mediante declaración escrita, todos los usuarios que soliciten afiliación
al Plan de Atención Complementaria INTEGRAL manifestarán su
estado de salud. Por lo tanto, cualquier inexactitud, omisión o falsedad
incorporada en tales declaraciones afectará la validez del presente
contrato.
Dentro de la solicitud de afiliación y valoración del riesgo, NUEVA
EPS realizará evaluación médica para menores de 1 año, y/o con peso
inferior a 2.500 gr., en el momento del nacimiento; evaluación médica y
exámenes de diagnóstico para mujeres mayores de 50 años y hombres
y mujeres mayores de 55 años.
El solicitante deberá realizarse estos exámenes, previo consentimiento
por parte del CONTRATANTE; en caso de no tenerlos, o en su defecto
presentarlos con una evolución no mayor a un (1) año, tres (3) meses
ó 30 días, según el tipo. (Ver ANEXO 5 – CONDICIONES PARA LA
EVALUACIÓN MÉDICA DE INGRESO).
Cuando el usuario se encuentre afiliado al Plan Obligatorio de Salud
contributivo de NUEVA EPS podrá realizarse dichos exámenes en
la red adscrita definida para tal fin y cancelar el valor de los bonos
correspondientes directamente a la institución o profesional adscrito
que prestó el servicio. (Ver ANEXO 5 – CONDICIONES PARA LA
EVALUACIÓN MÉDICA DE INGRESO).
En caso de que el solicitante no sea afiliado a NUEVA EPS en el POS,
podrá hacer uso de la red adscrita de NUEVA EPS, pagando la tarifa
preferencial definida para estos solicitantes. Si como resultado de la
valoración inicial, el médico considera necesario solicitar exámenes
de diagnóstico o valoración de médico especialista adicionales a lo
establecido en el ANEXO 5, el costo de los mismos deberá ser asumido
por el solicitante.
El resultado de la evaluación médica deberá radicarse obligatoriamente
junto con el formato de solicitud de afiliación y el documento de
identidad.
CLÁUSULA CUARTA: DERECHOS DEL CONTRATANTE
Y DE LOS USUARIOS
4.1. Inclusión de usuarios: Para la inclusión de nuevos usuarios al
presente contrato, siempre que éstos sean elegibles para ser parte del
mismo EL CONTRATANTE deberá entregar debidamente diligenciadas
la solicitud de afiliación, la declaración del estado de salud y la
documentación completa requerida. EL CONTRATANTEpodrá solicitar
la afiliación de nuevos usuarios en cualquier momento a partir de la
fecha de contratación. En todo caso NUEVA EPS S.A. queda facultada
para la aceptación o rechazo de la solicitud de inclusión del (los)
usuario (s).
Si la solicitud es aceptada, deberá suscribirse el correspondiente anexo
al contrato por las partes y la fecha de contratación de los usuarios
correspondientes, será la que determine NUEVA EPS S.A. según su
calendario de vigencias. El inicio de la vigencia del (los) usuario (s) que
se incluya (n) se producirá en un término máximo de treinta (30) días
calendario, contados a partir del cumplimiento de todos los requisitos
definidos en el párrafo anterior previstos en el presente contrato.
Cuando el nuevo usuario sea un recién nacido bajo la prestación
de la atención del parto a cargo de NUEVA EPS S.A., la solicitud de
afiliación, acompañada de la valoración pediátrica, debe ser radicada
ante NUEVA EPS S.A. Si la vinculación es radicada y aceptada dentro
de los treinta (30) días siguientes a la fecha de nacimiento, este nuevo
usuario tendrá derecho en forma inmediata al uso de la totalidad de
los servicios contemplados en este plan. Si la solicitud y aprobación por
NUEVA EPS S.A. es efectuada con posterioridad a los treinta (30) días
inmediatos al nacimiento, el inicio de la vigencia del (los) usuario (s)
que se incluya (n) se producirá bajo los términos generales de inclusión
de usuarios descritos en el párrafo anterior.
El valor a pagar por estos usuarios se liquidará a prorrata a partir de la
fecha de contratación del (los) usuario (s) y hasta el vencimiento de la
anualidad del contrato, el cual se pagará de la misma forma convenida
para los demás usuarios que hacen parte del presente contrato.
4.2. Exclusión de Beneficiarios: Cuando por cualquier motivo EL
CONTRATANTE desee solicitar la exclusión de uno (1) o más de los
usuarios que hagan parte del presente contrato, deberá comunicarlo
por escrito a NUEVA EPS S.A. mediante carta firmada por éste o formato
de novedad con una antelación no menor a treinta (30) días calendario
a la fecha de vencimiento de la siguiente mensualidad, fecha en la cual
se hará efectiva la exclusión.
Formalizada la exclusión, NUEVA EPS S.A. liquidará el valor de la cuota
a cargo del contratante según el sistema que tenga establecido para
tal efecto, y reintegrará el saldo no causado por los usuarios excluidos,
en los casos que se hubieren realizado pagos anticipados. NUEVA EPS
S.A. podrá deducir los gastos administrativos que haya generado el
contrato hasta su fecha de terminación.
CAPÍTULO III
SERVICIOS Y COBERTURAS
CLÁUSULA QUINTA: OBLIGACIONES A CARGO DE NUEVA EPS S.A.
NUEVA EPS S.A. se obliga para con EL CONTRATANTE y los usuarios a
contratar con los profesionales adscritos y las instituciones adscritas, de
acuerdo con la disponibilidad de cada uno de ellos, la prestación de los
servicios médicos, quirúrgicos y hospitalarios a favor de los usuarios que
así lo requieran, para el tratamiento de las enfermedades, afecciones
y/o lesiones amparadas por el presente contrato, e igualmente se obliga
a pagar directamente a los profesionales adscritos y a las entidades
adscritas el valor total de los servicios y suministros, todo ello dentro de
los términos y bajo las condiciones estipuladas en el presente contrato.
Sólo están incluidos en las coberturas del presente contrato los
servicios que se mencionan expresamente.
En ningún caso se cubrirán servicios adicionales. (Anexo 4 – Coberturas).
Todos los servicios se prestarán en la red de IPS y profesionales del
directorio médico del Plan Integral, de acuerdo con lo establecido en
la descripción de coberturas anexas al presente contrato.
A PARTIR DE LA FECHA DE CONTRATACIÓN DE CADA USUARIO en
particular y durante su permanencia en el presente contrato, NUEVA
EPS S.A. se obliga con EL CONTRATANTE a cubrir y/o a pagar a favor de
cada uno de dichos usuarios, la prestación de los siguientes servicios:
1. Consulta de medicina general y de medicina especializada. Con
los profesionales que tengan adscripción vigente para la atención
del Plan Integral con NUEVA EPS S.A. y que se encuentren
incluidos dentro del directorio médico. El acceso será directo para
Medicina General, Medicina interna, Medicina Familiar, Pediatría,
Ginecología y Obstetricia, Urología, Oftalmología, Ortopedia,
Otorrinolaringología, Psicología, Dermatología, Cirugía general,
Medicina Alternativa y Odontología. Para las demás especialidades
y subespecialidades médicas y paramédicas se requiere referencia
por Medicina General, Medicina interna, Medicina Familiar,
Pediatría, Ginecología y Obstetricia.
2. Consulta por Psicología. Con los profesionales que tengan
adscripción vigente para la atención del Plan Integral con NUEVA
EPS S.A. y que se encuentren incluidos dentro del directorio
médico. El número máximo de consultas de psicología será de
diez (10) consultas por usuario año no acumulables.
3. Consulta por Psiquiatría. Con los profesionales que tengan
adscripción vigente para la atención del Plan Integral con NUEVA
EPS S.A. y que se encuentren incluidos dentro del directorio
médico. El número máximo de consultas de psiquiatría será de
diez (10) consultas por usuario año no acumulables.
4. Consulta médica domiciliaria. Visita médica a domicilio cuando
el estado de salud del usuario así lo requiera, el cual se prestará
de acuerdo con la disponibilidad de médico para tal efecto, este
servicio se ofrecerá en aquellas ciudades que así lo indique el
directorio médico vigente. NUEVA EPS S.A. se reserva el derecho
Resolución POS No. 00371/Abril 3 de 2008
Resolución PAC No. 003394/Noviembre 1 de 20125
de autorizar este servicio de acuerdo con el estado de salud del
usuario.
5. Consulta domiciliaria de pediatría. Es un servicio dirigido a atender
niños entre cero (0) y quince (15) años mediante citas programadas
en el domicilio con Médicos Especialistas en Pediatría; la solicitud
del servicio se tramita a través de la línea de servicio al cliente.
Este servicio se ofrecerá en aquellas ciudades que así lo indique
el directorio médico vigente. El número máximo de consultas de
pediatría será de tres (3) consultas por usuario año no acumulables.
6. Consulta de Optometría. Con los profesionales que tengan
adscripción vigente para la atención del Plan Integral con NUEVA
EPS S.A. y que se encuentren incluidos dentro del directorio
médico. El número máximo de consultas de optometría será de
tres (3) consultas por usuario año no acumulables.
7. Ambulancias. NUEVA EPS S.A. prestará exclusivamente el servicio
de transporte en ambulancia terrestre, y sólo en el perímetro
urbano, siempre y cuando el estado del usuario así lo requiera, para
los siguientes casos y previa autorización de NUEVA EPS S.A.:
a. De la casa o sitio del evento al servicio de urgencias de la red
de prestadores de servicios adscritos al directorio médico del Plan
Integral.
b. De la institución de la red adscrita a otra institución durante
la hospitalización del paciente para examen o procedimiento
solicitado por médico adscrito.
8. Consulta Medicina Alternativa. Con los profesionales que tengan
adscripción vigente para la atención del Plan Integral con NUEVA
EPS S.A. y que se encuentren incluidos dentro del directorio
médico. Se cubrirán únicamente las siguientes consultas:
a. Acupuntura. Veinte (20) consultas por usuario año contrato no
acumulables.
b. Homeopatía. Cinco (5) consultas por usuario año contrato no
acumulables.
c. Terapia Neural. Diez (10) consultas por usuario año contrato no
acumulables.
No se cubrirán insumos ni medicamentos homeopáticos para
ninguna de las anteriores consultas y/o terapias de consulta
alternativa.
9. Nutrición y Dietética. Con los profesionales que tengan adscripción
vigente para la atención del Plan Integral con NUEVA EPS S.A. y
que se encuentren incluidos dentro del directorio médico.
10. Control Prenatal. Incluye las consultas con el especialista y los
exámenes paraclínicos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud
y que no tengan periodos de carencia. Se cubre para la usuaria
titular, cónyuge o compañera permanente del contratante o la
usuaria a quien se haya cedido el derecho a la maternidad.
11. Atención odontológica. Se cubren de manera exclusiva, con
profesionales adscritos a NUEVA EPS S.A. los siguientes servicios:
a. Examen Clínico: Comprende diagnóstico y elaboración
del plan de tratamiento en consulta odontológica general y
odontopediatría.
b. Control Odontológico Preventivo: Comprende consulta que se
realiza periódicamente con el fin de mantener la salud oral.
c. Atención de urgencias odontológicas: Evento constituido por
tratamientos aplicados en forma provisional e inmediata, para
eliminar el dolor o molestias antes del tratamiento definitivo y que
no tenga fines estéticos. El dolor es originado por las siguientes
causas: infecciones, abscesos, caries, pulpitis, inflamación o
hemorragia. Por trauma tiene como finalidad solucionar la
situación de emergencia ocasionada por un accidente traumático.
d. Profilaxis general: Comprende control de la placa bacteriana e
higiene oral, control de dieta, fisioterapia oral y manejo de seda
dental.
e. Detartraje Supragingival: Incluye desprendimiento de cálculos
formados en los cuellos dentales.
f. Sellantes: Aplicación de sellantes de fosetas y fisuras. Se cubre
sólo para menores de 18 años, máximo por una (1) vez por usuario
año contrato no acumulable.
g. Fluorización: Aplicaciones tópicas de flúor en la población
infantil o cuando el odontólogo lo considere necesario.
h. Se excluye los tratamientos posteriores clasificados como
estéticos, derivados de un accidente o urgencia de cualquier
índole y, todas aquellas no contempladas expresamente en el
presente contrato.
12. Atención de Urgencias. Se cubren aquellas urgencias tanto
ambulatorias como las que requieran hospitalización y/o
cirugía, que no sean derivadas de patologías consideradas
como exclusiones o preexistencias definidas en el presente
contrato. NUEVA EPS S.A. prestará la atención de urgencias
vitales únicamente en las instituciones adscritas para tal efecto,
de acuerdo con lo especificado en el directorio médico vigente
del plan. El periodo máximo para observación en el servicio de
urgencias será de veinticuatro (24) horas. El usuario podrá solicitar
reembolso de acuerdo con las condiciones establecidas en la
CLÁUSULA OCTAVA del presente contrato.
13. Excedentes en accidentes de tránsito. En el evento en que el
CONTRATANTE o alguno de los usuarios del presente contrato sean
víctimas de un accidente de tránsito terrestre, NUEVA EPS S.A.,
únicamente asumirá los costos que excedan a la suma definida
por la reglamentación correspondiente vigente al momento de
ejecución del presente contrato. Dicha suma será asumida por
la Compañía de Seguros que tenga a cargo el seguro obligatorio
de accidentes de tránsito (SOAT), y por el Fondo de Solidaridad
y Garantía, subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de
tránsito (FONSAT), de conformidad con las normas legales vigentes.
La presente cobertura se limita a la prestación del servicio, y el
usuario debe aportar toda la documentación requerida para
efectuar la prestación del servicio. Se incluye la atención de las
lesiones sufridas por el usuario en accidentes de tránsito terrestre,
ya sea en vehículo propio, de alquiler o de cualquier tipo, como
conductor, pasajero o peatón.
Se entiende que NUEVA EPS S.A. está exonerada de cumplir lo
establecido en el presente numeral de llegar a comprobarse la
omisión de una infracción de tránsito o culpa por parte del usuario
afectado, debiendo reembolsarse a favor de NUEVA EPS S.A., todos
aquellos gastos en que se hubiese incurrido por concepto del
accidente.
14. Orientación Médica Telefónica. durante las veinticuatro (24) horas
del día por personal médico y/o paramédico capacitado.
15. Asistencia en viaje en el exterior. NUEVA EPS S.A. garantiza la
prestación de este servicio a través de un tercero contratado
para tal efecto, para aquellos eventos no programados, es decir
con ocasión de fuerza mayor o caso fortuito, ocurridos durante
su permanencia en el exterior, de acuerdo con las condiciones,
coberturas y límites del operador.
A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL SEGUNDO MES de permanencia
ininterrumpida de un usuario en el presente contrato, contada esta
permanencia desde la fecha de contratación, tendrá derecho a la
prestación de los siguientes servicios:
1. Atención Hospitalaria. Este servicio será contratado por NUEVA
EPS S.A., para ser prestado de acuerdo con la disponibilidad de
la institución adscrita. Comprende los servicios de hospitalización
en habitación unipersonal, tipo estándar, medidas de apoyo
diagnóstico y apoyo terapéutico, honorarios de los profesionales
adscritos; equipos, suministros y medicamentos incluidos en
el Plan Obligatorio de Salud, de acuerdo con la descripción de
coberturas del presente contrato.
Para la prestación de cualquiera de los siguientes servicios se
requiere orden de un profesional adscrito y la autorización emitida
por NUEVA EPS S.A., para la atención bajo las modalidades y
términos establecidos a continuación:
a. Hospitalización para tratamiento médico y quirúrgico. Se cubre
en las instituciones de la red de IPS del directorio médico del
Plan Integral. Incluye cama de acompañante para los menores
de quince (15) años, mayores de sesenta (60) y para usuarias con
cobertura de maternidad en el post parto inmediato. Igualmente,
incluye auxiliar de enfermería nocturna sólo en los casos en los que
el médico tratante lo determine.
b. Hospitalización para tratamiento psiquiátrico. Se cubre en las
instituciones que prestan este servicio y que hacen parte de la red
de IPS del Directorio Médico del Plan Integral, previa orden médica
y autorización por parte de NUEVA EPS S.A. Sólo se autorizará el
servicio en los casos de patologías agudas y reversibles. El término
máximo para la hospitalización es de treinta (30) días año contrato
por usuario, no acumulables.
c. Hospitalización Domiciliaria. En aquellos casos en que a juicio
del médico tratante adscrito a NUEVA EPS S.A., un usuario pueda
ser atendido en su residencia, este servicio se prestará a cargo de
NUEVA EPS S.A., previa autorización de NUEVA EPS S.A. Se cubrirán
los servicios de visita por médico general, auxiliar de enfermería,
sesiones de terapia física, respiratoria, oxigenoterapia y toma de
exámenes de laboratorio incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.
Resolución PAC No. 003394/Noviembre 1 de 20125
de autorizar este servicio de acuerdo con el estado de salud del
usuario.
5. Consulta domiciliaria de pediatría. Es un servicio dirigido a atender
niños entre cero (0) y quince (15) años mediante citas programadas
en el domicilio con Médicos Especialistas en Pediatría; la solicitud
del servicio se tramita a través de la línea de servicio al cliente.
Este servicio se ofrecerá en aquellas ciudades que así lo indique
el directorio médico vigente. El número máximo de consultas de
pediatría será de tres (3) consultas por usuario año no acumulables.
6. Consulta de Optometría. Con los profesionales que tengan
adscripción vigente para la atención del Plan Integral con NUEVA
EPS S.A. y que se encuentren incluidos dentro del directorio
médico. El número máximo de consultas de optometría será de
tres (3) consultas por usuario año no acumulables.
7. Ambulancias. NUEVA EPS S.A. prestará exclusivamente el servicio
de transporte en ambulancia terrestre, y sólo en el perímetro
urbano, siempre y cuando el estado del usuario así lo requiera, para
los siguientes casos y previa autorización de NUEVA EPS S.A.:
a. De la casa o sitio del evento al servicio de urgencias de la red
de prestadores de servicios adscritos al directorio médico del Plan
Integral.
b. De la institución de la red adscrita a otra institución durante
la hospitalización del paciente para examen o procedimiento
solicitado por médico adscrito.
8. Consulta Medicina Alternativa. Con los profesionales que tengan
adscripción vigente para la atención del Plan Integral con NUEVA
EPS S.A. y que se encuentren incluidos dentro del directorio
médico. Se cubrirán únicamente las siguientes consultas:
a. Acupuntura. Veinte (20) consultas por usuario año contrato no
acumulables.
b. Homeopatía. Cinco (5) consultas por usuario año contrato no
acumulables.
c. Terapia Neural. Diez (10) consultas por usuario año contrato no
acumulables.
No se cubrirán insumos ni medicamentos homeopáticos para
ninguna de las anteriores consultas y/o terapias de consulta
alternativa.
9. Nutrición y Dietética. Con los profesionales que tengan adscripción
vigente para la atención del Plan Integral con NUEVA EPS S.A. y
que se encuentren incluidos dentro del directorio médico.
10. Control Prenatal. Incluye las consultas con el especialista y los
exámenes paraclínicos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud
y que no tengan periodos de carencia. Se cubre para la usuaria
titular, cónyuge o compañera permanente del contratante o la
usuaria a quien se haya cedido el derecho a la maternidad.
11. Atención odontológica. Se cubren de manera exclusiva, con
profesionales adscritos a NUEVA EPS S.A. los siguientes servicios:
a. Examen Clínico: Comprende diagnóstico y elaboración
del plan de tratamiento en consulta odontológica general y
odontopediatría.
b. Control Odontológico Preventivo: Comprende consulta que se
realiza periódicamente con el fin de mantener la salud oral.
c. Atención de urgencias odontológicas: Evento constituido por
tratamientos aplicados en forma provisional e inmediata, para
eliminar el dolor o molestias antes del tratamiento definitivo y que
no tenga fines estéticos. El dolor es originado por las siguientes
causas: infecciones, abscesos, caries, pulpitis, inflamación o
hemorragia. Por trauma tiene como finalidad solucionar la
situación de emergencia ocasionada por un accidente traumático.
d. Profilaxis general: Comprende control de la placa bacteriana e
higiene oral, control de dieta, fisioterapia oral y manejo de seda
dental.
e. Detartraje Supragingival: Incluye desprendimiento de cálculos
formados en los cuellos dentales.
f. Sellantes: Aplicación de sellantes de fosetas y fisuras. Se cubre
sólo para menores de 18 años, máximo por una (1) vez por usuario
año contrato no acumulable.
g. Fluorización: Aplicaciones tópicas de flúor en la población
infantil o cuando el odontólogo lo considere necesario.
h. Se excluye los tratamientos posteriores clasificados como
estéticos, derivados de un accidente o urgencia de cualquier
índole y, todas aquellas no contempladas expresamente en el
presente contrato.
12. Atención de Urgencias. Se cubren aquellas urgencias tanto
ambulatorias como las que requieran hospitalización y/o
cirugía, que no sean derivadas de patologías consideradas
como exclusiones o preexistencias definidas en el presente
contrato. NUEVA EPS S.A. prestará la atención de urgencias
vitales únicamente en las instituciones adscritas para tal efecto,
de acuerdo con lo especificado en el directorio médico vigente
del plan. El periodo máximo para observación en el servicio de
urgencias será de veinticuatro (24) horas. El usuario podrá solicitar
reembolso de acuerdo con las condiciones establecidas en la
CLÁUSULA OCTAVA del presente contrato.
13. Excedentes en accidentes de tránsito. En el evento en que el
CONTRATANTE o alguno de los usuarios del presente contrato sean
víctimas de un accidente de tránsito terrestre, NUEVA EPS S.A.,
únicamente asumirá los costos que excedan a la suma definida
por la reglamentación correspondiente vigente al momento de
ejecución del presente contrato. Dicha suma será asumida por
la Compañía de Seguros que tenga a cargo el seguro obligatorio
de accidentes de tránsito (SOAT), y por el Fondo de Solidaridad
y Garantía, subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de
tránsito (FONSAT), de conformidad con las normas legales vigentes.
La presente cobertura se limita a la prestación del servicio, y el
usuario debe aportar toda la documentación requerida para
efectuar la prestación del servicio. Se incluye la atención de las
lesiones sufridas por el usuario en accidentes de tránsito terrestre,
ya sea en vehículo propio, de alquiler o de cualquier tipo, como
conductor, pasajero o peatón.
Se entiende que NUEVA EPS S.A. está exonerada de cumplir lo
establecido en el presente numeral de llegar a comprobarse la
omisión de una infracción de tránsito o culpa por parte del usuario
afectado, debiendo reembolsarse a favor de NUEVA EPS S.A., todos
aquellos gastos en que se hubiese incurrido por concepto del
accidente.
14. Orientación Médica Telefónica. durante las veinticuatro (24) horas
del día por personal médico y/o paramédico capacitado.
15. Asistencia en viaje en el exterior. NUEVA EPS S.A. garantiza la
prestación de este servicio a través de un tercero contratado
para tal efecto, para aquellos eventos no programados, es decir
con ocasión de fuerza mayor o caso fortuito, ocurridos durante
su permanencia en el exterior, de acuerdo con las condiciones,
coberturas y límites del operador.
A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL SEGUNDO MES de permanencia
ininterrumpida de un usuario en el presente contrato, contada esta
permanencia desde la fecha de contratación, tendrá derecho a la
prestación de los siguientes servicios:
1. Atención Hospitalaria. Este servicio será contratado por NUEVA
EPS S.A., para ser prestado de acuerdo con la disponibilidad de
la institución adscrita. Comprende los servicios de hospitalización
en habitación unipersonal, tipo estándar, medidas de apoyo
diagnóstico y apoyo terapéutico, honorarios de los profesionales
adscritos; equipos, suministros y medicamentos incluidos en
el Plan Obligatorio de Salud, de acuerdo con la descripción de
coberturas del presente contrato.
Para la prestación de cualquiera de los siguientes servicios se
requiere orden de un profesional adscrito y la autorización emitida
por NUEVA EPS S.A., para la atención bajo las modalidades y
términos establecidos a continuación:
a. Hospitalización para tratamiento médico y quirúrgico. Se cubre
en las instituciones de la red de IPS del directorio médico del
Plan Integral. Incluye cama de acompañante para los menores
de quince (15) años, mayores de sesenta (60) y para usuarias con
cobertura de maternidad en el post parto inmediato. Igualmente,
incluye auxiliar de enfermería nocturna sólo en los casos en los que
el médico tratante lo determine.
b. Hospitalización para tratamiento psiquiátrico. Se cubre en las
instituciones que prestan este servicio y que hacen parte de la red
de IPS del Directorio Médico del Plan Integral, previa orden médica
y autorización por parte de NUEVA EPS S.A. Sólo se autorizará el
servicio en los casos de patologías agudas y reversibles. El término
máximo para la hospitalización es de treinta (30) días año contrato
por usuario, no acumulables.
c. Hospitalización Domiciliaria. En aquellos casos en que a juicio
del médico tratante adscrito a NUEVA EPS S.A., un usuario pueda
ser atendido en su residencia, este servicio se prestará a cargo de
NUEVA EPS S.A., previa autorización de NUEVA EPS S.A. Se cubrirán
los servicios de visita por médico general, auxiliar de enfermería,
sesiones de terapia física, respiratoria, oxigenoterapia y toma de
exámenes de laboratorio incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.
Resolución POS No. 00371/Abril 3 de 2008
Resolución PAC No. 003394/Noviembre 1 de 20126
Se cubrirán durante los primeros diez (10) días de atención los
medicamentos, suministros y/o materiales necesarios para este
tipo de tratamiento que se encuentre cubierto por el POS y que no
se encuentren excluidos de este contrato. El período máximo de
cubrimiento será de treinta (30) días por usuario año contrato no
acumulable y se prestará dentro del perímetro urbano.
2. Toma de muestras de exámenes de laboratorio domiciliarias.
Se prestará únicamente cuando haya orden médica de médico
adscrito, dentro del perímetro urbano y por la red de directorio
médico vigente del Plan Integral. Este servicio se ofrecerá en
aquellas ciudades que así lo indique el directorio médico vigente.
3. Laboratorio Clínico y Patología. Se prestarán los servicios de
laboratorio clínico y patología de primer y segundo nivel (I y II)
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud de acuerdo con el
acuerdo 028 del 2011 de la CRES o de la norma que lo modifique
en la red de atención del directorio médico vigente del Plan
Integral. Se excluyen todos los exámenes de laboratorio y patología
relacionados con exclusiones y preexistencias fijadas por NUEVA
EPS S.A. al momento de la afiliación del usuario en el presente
contrato.
4. Imagenología diagnóstica. Se prestarán los servicios de primer y
segundo nivel (I y II) incluidos en el Plan Obligatorio de Salud de
acuerdo con el Acuerdo 028 del 2011 de la CRES o la norma que lo
modifique, en la red de atención del directorio médico vigente del
Plan Integral. Se excluyen todos los exámenes de apoyo diagnóstico
relacionados con exclusiones y preexistencias fijadas por NUEVA
EPS S.A. al momento de la afiliación del usuario en el presente
contrato.
5. Apoyo Diagnóstico. Comprende todos los exámenes y
procedimientos de diagnóstico especializado de primer y segundo
nivel (I y II) incluidos en el Plan Obligatorio de Salud de acuerdo
con el acuerdo 028 del 2011 de la CRES o la norma que lo
modifique.
Si para la realización del procedimiento se requiere de la aplicación
de medios de contraste NUEVA EPS S.A. suministrará los medios
de contraste incluidos en el acuerdo 028 del 2011 de la CRES o la
norma que lo modifique. En todo caso NUEVA EPS S.A. podrá
limitar la autorización de los servicios aquí mencionados a la
aplicación de la tecnología vigente en el país que científicamente
demuestre ser más adecuada para cada caso específico.
6. Apoyo terapéutico. Se incluyen las sesiones de terapia de lenguaje
ambulatoria hasta un máximo de veinte (20) sesiones por usuario
año contrato no acumulable; terapia física ambulatoria hasta un
máximo de cuarenta (40) sesiones por usuario año contrato no
acumulable; terapia respiratoria ambulatoria hasta un máximo de
cuarenta (40) sesiones por usuario año contrato no acumulable;
terapia ocupacional ambulatoria un máximo de veinte (20)
sesiones por usuario año contrato no acumulable.
7. Terapias físicas y respiratorias a domicilio. Se cubren las terapias
físicas y respiratorias a domicilio hasta un máximo de cuarenta (40)
sesiones; cada una por usuario año contrato no acumulable. Este
servicio se ofrecerá en aquellas ciudades que así lo indique el
directorio médico vigente.
Es un servicio dirigido a todos los usuarios del contrato que por
remisión del médico tratante se necesite de terapia física o
respiratoria de cualquier nivel y que se pueda realizar por protocolo
en el domicilio, siempre que medie una orden médica. Deben ser
solicitadas en forma programada con profesionales de la red de
prestadores de NUEVA EPS S.A. (Ver anexo 1- Bonos Plan Integral).
8. Transfusiones Sanguíneas. Comprende el acto médico. El uso de
equipos, unidades de plasma, sangre y sus derivados en forma
intrahospitalaria. NUEVA EPS S.A. no asume la obligación de
conseguir u obtener dichas sustancias y sus derivados.
A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL CUARTO MES, de permanencia
ininterrumpida de un usuario en el presente contrato, contada esta
permanencia desde la fecha de contratación, tendrá derecho a la
prestación de los siguientes servicios:
1. Apoyo diagnóstico de Tercer Nivel. Comprende exámenes de
laboratorio, biopsias y anatomía patológica; exámenes de
diagnóstico especializado, imagenología y los procedimientos
diagnósticos de tercer nivel (III) incluidos en el POS de acuerdo con
el acuerdo 028 del 2011 de la CRES o la norma que lo modifique. Si
para la realización del procedimiento se requiere de la aplicación
de medios de contraste, NUEVA EPS S.A. suministrará los medios
de contraste incluidos en el acuerdo 028 del 2011 de la CRES o la
norma que lo modifique. En todo caso NUEVA EPS S.A. podrá
limitar la autorización de los servicios aquí mencionados a la
aplicación de la tecnología vigente en el país que científicamente
demuestre ser más adecuada para cada caso específico.
A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL SÉPTIMO MES, de permanencia
ininterrumpida de un usuario en el presente contrato, contada esta
permanencia desde la fecha de contratación, tendrá derecho a la
prestación de los siguientes servicios:
1. Cirugía ambulatoria POS. Se incluyen los procedimientos
quirúrgicos contemplados en el Acuerdo 028 de 2011 o la norma
que lo modifique, que no requieren hospitalización y para los
cuales es indispensable la utilización de una sala de cirugía. Sin
embargo, cuando sean originados por accidente o urgencia de
causa no preexistente no requiere periodos de carencia.
2. Pequeña cirugía. Se entiende como aquella intervención quirúrgica
contemplada en el Acuerdo 028 de 2011 o la norma que lo
modifique que se realiza en la sala de procedimientos del
consultorio de médicos del directorio médico vigente, bajo
anestesia local, en forma ambulatoria y con fines funcionales,
preventivos, curativos, y no estéticos.
A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL UNDÉCIMO MES, de permanencia
ininterrumpida de un usuario en el presente contrato, contada esta
permanencia desde la fecha de contratación, tendrá derecho a la
prestación de los siguientes servicios:
1. Atención del aborto. Este cubrimiento será para cualquiera de las
usuarias que hagan parte del presente contrato.
2. Atención para complicaciones del embarazo. Para la usuaria
contratante, cónyuge o compañera permanente del contratante o
a la usuaria a quien se haya cedido el derecho, previa autorización
de NUEVA EPS S.A.
3. Atención médica obstétrica del parto normal o cesárea. Para la
usuaria contratante, cónyuge o compañera permanente del
contratante o a la usuaria a quien se haya cedido el derecho, previa
autorización de NUEVA EPS S.A.
El contratante podrá en cualquier momento durante la vigencia
del presente contrato, ceder por una sola vez el derecho a esta
atención a cualquiera de las usuarias del grupo familiar, en
reemplazo de la usuaria contratante, cónyuge o compañera
permanente del titular. En ningún caso se aceptará que la NUEVA
usuaria de este servicio se encuentre en estado de embarazo a la
fecha de la cesión y sólo se podrá ceder, si y sólo si no ha existido
durante la vigencia del contrato una atención del parto, para
cualquiera de las usuarias, que hayan hecho parte del mismo. A
partir de la fecha de cesión se empezará a contar el tiempo
requerido para tener derecho a este servicio.
4. Atención Neonatal. El recién nacido de una usuaria de NUEVA EPS
S.A. con derecho a la atención obstétrica del parto normal o
cesárea, será beneficiario de los servicios de salud intrahospitalarios
requeridos inmediatamente después y durante los primeros
sesenta (60) días de vida.
Los hijos nacidos de la usuaria con derecho al amparo de la
maternidad, tendrán derecho al uso de la totalidad de los servicios
del plan, siempre y cuando la inclusión del recién nacido se realice
dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de nacimiento y
sea aceptada por NUEVA EPS S.A. caso en el cual se le otorgará la
antigüedad de la madre.
Las enfermedades o malformaciones congénitas o sus
consecuencias, o las causadas por deficiencia de maduración
conocidas en cualquier momento, así como aquellas adquiridas
con anterioridad a la fecha de vinculación, se considerarán como
preexistentes y por lo tanto no tendrán cubrimiento.
A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL DÉCIMO TERCER MES, de
permanencia ininterrumpida de un usuario en el presente contrato,
contada esta permanencia desde la fecha de contratación, tendrá
derecho a la prestación de los siguientes servicios, siempre y cuando
estén contemplados en el POS, de acuerdo con el Acuerdo 028 del
2011 de la CRES o de la norma que lo modifique:
1. Cirugía plástica reconstructiva. Se cubre procedimientos de cirugía
plástica reconstructivos originados por trauma o accidente
ocurrido durante la vigencia del presente contrato y si compromete
la funcionalidad orgánica. Requiere evaluación por el comité
médico de NUEVA EPS S.A. para su aprobación.
Resolución PAC No. 003394/Noviembre 1 de 20126
Se cubrirán durante los primeros diez (10) días de atención los
medicamentos, suministros y/o materiales necesarios para este
tipo de tratamiento que se encuentre cubierto por el POS y que no
se encuentren excluidos de este contrato. El período máximo de
cubrimiento será de treinta (30) días por usuario año contrato no
acumulable y se prestará dentro del perímetro urbano.
2. Toma de muestras de exámenes de laboratorio domiciliarias.
Se prestará únicamente cuando haya orden médica de médico
adscrito, dentro del perímetro urbano y por la red de directorio
médico vigente del Plan Integral. Este servicio se ofrecerá en
aquellas ciudades que así lo indique el directorio médico vigente.
3. Laboratorio Clínico y Patología. Se prestarán los servicios de
laboratorio clínico y patología de primer y segundo nivel (I y II)
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud de acuerdo con el
acuerdo 028 del 2011 de la CRES o de la norma que lo modifique
en la red de atención del directorio médico vigente del Plan
Integral. Se excluyen todos los exámenes de laboratorio y patología
relacionados con exclusiones y preexistencias fijadas por NUEVA
EPS S.A. al momento de la afiliación del usuario en el presente
contrato.
4. Imagenología diagnóstica. Se prestarán los servicios de primer y
segundo nivel (I y II) incluidos en el Plan Obligatorio de Salud de
acuerdo con el Acuerdo 028 del 2011 de la CRES o la norma que lo
modifique, en la red de atención del directorio médico vigente del
Plan Integral. Se excluyen todos los exámenes de apoyo diagnóstico
relacionados con exclusiones y preexistencias fijadas por NUEVA
EPS S.A. al momento de la afiliación del usuario en el presente
contrato.
5. Apoyo Diagnóstico. Comprende todos los exámenes y
procedimientos de diagnóstico especializado de primer y segundo
nivel (I y II) incluidos en el Plan Obligatorio de Salud de acuerdo
con el acuerdo 028 del 2011 de la CRES o la norma que lo
modifique.
Si para la realización del procedimiento se requiere de la aplicación
de medios de contraste NUEVA EPS S.A. suministrará los medios
de contraste incluidos en el acuerdo 028 del 2011 de la CRES o la
norma que lo modifique. En todo caso NUEVA EPS S.A. podrá
limitar la autorización de los servicios aquí mencionados a la
aplicación de la tecnología vigente en el país que científicamente
demuestre ser más adecuada para cada caso específico.
6. Apoyo terapéutico. Se incluyen las sesiones de terapia de lenguaje
ambulatoria hasta un máximo de veinte (20) sesiones por usuario
año contrato no acumulable; terapia física ambulatoria hasta un
máximo de cuarenta (40) sesiones por usuario año contrato no
acumulable; terapia respiratoria ambulatoria hasta un máximo de
cuarenta (40) sesiones por usuario año contrato no acumulable;
terapia ocupacional ambulatoria un máximo de veinte (20)
sesiones por usuario año contrato no acumulable.
7. Terapias físicas y respiratorias a domicilio. Se cubren las terapias
físicas y respiratorias a domicilio hasta un máximo de cuarenta (40)
sesiones; cada una por usuario año contrato no acumulable. Este
servicio se ofrecerá en aquellas ciudades que así lo indique el
directorio médico vigente.
Es un servicio dirigido a todos los usuarios del contrato que por
remisión del médico tratante se necesite de terapia física o
respiratoria de cualquier nivel y que se pueda realizar por protocolo
en el domicilio, siempre que medie una orden médica. Deben ser
solicitadas en forma programada con profesionales de la red de
prestadores de NUEVA EPS S.A. (Ver anexo 1- Bonos Plan Integral).
8. Transfusiones Sanguíneas. Comprende el acto médico. El uso de
equipos, unidades de plasma, sangre y sus derivados en forma
intrahospitalaria. NUEVA EPS S.A. no asume la obligación de
conseguir u obtener dichas sustancias y sus derivados.
A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL CUARTO MES, de permanencia
ininterrumpida de un usuario en el presente contrato, contada esta
permanencia desde la fecha de contratación, tendrá derecho a la
prestación de los siguientes servicios:
1. Apoyo diagnóstico de Tercer Nivel. Comprende exámenes de
laboratorio, biopsias y anatomía patológica; exámenes de
diagnóstico especializado, imagenología y los procedimientos
diagnósticos de tercer nivel (III) incluidos en el POS de acuerdo con
el acuerdo 028 del 2011 de la CRES o la norma que lo modifique. Si
para la realización del procedimiento se requiere de la aplicación
de medios de contraste, NUEVA EPS S.A. suministrará los medios
de contraste incluidos en el acuerdo 028 del 2011 de la CRES o la
norma que lo modifique. En todo caso NUEVA EPS S.A. podrá
limitar la autorización de los servicios aquí mencionados a la
aplicación de la tecnología vigente en el país que científicamente
demuestre ser más adecuada para cada caso específico.
A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL SÉPTIMO MES, de permanencia
ininterrumpida de un usuario en el presente contrato, contada esta
permanencia desde la fecha de contratación, tendrá derecho a la
prestación de los siguientes servicios:
1. Cirugía ambulatoria POS. Se incluyen los procedimientos
quirúrgicos contemplados en el Acuerdo 028 de 2011 o la norma
que lo modifique, que no requieren hospitalización y para los
cuales es indispensable la utilización de una sala de cirugía. Sin
embargo, cuando sean originados por accidente o urgencia de
causa no preexistente no requiere periodos de carencia.
2. Pequeña cirugía. Se entiende como aquella intervención quirúrgica
contemplada en el Acuerdo 028 de 2011 o la norma que lo
modifique que se realiza en la sala de procedimientos del
consultorio de médicos del directorio médico vigente, bajo
anestesia local, en forma ambulatoria y con fines funcionales,
preventivos, curativos, y no estéticos.
A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL UNDÉCIMO MES, de permanencia
ininterrumpida de un usuario en el presente contrato, contada esta
permanencia desde la fecha de contratación, tendrá derecho a la
prestación de los siguientes servicios:
1. Atención del aborto. Este cubrimiento será para cualquiera de las
usuarias que hagan parte del presente contrato.
2. Atención para complicaciones del embarazo. Para la usuaria
contratante, cónyuge o compañera permanente del contratante o
a la usuaria a quien se haya cedido el derecho, previa autorización
de NUEVA EPS S.A.
3. Atención médica obstétrica del parto normal o cesárea. Para la
usuaria contratante, cónyuge o compañera permanente del
contratante o a la usuaria a quien se haya cedido el derecho, previa
autorización de NUEVA EPS S.A.
El contratante podrá en cualquier momento durante la vigencia
del presente contrato, ceder por una sola vez el derecho a esta
atención a cualquiera de las usuarias del grupo familiar, en
reemplazo de la usuaria contratante, cónyuge o compañera
permanente del titular. En ningún caso se aceptará que la NUEVA
usuaria de este servicio se encuentre en estado de embarazo a la
fecha de la cesión y sólo se podrá ceder, si y sólo si no ha existido
durante la vigencia del contrato una atención del parto, para
cualquiera de las usuarias, que hayan hecho parte del mismo. A
partir de la fecha de cesión se empezará a contar el tiempo
requerido para tener derecho a este servicio.
4. Atención Neonatal. El recién nacido de una usuaria de NUEVA EPS
S.A. con derecho a la atención obstétrica del parto normal o
cesárea, será beneficiario de los servicios de salud intrahospitalarios
requeridos inmediatamente después y durante los primeros
sesenta (60) días de vida.
Los hijos nacidos de la usuaria con derecho al amparo de la
maternidad, tendrán derecho al uso de la totalidad de los servicios
del plan, siempre y cuando la inclusión del recién nacido se realice
dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de nacimiento y
sea aceptada por NUEVA EPS S.A. caso en el cual se le otorgará la
antigüedad de la madre.
Las enfermedades o malformaciones congénitas o sus
consecuencias, o las causadas por deficiencia de maduración
conocidas en cualquier momento, así como aquellas adquiridas
con anterioridad a la fecha de vinculación, se considerarán como
preexistentes y por lo tanto no tendrán cubrimiento.
A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL DÉCIMO TERCER MES, de
permanencia ininterrumpida de un usuario en el presente contrato,
contada esta permanencia desde la fecha de contratación, tendrá
derecho a la prestación de los siguientes servicios, siempre y cuando
estén contemplados en el POS, de acuerdo con el Acuerdo 028 del
2011 de la CRES o de la norma que lo modifique:
1. Cirugía plástica reconstructiva. Se cubre procedimientos de cirugía
plástica reconstructivos originados por trauma o accidente
ocurrido durante la vigencia del presente contrato y si compromete
la funcionalidad orgánica. Requiere evaluación por el comité
médico de NUEVA EPS S.A. para su aprobación.
Resolución POS No. 00371/Abril 3 de 2008
Resolución PAC No. 003394/Noviembre 1 de 20127
2. Hospitalización en Unidad de Cuidado Intensivo. La estancia
máxima por año cubierta por el presente contrato para este tipo
de hospitalización es de sesenta (60) días por usuario año contrato
no acumulable.
3. Hospitalización en Unidad de Cuidado Intermedio. Se cubre en los
casos determinados por los profesionales de NUEVA EPS S.A., y por
ciento veinte (120) días por usuario año contrato no acumulable.
4. Tratamiento del Gran Quemado.
5. Tratamiento del Trauma Mayor.
6. Tratamiento Quirúrgico del Cáncer.
7. Quimioterapia y Radioterapia para el tratamiento de Cáncer. Se
consideran solamente los medicamentos intrahospitalarios
contemplados en el Acuerdo 028 del 2011 de la CRES o de la
norma que lo modifique. Cuando para el tratamiento oncológico
se requiere la hospitalización, el médico tratante hará la solicitud
por escrito a NUEVA EPS S.A. la cual lo autorizará si procede, en
una institución adscrita.
8. Diálisis para Insuficiencia Renal Aguda. Este servicio se prestará
exclusivamente en forma intrahospitalaria, según el requerimiento
y la prescripción de un médico adscrito, previa autorización de
NUEVA EPS S.A. exclusivamente durante los días de la ocurrencia
del evento en el tratamiento de las insuficiencias renales de
carácter reversible, siempre que tales enfermedades hayan sido
adquiridas con posterioridad a la fecha de vinculación del usuario
al presente contrato. Se excluyen de manera expresa las patologías
crónicas o preexistencias.
9. Tratamiento Quirúrgico del Sistema Nervioso Central.
10. Tratamiento Quirúrgico para Enfermedades del Corazón. No
incluye el stent medicado.
11. Reemplazos articulares. No se incluye el suministro de prótesis
para procedimientos quirúrgicos no incluidos en el POS, Acuerdo
028 del 2011 de la CRES o de la norma que lo modifique.
12. Trasplante. NUEVA EPS S.A. autorizará los gastos que se ocasionen
para trasplantes de los siguientes órganos: hígado, cornea y riñón.
Únicamente se cubrirá un (1) trasplante por usuario por órgano por
vigencia no acumulable, no se cubrirán medicamentos
ambulatorios pre o post trasplante. Esta cobertura se limita a los
procedimientos incluidos en el POS, de acuerdo con el Acuerdo
028 del 2011 de la CRES o de la norma que lo modifique. NUEVA
EPS S.A., no cubre la consecución del órgano ni el valor del órgano
a trasplantar.
A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL SEXAGÉSIMO PRIMER MES, de
permanencia ininterrumpida de un usuario en el presente contrato,
contada esta permanencia desde la fecha de contratación, tendrá
derecho a la prestación de los siguientes servicios, siempre y cuando
estén contemplados en el POS, de acuerdo con el Acuerdo 028 del
2011 de la CRES o de la norma que lo modifique.
1. Manejo de paciente con VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana).
Para tener el derecho a esta cobertura se debe reunir los siguientes
requisitos:
• El diagnóstico y la confirmación positiva del VIH se realice después
de transcurridos sesenta (60) meses contados a partir de la fecha
de contratación.
• Que el VIH haya sido diagnosticado y confirmado positivamente
como tal, mediante pruebas confirmatorias aprobadas
científicamente.
• El tratamiento realizado esté avalado expresamente por las
sociedades científicas correspondientes.
Dentro de esta cobertura se incluyen los medicamentos que
requiere el usuario para el tratamiento intrahospitalario del VIH –
SIDA y sus complicaciones. Se autorizarán los productos
farmacéuticos que se expendan en el mercado nacional aprobados
por el INVIMA. En ningún caso se cubrirán medicamentos de
forma ambulatoria.
CLÁUSULA SEXTA
Autorización de servicios- NUEVA EPS S.A. expedirá la autorización de
servicios para las atenciones y/o procedimientos que así lo requieran
y en caso necesario, se realizará evaluación y autorización por el
comité médico de NUEVA EPS S.A., de acuerdo con la descripción de
coberturas del presente contrato.
CLÁUSULA SÉPTIMA: EXCLUSIONES
NUEVA EPS S.A., en virtud del presente contrato, no asumirá el costo ni
autorizará la prestación de los servicios para los siguientes casos:
1. Enfermedades o malformaciones, afecciones preexistentes y sus
consecuencias directas, así como las enfermedades, secuelas o
complicaciones originadas por tratamientos no reconocidos por
instituciones científicas, no autorizados y/o no cubiertos por el
Plan Integral NUEVA EPS S.A.
2. Enfermedades que sean consecuencia de malformaciones,
deformidades y/o anomalías congénitas o genéticas y la corrección
de las mismas, las cuales serán atendidas por la EPS del usuario en
las condiciones del Plan Obligatorio de Salud. Igualmente se
excluyen los estudios genéticos para determinar paternidad.
3. Tratamientos orientados al feto y estudios para detección o
confirmación de anomalías congénitas o genéticas “tratamientos
in útero”.
4. Chequeos médicos ejecutivos.
5. Gastos en que haya incurrido el usuario al solicitar la prestación de
un servicio a instituciones o profesionales no adscritos al directorio
médico vigente o sin el previo cumplimiento de los requisitos
establecidos para la utilización de los servicios, salvo previsto en la
CLÁUSULA OCTAVA- Reembolsos, del presente contrato.
6. Diagnóstico, tratamiento médico y quirúrgico, secuelas y
complicaciones de enfermedades o accidentes derivados del
consumo de alcohol, estupefacientes, consumo de sustancias
psicoactivas, psicotrópicas, neurolépticas o drogas no cubiertas
médicamente.
7. Lesiones o afecciones causadas por la violación de normas legales
con la participación directa o indirecta en eventos como: guerra
(declarada o no), conmoción civil, revolución, energía atómica,
pruebas nucleares, huelgas, riñas, motines, rebelión, asonada, en
ejercicio de actividades ilícitas o en la prestación del servicio
militar.
8. Lesiones o afecciones causadas por inundación, erupciones
volcánicas, temblores, terremotos o cualquier otro fenómeno de la
naturaleza.
9. Lesiones provenientes de accidentes de trabajo y/o enfermedades
profesionales, las cuales serán cubiertas por el Plan Obligatorio de
Salud, según la reglamentación correspondiente a Riesgos
Laborales.
10. Lesiones que se originen en la práctica de deportes de alta
peligrosidad, tales como competencias motorizadas, vuelos
planeadores, cometas o similares, boxeo, toreo, caza, lucha libre,
paracaidismo, parapentismo, carreras de caballos, (entre otros) y
en la práctica de todo deporte profesional remunerado o no.
11. Lesiones que se hubiere causado el usuario voluntariamente o
encontrándose en estado de enajenación mental, temporal o
permanente o intento de suicidio. Se incluyen dentro de este
grupo, aquellas originadas por negligencia en el cumplimiento de
las prescripciones indicadas por el médico tratante, las cuales
serán atendidas por la EPS del usuario en las condiciones del Plan
Obligatorio de Salud.
12. Enfermedades transmisibles que sean declaradas como epidemias
por las autoridades competentes, las cuales serán atendidas según
corresponda al Plan Obligatorio de Salud, según reglamentación
vigente.
13. Cirugía estética para fines de embellecimiento o cirugía plástica
reparadora para tratar afecciones preexistentes a la fecha de
contratación. Igualmente, están excluidas la mamoplastia
reductora, la septoplastia y/ la septorrinoplastia, salvo cuando estos
dos últimos se deriven de un accidente ocurrido durante la
vigencia del contrato, si compromete la funcionalidad orgánica y
que el usuario haya sido atendido en una de las instituciones
adscritas a NUEVA EPS S.A.
14. Estados comatosos irreversibles, muerte cerebral y hospitalizaciones
para tratamiento médico y/o quirúrgico para estados terminales, o
cuando para estos no existan posibilidades de recuperación, al
igual que tratamientos en instituciones de cuidados intermedios
paliativos, hogares geriátricos y similares, las cuales serán atendidas
por la EPS del usuario en las condiciones del POS.
15. Suministro de elementos tales como: cardiodesfibrilador,
resincronizador, marcapasos, válvulas artificiales, dispositivo
amplatzer, coils, bragueros, medias antiembólicas, cápsula
endoscópica, audífonos, implantes cocleares, stent medicado,
neuroestimulador, injertos óseos, fajas, lentes de contacto, lentes
para anteojos, muletas, aparatos u equipos ortopédicos, órtesis,
sillas de ruedas, caminadores, cualquier prótesis o dispositivos
endovasculares no cubiertas en el presente contrato, órganos para
trasplante, y medicamentos de uso ambulatorio.
Resolución PAC No. 003394/Noviembre 1 de 20127
2. Hospitalización en Unidad de Cuidado Intensivo. La estancia
máxima por año cubierta por el presente contrato para este tipo
de hospitalización es de sesenta (60) días por usuario año contrato
no acumulable.
3. Hospitalización en Unidad de Cuidado Intermedio. Se cubre en los
casos determinados por los profesionales de NUEVA EPS S.A., y por
ciento veinte (120) días por usuario año contrato no acumulable.
4. Tratamiento del Gran Quemado.
5. Tratamiento del Trauma Mayor.
6. Tratamiento Quirúrgico del Cáncer.
7. Quimioterapia y Radioterapia para el tratamiento de Cáncer. Se
consideran solamente los medicamentos intrahospitalarios
contemplados en el Acuerdo 028 del 2011 de la CRES o de la
norma que lo modifique. Cuando para el tratamiento oncológico
se requiere la hospitalización, el médico tratante hará la solicitud
por escrito a NUEVA EPS S.A. la cual lo autorizará si procede, en
una institución adscrita.
8. Diálisis para Insuficiencia Renal Aguda. Este servicio se prestará
exclusivamente en forma intrahospitalaria, según el requerimiento
y la prescripción de un médico adscrito, previa autorización de
NUEVA EPS S.A. exclusivamente durante los días de la ocurrencia
del evento en el tratamiento de las insuficiencias renales de
carácter reversible, siempre que tales enfermedades hayan sido
adquiridas con posterioridad a la fecha de vinculación del usuario
al presente contrato. Se excluyen de manera expresa las patologías
crónicas o preexistencias.
9. Tratamiento Quirúrgico del Sistema Nervioso Central.
10. Tratamiento Quirúrgico para Enfermedades del Corazón. No
incluye el stent medicado.
11. Reemplazos articulares. No se incluye el suministro de prótesis
para procedimientos quirúrgicos no incluidos en el POS, Acuerdo
028 del 2011 de la CRES o de la norma que lo modifique.
12. Trasplante. NUEVA EPS S.A. autorizará los gastos que se ocasionen
para trasplantes de los siguientes órganos: hígado, cornea y riñón.
Únicamente se cubrirá un (1) trasplante por usuario por órgano por
vigencia no acumulable, no se cubrirán medicamentos
ambulatorios pre o post trasplante. Esta cobertura se limita a los
procedimientos incluidos en el POS, de acuerdo con el Acuerdo
028 del 2011 de la CRES o de la norma que lo modifique. NUEVA
EPS S.A., no cubre la consecución del órgano ni el valor del órgano
a trasplantar.
A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL SEXAGÉSIMO PRIMER MES, de
permanencia ininterrumpida de un usuario en el presente contrato,
contada esta permanencia desde la fecha de contratación, tendrá
derecho a la prestación de los siguientes servicios, siempre y cuando
estén contemplados en el POS, de acuerdo con el Acuerdo 028 del
2011 de la CRES o de la norma que lo modifique.
1. Manejo de paciente con VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana).
Para tener el derecho a esta cobertura se debe reunir los siguientes
requisitos:
• El diagnóstico y la confirmación positiva del VIH se realice después
de transcurridos sesenta (60) meses contados a partir de la fecha
de contratación.
• Que el VIH haya sido diagnosticado y confirmado positivamente
como tal, mediante pruebas confirmatorias aprobadas
científicamente.
• El tratamiento realizado esté avalado expresamente por las
sociedades científicas correspondientes.
Dentro de esta cobertura se incluyen los medicamentos que
requiere el usuario para el tratamiento intrahospitalario del VIH –
SIDA y sus complicaciones. Se autorizarán los productos
farmacéuticos que se expendan en el mercado nacional aprobados
por el INVIMA. En ningún caso se cubrirán medicamentos de
forma ambulatoria.
CLÁUSULA SEXTA
Autorización de servicios- NUEVA EPS S.A. expedirá la autorización de
servicios para las atenciones y/o procedimientos que así lo requieran
y en caso necesario, se realizará evaluación y autorización por el
comité médico de NUEVA EPS S.A., de acuerdo con la descripción de
coberturas del presente contrato.
CLÁUSULA SÉPTIMA: EXCLUSIONES
NUEVA EPS S.A., en virtud del presente contrato, no asumirá el costo ni
autorizará la prestación de los servicios para los siguientes casos:
1. Enfermedades o malformaciones, afecciones preexistentes y sus
consecuencias directas, así como las enfermedades, secuelas o
complicaciones originadas por tratamientos no reconocidos por
instituciones científicas, no autorizados y/o no cubiertos por el
Plan Integral NUEVA EPS S.A.
2. Enfermedades que sean consecuencia de malformaciones,
deformidades y/o anomalías congénitas o genéticas y la corrección
de las mismas, las cuales serán atendidas por la EPS del usuario en
las condiciones del Plan Obligatorio de Salud. Igualmente se
excluyen los estudios genéticos para determinar paternidad.
3. Tratamientos orientados al feto y estudios para detección o
confirmación de anomalías congénitas o genéticas “tratamientos
in útero”.
4. Chequeos médicos ejecutivos.
5. Gastos en que haya incurrido el usuario al solicitar la prestación de
un servicio a instituciones o profesionales no adscritos al directorio
médico vigente o sin el previo cumplimiento de los requisitos
establecidos para la utilización de los servicios, salvo previsto en la
CLÁUSULA OCTAVA- Reembolsos, del presente contrato.
6. Diagnóstico, tratamiento médico y quirúrgico, secuelas y
complicaciones de enfermedades o accidentes derivados del
consumo de alcohol, estupefacientes, consumo de sustancias
psicoactivas, psicotrópicas, neurolépticas o drogas no cubiertas
médicamente.
7. Lesiones o afecciones causadas por la violación de normas legales
con la participación directa o indirecta en eventos como: guerra
(declarada o no), conmoción civil, revolución, energía atómica,
pruebas nucleares, huelgas, riñas, motines, rebelión, asonada, en
ejercicio de actividades ilícitas o en la prestación del servicio
militar.
8. Lesiones o afecciones causadas por inundación, erupciones
volcánicas, temblores, terremotos o cualquier otro fenómeno de la
naturaleza.
9. Lesiones provenientes de accidentes de trabajo y/o enfermedades
profesionales, las cuales serán cubiertas por el Plan Obligatorio de
Salud, según la reglamentación correspondiente a Riesgos
Laborales.
10. Lesiones que se originen en la práctica de deportes de alta
peligrosidad, tales como competencias motorizadas, vuelos
planeadores, cometas o similares, boxeo, toreo, caza, lucha libre,
paracaidismo, parapentismo, carreras de caballos, (entre otros) y
en la práctica de todo deporte profesional remunerado o no.
11. Lesiones que se hubiere causado el usuario voluntariamente o
encontrándose en estado de enajenación mental, temporal o
permanente o intento de suicidio. Se incluyen dentro de este
grupo, aquellas originadas por negligencia en el cumplimiento de
las prescripciones indicadas por el médico tratante, las cuales
serán atendidas por la EPS del usuario en las condiciones del Plan
Obligatorio de Salud.
12. Enfermedades transmisibles que sean declaradas como epidemias
por las autoridades competentes, las cuales serán atendidas según
corresponda al Plan Obligatorio de Salud, según reglamentación
vigente.
13. Cirugía estética para fines de embellecimiento o cirugía plástica
reparadora para tratar afecciones preexistentes a la fecha de
contratación. Igualmente, están excluidas la mamoplastia
reductora, la septoplastia y/ la septorrinoplastia, salvo cuando estos
dos últimos se deriven de un accidente ocurrido durante la
vigencia del contrato, si compromete la funcionalidad orgánica y
que el usuario haya sido atendido en una de las instituciones
adscritas a NUEVA EPS S.A.
14. Estados comatosos irreversibles, muerte cerebral y hospitalizaciones
para tratamiento médico y/o quirúrgico para estados terminales, o
cuando para estos no existan posibilidades de recuperación, al
igual que tratamientos en instituciones de cuidados intermedios
paliativos, hogares geriátricos y similares, las cuales serán atendidas
por la EPS del usuario en las condiciones del POS.
15. Suministro de elementos tales como: cardiodesfibrilador,
resincronizador, marcapasos, válvulas artificiales, dispositivo
amplatzer, coils, bragueros, medias antiembólicas, cápsula
endoscópica, audífonos, implantes cocleares, stent medicado,
neuroestimulador, injertos óseos, fajas, lentes de contacto, lentes
para anteojos, muletas, aparatos u equipos ortopédicos, órtesis,
sillas de ruedas, caminadores, cualquier prótesis o dispositivos
endovasculares no cubiertas en el presente contrato, órganos para
trasplante, y medicamentos de uso ambulatorio.