AXA COLPATRIA MEDICINA PREPAGADA S.A.
NIT.900640334-5
Resoluciones de Funcionamiento No.519 y No.673 de 2014 Supersalud
CONTRATO DE GESTIÓN PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE MEDICINA PREPAGADA
aprobado mediante Resolución No. 2267 de 2014
PLAN ALTERNO PLUS
CLÁUSULA PRIMERA.- PARTES.
EDICINA PREPAGADA S.A. NIT.Son partes de este contrato: la sociedad AXA COLPATRIA MEa soc GADA S.A. N
A, persona jurídica que prestará900.640.334-5, que de ahora en adelante se llamará AXA COLPATRIadela ica que presta
ona natural o jurídica, definido enlos servicios a que se refiere este contrato y el CONTRATANTE, persocios a que se refiere este contrato y e ídica, definido e
dicina prepagada a favor de laseste documento, quien contrata la prestación de servicios de medocumento, quien contrata la prestación a a favor de las
personas denominadas BENEFICIARIAonas denominadas BENEFICIARIAS.
CLÁUSULA SEGUNDA.- OBJETO.LÁUSULA SEGUNDA.- OBJETO.
ones, coberturas y limAXA COLPATRIA se compromete, dentro de los términos, condicioAXA COLPATRIA se compromete, dentro de los limitaciones
BENEFICIARIOS la prestapresente contrato, a gestionar a favor de los Bestablecidos en el presente contrato, a gestionar stación de
udades del territorio colombservicios de asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria en las ciuservicios de asistencia médica, quirúrgica y hospit mbiano
y a asumir directamente el valdonde se encuentre la misma, a través del CUADRO MÉDICO adscritoentre la misma, a través del CUADRO M valor
as en este documento.de la misma, de acuerdo con las condiciones contractuales contenidade acuerdo con las condiciones contract
CLÁUSULA TERCERA.- DEFINICIONES.LA TERCERA.- DEFINICIO
siguientes definiciones:Para todos los efectos derivados de este contrato se consagran las s
1. ACCIDENTE:1. ACCIDENTE: Suceso imprevisto y repentino, no provocado deliberadamente por el BENEFICIARIO,Suceso imprevisto y repentino, no provocado delibe
que le produzca una lesión orgánica o una perturbación funcional, permanente o transitoria.
2. ACTIVIDAD DE MEDIO: Conjunto de actos médicos objeto de la prestación del servicio, frente a
los cuales no es posible garantizar los resultados o los objetivos esperados. Los servicios que se
prestan en desarrollo de este contrato constituyen una actividad de medio y no de resultado.
3. ACTO MÉDICO:3. A MÉDIC Es aquel acto diagnóstico, terapéutico, curativo, rehabilitador, preventivo os aque diagnó curativo, reha dor, preventivo
paliativo que ejecuta un médico u otro profesional de la salud, en el ejercicio de sus actividadesp que ejecuta un o u otro pr alud, en el ejerc de sus actividades
rofesionales a un BENEFICIARpro ales a un BE RIO.
4. AFECCIÓN CRÓNICA:AFE CRÓNICA Es toda enfermedad habitual, permanente o recidivante, o aquella cuda enfermeda erman ante, o aquella cuya
olución se prolongue por más de seis (6) meses.evol se prolong más de seis (6)
5. ASISTENCIA MÉDICA AMBULATORIA:5. ASIST CIA MÉDICA MBULATORIA: La constituyen todos los servicios que no requieLa todos s que no requieran
internación hospitalaria.nternación hospitalaria
6. ASISTENCIA MÉDICA HOSPITALARIA:SISTETENCIA MÉDICA HHOSPI Es la reclusión en una institución hospitalaria para laEs la una instituci spitalaria para
atención médica de una afección o lesión de un BENEFICIARIO, con una duración mínima de
veinticuatro (24) horas, siempre y cuando exista un diagnóstico y requiera tratamiento médico.
7. AUDITORÍA MÉDICA:7. AUDITORÍA MÉDICA: Es el método selectivo de control y vigilancia establecido por AXAEs el método selectivo de control y vigilancia establecido por AXA
COLPATRIA sobre aspectos tales como la gestión médica, la pertinencia de los insumos utilizadosCOLPATRIA sobre aspectos tales como la gestión médica la pertinencia de los insumos utilizados
en la prestación del servicio contratado y en los procesos de facturación. La auditoría médica
podrá utilizar para el efecto todos los documentos relacionados con el proceso de atención, la
historia clínica, la hoja quirúrgica y demás información médica pertinente.stor ción
8. BENEFICIARIO O USUARIO:8. ENEF CIARIO O USUARIO Es aquella persona que ha adquirido el derecho a utilizar losEs aq lla persona que a adqui do el de cho a ut ar los
servicios que ofrece el programa de asistencia médica quirúrgica y/o hospitalaria de AXAservic s que of ece el p ograma d asistencia méd ca quirúrg ca y/o hospitalaria de AXA
COLPATRIA, por haber cumplido con todos los requisitos establecidos en el presente contrato parCOLPA RIA, por h ber cum ido con todos los req sitos stablecidos en el presente cont ato para
adquirir la calidad de tal.adquir la calidad e tal.
9. COBERTURAS:9 Es el conjunto total de servicios que AXA COLPATRIA se compromete a prestar aAX OL
los BENEFICIARIOS relacionados en la CARÁTULA DEL CONTRATO, conforme el tiempo de
permanencia ininterrumpida en el contrato de cada BENEFICIARIO individualmente considerado.
10. CONTRATANTE: Es la persona natural o jurídica que celebra y suscribe el presente contrato, en
nombre propio y por cuenta propia y/o en nombre, representación y beneficio de terceras
personas denominadas BENEFICIARIOS detallados en el respectivo anexo, y por lo tanto
responsable de las obligaciones contractuales que le son propias en tal calidad.
11. CUADRO MÉDICO: Aquellos médicos y profesionales de las diferentes áreas de la medicina,
centros de diagnóstico e instituciones hospitalarias, que por haber llegado a un acuerdo de
prestación de servicios con AXA COLPATRIA para la atención del plan, ponen su capacidad
científica y técnica a disposición de los BENEFICIARIOS para la prestación de los servicios
médicos contratados. El CUADRO MÉDICO, podrá ser modificado por AXA COLPATRIA en cualquier
momento, lo cual será informado a los usuarios a través de actualizaciones periódicas mensuales
en la página Web y en dispositivos móviles. Las modificaciones que se efectúen garantizarán
iguales o mejores condiciones del CUADRO MÉDICO inicial.
12. CUOTA MODERADORA O COMPROBANTE DE ATENCIÓN: Son las sumas de dinero adicionales al
valor del contrato, a cargo del BENEFICIARIO cada vez que utilice algunos servicios de salud
contratados. Serán reajustados anualmente por AXA COLPATRIA e informados mediante el anexo
correspondiente. En el evento en el cual el incremento sea superior al IPC, se requerirá
autorización previa de la Superintendencia Nacional de Salud.
13. ENFERMEDAD: Es la alteración de la salud que resulte de la acción de agentes patológicos de
origen externo o interno en relación con el organismo y que conlleven a un tratamiento médico o
quirúrgico tanto hospitalario como ambulatorio.
14. ENFERMEDADES, MALFORMACIONES O AFECCIONES PREEXISTENTES: Conforme lo determina
el artículo 1° del Decreto 1222 de 1994, se considera preexistencia toda enfermedad,
malformación o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato o
vinculación, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato serjuicio de que se pueda diagnosticar dura o sobre
bases científicas sólidas. La demostración de la existencia de factores de riesgo, como hábsólidas. La demostración de la existencia de bitos
especiales o condiciones físicas o genéticas, no podrán ser fundamento único para el diagnóstdiciones físicas o genéticas, no podrán ser fun tico
a través del cual sse califique una preexistencia.
15. ESTADO DE COMAMA: persona que como consecuenciaCondición en que se encuentra una pe de
alguna enfermedad o accidente, presenta pérdida de la conciencia, en la cual la personao accidente, presenta pérdida de la c no
responde a ningún estímutímulo externo.
6. ESTADO VEGETATIVO:16. E Condición en la que el paciente tiene inconsciencia completa de sí mndición en la que el paciente t mismo
l medio que lo rodea, con preservación de los ciclos de sueño y vigilia y conservacióneservación de los cy del medio que lo rodea, con preservación de los ón total o
unciones autónomas del hipotálamo y del tallo encefálico.parcial de las funciones autónomas del hipotála
17. EXCLUSIONES: mientos, exámenes de diagnóstico específicos, que por suPatologías, procedimiento cos, que por su
análisis de costos y/o criterios de comercialización, no son objeto decarácter técnico científico y análisis ción, no son objeto d
l plan de medicina prepagada.cobertura del plan de me
18. HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS:18 HOSPITALIZ Es aquella que tiene lugar en unidadEs aquella que tiene lugar e
de cuidados intensivos, o en unidad de recién nacidos en consideración al crítico estado de saludnacidos en consideración al crítico es
del BENEFICIARIO.el BENEFICIARIO.
19. HOSPITALIZACIÓALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO: ue se produce para tratar una afecciónEs aquella que se pro
prevista dentro de este contrato, que no puede ser tratada mediante asistencia médica ambulatoria.e contrato, que no puede ser tratada m
20. HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Es aquella que se requiere para practicar
cualquier acto quirúrgico, dentro de las especialidades de la medicina autorizadas para el
territorio nacional.
21. MÉDICO DE ATENCIÓN INTEGRAL - M.A.I.: Es el profesional de la medicina, que formando parte
del CUADRO MÉDICO, tiene a su cargo la atención de los BENEFICIARIOS a él adscritos, en todosDRO MÉDICO, t su cargo tención de los BE EFICIARIOS a é scrito os
los aspectos relacionados con la prevención, mantenimiento y rehabilitación de su saluectos relaciona con la p nción, mantenim ento y rehabilita ón de alud,
coordinando para el efecto los diferentes estamentos del CUADRO MÉDICO. El M.A.I. es escogidondo para el efe os diferente entos ADRO MÉDICO. E M.A.I. ogido
libremente por el usuario.te por el usuar
2. MEDIOS DE CONTRASTE22 DE CONTR TE: las sustancias empleadas para visualizar o rSon aquella tanc pleadas para alizar resaltar
estructuras que normalmente no se observan claramente mediante la utilización de equipos yras q lmente no se obse clara mediante la u ión d equipos y
técnicas convencionales de diagnóstictécnicas con es de diagnóstico.
23. MUERTE CEREBRAL/ENCEFÁLICA:23. MUER E CE /ENCE Es el hecho biológico que se produce en una persona cuandos el he bioló e se produce en a persona c
en forma irreversible se presenta en ella ausencia de las funciones del tallo encefálico,
comprobadas por examen clínico.
24. ONCOLOGÍA:24. ONCOLOGÍA: Es aquella rama de la medicina dedicada al estudio y tratamiento de los tumores,Es aquella rama de la medicina dedicada al estudio y tratamiento de los tumores,
sean benignos o malignos.sean benignos o malignos
25. PARTO PRE TÉRMINO: Para los efectos de este contrato, se considera como parto pre término,
todo aquel que ocurre antes de la semana treinta y seis (36) no cumplida de gestación.
26. REHABILITACIÓN:ACABIL Es el tratamiento por medio del cual se aplican métodos y medios destinados
a restituir total o parcialmente la actividad o función pérdida por traumatismo o enfermedad.ot parci ente la o func pérdid or traum ismo o ferme ad.restit
27. SERVICIOS HOSPITALARIOS:S H SPITALA OSSERV AXA COLPATRIA asumirá los gastos por concepto de sala de cirugía,XA RIA asum rá los ga os por c cepto de ala cirugía,
nstrumentador o ayudante de cirugía, oxígeno, exámenes de laboratorio, radiografías, exámenesad o ayuda e de ciru eno, exámenes de aborato , radiogr as ámenesins
de diagnóstico, medicinas, transfusiones y demás servicios necesarios para la recuperación deltic medicin s, transfu y demás servicios ecesario para la cu ción deld
paciente ocasionados durante una hospitalización.d i
28. SISTEMA DE MEDICINA PREPAGADA:2 Es el esquema organizado y establecido por AXAganizad
COLPATRIA, en concordancia con las disposiciones legales vigentes, en virtud del cual, mediante
la gestión que esta realiza y previo el pago del precio acordado, los BENEFICIARIOS obtienen por
parte del CUADRO MÉDICO adscrito a este Plan, la prestación de los servicios médicos y de salud
establecidos en el contrato.
29. TIPOS DE PLAN: Está relacionado con la agrupación de contratantes, por lo cual esta puede
realizarse de manera familiar (de 1 a 19 usuarios), asociativa (de 20 en adelante, sin unidad de
pago) y colectiva (de 20 en adelante con unidad de pago).
30. TRATAMIENTO AMBULATORIO PARA EL CÁNCER: Los procedimientos para el tratamiento
ambulatorio para el cáncer (quimioterapia, cobaltoterapia y radioterapia), así como los productos
farmacéuticos utilizados en dichos procedimientos siempre y cuando estén clasificados
específicamente como cistostáticos, hormonales, inmunológicos y anticuerpos monoclonales.
31. URGENCIA VITAL INMEDIATA: Es cualquier afección de la salud por efecto de enfermedad o
accidente, de carácter súbito, agudo, e inesperado, que pone en peligro la vida del BENEFICIARIO.
32. VIGENCIA: Fecha a partir de la cual se adquiere la calidad de BENEFICIARIO y por ende el derecho
a los servicios de acuerdo a la Cláusula de coberturas.
CLÁUSULA CUARTA.- DISPOSICIONES GENERALES.
1. DELIMITACIÓN DE SERVICIOS: AXA COLPATRIA se obliga exclusivamente a contratar y a cubrir el
valor de los servicios que se determinan en el presente contrato, cuando el BENEFICIARIO los
requiera de acuerdo con los términos y condiciones aquí pactadas. Cualquier servicio que no esté
contemplado en el presente contrato, no generará obligación alguna para AXA COLPATRIA, salvo
que se acuerde expresamente su contratación mediante anexo al presente contrato. En el evento
de no cobertura de un servicio de salud requerido por cualquier BENEFICIARIO, AXA COLPATRIA
expedirá el Formato de Negación establecido por la Superintendencia Nacional de Salud.
MPP412-2 / FEBRERO 2015
CONTRATANTE REPRESENTANTE LEGAL No. CONTRATO
Tipo de plan: FAMILIAR
NOMBRE:
CC/CE/NIT:
VALOR INICIAL DEL CONTRATO FORMA DE PAGO VALOR CUOTA
FECHA DE CONTRATACIÓN VIGENCIA DEL CONTRATO PRECIO INICIAL BONO
DIRECCIÓN TELÉFONO CIUDAD
ASOCIATIVO COLECTIVO
NIT.900640334-5
Resoluciones de Funcionamiento No.519 y No.673 de 2014 Supersalud
CONTRATO DE GESTIÓN PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE MEDICINA PREPAGADA
aprobado mediante Resolución No. 2267 de 2014
PLAN ALTERNO PLUS
CLÁUSULA PRIMERA.- PARTES.
EDICINA PREPAGADA S.A. NIT.Son partes de este contrato: la sociedad AXA COLPATRIA MEa soc GADA S.A. N
A, persona jurídica que prestará900.640.334-5, que de ahora en adelante se llamará AXA COLPATRIadela ica que presta
ona natural o jurídica, definido enlos servicios a que se refiere este contrato y el CONTRATANTE, persocios a que se refiere este contrato y e ídica, definido e
dicina prepagada a favor de laseste documento, quien contrata la prestación de servicios de medocumento, quien contrata la prestación a a favor de las
personas denominadas BENEFICIARIAonas denominadas BENEFICIARIAS.
CLÁUSULA SEGUNDA.- OBJETO.LÁUSULA SEGUNDA.- OBJETO.
ones, coberturas y limAXA COLPATRIA se compromete, dentro de los términos, condicioAXA COLPATRIA se compromete, dentro de los limitaciones
BENEFICIARIOS la prestapresente contrato, a gestionar a favor de los Bestablecidos en el presente contrato, a gestionar stación de
udades del territorio colombservicios de asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria en las ciuservicios de asistencia médica, quirúrgica y hospit mbiano
y a asumir directamente el valdonde se encuentre la misma, a través del CUADRO MÉDICO adscritoentre la misma, a través del CUADRO M valor
as en este documento.de la misma, de acuerdo con las condiciones contractuales contenidade acuerdo con las condiciones contract
CLÁUSULA TERCERA.- DEFINICIONES.LA TERCERA.- DEFINICIO
siguientes definiciones:Para todos los efectos derivados de este contrato se consagran las s
1. ACCIDENTE:1. ACCIDENTE: Suceso imprevisto y repentino, no provocado deliberadamente por el BENEFICIARIO,Suceso imprevisto y repentino, no provocado delibe
que le produzca una lesión orgánica o una perturbación funcional, permanente o transitoria.
2. ACTIVIDAD DE MEDIO: Conjunto de actos médicos objeto de la prestación del servicio, frente a
los cuales no es posible garantizar los resultados o los objetivos esperados. Los servicios que se
prestan en desarrollo de este contrato constituyen una actividad de medio y no de resultado.
3. ACTO MÉDICO:3. A MÉDIC Es aquel acto diagnóstico, terapéutico, curativo, rehabilitador, preventivo os aque diagnó curativo, reha dor, preventivo
paliativo que ejecuta un médico u otro profesional de la salud, en el ejercicio de sus actividadesp que ejecuta un o u otro pr alud, en el ejerc de sus actividades
rofesionales a un BENEFICIARpro ales a un BE RIO.
4. AFECCIÓN CRÓNICA:AFE CRÓNICA Es toda enfermedad habitual, permanente o recidivante, o aquella cuda enfermeda erman ante, o aquella cuya
olución se prolongue por más de seis (6) meses.evol se prolong más de seis (6)
5. ASISTENCIA MÉDICA AMBULATORIA:5. ASIST CIA MÉDICA MBULATORIA: La constituyen todos los servicios que no requieLa todos s que no requieran
internación hospitalaria.nternación hospitalaria
6. ASISTENCIA MÉDICA HOSPITALARIA:SISTETENCIA MÉDICA HHOSPI Es la reclusión en una institución hospitalaria para laEs la una instituci spitalaria para
atención médica de una afección o lesión de un BENEFICIARIO, con una duración mínima de
veinticuatro (24) horas, siempre y cuando exista un diagnóstico y requiera tratamiento médico.
7. AUDITORÍA MÉDICA:7. AUDITORÍA MÉDICA: Es el método selectivo de control y vigilancia establecido por AXAEs el método selectivo de control y vigilancia establecido por AXA
COLPATRIA sobre aspectos tales como la gestión médica, la pertinencia de los insumos utilizadosCOLPATRIA sobre aspectos tales como la gestión médica la pertinencia de los insumos utilizados
en la prestación del servicio contratado y en los procesos de facturación. La auditoría médica
podrá utilizar para el efecto todos los documentos relacionados con el proceso de atención, la
historia clínica, la hoja quirúrgica y demás información médica pertinente.stor ción
8. BENEFICIARIO O USUARIO:8. ENEF CIARIO O USUARIO Es aquella persona que ha adquirido el derecho a utilizar losEs aq lla persona que a adqui do el de cho a ut ar los
servicios que ofrece el programa de asistencia médica quirúrgica y/o hospitalaria de AXAservic s que of ece el p ograma d asistencia méd ca quirúrg ca y/o hospitalaria de AXA
COLPATRIA, por haber cumplido con todos los requisitos establecidos en el presente contrato parCOLPA RIA, por h ber cum ido con todos los req sitos stablecidos en el presente cont ato para
adquirir la calidad de tal.adquir la calidad e tal.
9. COBERTURAS:9 Es el conjunto total de servicios que AXA COLPATRIA se compromete a prestar aAX OL
los BENEFICIARIOS relacionados en la CARÁTULA DEL CONTRATO, conforme el tiempo de
permanencia ininterrumpida en el contrato de cada BENEFICIARIO individualmente considerado.
10. CONTRATANTE: Es la persona natural o jurídica que celebra y suscribe el presente contrato, en
nombre propio y por cuenta propia y/o en nombre, representación y beneficio de terceras
personas denominadas BENEFICIARIOS detallados en el respectivo anexo, y por lo tanto
responsable de las obligaciones contractuales que le son propias en tal calidad.
11. CUADRO MÉDICO: Aquellos médicos y profesionales de las diferentes áreas de la medicina,
centros de diagnóstico e instituciones hospitalarias, que por haber llegado a un acuerdo de
prestación de servicios con AXA COLPATRIA para la atención del plan, ponen su capacidad
científica y técnica a disposición de los BENEFICIARIOS para la prestación de los servicios
médicos contratados. El CUADRO MÉDICO, podrá ser modificado por AXA COLPATRIA en cualquier
momento, lo cual será informado a los usuarios a través de actualizaciones periódicas mensuales
en la página Web y en dispositivos móviles. Las modificaciones que se efectúen garantizarán
iguales o mejores condiciones del CUADRO MÉDICO inicial.
12. CUOTA MODERADORA O COMPROBANTE DE ATENCIÓN: Son las sumas de dinero adicionales al
valor del contrato, a cargo del BENEFICIARIO cada vez que utilice algunos servicios de salud
contratados. Serán reajustados anualmente por AXA COLPATRIA e informados mediante el anexo
correspondiente. En el evento en el cual el incremento sea superior al IPC, se requerirá
autorización previa de la Superintendencia Nacional de Salud.
13. ENFERMEDAD: Es la alteración de la salud que resulte de la acción de agentes patológicos de
origen externo o interno en relación con el organismo y que conlleven a un tratamiento médico o
quirúrgico tanto hospitalario como ambulatorio.
14. ENFERMEDADES, MALFORMACIONES O AFECCIONES PREEXISTENTES: Conforme lo determina
el artículo 1° del Decreto 1222 de 1994, se considera preexistencia toda enfermedad,
malformación o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato o
vinculación, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato serjuicio de que se pueda diagnosticar dura o sobre
bases científicas sólidas. La demostración de la existencia de factores de riesgo, como hábsólidas. La demostración de la existencia de bitos
especiales o condiciones físicas o genéticas, no podrán ser fundamento único para el diagnóstdiciones físicas o genéticas, no podrán ser fun tico
a través del cual sse califique una preexistencia.
15. ESTADO DE COMAMA: persona que como consecuenciaCondición en que se encuentra una pe de
alguna enfermedad o accidente, presenta pérdida de la conciencia, en la cual la personao accidente, presenta pérdida de la c no
responde a ningún estímutímulo externo.
6. ESTADO VEGETATIVO:16. E Condición en la que el paciente tiene inconsciencia completa de sí mndición en la que el paciente t mismo
l medio que lo rodea, con preservación de los ciclos de sueño y vigilia y conservacióneservación de los cy del medio que lo rodea, con preservación de los ón total o
unciones autónomas del hipotálamo y del tallo encefálico.parcial de las funciones autónomas del hipotála
17. EXCLUSIONES: mientos, exámenes de diagnóstico específicos, que por suPatologías, procedimiento cos, que por su
análisis de costos y/o criterios de comercialización, no son objeto decarácter técnico científico y análisis ción, no son objeto d
l plan de medicina prepagada.cobertura del plan de me
18. HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS:18 HOSPITALIZ Es aquella que tiene lugar en unidadEs aquella que tiene lugar e
de cuidados intensivos, o en unidad de recién nacidos en consideración al crítico estado de saludnacidos en consideración al crítico es
del BENEFICIARIO.el BENEFICIARIO.
19. HOSPITALIZACIÓALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO: ue se produce para tratar una afecciónEs aquella que se pro
prevista dentro de este contrato, que no puede ser tratada mediante asistencia médica ambulatoria.e contrato, que no puede ser tratada m
20. HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Es aquella que se requiere para practicar
cualquier acto quirúrgico, dentro de las especialidades de la medicina autorizadas para el
territorio nacional.
21. MÉDICO DE ATENCIÓN INTEGRAL - M.A.I.: Es el profesional de la medicina, que formando parte
del CUADRO MÉDICO, tiene a su cargo la atención de los BENEFICIARIOS a él adscritos, en todosDRO MÉDICO, t su cargo tención de los BE EFICIARIOS a é scrito os
los aspectos relacionados con la prevención, mantenimiento y rehabilitación de su saluectos relaciona con la p nción, mantenim ento y rehabilita ón de alud,
coordinando para el efecto los diferentes estamentos del CUADRO MÉDICO. El M.A.I. es escogidondo para el efe os diferente entos ADRO MÉDICO. E M.A.I. ogido
libremente por el usuario.te por el usuar
2. MEDIOS DE CONTRASTE22 DE CONTR TE: las sustancias empleadas para visualizar o rSon aquella tanc pleadas para alizar resaltar
estructuras que normalmente no se observan claramente mediante la utilización de equipos yras q lmente no se obse clara mediante la u ión d equipos y
técnicas convencionales de diagnóstictécnicas con es de diagnóstico.
23. MUERTE CEREBRAL/ENCEFÁLICA:23. MUER E CE /ENCE Es el hecho biológico que se produce en una persona cuandos el he bioló e se produce en a persona c
en forma irreversible se presenta en ella ausencia de las funciones del tallo encefálico,
comprobadas por examen clínico.
24. ONCOLOGÍA:24. ONCOLOGÍA: Es aquella rama de la medicina dedicada al estudio y tratamiento de los tumores,Es aquella rama de la medicina dedicada al estudio y tratamiento de los tumores,
sean benignos o malignos.sean benignos o malignos
25. PARTO PRE TÉRMINO: Para los efectos de este contrato, se considera como parto pre término,
todo aquel que ocurre antes de la semana treinta y seis (36) no cumplida de gestación.
26. REHABILITACIÓN:ACABIL Es el tratamiento por medio del cual se aplican métodos y medios destinados
a restituir total o parcialmente la actividad o función pérdida por traumatismo o enfermedad.ot parci ente la o func pérdid or traum ismo o ferme ad.restit
27. SERVICIOS HOSPITALARIOS:S H SPITALA OSSERV AXA COLPATRIA asumirá los gastos por concepto de sala de cirugía,XA RIA asum rá los ga os por c cepto de ala cirugía,
nstrumentador o ayudante de cirugía, oxígeno, exámenes de laboratorio, radiografías, exámenesad o ayuda e de ciru eno, exámenes de aborato , radiogr as ámenesins
de diagnóstico, medicinas, transfusiones y demás servicios necesarios para la recuperación deltic medicin s, transfu y demás servicios ecesario para la cu ción deld
paciente ocasionados durante una hospitalización.d i
28. SISTEMA DE MEDICINA PREPAGADA:2 Es el esquema organizado y establecido por AXAganizad
COLPATRIA, en concordancia con las disposiciones legales vigentes, en virtud del cual, mediante
la gestión que esta realiza y previo el pago del precio acordado, los BENEFICIARIOS obtienen por
parte del CUADRO MÉDICO adscrito a este Plan, la prestación de los servicios médicos y de salud
establecidos en el contrato.
29. TIPOS DE PLAN: Está relacionado con la agrupación de contratantes, por lo cual esta puede
realizarse de manera familiar (de 1 a 19 usuarios), asociativa (de 20 en adelante, sin unidad de
pago) y colectiva (de 20 en adelante con unidad de pago).
30. TRATAMIENTO AMBULATORIO PARA EL CÁNCER: Los procedimientos para el tratamiento
ambulatorio para el cáncer (quimioterapia, cobaltoterapia y radioterapia), así como los productos
farmacéuticos utilizados en dichos procedimientos siempre y cuando estén clasificados
específicamente como cistostáticos, hormonales, inmunológicos y anticuerpos monoclonales.
31. URGENCIA VITAL INMEDIATA: Es cualquier afección de la salud por efecto de enfermedad o
accidente, de carácter súbito, agudo, e inesperado, que pone en peligro la vida del BENEFICIARIO.
32. VIGENCIA: Fecha a partir de la cual se adquiere la calidad de BENEFICIARIO y por ende el derecho
a los servicios de acuerdo a la Cláusula de coberturas.
CLÁUSULA CUARTA.- DISPOSICIONES GENERALES.
1. DELIMITACIÓN DE SERVICIOS: AXA COLPATRIA se obliga exclusivamente a contratar y a cubrir el
valor de los servicios que se determinan en el presente contrato, cuando el BENEFICIARIO los
requiera de acuerdo con los términos y condiciones aquí pactadas. Cualquier servicio que no esté
contemplado en el presente contrato, no generará obligación alguna para AXA COLPATRIA, salvo
que se acuerde expresamente su contratación mediante anexo al presente contrato. En el evento
de no cobertura de un servicio de salud requerido por cualquier BENEFICIARIO, AXA COLPATRIA
expedirá el Formato de Negación establecido por la Superintendencia Nacional de Salud.
MPP412-2 / FEBRERO 2015
CONTRATANTE REPRESENTANTE LEGAL No. CONTRATO
Tipo de plan: FAMILIAR
NOMBRE:
CC/CE/NIT:
VALOR INICIAL DEL CONTRATO FORMA DE PAGO VALOR CUOTA
FECHA DE CONTRATACIÓN VIGENCIA DEL CONTRATO PRECIO INICIAL BONO
DIRECCIÓN TELÉFONO CIUDAD
ASOCIATIVO COLECTIVO
2. ANEXOS DEL CONTRATO: Forman parte integral del contrato:
a. Solicitud de afiliación.
b. Declaración de estado de salud.
c. BENEFICIARIOS del contrato.
d. Carta de aceptación y fijación de preexistencias.
e. Historia clínica del examen médico de ingreso.
f. Cuota Moderadora o Comprobante de Atención.
g. Directorio Médico.
h. Procedimiento administrativo para la utilización y acceso a los servicios del Plan.
i. Procedimiento administrativo para autorizaciones.
j. Información sobre la línea 24 horas.
k. Horarios y puntos de atención.
l. Procedimiento de solicitud y entrega del carné.
m. Procedimiento administrativo para atención de urgencias.
n. Procedimiento administrativo para la práctica del examen médico.
o. Procedimiento administrativo para atender PQR.
p. Procedimiento administrativo para reembolsos.
q. Anexo Prenatal (Si es contratado de manera adicional).
r. Anexo Maternidad (En caso de no cobertura por tiempo de carencia o preexistencia y es
contratada independientemente).
3. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD: AXA COLPATRIA estará obligada a contratar y a pagar la
prestación de los servicios de salud a que haya lugar, conforme los términos establecidos en esteprestación de los servicios de salud a que haya lugar, conforme loorme lo
lusivamente por los profesionalescontrato, por lo tanto, tales servicios serán prestados directa y exccta y ex
onal, técnica, científica y laboral.e instituciones del CUADRO MÉDICO, con total autonomía profesioía profe
4. DESCUENTOS: as vigentes del contrato, en losAXA COLPATRIA otorgará descuentos a las tarifas a las
scuentos. Estos descuentos seconceptos, valores y porcentajes definidos en el Anexo de DeAnexo
el contrato y siempre y cuando nomantendrán mientras el BENEFICIARIO se encuentre vigente en entre vig no
se modifiquen las condiciones que dieron origen al mismo.en al m
FINICIONES:5. COBERTURA, SERVICIOS, MANUAL DE UTILIZACIÓN Y DEFUTILIZA Los serviciosos que
que se indican en la Cláuconstituyen el objeto de este contrato son exclusivamente los qn exclu láusula de
camente por el CUADRcoberturas del presente contrato, los cuales serán prestados únicales se DRO MÉDICO
al de Utilización de Servicios loscorrespondiente al Plan y en la forma establecida en el Manuaa esta Servicios los
periódicamente en la página Webcuales están contenidos en el DIRECTORIO MÉDICO, publicado pECTORIO la página We
renovación si hubiere a lugar, ely enviado a los clientes en el momento de la suscripción y de lamento ubiere a lugar,
cual forma parte integral del presente contrato.esente
rran los BENEFICIARIOS por laAXA COLPATRIA en ningún caso cubrirá gastos en que incucaso c FICIARIOS por
de diagnóstico o institucionesprestación de un servicio por parte de médicos, centros o institucione
que la misma lo haya autorizadohospitalarias que no pertenezcan a su CUADRO MÉDICO, salvo qspitalarias que no pertenezcan a su CU haya autorizado
rá de gasto algupreviamente y por escrito. Igualmente, no se responsabilizarpreviamente y por escrito. Igualmente, n uno cuando se
NEFICIARIOS.comprobare el uso indebido de los servicios por parte de los BEcomprobare el uso indebido de los servicios
6. PERÍODOS DE CARENCIA:PERÍODOS DE CARENCIA: el tiempo de vigencSe entiende por período de carenciaSe entiende por cia durante el
n. Estarán sujetos a pcual el BENEFICIARIO no tendrá derecho a las coberturas del placual el BENEFICIARIO no tendrá derecho a las períodos de
e la Cláusula Quinta delservicios de salud detallados en las coberturas decarencia, los servicios de salud detallados en el presente
contrato,contrato, así:
a. Tres (3) meses para los siguientes servicios:) meses para los siguientes servicios:
1. Hospitalización para tratamiento médico o quirúrgico.spitalización para tratamiento médico o q
2. AudífonAudífonos.
3.3. Lente intraocular.Lente intraocular.
4. Cama de acompañante o auxiliar de enfermería.
5. Muerte cerebral o encefálica.
6. Estado de coma.
7. Estado vegetativo.
8. Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
9. Exámenes especializados de diagnóstico.
b. Nueve (9) meses para atención obstétrica del parto normal o por cesárea o atención del parto
prematuro.maturo
c.c Diez (10) meses para el tratamiento de las enfermedades de CÁLCULOS BILIARES Y RENALES.10) meses para amiento d des de CÁLCULO ILIARES Y RENALES.
d. Doce (12) meses para los siguientes servicios:2) meses p siguientes se
1.1 Hospitalización para tratamiento médico y/o quirúrgico de cáncer.alización atamiento méd gico d
2.2. En tratamiento ambulatorio para el cáncer las terapias específicas para cáncer prescritatamiento atorio para el cá apias ara cáncer prescritas
por un médico adscrito al CUADRO MÉDICO, excluyendo el trasplante de médula ósea.r un médico ad rito al CUADRO MÉD endo el e médu
e.e. s (3) años para cobertura hospitalaria a todas las patologías relacionadas con el diagnósticoTress (3) años para cobbertura hospitalaria a to ologías relacion s con el diagnóstico
(VIH-SIDA).(VIHIH SID
f. Cinco (5) años para la cobertura de trasplantes de riñón y córnea.
Aquellos servicios de salud objeto de cobertura del presente plan, no relacionados en el presente
numeral no tienen períodos de carencia por lo tanto su acceso opera desde el inicio de lanumeral, no tienen períodos de carencia, por lo tanto, su acceso opera desde el inicio de la
vigencia.
7. RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD: Para efectos del período de carencia de cobertura, AXA
COLPATRIA se reserva el derecho de computar el tiempo durante el cual el BENEFICIARIO haya
permanecido afiliado a: 1) Otro plan de medicina prepagada en AXA COLPATRIA cuando el usuarioerma repa do e
desee cambiarse de plan; 2) Otros planes voluntarios. AXA COLPATRIA no efectuará, en ningúnesee cambiarse de plan; 2) Otros p anes voluntarios. AXA COLPATRIA no e ectuará, e ningún
caso, el cómputo de antigüedad, para efectos de validar enfermedades, malformacionescaso, el cómput de ant güedad, para efectos de dar enfermedades, malformaciones o
afecciones preexistentes.a ecci nes preex entes
8. CUOTAS MODERADORAS O COMPROBANTE DE ATENCIÓN:8 UOTAS MODER ORA COMPROBANTE D ATENCIÓN: Serán objeto de pago de CuotaSerán objeto e pago d Cuota
Moderadora o Comprobante de Atención, los siguientes servicios:
a. Consulta médica.
b. Consulta de psicología y psiquiatría.
c. Consulta de nutrición y dietética.
d. Consulta médica domiciliaria.
e. Urgencia ambulatoria y/o hospitalaria.
f. Exámenes de diagnóstico.
g. Terapia respiratoria, ocupacional, del lenguaje y fisioterapia.
h. Ambulancia dentro del perímetro urbano.
i. Exámenes especializados de diagnóstico.
9. INICIACIÓN, DURACIÓN Y RENOVACIÓN: Este contrato tendrá una duración de un (1) año
contado a partir del inicio de su vigencia. El contrato iniciará vigencia en la fecha determinada en
la carátula, una vez el BENEFICIARIO haya adquirido tal calidad, con una duración que no podrá
ser inferior a un (1) año. Este se renovará automáticamente por períodos iguales, salvo
comunicación escrita en contrario enviada por correo físico por parte del CONTRATANTE, con no
menos de treinta (30) días calendario de antelación a la fecha del vencimiento del contrato en
curso. AXA COLPATRIA enviará por correo al CONTRATANTE las nuevas condiciones de tarifa que
regirán para la siguiente anualidad, con una antelación no inferior a treinta (30) días a la fecha de
vencimiento del contrato. Se entiende que el CONTRATANTE y sus BENEFICIARIOS aceptan las
nuevas condiciones cuando efectúen el pago de la anualidad siguiente o de la primera cuota de
la misma. AXA COLPATRIA garantiza el derecho a la renovación del contrato, salvo que medie
incumplimiento del CONTRATANTE y/o los BENEFICIARIOS.
10. PRÓRROGA POR RAZONES HUMANITARIAS: En el evento de que a la terminación del presente
contrato por cualquier causa, un BENEFICIARIO se encontrare hospitalizado en el CUADRO
MÉDICO, el mismo se prorrogará automáticamente y únicamente respecto de este BENEFICIARIO,
hasta el momento en que sea dado de alta o pueda ser trasladado al centro hospitalario de su
escogencia, sin que se configure un riesgo para su salud. El costo de esta prórroga será pagado
por el USUARIO.
La anterior prórroga se efectuará sin perjuicio del derecho a la renovación de que trata el numeral
9° de la presente Cláusula.
11. RESPONSABILIDAD CIVIL Y ADMINISTRATIVA: AXA COLPATRIA responderá civil y
administrativamente, por todos los perjuicios que ocasione a los BENEFICIARIOS en los eventos
de incumplimiento contractual y especialmente en los siguientes casos: (1) cuando la atención de
los servicios ofrecidos contraríe lo acordado en el contrato y (2) cuando se preste el servicio en
forma directa, por las faltas o fallas ocasionadas por algunos de sus empleados, sean estos del
área administrativa o asistencial, sin perjuicio de las sanciones a que pueda dar lugar la violación
de las normas del Código de Ética Médica.
12. SUSPENSIÓN DE LOS SERVICIOS: AXA COLPATRIA podrá suspender la prestación de los servicios
contratados en los casos siguientes:
a. Respecto de todos y cada uno de los BENEFICIARIOS, transcurridos treinta (30) días calendario
siguientes a la fecha límite de pago del contrato o de una de sus cuotas, sin que se haya
surtido el mismo, momento a partir del cual el CONTRATANTE se constituye en mora. Si el pago
se realiza entre el día treinta y uno (31) y el día cuarenta (40) siguiente a la suspensión, el
servicio se reanudará transcurridos ocho (8) días calendario contados a partir de la fecha del
pago correspondiente. Si el pago se realiza entre el día cuarenta y uno (41) y el día sesenta
(60) siguiente a la suspensión, el servicio se reanudará una vez transcurran quince (15) días
calendario a partir de la fecha de pago correspondiente. Para los casos de mora superior a
sesenta días (60) calendario, operará la terminación automática del contrato, pudiendo) calendario, operará la terminaci
reclamarse por parte de AXA COLPATRIA judicial o extrajudicialmente la totalidad de losmarse por parte de AXA COLPATRIA judicial o extrajudicia
importes parciales que adeude el CONTRATANTE.importes parciales que adeude el CONTRATANTE.
o de suspensión de la prestación del servicio, AXA COLPATRIA no asumiráDurante el período de susp
costo originado por la atención que requieran los BENEFICIARIOS como consecuencianingún costo or CIARIOS como conse
e una enfermedad o accidente que se produzca durante el tde una durante el tiempo de mora.
b.b Cuando transcurridos diez (10) días calendario desde la fecha en que AXA COLPATRIA presentendario desde la fecha en que AXA COLPATRIA presente
al CONTRATANTE la cuenta de cobrocobro por servicios utilizados por un BENEFICIARIO, que no
estaban contemplados dentro de las coberturas de los serviciotro de las coberturas de los servicios estipulados, y no reciba el
pago o reembolso de esta cuenta. En este caso, la suspensión operará desta cuenta. En este cacuenta. En este caso, la suspensión operará de manera inmediata
al vencimiento del térmrmino indicado.
Una vez el CONTRATANTE satisfaga el valor de esta cuenta, la prestación de los serRATANTE satisfaga el valor de esta cu servicios se
reanudará en la forma estipulada en el numeral precedente. En todos los casla forma estipulada en el numeral pre asos de
suspensión, AXA COLPATRIA no exonerará al CONTRATANTE o BENEFICIARIO del pago del prXA COLPATRIA no exonerará al CONTRATANTE precio
del contrato, nni modificará la vigencia del mismo.
c. Cuando por fuerza mayor o caso fortuito se encontrare AXA COLPATRIA y/o el CUADRO MÉDICerza mayor o caso fortuito se encontrare AXA C CO
imposibilitados para prestar los servicios de medicina prepagada, especialmente cuando ses para prestar los servicios de medicina prep lo
impida desastre natural, guerra, motín, conmoción civil, actos terroristas, huelga o paro labore natural, guerra, motín, conmoción civil, ac ral,
o cualquier otra que escape a su control, y solo se limita su obligación en tales circunstanciue escape a su control, y solo se limita cias,
AXA COLPATRIA realizará todos los esfuerzos a su alcance para proporcionar u ordenarzará todos los esfuerzos a su a ar los
servicios contratados. Los servicios a que se refiere este contrato se reanudarán unservicios a que se reservicios contratados. Los servicios a que se una vez
ezca la causa que impida su prestación.desaparezca la causa que impida su prestació
e como consecuencia del acaecimiento de la cCuando la suspensión se presentare com la causal antes
IA queda facultada, a partir de los diez (10) días siguientes a la fechamencionada, AXA COLPATRIA queda siguientes a la fecha
a terminar unilateralmente el contrato; no siendo así, el servicio se reanudará unade pago, para terminar u el servicio se reanudará
vez transcurran quince (15) días calendario, contados a partir de la fecha de pago de la cuotavez trans artir de la fecha de pago de
correspondiente. Cuando por estas causales se suspendan los servicios de uno, varios o todosse suspendan los servicios de uno, v
los BENEFICIARIOS del contrato, automáticamente se interrumpirán los términos que segúnlos BENEFICIARIOS del contrato, automáticamente se interrumpirán los té
este contrato deban transcurrir para que el o los BENEFICIARIOS tengan derecho a lascontrato deban transcurrir para que el o los BENEFICIAR
coberturas que así lo requieren.sí lo requieren.
13. TERMINACIÓN DEL CONTRATO O DE LA RELACIÓN CONTRACTUAL CON ALGÚN O ALGUNOS
USUARIOS: El presente contrato, o la relación contractual con algún o algunos de los usuarios,
según el caso, podrá darse por terminado, además de las causales previstas en la Ley o el
presente contrato, por las siguientes:
a. Por decisión del CONTRATANTE, sin que se cause sanción alguna, en cualquier tiempo medianecisión del CON ANTE, sin q se cause sanción lguna, en cualqu tiem ante
comunicación escrita dirigida a AXA COLPATRIA con una antelación de treinta (30) días a lanicación escrita rigida a AXA RIA co antelación de tr ta (3 s a la
fecha de terminación deseada, adjuntando los correspondientes carnés de la totalidad de losde terminació eseada, adjunt s cor ientes carnés d a tota de los
BENEFICIARIOS. Los treinta (30) días de antelación se contarán desde la fecha de radicaFICIARIOS. L reinta (30) días de ación arán desde a de r ación en
AXA COLPATRIA.COLP
bb. Por mutuo acuerdo entre las partes.Por mutuo o entre las partes.
c.c Por decisión unilateral de AXA COLPATRIA respecto del contrato en general o de algún o algunosPor ecisi teral de AXA COLPATRIA pecto trato en general de algún o a
BENEFICIARIOS en los siguientes casos, los cuales constituyen incumplimiento de las
obligaciones previstas en este contrato.
11. Cuando hubiere mediado inexactitud reticencia falsedad u omisión en las informacionesCuando hubiere mediado inexactitud, reticencia, falsedad u omisión, en las informaciones
suministradas a AXA COLPATRIA por el CONTRATANTE o los BENEFICIARIOS, en la
declaración de estado de salud, la solicitud de afiliación y en general en cualquier
documento relacionado con el contrato.
2.2. Por cualquier omisión referente a preexistencias, enfermedades, lesiones, intervencionesua desPo
quirúrgicas que hubieren ocurrido con anterioridad a la fecha de afiliación y que fuerenrg s que h ieren oc on ante oridad a a fecha afiliaci y qu fueren
conocidas por los usuarios o sus padres (tratándose de hijos menores de edad), o secid s por los suarios padres atándose de hijos menores e e d), o se
encuentren consignados en historia clínicaen en consig ados en clínica.
3. Por mora en el pago del precio pactado a cargo del CONTRATANTE o de cualquiera de lasmo n el p del pre ado a c o del C NTRATANT o de c lq de las
cuotas en que se hubiere fraccionado el valor total del contrato, de conformidad con loel contrat
dispuesto en el literal a) del numeral 12° de la presente Cláusula.
4. Cuando se haga uso inadecuado, indebido, negligente, doloso o irrespetuoso, debidamente
comprobado de los servicios por parte de algún BENEFICIARIO, como en los siguientes
casos que se enuncian a manera de ejemplo: - Cuando se permita el uso del carné a
persona distinta al BENEFICIARIO al cual corresponda, con el fin de obtener servicios o
solicitar autorizaciones; - Incumplimiento de los procedimientos, normas y regulaciones
contractuales; - Maltrato físico o verbal al cuerpo médico, personal de las instituciones
adscritas y a funcionarios de AXA COLPATRIA; - Incumplimiento de tres (3) citas médicas
consecutivas sin causa justificada.
5. Cuando algún BENEFICIARIO incumpla de tal manera las prescripciones médicas, que de
dicho incumplimiento se derive un peligro para su estado de salud o una agravación de sus
condiciones precedentes.
6. Por la no restitución o restitución extemporánea de sumas debidas a AXA COLPATRIA por
servicios a los cuales no había derecho en virtud del presente contrato.
7. Por la negativa injustificada del BENEFICIARIO de hacer para AXA COLPATRIA y/o el CUADRO
MÉDICO todo lo que esté a su alcance para recaudar los costos recuperables, respecto de
quien, individualmente, haya incurrido en una de tales conductas.
8. Por los usos indebidos, negligentes o dolosos de los servicios cubiertos, como por ejemplo
pero sin limitarse a ellos, los siguientes:
I. Maltrato físico o verbal a los empleados de AXA COLPATRIA o del CUADRO MÉDICO.
II. Obtención de servicios para personas no afiliadas o concesión para el uso del carné del
BENEFICIARIO por persona distinta de su titular. En estos eventos el CONTRATANTE será
responsable ante AXA COLPATRIA por los valores por ella pagados al CUADRO MÉDICO o
cualquiera otra institución en razón de servicios prestados en estas condiciones, gastos
que le serán cobrados por su valor comercial. Se excluye de esta causal la prestación de
a. Solicitud de afiliación.
b. Declaración de estado de salud.
c. BENEFICIARIOS del contrato.
d. Carta de aceptación y fijación de preexistencias.
e. Historia clínica del examen médico de ingreso.
f. Cuota Moderadora o Comprobante de Atención.
g. Directorio Médico.
h. Procedimiento administrativo para la utilización y acceso a los servicios del Plan.
i. Procedimiento administrativo para autorizaciones.
j. Información sobre la línea 24 horas.
k. Horarios y puntos de atención.
l. Procedimiento de solicitud y entrega del carné.
m. Procedimiento administrativo para atención de urgencias.
n. Procedimiento administrativo para la práctica del examen médico.
o. Procedimiento administrativo para atender PQR.
p. Procedimiento administrativo para reembolsos.
q. Anexo Prenatal (Si es contratado de manera adicional).
r. Anexo Maternidad (En caso de no cobertura por tiempo de carencia o preexistencia y es
contratada independientemente).
3. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD: AXA COLPATRIA estará obligada a contratar y a pagar la
prestación de los servicios de salud a que haya lugar, conforme los términos establecidos en esteprestación de los servicios de salud a que haya lugar, conforme loorme lo
lusivamente por los profesionalescontrato, por lo tanto, tales servicios serán prestados directa y exccta y ex
onal, técnica, científica y laboral.e instituciones del CUADRO MÉDICO, con total autonomía profesioía profe
4. DESCUENTOS: as vigentes del contrato, en losAXA COLPATRIA otorgará descuentos a las tarifas a las
scuentos. Estos descuentos seconceptos, valores y porcentajes definidos en el Anexo de DeAnexo
el contrato y siempre y cuando nomantendrán mientras el BENEFICIARIO se encuentre vigente en entre vig no
se modifiquen las condiciones que dieron origen al mismo.en al m
FINICIONES:5. COBERTURA, SERVICIOS, MANUAL DE UTILIZACIÓN Y DEFUTILIZA Los serviciosos que
que se indican en la Cláuconstituyen el objeto de este contrato son exclusivamente los qn exclu láusula de
camente por el CUADRcoberturas del presente contrato, los cuales serán prestados únicales se DRO MÉDICO
al de Utilización de Servicios loscorrespondiente al Plan y en la forma establecida en el Manuaa esta Servicios los
periódicamente en la página Webcuales están contenidos en el DIRECTORIO MÉDICO, publicado pECTORIO la página We
renovación si hubiere a lugar, ely enviado a los clientes en el momento de la suscripción y de lamento ubiere a lugar,
cual forma parte integral del presente contrato.esente
rran los BENEFICIARIOS por laAXA COLPATRIA en ningún caso cubrirá gastos en que incucaso c FICIARIOS por
de diagnóstico o institucionesprestación de un servicio por parte de médicos, centros o institucione
que la misma lo haya autorizadohospitalarias que no pertenezcan a su CUADRO MÉDICO, salvo qspitalarias que no pertenezcan a su CU haya autorizado
rá de gasto algupreviamente y por escrito. Igualmente, no se responsabilizarpreviamente y por escrito. Igualmente, n uno cuando se
NEFICIARIOS.comprobare el uso indebido de los servicios por parte de los BEcomprobare el uso indebido de los servicios
6. PERÍODOS DE CARENCIA:PERÍODOS DE CARENCIA: el tiempo de vigencSe entiende por período de carenciaSe entiende por cia durante el
n. Estarán sujetos a pcual el BENEFICIARIO no tendrá derecho a las coberturas del placual el BENEFICIARIO no tendrá derecho a las períodos de
e la Cláusula Quinta delservicios de salud detallados en las coberturas decarencia, los servicios de salud detallados en el presente
contrato,contrato, así:
a. Tres (3) meses para los siguientes servicios:) meses para los siguientes servicios:
1. Hospitalización para tratamiento médico o quirúrgico.spitalización para tratamiento médico o q
2. AudífonAudífonos.
3.3. Lente intraocular.Lente intraocular.
4. Cama de acompañante o auxiliar de enfermería.
5. Muerte cerebral o encefálica.
6. Estado de coma.
7. Estado vegetativo.
8. Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
9. Exámenes especializados de diagnóstico.
b. Nueve (9) meses para atención obstétrica del parto normal o por cesárea o atención del parto
prematuro.maturo
c.c Diez (10) meses para el tratamiento de las enfermedades de CÁLCULOS BILIARES Y RENALES.10) meses para amiento d des de CÁLCULO ILIARES Y RENALES.
d. Doce (12) meses para los siguientes servicios:2) meses p siguientes se
1.1 Hospitalización para tratamiento médico y/o quirúrgico de cáncer.alización atamiento méd gico d
2.2. En tratamiento ambulatorio para el cáncer las terapias específicas para cáncer prescritatamiento atorio para el cá apias ara cáncer prescritas
por un médico adscrito al CUADRO MÉDICO, excluyendo el trasplante de médula ósea.r un médico ad rito al CUADRO MÉD endo el e médu
e.e. s (3) años para cobertura hospitalaria a todas las patologías relacionadas con el diagnósticoTress (3) años para cobbertura hospitalaria a to ologías relacion s con el diagnóstico
(VIH-SIDA).(VIHIH SID
f. Cinco (5) años para la cobertura de trasplantes de riñón y córnea.
Aquellos servicios de salud objeto de cobertura del presente plan, no relacionados en el presente
numeral no tienen períodos de carencia por lo tanto su acceso opera desde el inicio de lanumeral, no tienen períodos de carencia, por lo tanto, su acceso opera desde el inicio de la
vigencia.
7. RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD: Para efectos del período de carencia de cobertura, AXA
COLPATRIA se reserva el derecho de computar el tiempo durante el cual el BENEFICIARIO haya
permanecido afiliado a: 1) Otro plan de medicina prepagada en AXA COLPATRIA cuando el usuarioerma repa do e
desee cambiarse de plan; 2) Otros planes voluntarios. AXA COLPATRIA no efectuará, en ningúnesee cambiarse de plan; 2) Otros p anes voluntarios. AXA COLPATRIA no e ectuará, e ningún
caso, el cómputo de antigüedad, para efectos de validar enfermedades, malformacionescaso, el cómput de ant güedad, para efectos de dar enfermedades, malformaciones o
afecciones preexistentes.a ecci nes preex entes
8. CUOTAS MODERADORAS O COMPROBANTE DE ATENCIÓN:8 UOTAS MODER ORA COMPROBANTE D ATENCIÓN: Serán objeto de pago de CuotaSerán objeto e pago d Cuota
Moderadora o Comprobante de Atención, los siguientes servicios:
a. Consulta médica.
b. Consulta de psicología y psiquiatría.
c. Consulta de nutrición y dietética.
d. Consulta médica domiciliaria.
e. Urgencia ambulatoria y/o hospitalaria.
f. Exámenes de diagnóstico.
g. Terapia respiratoria, ocupacional, del lenguaje y fisioterapia.
h. Ambulancia dentro del perímetro urbano.
i. Exámenes especializados de diagnóstico.
9. INICIACIÓN, DURACIÓN Y RENOVACIÓN: Este contrato tendrá una duración de un (1) año
contado a partir del inicio de su vigencia. El contrato iniciará vigencia en la fecha determinada en
la carátula, una vez el BENEFICIARIO haya adquirido tal calidad, con una duración que no podrá
ser inferior a un (1) año. Este se renovará automáticamente por períodos iguales, salvo
comunicación escrita en contrario enviada por correo físico por parte del CONTRATANTE, con no
menos de treinta (30) días calendario de antelación a la fecha del vencimiento del contrato en
curso. AXA COLPATRIA enviará por correo al CONTRATANTE las nuevas condiciones de tarifa que
regirán para la siguiente anualidad, con una antelación no inferior a treinta (30) días a la fecha de
vencimiento del contrato. Se entiende que el CONTRATANTE y sus BENEFICIARIOS aceptan las
nuevas condiciones cuando efectúen el pago de la anualidad siguiente o de la primera cuota de
la misma. AXA COLPATRIA garantiza el derecho a la renovación del contrato, salvo que medie
incumplimiento del CONTRATANTE y/o los BENEFICIARIOS.
10. PRÓRROGA POR RAZONES HUMANITARIAS: En el evento de que a la terminación del presente
contrato por cualquier causa, un BENEFICIARIO se encontrare hospitalizado en el CUADRO
MÉDICO, el mismo se prorrogará automáticamente y únicamente respecto de este BENEFICIARIO,
hasta el momento en que sea dado de alta o pueda ser trasladado al centro hospitalario de su
escogencia, sin que se configure un riesgo para su salud. El costo de esta prórroga será pagado
por el USUARIO.
La anterior prórroga se efectuará sin perjuicio del derecho a la renovación de que trata el numeral
9° de la presente Cláusula.
11. RESPONSABILIDAD CIVIL Y ADMINISTRATIVA: AXA COLPATRIA responderá civil y
administrativamente, por todos los perjuicios que ocasione a los BENEFICIARIOS en los eventos
de incumplimiento contractual y especialmente en los siguientes casos: (1) cuando la atención de
los servicios ofrecidos contraríe lo acordado en el contrato y (2) cuando se preste el servicio en
forma directa, por las faltas o fallas ocasionadas por algunos de sus empleados, sean estos del
área administrativa o asistencial, sin perjuicio de las sanciones a que pueda dar lugar la violación
de las normas del Código de Ética Médica.
12. SUSPENSIÓN DE LOS SERVICIOS: AXA COLPATRIA podrá suspender la prestación de los servicios
contratados en los casos siguientes:
a. Respecto de todos y cada uno de los BENEFICIARIOS, transcurridos treinta (30) días calendario
siguientes a la fecha límite de pago del contrato o de una de sus cuotas, sin que se haya
surtido el mismo, momento a partir del cual el CONTRATANTE se constituye en mora. Si el pago
se realiza entre el día treinta y uno (31) y el día cuarenta (40) siguiente a la suspensión, el
servicio se reanudará transcurridos ocho (8) días calendario contados a partir de la fecha del
pago correspondiente. Si el pago se realiza entre el día cuarenta y uno (41) y el día sesenta
(60) siguiente a la suspensión, el servicio se reanudará una vez transcurran quince (15) días
calendario a partir de la fecha de pago correspondiente. Para los casos de mora superior a
sesenta días (60) calendario, operará la terminación automática del contrato, pudiendo) calendario, operará la terminaci
reclamarse por parte de AXA COLPATRIA judicial o extrajudicialmente la totalidad de losmarse por parte de AXA COLPATRIA judicial o extrajudicia
importes parciales que adeude el CONTRATANTE.importes parciales que adeude el CONTRATANTE.
o de suspensión de la prestación del servicio, AXA COLPATRIA no asumiráDurante el período de susp
costo originado por la atención que requieran los BENEFICIARIOS como consecuencianingún costo or CIARIOS como conse
e una enfermedad o accidente que se produzca durante el tde una durante el tiempo de mora.
b.b Cuando transcurridos diez (10) días calendario desde la fecha en que AXA COLPATRIA presentendario desde la fecha en que AXA COLPATRIA presente
al CONTRATANTE la cuenta de cobrocobro por servicios utilizados por un BENEFICIARIO, que no
estaban contemplados dentro de las coberturas de los serviciotro de las coberturas de los servicios estipulados, y no reciba el
pago o reembolso de esta cuenta. En este caso, la suspensión operará desta cuenta. En este cacuenta. En este caso, la suspensión operará de manera inmediata
al vencimiento del térmrmino indicado.
Una vez el CONTRATANTE satisfaga el valor de esta cuenta, la prestación de los serRATANTE satisfaga el valor de esta cu servicios se
reanudará en la forma estipulada en el numeral precedente. En todos los casla forma estipulada en el numeral pre asos de
suspensión, AXA COLPATRIA no exonerará al CONTRATANTE o BENEFICIARIO del pago del prXA COLPATRIA no exonerará al CONTRATANTE precio
del contrato, nni modificará la vigencia del mismo.
c. Cuando por fuerza mayor o caso fortuito se encontrare AXA COLPATRIA y/o el CUADRO MÉDICerza mayor o caso fortuito se encontrare AXA C CO
imposibilitados para prestar los servicios de medicina prepagada, especialmente cuando ses para prestar los servicios de medicina prep lo
impida desastre natural, guerra, motín, conmoción civil, actos terroristas, huelga o paro labore natural, guerra, motín, conmoción civil, ac ral,
o cualquier otra que escape a su control, y solo se limita su obligación en tales circunstanciue escape a su control, y solo se limita cias,
AXA COLPATRIA realizará todos los esfuerzos a su alcance para proporcionar u ordenarzará todos los esfuerzos a su a ar los
servicios contratados. Los servicios a que se refiere este contrato se reanudarán unservicios a que se reservicios contratados. Los servicios a que se una vez
ezca la causa que impida su prestación.desaparezca la causa que impida su prestació
e como consecuencia del acaecimiento de la cCuando la suspensión se presentare com la causal antes
IA queda facultada, a partir de los diez (10) días siguientes a la fechamencionada, AXA COLPATRIA queda siguientes a la fecha
a terminar unilateralmente el contrato; no siendo así, el servicio se reanudará unade pago, para terminar u el servicio se reanudará
vez transcurran quince (15) días calendario, contados a partir de la fecha de pago de la cuotavez trans artir de la fecha de pago de
correspondiente. Cuando por estas causales se suspendan los servicios de uno, varios o todosse suspendan los servicios de uno, v
los BENEFICIARIOS del contrato, automáticamente se interrumpirán los términos que segúnlos BENEFICIARIOS del contrato, automáticamente se interrumpirán los té
este contrato deban transcurrir para que el o los BENEFICIARIOS tengan derecho a lascontrato deban transcurrir para que el o los BENEFICIAR
coberturas que así lo requieren.sí lo requieren.
13. TERMINACIÓN DEL CONTRATO O DE LA RELACIÓN CONTRACTUAL CON ALGÚN O ALGUNOS
USUARIOS: El presente contrato, o la relación contractual con algún o algunos de los usuarios,
según el caso, podrá darse por terminado, además de las causales previstas en la Ley o el
presente contrato, por las siguientes:
a. Por decisión del CONTRATANTE, sin que se cause sanción alguna, en cualquier tiempo medianecisión del CON ANTE, sin q se cause sanción lguna, en cualqu tiem ante
comunicación escrita dirigida a AXA COLPATRIA con una antelación de treinta (30) días a lanicación escrita rigida a AXA RIA co antelación de tr ta (3 s a la
fecha de terminación deseada, adjuntando los correspondientes carnés de la totalidad de losde terminació eseada, adjunt s cor ientes carnés d a tota de los
BENEFICIARIOS. Los treinta (30) días de antelación se contarán desde la fecha de radicaFICIARIOS. L reinta (30) días de ación arán desde a de r ación en
AXA COLPATRIA.COLP
bb. Por mutuo acuerdo entre las partes.Por mutuo o entre las partes.
c.c Por decisión unilateral de AXA COLPATRIA respecto del contrato en general o de algún o algunosPor ecisi teral de AXA COLPATRIA pecto trato en general de algún o a
BENEFICIARIOS en los siguientes casos, los cuales constituyen incumplimiento de las
obligaciones previstas en este contrato.
11. Cuando hubiere mediado inexactitud reticencia falsedad u omisión en las informacionesCuando hubiere mediado inexactitud, reticencia, falsedad u omisión, en las informaciones
suministradas a AXA COLPATRIA por el CONTRATANTE o los BENEFICIARIOS, en la
declaración de estado de salud, la solicitud de afiliación y en general en cualquier
documento relacionado con el contrato.
2.2. Por cualquier omisión referente a preexistencias, enfermedades, lesiones, intervencionesua desPo
quirúrgicas que hubieren ocurrido con anterioridad a la fecha de afiliación y que fuerenrg s que h ieren oc on ante oridad a a fecha afiliaci y qu fueren
conocidas por los usuarios o sus padres (tratándose de hijos menores de edad), o secid s por los suarios padres atándose de hijos menores e e d), o se
encuentren consignados en historia clínicaen en consig ados en clínica.
3. Por mora en el pago del precio pactado a cargo del CONTRATANTE o de cualquiera de lasmo n el p del pre ado a c o del C NTRATANT o de c lq de las
cuotas en que se hubiere fraccionado el valor total del contrato, de conformidad con loel contrat
dispuesto en el literal a) del numeral 12° de la presente Cláusula.
4. Cuando se haga uso inadecuado, indebido, negligente, doloso o irrespetuoso, debidamente
comprobado de los servicios por parte de algún BENEFICIARIO, como en los siguientes
casos que se enuncian a manera de ejemplo: - Cuando se permita el uso del carné a
persona distinta al BENEFICIARIO al cual corresponda, con el fin de obtener servicios o
solicitar autorizaciones; - Incumplimiento de los procedimientos, normas y regulaciones
contractuales; - Maltrato físico o verbal al cuerpo médico, personal de las instituciones
adscritas y a funcionarios de AXA COLPATRIA; - Incumplimiento de tres (3) citas médicas
consecutivas sin causa justificada.
5. Cuando algún BENEFICIARIO incumpla de tal manera las prescripciones médicas, que de
dicho incumplimiento se derive un peligro para su estado de salud o una agravación de sus
condiciones precedentes.
6. Por la no restitución o restitución extemporánea de sumas debidas a AXA COLPATRIA por
servicios a los cuales no había derecho en virtud del presente contrato.
7. Por la negativa injustificada del BENEFICIARIO de hacer para AXA COLPATRIA y/o el CUADRO
MÉDICO todo lo que esté a su alcance para recaudar los costos recuperables, respecto de
quien, individualmente, haya incurrido en una de tales conductas.
8. Por los usos indebidos, negligentes o dolosos de los servicios cubiertos, como por ejemplo
pero sin limitarse a ellos, los siguientes:
I. Maltrato físico o verbal a los empleados de AXA COLPATRIA o del CUADRO MÉDICO.
II. Obtención de servicios para personas no afiliadas o concesión para el uso del carné del
BENEFICIARIO por persona distinta de su titular. En estos eventos el CONTRATANTE será
responsable ante AXA COLPATRIA por los valores por ella pagados al CUADRO MÉDICO o
cualquiera otra institución en razón de servicios prestados en estas condiciones, gastos
que le serán cobrados por su valor comercial. Se excluye de esta causal la prestación de
servicios a personas distintas del titular del carné ocurrida como consecuencia de hurto o
extravío el mismo, cuando tal pérdida hubiere sido notificada a AXA COLPATRIA con
anterioridad a la prestación de los servicios.
III. En caso de extravío o hurto del carné el CONTRATANTE y/o BENEFICIARIO quedan
obligados a notificar a AXA COLPATRIA de tal pérdida dentro de las 24 horas siguientes al
momento en que conoció o debió haber tenido conocimiento de este hecho.
9. En general, por el incumplimiento de cualquiera de las obligaciones del CONTRATANTE y/o
BENEFICIARIOS.
14. DERECHO DE CONVERTIBILIDAD: Cuando un BENEFICIARIO deje de pertenecer a un grupo y
quiera suscribir un contrato de medicina prepagada con AXA COLPATRIA tipo individual o colectivo,
podrá efectuar tal solicitud dentro de los treinta (30) días siguientes a su desafiliación, sin que
se le exijan los requisitos para la admisión por primera vez. En este evento, el tiempo que haya
permanecido como BENEFICIARIO bajo el contrato anterior, se computará para todos los efectos
en el nuevo contrato. AXA COLPATRIA dentro de la autonomía de la voluntad de las partes, se
reserva en todo caso, el derecho de suscribir o no dicho contrato.
15. TRÁMITE DE QUEJAS: Mediante Anexo Trámite de Quejas, se establece el procedimiento que se
dará a las quejas presentadas en virtud del desarrollo del presente contrato.
16. EFECTOS DE LA TERMINACIÓN DEL CONTRATO SOBRE SERVICIOS EN CURSO: En los casos de
terminación del contrato se procederá así:
a. Las consultas previstas y los procedimientos quirúrgicos ambulatorios ordenados y
autorizados con anterioridad a la fecha de terminación y los exámenes de diagnósticoautorizados con anterioridad a la fecha de terminación yción y
podrán ser utilizados por elordenados y autorizados con anterioridad, solamentemente
entes a la fecha de terminación yBENEFICIARIO dentro de los quince (15) días calendario siguiedario si
eríodo.siempre y cuando cancele el valor correspondiente a dicho pete a dic
b. con anterioridad a la fecha deLa asistencia médica hospitalaria autorizada e iniciada ca e in
un período de quince (15) díasterminación del contrato, se seguirá prestando hasta por undo h as
siempre y cuando se cancelecalendario a partir de la fecha de terminación del contrato yción de ele el
valor correspondiente a dicho período.
s eventos en que la termLo dispuesto en el presente numeral, no se aplicará en losno se erminación
vistas en este contratotenga como causa el incumplimiento de las obligaciones prevde las to.
17. LUGAR DE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS:S SERV os integrales que consagra esteLos servicio consagra este
en los municipios en donde AXAcontrato serán prestados a los BENEFICIARIOS a nivel nacional,NEFICIA s en donde AX
CUADRO MÉDICO. Los casos deCOLPATRIA tenga contratada red asistencial, conforme oferta delasisten O. Los casos
ospitalarias adscritas a la Redurgencia serán atendidos únicamente en las instituciones hocamen critas a la R
mará al BENEFICIARIO, a la firmaNacional de Urgencias de AXA COLPATRIA. AXA COLPATRIA informA COLP CIARIO, a la firm
as y la forma de utilización de losdel contrato, las instituciones que conforman su red de urgencia utilización de lo
ún reembolso por servicios deservicios. En el evento en que AXA COLPATRIA autorice algúrvicios. En el evento en que AXA CO por servicios de
PATRIA, este se hurgencias prestadas por fuera de la red asistencial de AXA COLPurgencias prestadas por fuera de la red as hará de acuerdo
s adscritas al Plancon las tarifas pactadas por AXA COLPATRIA con las institucionescon las tarifas pactadas por AXA COLPATRIA n.
18. AUTORIZACIÓN PARA SOLICITAR INFORMACIÓN:8. AUTORIZACIÓN PARA SOLICITAR INFORMA e controlar la calidaCon el fin d dad y correcta
s los BENEFICIARIOS autilización de los servicios durante la vigencia del contrato, todosutilización de los servicios durante la vigencia S autorizan a
do de salud y antecedentA para solicitar información médica sobre su estadAXA COLPATRIA para solicitar información méd entes a los
de auditoría médica, los usumédicos e instituciones que la posean. Así mismo, para fines dmédicos e instituciones que la posean. Así mi usuarios
o al Plan, a suministrar a Aautorizan a todos los médicos e instituciones adscritos o noa todos los médicos e institucione a AXA
ciente y en especial a permitir elCOLPATRIA la información que posean acerca de la salud del pacRIA la información que posean acerca de el
trarle copia de la misma. Losacceso por parte de esta a la historia clínica y a suministo por parte de esta a la historia clínica
opia de la historia clínica cuandoBENEFICIARIOS están obligados a entregar a AXA COLPATRIA coNEFICIARIOS están obligados a entregar a AXA
numeral serán manifestadas deesta la requiera. Las autorizaciones de que trata el presente
ción de estado de salud y/o en elmanera expresa e independiente por los usuarios, en la declarac
gexamen médico de ingreso.
19. MODIFICACIONES: Cualquier modificación al presente contrato, solo podrá hacerse de común
acuerdo, por escrito entre las partes y cuando implique modificación del plan deberá contar con
la previa aprobación de la Superintendencia Nacional de Salud.
CLÁUSULA QUINTA.- OBLIGACIONES A CARGO DE AXA COLPATRIA.CLÁU QUINTA.- OBLIGAC A CAR TRIA.
AXA COLPATRIA se obliga para con el CONTRATANTE a contratar con los profesionales e institucionesAXA CO IA se obliga pa el CONTRA ar con los profes ales e instituciones
del CUADRO MÉDICO, de acuerdo con la disponibilidad de cada uno de ellos, la prestación dedel CUA ÉDICO, de a con la disp cada u la prestación de los
servicios médicos, quirúrgicos y hospitalarios a favor de los BENEFICIARIOS que así lo requieran, paservicios s, quirúr ospitalarios a ENEF así lo requieran, para
nción y/o tratamiento de las enfermedades, afecciones y/o lesiones amparadas porla preven y/o tratam de las enfermed ciones s amparadas por el
presente contrato, e igualmente se obliga a pagar directamente a los profesionales e institucionesente c trato, e igualm e se obliga a pagar te a los es e instituciones del
CUADRO MÉDICO el valor total de los servicios y suministros, conforme las siguientes coberturaRO MÉÉDICO el valor totaal de los servicios y su conforme las sig ntes coberturas:
PRIMERA COBERTURA. A partir de la fecha en la cual el solicitante adquiera la calidad de
BENEFICIARIO, de acuerdo con lo dispuesto en el presente contrato, AXA COLPATRIA, a través del
CUADRO MÉDICO prestará los siguientes servicios de asistencia médica:CUADRO MÉDICO, prestará los siguientes servicios de asistencia médica:
1. CONSULTA MÉDICA en todas las especialidades de la medicina ofrecidas en el CUADRO MÉDICO
de AXA COLPATRIA.
2. CONSULTA DE PSICOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA ambulatoria y hospitalaria.
3. CONSULTA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA.ONS
44. CONSULTA MÉDICA DOMICILIARIA por medicina general.CONS LTA MÉDICCA DOMICILIARIA por medicina general.
55. URGENCIA AMBULATORIA Y/O HOSPITALARIA, incluyendo cama de acompañante o auxiliar dURGENCIA AMBULATORIA Y/O HOSPITALARIA, i cluye o cama de acompa ante o auxiliar de
enfermería para casos de hospitalización de menores entre los 0 y 15 años de edad sin ordeenfermería para sos de hospitalizac ón de me ores entre los 0 y 15 años de edad s n orden
médica y para mayores de 65 años de edad, en los que las condiciones médicas del usuarioédic y para m res 5 años e edad e los q e las con iciones m dicas de suario
hospitalizado lo justifiquen con orden médica.
6. EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO: se cubrirán los siguientes, siempre y cuando sean solicitados por
el médico tratante adscrito a AXA COLPATRIA.
a. Exámenes de laboratorio clínico, inmunología e histopatología.
b. Imágenes diagnósticas: radiografías y ecografías simples, así como el medio de contraste y
materiales necesarios para su aplicación.
c. Electrocardiogramas y electroencefalogramas.
d. Endoscopias de vías digestivas.
7. TRANSFUSIONES DE SANGRE: AXA COLPATRIA no se responsabiliza por la consecución de la
sangre o sus derivados.
8. EMBARAZO ECTÓPICO Y ABORTO NO PROVOCADO: Asistencia médica y hospitalaria a la madre.
9. TERAPIA RESPIRATORIA, OCUPACIONAL, DEL LENGUAJE Y FISIOTERAPIA: El número de sesiones
de terapia respiratoria, ocupacional, del lenguaje y fisioterapia es ilimitada.
10. REHABILITACIÓN CARDIACA INTRAHOSPITALARIA:
a. Fase 1: Rehabilitación intrahospitalaria sin límite.
b. Fase 2: Rehabilitación ambulatoria tres (3) sesiones semanales por tres (3) meses, máximo
treinta (30) sesiones sin pago de bonos por año de vigencia.
c. Fase 3: Rehabilitación ambulatoria dos (2) sesiones semanales por tres (3) meses, máximo
veinticuatro (24) sesiones sin pago de bonos por año de vigencia.
11. OXIGENOTERAPIA hospitalaria.
12. PRÓTESIS: Tope anual por BENEFICIARIO de 12 SMMLV.
13. MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS: Tope anual por BENEFICIARIO de 12 SMMLV.
14. AMBULANCIA DENTRO DEL PERÍMETRO URBANO: Autorizado previamente por AXA COLPATRIA.
SEGUNDA COBERTURA. A partir del primer (1°) día del cuarto (4°) mes de permanencia ininterrumpida
como BENEFICIARIO del contrato, AXA COLPATRIA a través del CUADRO MÉDICO, prestará los servicios
de asistencia médica hospitalaria en las especialidades de la medicina, en cualquiera de los eventos
hospitalarios programados o de urgencias que se relacionan a continuación:
1. HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO: Comprende la contratación y
pago de la hospitalización, los medicamentos formulados y suministrados intrahospitalariamente
incluyendo la alimentación parenteral, los honorarios de los profesionales que presten el servicio
de salud, y los demás servicios suministrados al usuario intrahospitalariamente por la entidad
adscrita, con excepción de los excluidos en el presente contrato. Este servicio se cubre por
término indefinido.
2. AUDÍFONOS: Cubrimiento por BENEFICIARIO, tope anual 1.4 SMMLV. No hay cobertura de pilas,
mantenimiento, aditamentos e insumos.
3. LENTE INTRAOCULAR: Cubrimiento por BENEFICIARIO, tope anual 1 SMMLV.
4. CAMA DE ACOMPAÑANTE O AUXILIAR DE ENFERMERÍA: Para casos de hospitalización de menores
entre los 0 y 15 años de edad sin orden médica y para mayores de 65 años de edad, con orden
médica.
5. MUERTE CEREBRAL O ENCEFÁLICA: Cubrimiento de dos (2) días de hospitalización.
6. ESTADO DE COMA: Cubrimiento de treinta (30) días de hospitalización, siempre y cuando sea en
Unidad de Cuidados Intensivos o Unidad de Recién Nacidos.
7. ESTADO VEGETATIVO: Cubrimiento de treinta (30) días de hospitalización.
8. DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS: Para las afecciones renales agudas de carácter reversible
este servicio se prestará bajo tratamiento hospitalario, máximo por ocho (8) sesiones.
9. EXÁMENES ESPECIALIZADOS DE DIAGNÓSTICO: Todos aquellos exámenes no incluidos en laLIZADOS DE DIAGNÓSTICO: Todos
primera cobertura. Para este tipo de exámenes se cubrirán medios de contraste y materialescobertura. Para este tipo de exámenes se cubrirán medios
necesaecesarios para su aplicación.
RTURA – MATERNIDAD.TERCERA COBERTURA A partir del primer (1°) día del décimo (10°) mes dedel décimo (10 )
ncia ininterrumpida en el contrato la BENEFICIARIA tendrá derecho a la atención obstétrica delpermanencia in A tendrá derecho a la atención obstétrica
to normal o por cesárea o atención del parto premaparto no prematuro.
Todas las mujeres incluidas en este contrato tTod rato tendrán derecho a los controles prenatales, que incluyen
consultas médicas, exámenes de laboratorio y ecografías, así como a la aboratorio y ecografías, así como a la atención del parto, de acuerdo
con las condiciones establecidas en el presente contrato.as en el presente cont
Si una BENEFICIARIA con derecho a la maternidad decide ser atendida por un médicoerecho a la maternidad decide s dico no adscrito al
CUADRO MÉDICO, AXA COLPATRIA exclusivamente cubrirá los costos hospitalarios de la atenOLPATRIA exclusivamente cubrirá los c atención a la
maternidad hasta por un máximo de un (1) día para parto natural, y dos (2) días para parto por cen máximo de un (1) día para parto natural, y cesárea,
siempre y cuando sea en una institución adscrita al Plan, y medie autorización previa por parte deen una institución adscrita al Plan, y medie a de AXA
COLPATRIA. Para los efectos de esta Cláusula, las BENEFICIARIAS deberán informar a AXA COLPATfectos de esta Cláusula, las BENEFICIARIAS d TRIA
por escrito, su estado de embarazo, antes de la semana veintisiete (27) de gestación.de embarazo, antes de la semana veintisiete
AXA COLPATRIA asume, en virtud del presente contrato, los gastos de atención del recién nacido, se, en virtud del presente contrato, los gastos ea
este prematuro o no, durante los primeros treinta (30) días de vida, excluyendo enfermedaddurante los primeros treinta (30) días des
congénitas y hereditarias, en las mismas condiciones del contrato vigente para la madre.en las mismas condiciones del contra
El CONTRATANTE podrá adquirir el Anexo Prenatal, para la cobertura del recién nacido de enfermedarir el Anexo Prenatal, para la cobeEl CO dades
nitas y hereditarias.congénitas y h
RIA no tiene derecho a la cobertura de maternidad, el CONTRATANTE podrá adSi la BENEFICIARIA no tiene derecho a la cobertura de á adquirir el
icha cobertura.Anexo de Maternidad para tener acceso a dicha
- CÁLCULOS BILIARES Y RENALES.CUARTA COBERTURA - CÁLCULO Los servicios que se requieran para els que se requieran par
tratamiento de las enfermedades de CÁLCULOS BILIARES Y RENALES, se cubrirán cuando estas hayantratamiento de las e LES, se cubrirán cuando esta
sido diagnosticadas por un médico adscrito al Plan, después de que el BENEFICIARIO haya cumplidodespués de que el BENEFICIARIO h
diez (10) meses de afiliación.10) meses de afiliación.
QUINTA COBERTURA - ONCOLOGÍA.ONCOLOGÍA A partir del primer (1°) día del mes trece (13°) de permanenciaA partir del primer (1°) d
ininterrumpida en el contrato de cada BENEFICIARIO individualmente considerado, AXA COLPATRIA
prestará los siguientes servicios:
1. Hospitalización para tratamiento médico y/o quirúrgico.
2. En tratamiento ambulatorio para el cáncer las terapias específicas para cáncer prescritas por un
médico adscrito al CUADRO MÉDICO, excluyendo el trasplante de médula ósea.adscrito al CUA ÉDICO, uyendo el trasplan e de médula ós
EXTA COBERTURA - SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (VIH-SIDSE RTURA - SÍND ME DE INM ICIEN DQUIRIDA (VIH- DA). A partir delir del
mer (1°) día del cuarto (4°) año de permanencia ininterrumpida en el contrato, se dará coberturapri a del cuarto (4 año de perma ninte a en el contrat e da bertura
ospitalaria a todas las patologías relacionadas con el diagnóstico (VIH-SIDA).ho todas las p ogías relacionada el dia o (VIH-SIDA)
o se cubren los medicamentos inmuno moduladores y retrovirales para el tratamiento hospitalario y/oNo los m ntos inmuno modula y ret s para el tratam o hos talario
mbulatorio del VIH-SIDA.ambulatorio del V
SÉPTIMA COBERTURA - TRASPLANTES DE RIÑÓN Y CÓRNEA. Este servicio se cubrirá por una sola
vez, a partir del primer (1°) día del sexto (6°) año de afiliación. AXA COLPATRIA cubrirá los gastos de
hospitalización y/o tratamiento y/o cirugía que el trasplante implique para el donante siempre yhospitalización y/o tratamiento y/o cirugía que el trasplante implique para el donante, siempre y
cuando éste sea BENEFICIARIO de AXA COLPATRIA. Se excluyen los estudios de compatibilidad
pre-trasplante del donante.
AXA COLPATRIA no se obliga, en ningún caso, a realizar la consecución de los órganos por trasplantar
ni a cubrir su valor.lorir su
CLÁUSULA SEXTA.- PREEXISTENCIAS.XTA PREEXISTENCIAUSU
Conforme lo determina el artículo 1° del Decreto 1222 de 1994, se considera preexistencia todate ina el a ículo 1° creto 1222 de 199 , se c dera pr xis cia todaonfor
enfermedad, malformación o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación delalf ación fección pueda mostra existía a fecha in ón deenfe
contrato o vinculación, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrator duranteco
sobre bases científicas sólidas. La demostración de la existencia de factores de riesgo, como hábitos
especiales o condiciones físicas o genéticas, no podrá ser fundamento único para el diagnóstico a
través del cual se califique una preexistencia.
CLÁUSULA SÉPTIMA.- RESOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS.
Cualquier controversia en cuanto a preexistencias y exclusiones, será resuelta bajo los postulados de
la normatividad vigente.
CLÁUSULA OCTAVA.- EXCLUSIONES.
AXA COLPATRIA no asumirá ningún costo de los servicios que se requieran o hayan sido prestados por
causa o como consecuencia de los siguientes eventos, aún en los casos de urgencias:
1. Enfermedades que sean consecuencia de malformaciones, imperfecciones, deformaciones y/o
anomalías congénitas o genéticas así como estudios para la confirmación o detección de las
mismas y pruebas genéticas. Están comprendidas dentro de esta exclusión el tratamiento de las
anomalías congénitas o genéticas de hijos nacidos durante la vigencia de este contrato.
2. Servicios de salud no cubiertos por AXA COLPATRIA o aquellos ordenados o practicados por
profesionales de la salud no adscritos, sus secuelas y complicaciones.
3. Cirugía bariátrica, en cualquiera de sus modalidades.
4. Sobrepeso preexistente y cualquier otra enfermedad preexistente conforme definición establecida
en la Cláusula Sexta Preexistencias.
5. Cirugía estética, ni en caso de tratamientos por lesiones cutáneas solares o lesiones
seborreicas. Solamente será cubierta cuando se trata de cirugía reconstructiva practicada como
consecuencia de una enfermedad o accidente que haya tenido lugar en el tiempo en que el
BENEFICIARIO tuviese tal calidad.
6. Alteraciones del crecimiento.
extravío el mismo, cuando tal pérdida hubiere sido notificada a AXA COLPATRIA con
anterioridad a la prestación de los servicios.
III. En caso de extravío o hurto del carné el CONTRATANTE y/o BENEFICIARIO quedan
obligados a notificar a AXA COLPATRIA de tal pérdida dentro de las 24 horas siguientes al
momento en que conoció o debió haber tenido conocimiento de este hecho.
9. En general, por el incumplimiento de cualquiera de las obligaciones del CONTRATANTE y/o
BENEFICIARIOS.
14. DERECHO DE CONVERTIBILIDAD: Cuando un BENEFICIARIO deje de pertenecer a un grupo y
quiera suscribir un contrato de medicina prepagada con AXA COLPATRIA tipo individual o colectivo,
podrá efectuar tal solicitud dentro de los treinta (30) días siguientes a su desafiliación, sin que
se le exijan los requisitos para la admisión por primera vez. En este evento, el tiempo que haya
permanecido como BENEFICIARIO bajo el contrato anterior, se computará para todos los efectos
en el nuevo contrato. AXA COLPATRIA dentro de la autonomía de la voluntad de las partes, se
reserva en todo caso, el derecho de suscribir o no dicho contrato.
15. TRÁMITE DE QUEJAS: Mediante Anexo Trámite de Quejas, se establece el procedimiento que se
dará a las quejas presentadas en virtud del desarrollo del presente contrato.
16. EFECTOS DE LA TERMINACIÓN DEL CONTRATO SOBRE SERVICIOS EN CURSO: En los casos de
terminación del contrato se procederá así:
a. Las consultas previstas y los procedimientos quirúrgicos ambulatorios ordenados y
autorizados con anterioridad a la fecha de terminación y los exámenes de diagnósticoautorizados con anterioridad a la fecha de terminación yción y
podrán ser utilizados por elordenados y autorizados con anterioridad, solamentemente
entes a la fecha de terminación yBENEFICIARIO dentro de los quince (15) días calendario siguiedario si
eríodo.siempre y cuando cancele el valor correspondiente a dicho pete a dic
b. con anterioridad a la fecha deLa asistencia médica hospitalaria autorizada e iniciada ca e in
un período de quince (15) díasterminación del contrato, se seguirá prestando hasta por undo h as
siempre y cuando se cancelecalendario a partir de la fecha de terminación del contrato yción de ele el
valor correspondiente a dicho período.
s eventos en que la termLo dispuesto en el presente numeral, no se aplicará en losno se erminación
vistas en este contratotenga como causa el incumplimiento de las obligaciones prevde las to.
17. LUGAR DE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS:S SERV os integrales que consagra esteLos servicio consagra este
en los municipios en donde AXAcontrato serán prestados a los BENEFICIARIOS a nivel nacional,NEFICIA s en donde AX
CUADRO MÉDICO. Los casos deCOLPATRIA tenga contratada red asistencial, conforme oferta delasisten O. Los casos
ospitalarias adscritas a la Redurgencia serán atendidos únicamente en las instituciones hocamen critas a la R
mará al BENEFICIARIO, a la firmaNacional de Urgencias de AXA COLPATRIA. AXA COLPATRIA informA COLP CIARIO, a la firm
as y la forma de utilización de losdel contrato, las instituciones que conforman su red de urgencia utilización de lo
ún reembolso por servicios deservicios. En el evento en que AXA COLPATRIA autorice algúrvicios. En el evento en que AXA CO por servicios de
PATRIA, este se hurgencias prestadas por fuera de la red asistencial de AXA COLPurgencias prestadas por fuera de la red as hará de acuerdo
s adscritas al Plancon las tarifas pactadas por AXA COLPATRIA con las institucionescon las tarifas pactadas por AXA COLPATRIA n.
18. AUTORIZACIÓN PARA SOLICITAR INFORMACIÓN:8. AUTORIZACIÓN PARA SOLICITAR INFORMA e controlar la calidaCon el fin d dad y correcta
s los BENEFICIARIOS autilización de los servicios durante la vigencia del contrato, todosutilización de los servicios durante la vigencia S autorizan a
do de salud y antecedentA para solicitar información médica sobre su estadAXA COLPATRIA para solicitar información méd entes a los
de auditoría médica, los usumédicos e instituciones que la posean. Así mismo, para fines dmédicos e instituciones que la posean. Así mi usuarios
o al Plan, a suministrar a Aautorizan a todos los médicos e instituciones adscritos o noa todos los médicos e institucione a AXA
ciente y en especial a permitir elCOLPATRIA la información que posean acerca de la salud del pacRIA la información que posean acerca de el
trarle copia de la misma. Losacceso por parte de esta a la historia clínica y a suministo por parte de esta a la historia clínica
opia de la historia clínica cuandoBENEFICIARIOS están obligados a entregar a AXA COLPATRIA coNEFICIARIOS están obligados a entregar a AXA
numeral serán manifestadas deesta la requiera. Las autorizaciones de que trata el presente
ción de estado de salud y/o en elmanera expresa e independiente por los usuarios, en la declarac
gexamen médico de ingreso.
19. MODIFICACIONES: Cualquier modificación al presente contrato, solo podrá hacerse de común
acuerdo, por escrito entre las partes y cuando implique modificación del plan deberá contar con
la previa aprobación de la Superintendencia Nacional de Salud.
CLÁUSULA QUINTA.- OBLIGACIONES A CARGO DE AXA COLPATRIA.CLÁU QUINTA.- OBLIGAC A CAR TRIA.
AXA COLPATRIA se obliga para con el CONTRATANTE a contratar con los profesionales e institucionesAXA CO IA se obliga pa el CONTRA ar con los profes ales e instituciones
del CUADRO MÉDICO, de acuerdo con la disponibilidad de cada uno de ellos, la prestación dedel CUA ÉDICO, de a con la disp cada u la prestación de los
servicios médicos, quirúrgicos y hospitalarios a favor de los BENEFICIARIOS que así lo requieran, paservicios s, quirúr ospitalarios a ENEF así lo requieran, para
nción y/o tratamiento de las enfermedades, afecciones y/o lesiones amparadas porla preven y/o tratam de las enfermed ciones s amparadas por el
presente contrato, e igualmente se obliga a pagar directamente a los profesionales e institucionesente c trato, e igualm e se obliga a pagar te a los es e instituciones del
CUADRO MÉDICO el valor total de los servicios y suministros, conforme las siguientes coberturaRO MÉÉDICO el valor totaal de los servicios y su conforme las sig ntes coberturas:
PRIMERA COBERTURA. A partir de la fecha en la cual el solicitante adquiera la calidad de
BENEFICIARIO, de acuerdo con lo dispuesto en el presente contrato, AXA COLPATRIA, a través del
CUADRO MÉDICO prestará los siguientes servicios de asistencia médica:CUADRO MÉDICO, prestará los siguientes servicios de asistencia médica:
1. CONSULTA MÉDICA en todas las especialidades de la medicina ofrecidas en el CUADRO MÉDICO
de AXA COLPATRIA.
2. CONSULTA DE PSICOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA ambulatoria y hospitalaria.
3. CONSULTA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA.ONS
44. CONSULTA MÉDICA DOMICILIARIA por medicina general.CONS LTA MÉDICCA DOMICILIARIA por medicina general.
55. URGENCIA AMBULATORIA Y/O HOSPITALARIA, incluyendo cama de acompañante o auxiliar dURGENCIA AMBULATORIA Y/O HOSPITALARIA, i cluye o cama de acompa ante o auxiliar de
enfermería para casos de hospitalización de menores entre los 0 y 15 años de edad sin ordeenfermería para sos de hospitalizac ón de me ores entre los 0 y 15 años de edad s n orden
médica y para mayores de 65 años de edad, en los que las condiciones médicas del usuarioédic y para m res 5 años e edad e los q e las con iciones m dicas de suario
hospitalizado lo justifiquen con orden médica.
6. EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO: se cubrirán los siguientes, siempre y cuando sean solicitados por
el médico tratante adscrito a AXA COLPATRIA.
a. Exámenes de laboratorio clínico, inmunología e histopatología.
b. Imágenes diagnósticas: radiografías y ecografías simples, así como el medio de contraste y
materiales necesarios para su aplicación.
c. Electrocardiogramas y electroencefalogramas.
d. Endoscopias de vías digestivas.
7. TRANSFUSIONES DE SANGRE: AXA COLPATRIA no se responsabiliza por la consecución de la
sangre o sus derivados.
8. EMBARAZO ECTÓPICO Y ABORTO NO PROVOCADO: Asistencia médica y hospitalaria a la madre.
9. TERAPIA RESPIRATORIA, OCUPACIONAL, DEL LENGUAJE Y FISIOTERAPIA: El número de sesiones
de terapia respiratoria, ocupacional, del lenguaje y fisioterapia es ilimitada.
10. REHABILITACIÓN CARDIACA INTRAHOSPITALARIA:
a. Fase 1: Rehabilitación intrahospitalaria sin límite.
b. Fase 2: Rehabilitación ambulatoria tres (3) sesiones semanales por tres (3) meses, máximo
treinta (30) sesiones sin pago de bonos por año de vigencia.
c. Fase 3: Rehabilitación ambulatoria dos (2) sesiones semanales por tres (3) meses, máximo
veinticuatro (24) sesiones sin pago de bonos por año de vigencia.
11. OXIGENOTERAPIA hospitalaria.
12. PRÓTESIS: Tope anual por BENEFICIARIO de 12 SMMLV.
13. MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS: Tope anual por BENEFICIARIO de 12 SMMLV.
14. AMBULANCIA DENTRO DEL PERÍMETRO URBANO: Autorizado previamente por AXA COLPATRIA.
SEGUNDA COBERTURA. A partir del primer (1°) día del cuarto (4°) mes de permanencia ininterrumpida
como BENEFICIARIO del contrato, AXA COLPATRIA a través del CUADRO MÉDICO, prestará los servicios
de asistencia médica hospitalaria en las especialidades de la medicina, en cualquiera de los eventos
hospitalarios programados o de urgencias que se relacionan a continuación:
1. HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO: Comprende la contratación y
pago de la hospitalización, los medicamentos formulados y suministrados intrahospitalariamente
incluyendo la alimentación parenteral, los honorarios de los profesionales que presten el servicio
de salud, y los demás servicios suministrados al usuario intrahospitalariamente por la entidad
adscrita, con excepción de los excluidos en el presente contrato. Este servicio se cubre por
término indefinido.
2. AUDÍFONOS: Cubrimiento por BENEFICIARIO, tope anual 1.4 SMMLV. No hay cobertura de pilas,
mantenimiento, aditamentos e insumos.
3. LENTE INTRAOCULAR: Cubrimiento por BENEFICIARIO, tope anual 1 SMMLV.
4. CAMA DE ACOMPAÑANTE O AUXILIAR DE ENFERMERÍA: Para casos de hospitalización de menores
entre los 0 y 15 años de edad sin orden médica y para mayores de 65 años de edad, con orden
médica.
5. MUERTE CEREBRAL O ENCEFÁLICA: Cubrimiento de dos (2) días de hospitalización.
6. ESTADO DE COMA: Cubrimiento de treinta (30) días de hospitalización, siempre y cuando sea en
Unidad de Cuidados Intensivos o Unidad de Recién Nacidos.
7. ESTADO VEGETATIVO: Cubrimiento de treinta (30) días de hospitalización.
8. DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS: Para las afecciones renales agudas de carácter reversible
este servicio se prestará bajo tratamiento hospitalario, máximo por ocho (8) sesiones.
9. EXÁMENES ESPECIALIZADOS DE DIAGNÓSTICO: Todos aquellos exámenes no incluidos en laLIZADOS DE DIAGNÓSTICO: Todos
primera cobertura. Para este tipo de exámenes se cubrirán medios de contraste y materialescobertura. Para este tipo de exámenes se cubrirán medios
necesaecesarios para su aplicación.
RTURA – MATERNIDAD.TERCERA COBERTURA A partir del primer (1°) día del décimo (10°) mes dedel décimo (10 )
ncia ininterrumpida en el contrato la BENEFICIARIA tendrá derecho a la atención obstétrica delpermanencia in A tendrá derecho a la atención obstétrica
to normal o por cesárea o atención del parto premaparto no prematuro.
Todas las mujeres incluidas en este contrato tTod rato tendrán derecho a los controles prenatales, que incluyen
consultas médicas, exámenes de laboratorio y ecografías, así como a la aboratorio y ecografías, así como a la atención del parto, de acuerdo
con las condiciones establecidas en el presente contrato.as en el presente cont
Si una BENEFICIARIA con derecho a la maternidad decide ser atendida por un médicoerecho a la maternidad decide s dico no adscrito al
CUADRO MÉDICO, AXA COLPATRIA exclusivamente cubrirá los costos hospitalarios de la atenOLPATRIA exclusivamente cubrirá los c atención a la
maternidad hasta por un máximo de un (1) día para parto natural, y dos (2) días para parto por cen máximo de un (1) día para parto natural, y cesárea,
siempre y cuando sea en una institución adscrita al Plan, y medie autorización previa por parte deen una institución adscrita al Plan, y medie a de AXA
COLPATRIA. Para los efectos de esta Cláusula, las BENEFICIARIAS deberán informar a AXA COLPATfectos de esta Cláusula, las BENEFICIARIAS d TRIA
por escrito, su estado de embarazo, antes de la semana veintisiete (27) de gestación.de embarazo, antes de la semana veintisiete
AXA COLPATRIA asume, en virtud del presente contrato, los gastos de atención del recién nacido, se, en virtud del presente contrato, los gastos ea
este prematuro o no, durante los primeros treinta (30) días de vida, excluyendo enfermedaddurante los primeros treinta (30) días des
congénitas y hereditarias, en las mismas condiciones del contrato vigente para la madre.en las mismas condiciones del contra
El CONTRATANTE podrá adquirir el Anexo Prenatal, para la cobertura del recién nacido de enfermedarir el Anexo Prenatal, para la cobeEl CO dades
nitas y hereditarias.congénitas y h
RIA no tiene derecho a la cobertura de maternidad, el CONTRATANTE podrá adSi la BENEFICIARIA no tiene derecho a la cobertura de á adquirir el
icha cobertura.Anexo de Maternidad para tener acceso a dicha
- CÁLCULOS BILIARES Y RENALES.CUARTA COBERTURA - CÁLCULO Los servicios que se requieran para els que se requieran par
tratamiento de las enfermedades de CÁLCULOS BILIARES Y RENALES, se cubrirán cuando estas hayantratamiento de las e LES, se cubrirán cuando esta
sido diagnosticadas por un médico adscrito al Plan, después de que el BENEFICIARIO haya cumplidodespués de que el BENEFICIARIO h
diez (10) meses de afiliación.10) meses de afiliación.
QUINTA COBERTURA - ONCOLOGÍA.ONCOLOGÍA A partir del primer (1°) día del mes trece (13°) de permanenciaA partir del primer (1°) d
ininterrumpida en el contrato de cada BENEFICIARIO individualmente considerado, AXA COLPATRIA
prestará los siguientes servicios:
1. Hospitalización para tratamiento médico y/o quirúrgico.
2. En tratamiento ambulatorio para el cáncer las terapias específicas para cáncer prescritas por un
médico adscrito al CUADRO MÉDICO, excluyendo el trasplante de médula ósea.adscrito al CUA ÉDICO, uyendo el trasplan e de médula ós
EXTA COBERTURA - SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (VIH-SIDSE RTURA - SÍND ME DE INM ICIEN DQUIRIDA (VIH- DA). A partir delir del
mer (1°) día del cuarto (4°) año de permanencia ininterrumpida en el contrato, se dará coberturapri a del cuarto (4 año de perma ninte a en el contrat e da bertura
ospitalaria a todas las patologías relacionadas con el diagnóstico (VIH-SIDA).ho todas las p ogías relacionada el dia o (VIH-SIDA)
o se cubren los medicamentos inmuno moduladores y retrovirales para el tratamiento hospitalario y/oNo los m ntos inmuno modula y ret s para el tratam o hos talario
mbulatorio del VIH-SIDA.ambulatorio del V
SÉPTIMA COBERTURA - TRASPLANTES DE RIÑÓN Y CÓRNEA. Este servicio se cubrirá por una sola
vez, a partir del primer (1°) día del sexto (6°) año de afiliación. AXA COLPATRIA cubrirá los gastos de
hospitalización y/o tratamiento y/o cirugía que el trasplante implique para el donante siempre yhospitalización y/o tratamiento y/o cirugía que el trasplante implique para el donante, siempre y
cuando éste sea BENEFICIARIO de AXA COLPATRIA. Se excluyen los estudios de compatibilidad
pre-trasplante del donante.
AXA COLPATRIA no se obliga, en ningún caso, a realizar la consecución de los órganos por trasplantar
ni a cubrir su valor.lorir su
CLÁUSULA SEXTA.- PREEXISTENCIAS.XTA PREEXISTENCIAUSU
Conforme lo determina el artículo 1° del Decreto 1222 de 1994, se considera preexistencia todate ina el a ículo 1° creto 1222 de 199 , se c dera pr xis cia todaonfor
enfermedad, malformación o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación delalf ación fección pueda mostra existía a fecha in ón deenfe
contrato o vinculación, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrator duranteco
sobre bases científicas sólidas. La demostración de la existencia de factores de riesgo, como hábitos
especiales o condiciones físicas o genéticas, no podrá ser fundamento único para el diagnóstico a
través del cual se califique una preexistencia.
CLÁUSULA SÉPTIMA.- RESOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS.
Cualquier controversia en cuanto a preexistencias y exclusiones, será resuelta bajo los postulados de
la normatividad vigente.
CLÁUSULA OCTAVA.- EXCLUSIONES.
AXA COLPATRIA no asumirá ningún costo de los servicios que se requieran o hayan sido prestados por
causa o como consecuencia de los siguientes eventos, aún en los casos de urgencias:
1. Enfermedades que sean consecuencia de malformaciones, imperfecciones, deformaciones y/o
anomalías congénitas o genéticas así como estudios para la confirmación o detección de las
mismas y pruebas genéticas. Están comprendidas dentro de esta exclusión el tratamiento de las
anomalías congénitas o genéticas de hijos nacidos durante la vigencia de este contrato.
2. Servicios de salud no cubiertos por AXA COLPATRIA o aquellos ordenados o practicados por
profesionales de la salud no adscritos, sus secuelas y complicaciones.
3. Cirugía bariátrica, en cualquiera de sus modalidades.
4. Sobrepeso preexistente y cualquier otra enfermedad preexistente conforme definición establecida
en la Cláusula Sexta Preexistencias.
5. Cirugía estética, ni en caso de tratamientos por lesiones cutáneas solares o lesiones
seborreicas. Solamente será cubierta cuando se trata de cirugía reconstructiva practicada como
consecuencia de una enfermedad o accidente que haya tenido lugar en el tiempo en que el
BENEFICIARIO tuviese tal calidad.
6. Alteraciones del crecimiento.
EL CONTRATANTE AXA COLPATRIA MEDICINA PREPAGADA S.A.
Nombres y Apellidos o Razón social Representante Legal
C.C./NIT.
7. Secuelas de traumatismos anteriores a la inclusión del BENEFICIARIO en este contrato.
8. Hospitalización cuyo objetivo principal sea el diagnóstico y/o chequeo médico en usuario sano.
9. Tratamiento quirúrgico y estudios de diagnóstico de defectos de refracción visual, excepto si son
secundarios a procedimientos quirúrgicos cubiertos por AXA COLPATRIA.
10. Enfermedades transmisibles que sean declaradas como epidémicas por las autoridades
sanitarias competentes.
11. Aborto provocado, sus complicaciones y consecuencias.
12. Trasplantes y estudios pre-trasplante, con excepción del de riñón y córnea. Se excluyen los
estudios pre-trasplante y post-trasplante del donante y receptor.
13. Lesiones ocasionadas en el desarrollo de la comisión de un delito o contravención, o en general,
cualquier acto ilícito, en el que sea autor o partícipe el CONTRATANTE o cualesquiera de los
BENEFICIARIOS, o las sufridas por los mismos con ocasión de su participación en duelos, riñas o
cualquier manifestación de protesta colectiva, cualquiera que sea la causa.
14. Lesiones recibidas en actos de guerra (declarada o no), revolución, sedición, conmoción civil,
terrorismo y huelga. Estas dos últimas cuando hubiere participado activamente el BENEFICIARIO.
Las lesiones sufridas como consecuencia de fenómenos catastróficos por causas naturales y las
lesiones inmediatas o tardías causadas por fisión o fusión nuclear.
15. Lesiones sufridas cuando se esté actuando como miembro de la tripulación de naves y aeronaves,
o en la prestación del servicio militar o prácticas equivalentes en academias militares.
16. Lesiones resultantes de la práctica o participación de actividades o deportes de alta peligrosidad
tales como: competencias motorizadas, vuelo en planeadores o cometas y similares, vuelo en
cualquier aparato o nave que no sea de línea comercial, boxeo, carreras de carros, carreras decualquier aparato o nave que no sea de línea comercial, boxeo,boxeo,
ismo, polo, ski acuático, buceo,caballos, pruebas ciclísticas, paracaidismo, alpinismo, montañmonta
porte de invierno.aladeltismo, bungee jumping, kitesurf, sky, snowboard u otro depu otro
17. para corrección de infertilidad oEsterilización voluntaria, tratamientos y estudios de diagnósticodiagnó
ación artificial, procedimientos eesterilidad, tratamiento quirúrgico de impotencia sexual, inseminexual,
nalización de trompas de Falopio,implementaciones de los métodos de planificación familiar recanón fam o,
recanalización conducto deferente y vasovasostomía.stomía
18. s mentales.Intento de suicidio y tratamiento hospitalario para enfermedadeso para
19. ente, o encontrándose enLesiones que se hubiere causado el BENEFICIARIO voluntariameEFICIAR en estado
de enajenación mental, temporal o permanente.manent
20. el uso de estupefacientes o deEnfermedades y/o accidentes provenientes o causados por eniente acientes o de
alcohol u otras sustancias no recetadas por médicos.adas p
21. uropsicológicas.Trastornos de memoria y aprendizaje, pruebas psicológicas y neuzaje, pr
22. l tratamiento hospitalario y/oMedicamentos inmuno moduladores y retrovirales para eluladore hospitalario y
SIDA).ambulatorio del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH -Inmun
23. El suministro de Medicamentos en el tratamiento ambulatorio.
24. ercado nacional, al igual que losMedicamentos hospitalarios que no estén disponibles en el meedicamentos hospitalarios que no estén al igual que los
que no estén autorizados por autoridad competente.que no estén autorizados por autoridad com
25. tiembólicas, muletEl suministro de bragueros, lentes, monturas, medias antEl suministro de bragueros, lentes, mo etas, aparatos
ospitalarias, piezasrtopédicos, calzado ortopédico, sillas de ruedas, camas hoortopédicos, calzado ortopédico, sillas de s anatómicas,
órganos para trasplante.órganos para trasplante
26. ear y los sistemas de conducción ósea auditiva.Implante coclear y los sistemas de conducción
27.27. plificadores para la audiciónInsumos, aditamentos y/o mantenimiento de audífonos y/o ampInsumos, aditamentos y/o mantenimiento de a ión.
28. milares, uvulopalatofaringoplasEstudios para trastorno de sueño, curas para sueño, reposo o simpara trastorno de sueño, curas para su lastia
y/o somnoplastia y polisomnografías.mnoplastia y polisom
29. , equinoterapia, delfinoterapia yTerapias especializadas tales como hidroterapia, celuloterapiaas especializadas tales como hidroterapia
cámara hiperbárica entre otras.mara hiperbárica entre otra
30. bitación.Personal o servicio de enfermería domiciliario o individual en hab
31. o, están excluidos: llamadas deDurante la hospitalización para tratamiento médico o quirúrgico
larga distancia, comidas extras, elementos de uso personal, biberones, camas de acompañantelarga distancia, comidas extras, elementos de uso personal, bib
para pacientes entre 15 y 65 años, y cualquier otro servicio extra de ornato o comodidad.
32. Autovacunas, vacunas y pruebas de alergia.
33. Elementos de curación o colectores para colostomías, drenajes externos, colectores de orina en
los pacientes ambulatorios, todos los insumos y ostomías en general.
3434. Tratamientos médicos con medicamentos fotoactivos, o activados por fuentes de luzT ientos médicos c edicame o activados fuentes de lu
fotodinámica), excepto para tratamiento de vitíligo, linfoma cutáneo, psoriasis.(f mica), excepto atamiento a cutáneo, psor s.
35.35. ustancias surfactantes para el pulmóSu s surfactant el pulmón.
36. Analgesia controlada por mecanismos de bombas de infusión.Ana ontrolad canismos de b usión
37. spitalización domiciliaria, y cualquier servicio en el domicilio excepto la consulta por médHosp ación dom , y cualquier serv omici consulta por médico
general.gener
38. Accidentes de trabajo y/o Enfermedades laborales.Accideentes de trabajo y//o Enfermedades labor
39. Exámenes, cirugía, extracciones, obturaciones y en general el tratamiento de afecciones oxámemenes cirugía extrtracciones obturacione al el tratam e afeccione
lesiones de origen dental, gingivales o alveolares, los tratamientos de anomalías dentofaciales,
los aparatos de prótesis y su implantación y el tratamiento de lesiones o fracturas dentales.
CLÁUSULA NOVENA.- OBLIGACIONES A CARGO DEL CONTRATANTE Y/O BENEFICIARIOS.
1. AFILIACIÓN: El CONTRATANTE del servicio deberá diligenciar y/o firmar la solicitud de afiliación,g
la declaración de estado de salud de los BENEFICIARIOS si son menores de edad (si son mayoresdec ARIO son
aportará las declaraciones por ellos diligenciadas y suscritas) la carátula del contrato,aporta á las decclaraciones por ello diligenciaadas y suscritas) la carátu a del con rato, la
comunicación de aceptación y de notificación de preexistencias, documentos que junto con lcomun cación de aceptaci n y de not ficación d pree stencias, ocumentos que junto con la
historia clínica del examen médico de ingreso de cada uno de los BENEFICIARIOS, y demáh stor clínica d exam médico de ingreso e cada uno de os BENEF CIARIOS, y demás
anexos, forman parte integral de este contrato.nexo forman p e int de est contrato
El CONTRATANTE está obligado a declarar con veracidad y exactitud las circunstancias que rodean
su estado de salud, si aspira a ser BENEFICIARIO, y el estado de salud de las personas que
presente como candidatos para tener la calidad de BENEFICIARIOS. Esta obligación incumbe,
desde luego, a cada uno de los BENEFICIARIOS cuando sean ellos quienes deban suministrar a
AXA COLPATRIA la información correspondiente. La calidad de “BENEFICIARIO” se adquiere
cuando haya sido suscrito por las partes, el contrato de prestación de servicios de asistencia
médica establecido por AXA COLPATRIA, en la fecha que determine AXA COLPATRIA de acuerdo
con su calendario de vigencias, siempre y cuando haya pagado el precio en la forma convenida, y
en todos los casos se haya realizado el examen médico de ingreso y haya sido aceptado como
usuario por AXA COLPATRIA después de conocer los resultados de dicho examen.
2. INCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS Y EXAMEN MÉDICO DE INGRESO: Las personas cuya inclusión
sea solicitada por el CONTRATANTE, en cualquier momento de la vigencia del contrato, adquirirán
la calidad de BENEFICIARIOS una vez se cumplan los requisitos establecidos en el numeral
anterior. Para efectos de una inclusión tanto para BENEFICIARIOS iniciales como posteriores, AXA
COLPATRIA está facultada para solicitar la presentación de las pruebas y exámenes médicos que
estime convenientes para determinar el estado de salud de los candidatos y el CONTRATANTE y/o
BENEFICIARIOS estarán obligados a su realización. El costo del examen médico de ingreso está
a cargo de AXA COLPATRIA sin incluir pruebas y exámenes médicos adicionales. En todo caso, AXA
COLPATRIA se reserva el derecho de aceptar o no la inclusión de nuevos BENEFICIARIOS.
3. EXCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS: El CONTRATANTE podrá excluir por su propia voluntad a
cualquiera de los BENEFICIARIOS, mediante solicitud escrita dirigida a AXA COLPATRIA, con una
antelación no menor a treinta (30) días a la fecha de desafiliación, adjuntando los correspondien-
tes carnés. Esta exclusión surtirá efecto a partir de la fecha en que AXA COLPATRIA reciba la
comunicación en los términos indicados. Se entenderá por fecha de recibo, la que conste en el
sello de correspondencia de AXA COLPATRIA.
En caso de exclusión del usuario, AXA COLPATRIA reintegrará al CONTRATANTE el ochenta (80%)
por ciento del valor pagado y no devengado, correspondiente a las mensualidades que no se
hubieren causado y se descontará el veinte (20%) por ciento por concepto de gastos de
administración y ventas. En ningún caso se reintegrará suma alguna correspondiente a períodos
inferiores a un mes.
4. PRECIO Y FORMA DE PAGO: El CONTRATANTE se obliga para con AXA COLPATRIA a pagarle la
suma establecida en la carátula del contrato, de acuerdo con la forma de pago allí establecida,
por el período de vigencia anual del contrato. En caso de ingreso de nuevos BENEFICIARIOS, el
precio a pagar corresponderá al tiempo que falte para terminar la vigencia anual del contrato, de
acuerdo con las tarifas vigentes en ese momento. Se entiende que AXA COLPATRIA devenga el
valor proporcional al tiempo transcurrido de la vigencia anual acordada en el contrato, de tal
manera que en caso de retiro de alguno de los BENEFICIARIOS, o de terminación del contrato por
cualquier causa, AXA COLPATRIA reintegrará al usuario el ochenta (80%) por ciento del valor
pagado y no devengado, correspondiente a las mensualidades que no se hubieren causado y se
descontará el veinte (20%) por ciento por concepto de gastos de administración y ventas. En
ningún caso se reintegrará suma alguna correspondiente a períodos inferiores a un mes. No
obstante lo anterior, se entenderá devengado el precio del contrato por parte de AXA COLPATRIA
cuando en cualquier momento de su vigencia se hayan suministrado servicios a cualquiera de los
BENEFICIARIOS. La forma de pago solo podrá ser modificada a la renovación del contrato.
5. PAGOS POR PARTE DEL USUARIO: El USUARIO debe sufragar por su cuenta el valor de los
siguientes rubros:
a. Cualquier servicio adicional a los cubiertos por este contrato, llamadas de larga distancia desdecional a los cubiertos por este cont
el hospital, alimentación especial no ordenada para el BENEFICIARIO, alimentación detal, alimentación especial no ordenada para el BENE
acompañante; y cualquiera no incluida en las coberturas del contrato deberá ser canceladacompañante; y cualquiera no incluida en las coberturas del contrato deb
directamente a las instituciones del CUADRO MÉDICO. Si estos costos fueren facturados a AXAdirectamente a las instituciones d
, esta glosará las cuentas.COLPATRIA, esta g
b. valor de la Cuota Moderadora o Comprobante de Atención, cuyo valor establezca AXAEl valor e de Atención, cuyo valor establezca
COLPATRIA, el cual se causará a favor de AXA COLPATRIA en el momento de la utilización de losCO AXA COLPATRIA en el momento de la utilización de los
servicios y deberá ser pagado por el BENl BENEFICIARIO antes de recibirlos.
6. CUOTA MODERADORA O COMPROBANTE DE ATENCIÓN:PROBANTE DE ATENCIÓN: Cada vezCada vez que el BENEFICIARIO requiera
utilizar los servicios mencionados en el numeral 8° de la Cláusula Cuartaionados en el numenados en el numeral 8° de la Cláusula Cuarta, deberá abonar al
profesional o a la entidad a la que acuda, el valor de la cuota moderadora o comdad a la que acuda, el valor de o comprobante de
atención de acuerdo con el Anexo respectivo que forma parte integral del presente contrcon el Anexo respectivo que forma pa ontrato. Para
solicitar cualquier servicio deberá exhibir su documento de identidad y carné de afiliación vservicio deberá exhibir su documento de id n vigente.
7. ACCIDENTES: En caso de accidentes o lesiones ocasionados por un tercero, el BENEFICIARIOcaso de accidentes o lesiones ocasionados IO y/o
el CONTRATANTE se obliga para con AXA COLPATRIA a realizar las gestiones judicialesE se obliga para con AXA COLPATRIA a re es y
extrajudiciales tendientes a reclamar contra el tercero causante del accidente el importe totalndientes a reclamar contra el tercero causant de
los gastos en que haya incurrido AXA COLPATRIA, como consecuencia de la atención prestadae haya incurrido AXA COLPATRIA, como conse al
BENEFICIARIO accidentado. El CONTRATANTE declara expresamente que, sin perjuicio de lidentado. El CONTRATANTE declara expre las
obligaciones asumidas por virtud de esta Cláusula, subrogará voluntariamente a AXA COLPATRas por virtud de esta Cláusula, subrog TRIA,
en todos los derechos y acciones que puedan corresponderle como acreedor en el evento citacciones que puedan correspon itado,
n todo de acuerdo con el Artículo 1669 del Código Civil Colombiano. En caso de qArtículo 1669 del Códen todo de acuerdo con el Artículo 1669 del C que el
RIO o CONTRATANTE obtenga indemnización de parte de los responsabBENEFICIARIO o CONTRATANTE obtenga indem sables, por
enciales incurridos, deberá entregarla a AXAconcepto de los gastos médico-asistencia AXA COLPATRIA
siguientes a su recibo, hasta concurrencia del monto de los gastosdentro de los diez (10) días siguient monto de los gastos
ya incurrido.en que esta haya incurrido
8. RESTITUCIÓN POR SERVICIOS NO CUBIERTOS:8. RESTITUCIÓN En caso que AXA COLPATRIA, con posterioridade AXA COLPATRIA, con poste
a la prestación de algún servicio, encontrare que este no se encontraba cubierto de acuerdo cone este no se encontraba cubierto de
los términos del presente contrato, podrá recobrar al, CONTRATANTE y/o BENEFICIARIO el valoros términos del presente contrato, podrá recobrar al, CONTRATANTE y/o BEN
del mismo. La restitución de estos valores deberá hacerse dentro de los diez (10) días siguientesmo. La restitución de estos valores deberá hacerse dentro de lo
a la fecha de presentación de la cuenta de cobro. El no pago o pago extemporáneo de las sumastación de la cuenta de cobro. El no pa
debidas por este concepto, faculta a AXA COLPATRIA para dar por terminado el contrato.
9. AFILICIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD – RÉGIMEN
CONTRIBUTIVO: Conforme lo determina la Ley 100 de 1993 modificada por la Ley 1438 de 2011,
la adquisición y permanencia de un Plan Voluntario de Salud como lo es el de Medicina
Prepagada, implica la afiliación previa y la continuidad mediante el pago de la cotización ada, implica la ón prev la continuidad mediante el pago e la c n a
Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Por tanto, duranteContributivo d stema Ge l de Seguridad S cial en Salud. P tanto te la
vigencia del contrato, AXA COLPATRIA validará mes a mes, la afiliación y pago de cada uno de losdel contrato, AX COLPATRIA va es a afiliación y pago e cad de los
BENEFICIARIOS inscritos al Plan de Medicina Prepagada, a una EPS del Régimen Contributivo; enIARIOS inscrito al Plan de Med epaga na EPS del Régi n Con tivo; en
el evento de verificarse el incumplimiento de tal obligación legal, procederá a su exo de verific e el incumplimien tal ón legal, pro á a s exclusión
inmediata del Contrato.ta de
0. CAMBIO DE DIRECCIÓN DE RESIDENCIA O DOMICILIO:10. CAMB O DE ÓN DE RESIDENCIA O MICI El CONTRATANTE deberá comunicar porCONTRATANTE d erá comunica
escrito a AXA COLPATRIA sobre cualquier cambio de dirección de residencia o domicilio. Todas lasescrito a AXA TRIA sobre cualquier cam o de d n de residencia o omicil o Tod
comunicaciones serán enviadas a la última dirección comunicada por el CONTRATANTE; en
consecuencia, AXA COLPATRIA no será responsable, en ningún caso, por la remisión de
comunicaciones a la dirección antigua cuando el CONTRATANTE hubiere incumplido con estacomunicaciones a la dirección antigua, cuando el CONTRATANTE hubiere incumplido con esta
obligación, y dará por conocido el contenido de las mismas.
El CONTRATANTE declara haber recibido copia del presente contrato y sus anexos, y firma aTE o yTRATA
continuación en señal de aceptación.s al de ace tación.uació
MPP412-2 / FEBRERO 2015
Nombres y Apellidos o Razón social Representante Legal
C.C./NIT.
7. Secuelas de traumatismos anteriores a la inclusión del BENEFICIARIO en este contrato.
8. Hospitalización cuyo objetivo principal sea el diagnóstico y/o chequeo médico en usuario sano.
9. Tratamiento quirúrgico y estudios de diagnóstico de defectos de refracción visual, excepto si son
secundarios a procedimientos quirúrgicos cubiertos por AXA COLPATRIA.
10. Enfermedades transmisibles que sean declaradas como epidémicas por las autoridades
sanitarias competentes.
11. Aborto provocado, sus complicaciones y consecuencias.
12. Trasplantes y estudios pre-trasplante, con excepción del de riñón y córnea. Se excluyen los
estudios pre-trasplante y post-trasplante del donante y receptor.
13. Lesiones ocasionadas en el desarrollo de la comisión de un delito o contravención, o en general,
cualquier acto ilícito, en el que sea autor o partícipe el CONTRATANTE o cualesquiera de los
BENEFICIARIOS, o las sufridas por los mismos con ocasión de su participación en duelos, riñas o
cualquier manifestación de protesta colectiva, cualquiera que sea la causa.
14. Lesiones recibidas en actos de guerra (declarada o no), revolución, sedición, conmoción civil,
terrorismo y huelga. Estas dos últimas cuando hubiere participado activamente el BENEFICIARIO.
Las lesiones sufridas como consecuencia de fenómenos catastróficos por causas naturales y las
lesiones inmediatas o tardías causadas por fisión o fusión nuclear.
15. Lesiones sufridas cuando se esté actuando como miembro de la tripulación de naves y aeronaves,
o en la prestación del servicio militar o prácticas equivalentes en academias militares.
16. Lesiones resultantes de la práctica o participación de actividades o deportes de alta peligrosidad
tales como: competencias motorizadas, vuelo en planeadores o cometas y similares, vuelo en
cualquier aparato o nave que no sea de línea comercial, boxeo, carreras de carros, carreras decualquier aparato o nave que no sea de línea comercial, boxeo,boxeo,
ismo, polo, ski acuático, buceo,caballos, pruebas ciclísticas, paracaidismo, alpinismo, montañmonta
porte de invierno.aladeltismo, bungee jumping, kitesurf, sky, snowboard u otro depu otro
17. para corrección de infertilidad oEsterilización voluntaria, tratamientos y estudios de diagnósticodiagnó
ación artificial, procedimientos eesterilidad, tratamiento quirúrgico de impotencia sexual, inseminexual,
nalización de trompas de Falopio,implementaciones de los métodos de planificación familiar recanón fam o,
recanalización conducto deferente y vasovasostomía.stomía
18. s mentales.Intento de suicidio y tratamiento hospitalario para enfermedadeso para
19. ente, o encontrándose enLesiones que se hubiere causado el BENEFICIARIO voluntariameEFICIAR en estado
de enajenación mental, temporal o permanente.manent
20. el uso de estupefacientes o deEnfermedades y/o accidentes provenientes o causados por eniente acientes o de
alcohol u otras sustancias no recetadas por médicos.adas p
21. uropsicológicas.Trastornos de memoria y aprendizaje, pruebas psicológicas y neuzaje, pr
22. l tratamiento hospitalario y/oMedicamentos inmuno moduladores y retrovirales para eluladore hospitalario y
SIDA).ambulatorio del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH -Inmun
23. El suministro de Medicamentos en el tratamiento ambulatorio.
24. ercado nacional, al igual que losMedicamentos hospitalarios que no estén disponibles en el meedicamentos hospitalarios que no estén al igual que los
que no estén autorizados por autoridad competente.que no estén autorizados por autoridad com
25. tiembólicas, muletEl suministro de bragueros, lentes, monturas, medias antEl suministro de bragueros, lentes, mo etas, aparatos
ospitalarias, piezasrtopédicos, calzado ortopédico, sillas de ruedas, camas hoortopédicos, calzado ortopédico, sillas de s anatómicas,
órganos para trasplante.órganos para trasplante
26. ear y los sistemas de conducción ósea auditiva.Implante coclear y los sistemas de conducción
27.27. plificadores para la audiciónInsumos, aditamentos y/o mantenimiento de audífonos y/o ampInsumos, aditamentos y/o mantenimiento de a ión.
28. milares, uvulopalatofaringoplasEstudios para trastorno de sueño, curas para sueño, reposo o simpara trastorno de sueño, curas para su lastia
y/o somnoplastia y polisomnografías.mnoplastia y polisom
29. , equinoterapia, delfinoterapia yTerapias especializadas tales como hidroterapia, celuloterapiaas especializadas tales como hidroterapia
cámara hiperbárica entre otras.mara hiperbárica entre otra
30. bitación.Personal o servicio de enfermería domiciliario o individual en hab
31. o, están excluidos: llamadas deDurante la hospitalización para tratamiento médico o quirúrgico
larga distancia, comidas extras, elementos de uso personal, biberones, camas de acompañantelarga distancia, comidas extras, elementos de uso personal, bib
para pacientes entre 15 y 65 años, y cualquier otro servicio extra de ornato o comodidad.
32. Autovacunas, vacunas y pruebas de alergia.
33. Elementos de curación o colectores para colostomías, drenajes externos, colectores de orina en
los pacientes ambulatorios, todos los insumos y ostomías en general.
3434. Tratamientos médicos con medicamentos fotoactivos, o activados por fuentes de luzT ientos médicos c edicame o activados fuentes de lu
fotodinámica), excepto para tratamiento de vitíligo, linfoma cutáneo, psoriasis.(f mica), excepto atamiento a cutáneo, psor s.
35.35. ustancias surfactantes para el pulmóSu s surfactant el pulmón.
36. Analgesia controlada por mecanismos de bombas de infusión.Ana ontrolad canismos de b usión
37. spitalización domiciliaria, y cualquier servicio en el domicilio excepto la consulta por médHosp ación dom , y cualquier serv omici consulta por médico
general.gener
38. Accidentes de trabajo y/o Enfermedades laborales.Accideentes de trabajo y//o Enfermedades labor
39. Exámenes, cirugía, extracciones, obturaciones y en general el tratamiento de afecciones oxámemenes cirugía extrtracciones obturacione al el tratam e afeccione
lesiones de origen dental, gingivales o alveolares, los tratamientos de anomalías dentofaciales,
los aparatos de prótesis y su implantación y el tratamiento de lesiones o fracturas dentales.
CLÁUSULA NOVENA.- OBLIGACIONES A CARGO DEL CONTRATANTE Y/O BENEFICIARIOS.
1. AFILIACIÓN: El CONTRATANTE del servicio deberá diligenciar y/o firmar la solicitud de afiliación,g
la declaración de estado de salud de los BENEFICIARIOS si son menores de edad (si son mayoresdec ARIO son
aportará las declaraciones por ellos diligenciadas y suscritas) la carátula del contrato,aporta á las decclaraciones por ello diligenciaadas y suscritas) la carátu a del con rato, la
comunicación de aceptación y de notificación de preexistencias, documentos que junto con lcomun cación de aceptaci n y de not ficación d pree stencias, ocumentos que junto con la
historia clínica del examen médico de ingreso de cada uno de los BENEFICIARIOS, y demáh stor clínica d exam médico de ingreso e cada uno de os BENEF CIARIOS, y demás
anexos, forman parte integral de este contrato.nexo forman p e int de est contrato
El CONTRATANTE está obligado a declarar con veracidad y exactitud las circunstancias que rodean
su estado de salud, si aspira a ser BENEFICIARIO, y el estado de salud de las personas que
presente como candidatos para tener la calidad de BENEFICIARIOS. Esta obligación incumbe,
desde luego, a cada uno de los BENEFICIARIOS cuando sean ellos quienes deban suministrar a
AXA COLPATRIA la información correspondiente. La calidad de “BENEFICIARIO” se adquiere
cuando haya sido suscrito por las partes, el contrato de prestación de servicios de asistencia
médica establecido por AXA COLPATRIA, en la fecha que determine AXA COLPATRIA de acuerdo
con su calendario de vigencias, siempre y cuando haya pagado el precio en la forma convenida, y
en todos los casos se haya realizado el examen médico de ingreso y haya sido aceptado como
usuario por AXA COLPATRIA después de conocer los resultados de dicho examen.
2. INCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS Y EXAMEN MÉDICO DE INGRESO: Las personas cuya inclusión
sea solicitada por el CONTRATANTE, en cualquier momento de la vigencia del contrato, adquirirán
la calidad de BENEFICIARIOS una vez se cumplan los requisitos establecidos en el numeral
anterior. Para efectos de una inclusión tanto para BENEFICIARIOS iniciales como posteriores, AXA
COLPATRIA está facultada para solicitar la presentación de las pruebas y exámenes médicos que
estime convenientes para determinar el estado de salud de los candidatos y el CONTRATANTE y/o
BENEFICIARIOS estarán obligados a su realización. El costo del examen médico de ingreso está
a cargo de AXA COLPATRIA sin incluir pruebas y exámenes médicos adicionales. En todo caso, AXA
COLPATRIA se reserva el derecho de aceptar o no la inclusión de nuevos BENEFICIARIOS.
3. EXCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS: El CONTRATANTE podrá excluir por su propia voluntad a
cualquiera de los BENEFICIARIOS, mediante solicitud escrita dirigida a AXA COLPATRIA, con una
antelación no menor a treinta (30) días a la fecha de desafiliación, adjuntando los correspondien-
tes carnés. Esta exclusión surtirá efecto a partir de la fecha en que AXA COLPATRIA reciba la
comunicación en los términos indicados. Se entenderá por fecha de recibo, la que conste en el
sello de correspondencia de AXA COLPATRIA.
En caso de exclusión del usuario, AXA COLPATRIA reintegrará al CONTRATANTE el ochenta (80%)
por ciento del valor pagado y no devengado, correspondiente a las mensualidades que no se
hubieren causado y se descontará el veinte (20%) por ciento por concepto de gastos de
administración y ventas. En ningún caso se reintegrará suma alguna correspondiente a períodos
inferiores a un mes.
4. PRECIO Y FORMA DE PAGO: El CONTRATANTE se obliga para con AXA COLPATRIA a pagarle la
suma establecida en la carátula del contrato, de acuerdo con la forma de pago allí establecida,
por el período de vigencia anual del contrato. En caso de ingreso de nuevos BENEFICIARIOS, el
precio a pagar corresponderá al tiempo que falte para terminar la vigencia anual del contrato, de
acuerdo con las tarifas vigentes en ese momento. Se entiende que AXA COLPATRIA devenga el
valor proporcional al tiempo transcurrido de la vigencia anual acordada en el contrato, de tal
manera que en caso de retiro de alguno de los BENEFICIARIOS, o de terminación del contrato por
cualquier causa, AXA COLPATRIA reintegrará al usuario el ochenta (80%) por ciento del valor
pagado y no devengado, correspondiente a las mensualidades que no se hubieren causado y se
descontará el veinte (20%) por ciento por concepto de gastos de administración y ventas. En
ningún caso se reintegrará suma alguna correspondiente a períodos inferiores a un mes. No
obstante lo anterior, se entenderá devengado el precio del contrato por parte de AXA COLPATRIA
cuando en cualquier momento de su vigencia se hayan suministrado servicios a cualquiera de los
BENEFICIARIOS. La forma de pago solo podrá ser modificada a la renovación del contrato.
5. PAGOS POR PARTE DEL USUARIO: El USUARIO debe sufragar por su cuenta el valor de los
siguientes rubros:
a. Cualquier servicio adicional a los cubiertos por este contrato, llamadas de larga distancia desdecional a los cubiertos por este cont
el hospital, alimentación especial no ordenada para el BENEFICIARIO, alimentación detal, alimentación especial no ordenada para el BENE
acompañante; y cualquiera no incluida en las coberturas del contrato deberá ser canceladacompañante; y cualquiera no incluida en las coberturas del contrato deb
directamente a las instituciones del CUADRO MÉDICO. Si estos costos fueren facturados a AXAdirectamente a las instituciones d
, esta glosará las cuentas.COLPATRIA, esta g
b. valor de la Cuota Moderadora o Comprobante de Atención, cuyo valor establezca AXAEl valor e de Atención, cuyo valor establezca
COLPATRIA, el cual se causará a favor de AXA COLPATRIA en el momento de la utilización de losCO AXA COLPATRIA en el momento de la utilización de los
servicios y deberá ser pagado por el BENl BENEFICIARIO antes de recibirlos.
6. CUOTA MODERADORA O COMPROBANTE DE ATENCIÓN:PROBANTE DE ATENCIÓN: Cada vezCada vez que el BENEFICIARIO requiera
utilizar los servicios mencionados en el numeral 8° de la Cláusula Cuartaionados en el numenados en el numeral 8° de la Cláusula Cuarta, deberá abonar al
profesional o a la entidad a la que acuda, el valor de la cuota moderadora o comdad a la que acuda, el valor de o comprobante de
atención de acuerdo con el Anexo respectivo que forma parte integral del presente contrcon el Anexo respectivo que forma pa ontrato. Para
solicitar cualquier servicio deberá exhibir su documento de identidad y carné de afiliación vservicio deberá exhibir su documento de id n vigente.
7. ACCIDENTES: En caso de accidentes o lesiones ocasionados por un tercero, el BENEFICIARIOcaso de accidentes o lesiones ocasionados IO y/o
el CONTRATANTE se obliga para con AXA COLPATRIA a realizar las gestiones judicialesE se obliga para con AXA COLPATRIA a re es y
extrajudiciales tendientes a reclamar contra el tercero causante del accidente el importe totalndientes a reclamar contra el tercero causant de
los gastos en que haya incurrido AXA COLPATRIA, como consecuencia de la atención prestadae haya incurrido AXA COLPATRIA, como conse al
BENEFICIARIO accidentado. El CONTRATANTE declara expresamente que, sin perjuicio de lidentado. El CONTRATANTE declara expre las
obligaciones asumidas por virtud de esta Cláusula, subrogará voluntariamente a AXA COLPATRas por virtud de esta Cláusula, subrog TRIA,
en todos los derechos y acciones que puedan corresponderle como acreedor en el evento citacciones que puedan correspon itado,
n todo de acuerdo con el Artículo 1669 del Código Civil Colombiano. En caso de qArtículo 1669 del Códen todo de acuerdo con el Artículo 1669 del C que el
RIO o CONTRATANTE obtenga indemnización de parte de los responsabBENEFICIARIO o CONTRATANTE obtenga indem sables, por
enciales incurridos, deberá entregarla a AXAconcepto de los gastos médico-asistencia AXA COLPATRIA
siguientes a su recibo, hasta concurrencia del monto de los gastosdentro de los diez (10) días siguient monto de los gastos
ya incurrido.en que esta haya incurrido
8. RESTITUCIÓN POR SERVICIOS NO CUBIERTOS:8. RESTITUCIÓN En caso que AXA COLPATRIA, con posterioridade AXA COLPATRIA, con poste
a la prestación de algún servicio, encontrare que este no se encontraba cubierto de acuerdo cone este no se encontraba cubierto de
los términos del presente contrato, podrá recobrar al, CONTRATANTE y/o BENEFICIARIO el valoros términos del presente contrato, podrá recobrar al, CONTRATANTE y/o BEN
del mismo. La restitución de estos valores deberá hacerse dentro de los diez (10) días siguientesmo. La restitución de estos valores deberá hacerse dentro de lo
a la fecha de presentación de la cuenta de cobro. El no pago o pago extemporáneo de las sumastación de la cuenta de cobro. El no pa
debidas por este concepto, faculta a AXA COLPATRIA para dar por terminado el contrato.
9. AFILICIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD – RÉGIMEN
CONTRIBUTIVO: Conforme lo determina la Ley 100 de 1993 modificada por la Ley 1438 de 2011,
la adquisición y permanencia de un Plan Voluntario de Salud como lo es el de Medicina
Prepagada, implica la afiliación previa y la continuidad mediante el pago de la cotización ada, implica la ón prev la continuidad mediante el pago e la c n a
Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Por tanto, duranteContributivo d stema Ge l de Seguridad S cial en Salud. P tanto te la
vigencia del contrato, AXA COLPATRIA validará mes a mes, la afiliación y pago de cada uno de losdel contrato, AX COLPATRIA va es a afiliación y pago e cad de los
BENEFICIARIOS inscritos al Plan de Medicina Prepagada, a una EPS del Régimen Contributivo; enIARIOS inscrito al Plan de Med epaga na EPS del Régi n Con tivo; en
el evento de verificarse el incumplimiento de tal obligación legal, procederá a su exo de verific e el incumplimien tal ón legal, pro á a s exclusión
inmediata del Contrato.ta de
0. CAMBIO DE DIRECCIÓN DE RESIDENCIA O DOMICILIO:10. CAMB O DE ÓN DE RESIDENCIA O MICI El CONTRATANTE deberá comunicar porCONTRATANTE d erá comunica
escrito a AXA COLPATRIA sobre cualquier cambio de dirección de residencia o domicilio. Todas lasescrito a AXA TRIA sobre cualquier cam o de d n de residencia o omicil o Tod
comunicaciones serán enviadas a la última dirección comunicada por el CONTRATANTE; en
consecuencia, AXA COLPATRIA no será responsable, en ningún caso, por la remisión de
comunicaciones a la dirección antigua cuando el CONTRATANTE hubiere incumplido con estacomunicaciones a la dirección antigua, cuando el CONTRATANTE hubiere incumplido con esta
obligación, y dará por conocido el contenido de las mismas.
El CONTRATANTE declara haber recibido copia del presente contrato y sus anexos, y firma aTE o yTRATA
continuación en señal de aceptación.s al de ace tación.uació
MPP412-2 / FEBRERO 2015
Calle 93B No. 17 25 Piso 6
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resultante fue provocada directamente por tales agentes e independientemente de cualquier otra
causa. Los accidentes cuyo origen es debido a descuido, provocación o la falta de medidas de
prevención por parte del Beneficiario se encuentran excluidos de toda asistencia. Si el daño
corporal es producido como consecuencia de causas diferentes a las anteriores mencionadas, el
Beneficiario tendrá cobertura hasta el monto de Asistencia Médica por Enfermedad del plan
adquirido.
• Catástrofe: Suceso infausto que altera gravemente el orden regular de las cosas, donde se ven
implicadas numerosas personas.
• Central de Servicios de Asistencia: Es la oficina que coordina la prestación de los servicios
requeridos por el Beneficiario con motivo de su asistencia. Es igualmente el departamento de
profesionales que presta los servicios de supervisión, control y coordinación que intervienen y
deciden todos aquellos asuntos y/o prestaciones a brindarse o prestarse en virtud de las presentes
condiciones generales que están relacionados con temas médicos.
• Departamento Médico: Grupo de profesionales médicos de IKE que intervienen y toman decisión
en todos los asuntos y/o prestaciones brindadas o que vayan a brindarse de conformidad con las
presentes Condiciones Generales.
• Enfermedad o Condición Médica Aguda: Proceso corto y relativamente severo de la alteración
del estado del cuerpo o alguno de sus órganos, que pudiere interrumpir o alterar el equilibrio de
las funciones vitales, pudiendo provocar dolor, debilidad u otra manifestación extraña al
comportamiento normal del mismo.
• Enfermedad Congénita: Patología presente o existente desde antes del momento de nacer.
• Enfermedad Crónica: Todo proceso patológico continuo, repitente y persistente en el tiempo,
mayor a 30 días de duración.
• Enfermedad o Condición Médica Preexistente: todo proceso físico patológico que reconozca
un origen o una etiología anterior a la fecha de inicio de la vigencia del plan o del viaje (o la que
sea posterior) y que sea factible de ser objetivado a través de métodos complementarios de
diagnóstico de uso habitual, cotidiano, accesible y frecuente en todos los países del mundo
(incluyendo, pero no limitado a: Doppler, resonancia nuclear, magnética, Cateterismo, radiología,
etc.). Se entiende por preexistencia toda enfermedad, o estado del cuerpo, o proceso conocido o
no por el Beneficiario, que haya necesitado o requerido de un periodo de formación, o de una
gestación, o de una incubación dentro del organismo del Beneficiario antes de haber iniciado el
viaje. Ejemplos claros y comunes de preexistencias solo para citar algunos son: los cálculos
renales o biliares, las obstrucciones de arterias o venas por coágulos u otros, enfermedades
respiratorias como el asma, problemas pulmonares, enfisemas, el VIH, generalmente problemas
relacionados con la tensión arterial, glaucoma, cataratas, nefritis, úlceras o enfermedades
gástricas, enfermedades resultantes de deformaciones congénitas, micosis genitales, abscesos
hepáticos, cirrosis, azúcar en la sangre, colesterol alto, triglicéridos altos, y otras. Los mismos
requieren de un periodo de formación corto o largo, pero en todos los casos superior a unas horas
de vuelo, reconociendo que dicho estado o proceso patológico existía dentro del organismo antes
de subirse al avión o al medio de transporte en la fecha de la entra en vigencia del servicio de
asistencia, aun cuando la sintomatología se presente por primera vez después de haber iniciado
el viaje.
• Enfermedad o Condición Médica Recurrente: regreso, repetición u aparición de la misma
enfermedad o condición luego de haber sido tratada.
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resultante fue provocada directamente por tales agentes e independientemente de cualquier otra
causa. Los accidentes cuyo origen es debido a descuido, provocación o la falta de medidas de
prevención por parte del Beneficiario se encuentran excluidos de toda asistencia. Si el daño
corporal es producido como consecuencia de causas diferentes a las anteriores mencionadas, el
Beneficiario tendrá cobertura hasta el monto de Asistencia Médica por Enfermedad del plan
adquirido.
• Catástrofe: Suceso infausto que altera gravemente el orden regular de las cosas, donde se ven
implicadas numerosas personas.
• Central de Servicios de Asistencia: Es la oficina que coordina la prestación de los servicios
requeridos por el Beneficiario con motivo de su asistencia. Es igualmente el departamento de
profesionales que presta los servicios de supervisión, control y coordinación que intervienen y
deciden todos aquellos asuntos y/o prestaciones a brindarse o prestarse en virtud de las presentes
condiciones generales que están relacionados con temas médicos.
• Departamento Médico: Grupo de profesionales médicos de IKE que intervienen y toman decisión
en todos los asuntos y/o prestaciones brindadas o que vayan a brindarse de conformidad con las
presentes Condiciones Generales.
• Enfermedad o Condición Médica Aguda: Proceso corto y relativamente severo de la alteración
del estado del cuerpo o alguno de sus órganos, que pudiere interrumpir o alterar el equilibrio de
las funciones vitales, pudiendo provocar dolor, debilidad u otra manifestación extraña al
comportamiento normal del mismo.
• Enfermedad Congénita: Patología presente o existente desde antes del momento de nacer.
• Enfermedad Crónica: Todo proceso patológico continuo, repitente y persistente en el tiempo,
mayor a 30 días de duración.
• Enfermedad o Condición Médica Preexistente: todo proceso físico patológico que reconozca
un origen o una etiología anterior a la fecha de inicio de la vigencia del plan o del viaje (o la que
sea posterior) y que sea factible de ser objetivado a través de métodos complementarios de
diagnóstico de uso habitual, cotidiano, accesible y frecuente en todos los países del mundo
(incluyendo, pero no limitado a: Doppler, resonancia nuclear, magnética, Cateterismo, radiología,
etc.). Se entiende por preexistencia toda enfermedad, o estado del cuerpo, o proceso conocido o
no por el Beneficiario, que haya necesitado o requerido de un periodo de formación, o de una
gestación, o de una incubación dentro del organismo del Beneficiario antes de haber iniciado el
viaje. Ejemplos claros y comunes de preexistencias solo para citar algunos son: los cálculos
renales o biliares, las obstrucciones de arterias o venas por coágulos u otros, enfermedades
respiratorias como el asma, problemas pulmonares, enfisemas, el VIH, generalmente problemas
relacionados con la tensión arterial, glaucoma, cataratas, nefritis, úlceras o enfermedades
gástricas, enfermedades resultantes de deformaciones congénitas, micosis genitales, abscesos
hepáticos, cirrosis, azúcar en la sangre, colesterol alto, triglicéridos altos, y otras. Los mismos
requieren de un periodo de formación corto o largo, pero en todos los casos superior a unas horas
de vuelo, reconociendo que dicho estado o proceso patológico existía dentro del organismo antes
de subirse al avión o al medio de transporte en la fecha de la entra en vigencia del servicio de
asistencia, aun cuando la sintomatología se presente por primera vez después de haber iniciado
el viaje.
• Enfermedad o Condición Médica Recurrente: regreso, repetición u aparición de la misma
enfermedad o condición luego de haber sido tratada.
Calle 93B No. 17 25 Piso 6
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• Enfermedad o Condición Médica Repentina o Imprevista: Enfermedad pronta, impensada, no
prevista, contraída con posterioridad a la fecha de inicio de vigencia del Beneficiario del servicio
de asistencia Alterno plus.
• Fuerza Mayor: la que, por no poderse prever o resistir, exime del cumplimiento de alguna
obligación y/o que procede de la voluntad de un tercero.
• Gastos de Primera Necesidad: gastos realizados por la compra de elementos de uso personal e
intransferible. Se entienden por estos, única y exclusivamente: ropaje (ropa exterior, ropa interior),
zapatos, elementos de aseo personal (shampoo, acondicionador, jabón -líquido, en barra, en
polvo-, cepillo de dientes, pasta de dientes, desodorante, crema de afeitar, máquina de afeitar,
productos de higiene femenina) y maquillaje. Cualquier otro elemento no considerado dentro del
listado anteriormente indicado, se entenderá como excluido de cualquier tipo de cobertura.
• Médico Tratante: Profesional médico provisto o autorizado por la Central de Servicios de
Asistencia de IKE que asiste al Beneficiario en el lugar donde se encuentra este último.
• Plazo o Período de Carencia: Intervalo de tiempo durante el cual no son efectivas las coberturas
incluidas dentro del Plan. Dicho plazo se computa por días contados desde la fecha de inicio de
vigencia del Voucher, siempre que el Beneficiario ya se encuentre fuera del lugar de residencia
habitual al momento de contratación.
• Topes Máximos: Montos máximos de cobertura por parte de IKE, indicados en el Voucher para
cada prestación y según el producto de asistencia contratado.
• Voucher: Es el documento que usted recibe al momento de la compra de su producto IKE
y que lleva sus datos para ser informados a la central en caso de solicitar asistencia.
AMBITO TERRITORIAL
La cobertura geográfica será de carácter Mundial o exclusivamente para Europa, dependiendo del
Voucher comprado. Independientemente de donde se encuentre el Beneficiario, se le dará cobertura en
caso de requerir asistencia de acuerdo al respectivo plan adquirido. Se excluye en todo caso Colombia y
el país de residencia habitual del Beneficiario o país donde se emitió el Plan de Asistencia.
EDAD LÍMITE
El Beneficiario es la persona natural cuyo nombre aparece reflejado en el plan de asistencia y es la sola
beneficiaria de todas sus coberturas hasta el día aniversario, inclusive, de su edad límite según el tipo de
Plan adquirido, fecha a partir de la cual el Beneficiario pierde todo derecho a los beneficios y a todas las
prestaciones de asistencia definidas en estas condiciones generales, así como derecho a cualquier
reembolso o reclamo alguno originado en eventos posteriores a tal día.
Las prestaciones o beneficios del Plan respectivo los podrá recibir exclusivamente el Beneficiario y son
intransferibles, por lo cual el mismo deberá comprobar y demostrar su identidad, presentar el Voucher carta,
o Voucher correspondiente y documentos de viajes para determinar la vigencia y aplicabilidad de las
prestaciones o beneficios solicitados.
El Beneficiario podrá hacer uso de los servicios contratados hasta las cero 00:00 horas del día de su
aniversario 76. A partir de esa fecha el Beneficiario pierde todo derecho a los beneficios en cuanto a las
prestaciones de Asistencia definidas en estas Condiciones Generales, así como el derecho a reembolso
o reclamo alguno originado en eventos posteriores a tal día. A manera de ejemplo, se considera que una
persona tiene 75 años hasta el día anterior a cumplir los 76 años.
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• Enfermedad o Condición Médica Repentina o Imprevista: Enfermedad pronta, impensada, no
prevista, contraída con posterioridad a la fecha de inicio de vigencia del Beneficiario del servicio
de asistencia Alterno plus.
• Fuerza Mayor: la que, por no poderse prever o resistir, exime del cumplimiento de alguna
obligación y/o que procede de la voluntad de un tercero.
• Gastos de Primera Necesidad: gastos realizados por la compra de elementos de uso personal e
intransferible. Se entienden por estos, única y exclusivamente: ropaje (ropa exterior, ropa interior),
zapatos, elementos de aseo personal (shampoo, acondicionador, jabón -líquido, en barra, en
polvo-, cepillo de dientes, pasta de dientes, desodorante, crema de afeitar, máquina de afeitar,
productos de higiene femenina) y maquillaje. Cualquier otro elemento no considerado dentro del
listado anteriormente indicado, se entenderá como excluido de cualquier tipo de cobertura.
• Médico Tratante: Profesional médico provisto o autorizado por la Central de Servicios de
Asistencia de IKE que asiste al Beneficiario en el lugar donde se encuentra este último.
• Plazo o Período de Carencia: Intervalo de tiempo durante el cual no son efectivas las coberturas
incluidas dentro del Plan. Dicho plazo se computa por días contados desde la fecha de inicio de
vigencia del Voucher, siempre que el Beneficiario ya se encuentre fuera del lugar de residencia
habitual al momento de contratación.
• Topes Máximos: Montos máximos de cobertura por parte de IKE, indicados en el Voucher para
cada prestación y según el producto de asistencia contratado.
• Voucher: Es el documento que usted recibe al momento de la compra de su producto IKE
y que lleva sus datos para ser informados a la central en caso de solicitar asistencia.
AMBITO TERRITORIAL
La cobertura geográfica será de carácter Mundial o exclusivamente para Europa, dependiendo del
Voucher comprado. Independientemente de donde se encuentre el Beneficiario, se le dará cobertura en
caso de requerir asistencia de acuerdo al respectivo plan adquirido. Se excluye en todo caso Colombia y
el país de residencia habitual del Beneficiario o país donde se emitió el Plan de Asistencia.
EDAD LÍMITE
El Beneficiario es la persona natural cuyo nombre aparece reflejado en el plan de asistencia y es la sola
beneficiaria de todas sus coberturas hasta el día aniversario, inclusive, de su edad límite según el tipo de
Plan adquirido, fecha a partir de la cual el Beneficiario pierde todo derecho a los beneficios y a todas las
prestaciones de asistencia definidas en estas condiciones generales, así como derecho a cualquier
reembolso o reclamo alguno originado en eventos posteriores a tal día.
Las prestaciones o beneficios del Plan respectivo los podrá recibir exclusivamente el Beneficiario y son
intransferibles, por lo cual el mismo deberá comprobar y demostrar su identidad, presentar el Voucher carta,
o Voucher correspondiente y documentos de viajes para determinar la vigencia y aplicabilidad de las
prestaciones o beneficios solicitados.
El Beneficiario podrá hacer uso de los servicios contratados hasta las cero 00:00 horas del día de su
aniversario 76. A partir de esa fecha el Beneficiario pierde todo derecho a los beneficios en cuanto a las
prestaciones de Asistencia definidas en estas Condiciones Generales, así como el derecho a reembolso
o reclamo alguno originado en eventos posteriores a tal día. A manera de ejemplo, se considera que una
persona tiene 75 años hasta el día anterior a cumplir los 76 años.