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PLAN ORIGINAL AMPARADO
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AXA COLPATRIA MEDICINA PREPAGADA S.A.
NIT. 900640334-5
Resoluciones de Funcionamiento No. 519 y No. 673 de 2014 Supersalud
CONTRATO DE GESTIÓN PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE MEDICINA PREPAGADA
aprobado mediante Resolución No. 2267 de 2014
PLAN ORIGINAL PLUS
CLÁUSULA PRIMERA. - PARTES.
PAGADA S.A. NIT. 900.640.334-5,Son partes de este contrato: la sociedad AXA COLPATRIA MEDICINA PREedad A . 900.640.334
ue prestará los servicios a que seque de ahora en adelante se llamará AXA COLPATRIA, persona jurídica qurá AXA ervicios a que
efinido en este documento, quienrefiere este contrato y el CONTRATANTE, persona natural o jurídica, deste contrato y el CONTRATANTE, person documento, quie
r de las personas denominadascontrata la prestación de servicios de medicina prepagada a favora la prestación de servicios de medici as denominadas
BENEFICIARFICIARIAS.
CLÁUSULA SEGUNDA. - OBJETO.LÁUSULA SEGUNDA. - OBJETO
ones, coberturas y limAXA COLPATRIA se compromete, dentro de los términos, condicioAXA COLPATRIA se compromete, dentro de los limitaciones
CIARIOS la prestación de sresente contrato, a gestionar a favor de los BENEFICestablecidos en el presente contrato, a gestionar a fa e servicios
territorio colombiano dondde asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria en las ciudades delde asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria en onde se
directamente el valor de la mismencuentre la misma, a través del CUADRO MÉDICO adscrito y a asumir disma, a través del CUADRO MÉDICO ads isma,
mento.de acuerdo con las condiciones contractuales contenidas en este documon las condiciones contractuales contenida
CLÁUSULA TERCERA. - DEFINICIONES.LA TERCERA. - DEFINICION
uientes definiciones:Para todos los efectos derivados de este contrato se consagran las sigu
1. ACCIDENTE: damente por el BENEFICIARIO, queSuceso imprevisto y repentino, no provocado deliberad
le produzca una lesión orgánica o una perturbación funcional, permanente o transitoria.le produzca una lesión orgánica o una perturbación funcional, perm
2. ACTIVIDAD DE MEDIO: Conjunto de actos médicos objeto de la prestación del servicio, frente a los
cuales no es posible garantizar los resultados o los objetivos esperados. Los servicios que se
prestan en desarrollo de este contrato constituyen una actividad de medio y no de resultado.
3. ACTO MÉDICO: Es aquel acto diagnóstico, terapéutico, curativo, rehabilitador, preventivo o paliativo
que ejecuta un médico u otro profesional de la salud, en el ejercicio de sus actividades profesionalesq cuta un médico u ot sional d cio de sus ac es profesional
a un BENEFICIARIO.a NEFICIARIO.
4. AFECCIÓN CRÓNICA:4. AF N CRÓNICA: Es toda enfermedad habitual, permanente o recidivante, o aquella ca enfermeda rmanen ante, o aquella cuya
olución se prolongue por más de seis (6) meses.evo e prolongu ás de seis (6) m
5. ASISTENCIA MÉDICA AMBULATORIA:5. ASIS A MÉDIC BULATORIA: a constituyen todos los servicios que no requierLa todo s que no requieran
internación hospitalaria.intern ón hospitalari
6. ASISTENCIA MÉDICA HOSPITALARIA:ASIST NCIA MÉDICA H SPITAL Es la reclusión en una institución hospitalaria para la atenciónla rec a institución hosp laria para la atención
médica de una afección o lesión de un BENEFICIARIO, con una duración mínima de veinticuatro (24)médicaca de una afección o lesión de un BENEFIC a duración mín e veinticuatro (24
horas, siempre y cuando exista un diagnóstico y requiera tratamiento médico.
7. AUDITORÍA MÉDICA: Es el método selectivo de control y vigilancia establecido por AXA COLPATRIA
sobre aspectos tales como la gestión médica, la pertinencia de los insumos utilizados en la
prestación del servicio contratado y en los procesos de facturación. La auditoría médica podrá utilizarprestación del servicio contratado y en los procesos de facturación La auditoría médica podrá utilizar
para el efecto todos los documentos relacionados con el proceso de atención, la historia clínica, la
hoja quirúrgica y demás información médica pertinente.
8. BENEFICIARIO O USUARIO:ENEF Es aquella persona que ha adquirido el derecho a utilizar los serviciose ha los
que ofrece el programa de asistencia médica quirúrgica y/o hospitalaria de AXA COLPATRIA, por haberue of ece el pro encia dica quir gica y/o ospital a de AXA PATRIA, p haber
cumplido con todos los requisitos establecidos en el presente contrato para adquirir la calidad de tal.c mpl o con todos los requ sitos estab ecidos en el presente contra o para adquirir la cali ad de tal.
9. COBERTURAS9. COBERTURAS: s el conjunto total de servicios que AXA COLPATRIA se compromete a prestar a loEs el conju to total de servicios q e AXA OLPATRIA e comprommete a prestar a los
BENEFICIARIOS relacionados en la CARÁTULA DEL CONTRATO, conforme el tiempo de permanenciBENEF CIARIOS re cionad s en la CARÁTULA DEL CONTRATO, confo me el tiempo de permanencia
ininterrumpida en el contrato de cada BENEFICIARIO individualmente considerado.nter umpida en cont e cada ENEFICIAR ndividualmente considerad
10. CONTRATANTE: Es la persona natural o jurídica que celebra y suscribe el presente contrato, en
nombre propio y por cuenta propia y/o en nombre, representación y beneficio de terceras personas
denominadas BENEFICIARIOS detallados en el respectivo anexo, y por lo tanto responsable de las
obligaciones contractuales que le son propias en tal calidad.
11. CUADRO MÉDICO: Aquellos médicos y profesionales de las diferentes áreas de la medicina, centros
de diagnóstico e instituciones hospitalarias, que por haber llegado a un acuerdo de prestación de
servicios con AXA COLPATRIA para la atención del plan, ponen su capacidad científica y técnica a
disposición de los BENEFICIARIOS para la prestación de los servicios médicos contratados. El
CUADRO MÉDICO, podrá ser modificado por AXA COLPATRIA en cualquier momento, lo cual será
informado a los usuarios a través de actualizaciones periódicas mensuales en la página Web y en
dispositivos móviles. Las modificaciones que se efectúen garantizarán iguales o mejores condiciones
del CUADRO MÉDICO inicial.
12. CUOTA MODERADORA O COMPROBANTE DE ATENCIÓN: Son las sumas de dinero adicionales al
valor del contrato, a cargo del BENEFICIARIO cada vez que utilice algunos servicios de salud
contratados. Serán reajustados anualmente por AXA COLPATRIA e informados mediante el anexo
correspondiente. En el evento en el cual el incremento sea superior al IPC, se requerirá autorización
previa de la Superintendencia Nacional de Salud.
13. ENFERMEDAD: Es la alteración de la salud que resulte de la acción de agentes patológicos de origen
externo o interno en relación con el organismo y que conlleven a un tratamiento médico o quirúrgico
tanto hospitalario como ambulatorio.
14. ENFERMEDADES, MALFORMACIONES O AFECCIONES PREEXISTENTES: Conforme lo determina el
artículo 1° del Decreto 1222 de 1994, se considera preexistencia toda enfermedad, malformación o
afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación, sin
perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre bases científicas
sólidas. La demostración de la existencia de factores de riesgo, como hábitos especiales o
condiciones físicas o genéticas, no podrán ser fundamento único para el diagnóstico a través des o genéticas, no podrán ser fundamento único del cual
se califique una prreexistencia.
15. ESTADO DE COMAA: a que como consecuencia de alguCondición en que se encuentra una persona una
enfermedad o accidente, presenta pérdida de la conciencia, en la cual la persona no respondecidente, presenta pérdida de la conciencia, en e a
ningún estímulo extexterno.
16. ESTADO VEGETATIVO:O: e inconsciencia completa de sí mismoCondición en la que el paciente tiene mo y
del medio que lo rodea, con preservación de los ciclos de sueño y vigilia y conservación total o par, con preservación de los ciclos de su arcial
de las funciones autónomas del hipotálamo y del tallo encefálico.s del hipotálamo y del tallo ende
LUSIONES:17. EXCLUSION Patologías, procedimientos, exámenes de diagnóstico específicos, quedimientos exámexáme e por su
científico y análisis de costos y/o criterios de comercialización, no soncarácter técnico científico y análisis de costos y on objeto de
gada.cobertura del plan de medicina prepagada.
D DE CUIDADOS INTENSIVOS:18. HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD DE CU Es aquella que tiene lugar en unidad deene lugar en unidad d
sivos, o en unidad de recién nacidos en consideración al crítico estado de salud delcuidados intensivos, o en al crítico estado de salud
BENEFICIARIO.BENEFIC
19. HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO:O: Es aquella que se produce para tratar unaEs aquella que se produce pa
afección prevista dentro de este contrato, que no puede ser tratada mediante asistencia médicafección prevista dentro de este contrato, que no puede ser tratada mediante
ambulatoria.ria
20. HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Es aquella que se requiere para practicarE
cualquier acto quirúrgico, dentro de las especialidades de la medicina autorizadas para el territorio
nacional.
21. MÉDICO DE ATENCIÓN INTEGRAL - M.A.I.: Es el profesional de la medicina, que formando parte del
CUADRO MÉDICO, tiene a su cargo la atención de los BENEFICIARIOS a él adscritos, en todos los
aspectos relacionados con la prevención, mantenimiento y rehabilitación de su salud, coordinandorelacionados prevenc mantenimiento y re abilitación de alud, do
para el efecto los diferentes estamentos del CUADRO MÉDICO. El M.A.I. es escogido libremente pfecto los diferen stamento l CUADRO MÉDICO El M.A.I. es esc do lib por
el usuarioo.
2. MEDIOS DE CONTRASTE:22 DE CONTRAST Son aquellas sustancias empleadas para visualizar o resaltar estructurasSon aquellas s s em para visualizar o salta uctura
que normalmente no se observan claramente mediante la utilización de equipos y témalmente no e observan clara med utilización d uipos técnicas
convencionales de diagnóstico.onale óstico.
3. MUERTE CEREBRAL/ENCEFÁLICA:23. MUERTE CER ENCEFÁ Es el hecho biológico que se produce en una persona cuando ens el he iológ se produce en u person cuand
irreversible se presenta en ella ausencia de las funciones del tallo encefálico, comprobadasforma rever presenta en ella ausenc de las nes del tallo ence lico, compro
por examen clínico.
24. ONCOLOGÍA: Es aquella rama de la medicina dedicada al estudio y tratamiento de los tumores, sean
benignos o malignos.
25. PARTO PRE TÉRMINO:25 PARTO PRE TÉRMINO: Para los efectos de este contrato, se considera como parto pre término, todoPara los efectos de este contrato se considera como parto pre término todo
aquel que ocurre antes de la semana treinta y seis (36) no cumplida de gestación.
26. REHABILITACIÓN: Es el tratamiento por medio del cual se aplican métodos y medios destinados a
restituir total o parcialmente la actividad o función pérdida por traumatismo o enfermedad.altuir t
27. SERVICIOS HOSPITALARIOS:H TARVIC AXA COLPATRIA asumirá los gastos por concepto de sala de cirugía,AX A asu os g por co p ala d rugí
instrumentador o ayudante de cirugía, oxígeno, exámenes de laboratorio, radiografías, exámenes dead o ayudan de cirug eno, exá enes de l boratorio adiografí exámenes denstru
diagnóstico, medicinas, transfusiones y demás servicios necesarios para la recuperación del paciente, m dicinas, t nsfusion ás servi os necesa os para recupera ón pacientediag
ocasionados durante una hospitalización.s rante una hospitalizo
28. SISTEMA DE MEDICINA PREPAGADA:DE DICIN EPAGA28. Es el esquema organizado y establecido por AXA COLPATRIA,esque organi do y estab cido po XA PATRIA
en concordancia con las disposiciones legales vigentes, en virtud del cual, mediante la gestión queud del cua
ésta realiza y previo el pago del precio acordado, los BENEFICIARIOS obtienen por parte del CUADRO
MÉDICO adscrito a este Plan, la prestación de los servicios médicos y de salud establecidos en el
contrato.
29. TIPOS DE PLAN: Está relacionado con la agrupación de contratantes, por lo cual esta puede
realizarse de manera familiar (de 1 a 19 usuarios), asociativa (de 20 en adelante, sin unidad de pago)
y colectiva (de 20 en adelante con unidad de pago).
30. TRATAMIENTO AMBULATORIO PARA EL CÁNCER: Los procedimientos para el tratamiento
ambulatorio para el cáncer (quimioterapia, cobaltoterapia y radioterapia), así como los productos
farmacéuticos utilizados en dichos procedimientos siempre y cuando estén clasificados
específicamente como cistostáticos, hormonales, inmunológicos y anticuerpos monoclonales.
31. URGENCIA VITAL INMEDIATA: Es cualquier afección de la salud por efecto de enfermedad o
accidente, de carácter súbito, agudo, e inesperado, que pone en peligro la vida del BENEFICIARIO.
32. VIGENCIA: Fecha a partir de la cual se adquiere la calidad de BENEFICIARIO y por ende el derecho a
los servicios de acuerdo a la Cláusula de coberturas.
CLÁUSULA CUARTA. - DISPOSICIONES GENERALES.
1. DELIMITACIÓN DE SERVICIOS: AXA COLPATRIA se obliga exclusivamente a contratar y a cubrir el valor
de los servicios que se determinan en el presente contrato, cuando el BENEFICIARIO los requiera de
acuerdo con los términos y condiciones aquí pactadas. Cualquier servicio que no esté contemplado
en el presente contrato, no generará obligación alguna para AXA COLPATRIA, salvo que se acuerde
expresamente su contratación mediante anexo al presente contrato. En el evento de no cobertura de
un servicio de salud requerido por cualquier BENEFICIARIO, AXA COLPATRIA expedirá el Formato de
Negación establecido por la Superintendencia Nacional de Salud.
CONTRATANTE REPRESENTANTE LEGAL No. CONTRATO
Tipo de plan: FAMILIAR
NOMBRE:
CC/CE/NIT:
VALOR INICIAL DEL CONTRATO FORMA DE PAGO VALOR CUOTA
FECHA DE CONTRATACIÓN VIGENCIA DEL CONTRATO PRECIO INICIAL BONO
DIRECCIÓN TELÉFONO CIUDAD
ASOCIATIVO COLECTIVO
MPP412 / FEBRERO 2015
NIT. 900640334-5
Resoluciones de Funcionamiento No. 519 y No. 673 de 2014 Supersalud
CONTRATO DE GESTIÓN PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE MEDICINA PREPAGADA
aprobado mediante Resolución No. 2267 de 2014
PLAN ORIGINAL PLUS
CLÁUSULA PRIMERA. - PARTES.
PAGADA S.A. NIT. 900.640.334-5,Son partes de este contrato: la sociedad AXA COLPATRIA MEDICINA PREedad A . 900.640.334
ue prestará los servicios a que seque de ahora en adelante se llamará AXA COLPATRIA, persona jurídica qurá AXA ervicios a que
efinido en este documento, quienrefiere este contrato y el CONTRATANTE, persona natural o jurídica, deste contrato y el CONTRATANTE, person documento, quie
r de las personas denominadascontrata la prestación de servicios de medicina prepagada a favora la prestación de servicios de medici as denominadas
BENEFICIARFICIARIAS.
CLÁUSULA SEGUNDA. - OBJETO.LÁUSULA SEGUNDA. - OBJETO
ones, coberturas y limAXA COLPATRIA se compromete, dentro de los términos, condicioAXA COLPATRIA se compromete, dentro de los limitaciones
CIARIOS la prestación de sresente contrato, a gestionar a favor de los BENEFICestablecidos en el presente contrato, a gestionar a fa e servicios
territorio colombiano dondde asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria en las ciudades delde asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria en onde se
directamente el valor de la mismencuentre la misma, a través del CUADRO MÉDICO adscrito y a asumir disma, a través del CUADRO MÉDICO ads isma,
mento.de acuerdo con las condiciones contractuales contenidas en este documon las condiciones contractuales contenida
CLÁUSULA TERCERA. - DEFINICIONES.LA TERCERA. - DEFINICION
uientes definiciones:Para todos los efectos derivados de este contrato se consagran las sigu
1. ACCIDENTE: damente por el BENEFICIARIO, queSuceso imprevisto y repentino, no provocado deliberad
le produzca una lesión orgánica o una perturbación funcional, permanente o transitoria.le produzca una lesión orgánica o una perturbación funcional, perm
2. ACTIVIDAD DE MEDIO: Conjunto de actos médicos objeto de la prestación del servicio, frente a los
cuales no es posible garantizar los resultados o los objetivos esperados. Los servicios que se
prestan en desarrollo de este contrato constituyen una actividad de medio y no de resultado.
3. ACTO MÉDICO: Es aquel acto diagnóstico, terapéutico, curativo, rehabilitador, preventivo o paliativo
que ejecuta un médico u otro profesional de la salud, en el ejercicio de sus actividades profesionalesq cuta un médico u ot sional d cio de sus ac es profesional
a un BENEFICIARIO.a NEFICIARIO.
4. AFECCIÓN CRÓNICA:4. AF N CRÓNICA: Es toda enfermedad habitual, permanente o recidivante, o aquella ca enfermeda rmanen ante, o aquella cuya
olución se prolongue por más de seis (6) meses.evo e prolongu ás de seis (6) m
5. ASISTENCIA MÉDICA AMBULATORIA:5. ASIS A MÉDIC BULATORIA: a constituyen todos los servicios que no requierLa todo s que no requieran
internación hospitalaria.intern ón hospitalari
6. ASISTENCIA MÉDICA HOSPITALARIA:ASIST NCIA MÉDICA H SPITAL Es la reclusión en una institución hospitalaria para la atenciónla rec a institución hosp laria para la atención
médica de una afección o lesión de un BENEFICIARIO, con una duración mínima de veinticuatro (24)médicaca de una afección o lesión de un BENEFIC a duración mín e veinticuatro (24
horas, siempre y cuando exista un diagnóstico y requiera tratamiento médico.
7. AUDITORÍA MÉDICA: Es el método selectivo de control y vigilancia establecido por AXA COLPATRIA
sobre aspectos tales como la gestión médica, la pertinencia de los insumos utilizados en la
prestación del servicio contratado y en los procesos de facturación. La auditoría médica podrá utilizarprestación del servicio contratado y en los procesos de facturación La auditoría médica podrá utilizar
para el efecto todos los documentos relacionados con el proceso de atención, la historia clínica, la
hoja quirúrgica y demás información médica pertinente.
8. BENEFICIARIO O USUARIO:ENEF Es aquella persona que ha adquirido el derecho a utilizar los serviciose ha los
que ofrece el programa de asistencia médica quirúrgica y/o hospitalaria de AXA COLPATRIA, por haberue of ece el pro encia dica quir gica y/o ospital a de AXA PATRIA, p haber
cumplido con todos los requisitos establecidos en el presente contrato para adquirir la calidad de tal.c mpl o con todos los requ sitos estab ecidos en el presente contra o para adquirir la cali ad de tal.
9. COBERTURAS9. COBERTURAS: s el conjunto total de servicios que AXA COLPATRIA se compromete a prestar a loEs el conju to total de servicios q e AXA OLPATRIA e comprommete a prestar a los
BENEFICIARIOS relacionados en la CARÁTULA DEL CONTRATO, conforme el tiempo de permanenciBENEF CIARIOS re cionad s en la CARÁTULA DEL CONTRATO, confo me el tiempo de permanencia
ininterrumpida en el contrato de cada BENEFICIARIO individualmente considerado.nter umpida en cont e cada ENEFICIAR ndividualmente considerad
10. CONTRATANTE: Es la persona natural o jurídica que celebra y suscribe el presente contrato, en
nombre propio y por cuenta propia y/o en nombre, representación y beneficio de terceras personas
denominadas BENEFICIARIOS detallados en el respectivo anexo, y por lo tanto responsable de las
obligaciones contractuales que le son propias en tal calidad.
11. CUADRO MÉDICO: Aquellos médicos y profesionales de las diferentes áreas de la medicina, centros
de diagnóstico e instituciones hospitalarias, que por haber llegado a un acuerdo de prestación de
servicios con AXA COLPATRIA para la atención del plan, ponen su capacidad científica y técnica a
disposición de los BENEFICIARIOS para la prestación de los servicios médicos contratados. El
CUADRO MÉDICO, podrá ser modificado por AXA COLPATRIA en cualquier momento, lo cual será
informado a los usuarios a través de actualizaciones periódicas mensuales en la página Web y en
dispositivos móviles. Las modificaciones que se efectúen garantizarán iguales o mejores condiciones
del CUADRO MÉDICO inicial.
12. CUOTA MODERADORA O COMPROBANTE DE ATENCIÓN: Son las sumas de dinero adicionales al
valor del contrato, a cargo del BENEFICIARIO cada vez que utilice algunos servicios de salud
contratados. Serán reajustados anualmente por AXA COLPATRIA e informados mediante el anexo
correspondiente. En el evento en el cual el incremento sea superior al IPC, se requerirá autorización
previa de la Superintendencia Nacional de Salud.
13. ENFERMEDAD: Es la alteración de la salud que resulte de la acción de agentes patológicos de origen
externo o interno en relación con el organismo y que conlleven a un tratamiento médico o quirúrgico
tanto hospitalario como ambulatorio.
14. ENFERMEDADES, MALFORMACIONES O AFECCIONES PREEXISTENTES: Conforme lo determina el
artículo 1° del Decreto 1222 de 1994, se considera preexistencia toda enfermedad, malformación o
afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación, sin
perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre bases científicas
sólidas. La demostración de la existencia de factores de riesgo, como hábitos especiales o
condiciones físicas o genéticas, no podrán ser fundamento único para el diagnóstico a través des o genéticas, no podrán ser fundamento único del cual
se califique una prreexistencia.
15. ESTADO DE COMAA: a que como consecuencia de alguCondición en que se encuentra una persona una
enfermedad o accidente, presenta pérdida de la conciencia, en la cual la persona no respondecidente, presenta pérdida de la conciencia, en e a
ningún estímulo extexterno.
16. ESTADO VEGETATIVO:O: e inconsciencia completa de sí mismoCondición en la que el paciente tiene mo y
del medio que lo rodea, con preservación de los ciclos de sueño y vigilia y conservación total o par, con preservación de los ciclos de su arcial
de las funciones autónomas del hipotálamo y del tallo encefálico.s del hipotálamo y del tallo ende
LUSIONES:17. EXCLUSION Patologías, procedimientos, exámenes de diagnóstico específicos, quedimientos exámexáme e por su
científico y análisis de costos y/o criterios de comercialización, no soncarácter técnico científico y análisis de costos y on objeto de
gada.cobertura del plan de medicina prepagada.
D DE CUIDADOS INTENSIVOS:18. HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD DE CU Es aquella que tiene lugar en unidad deene lugar en unidad d
sivos, o en unidad de recién nacidos en consideración al crítico estado de salud delcuidados intensivos, o en al crítico estado de salud
BENEFICIARIO.BENEFIC
19. HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO:O: Es aquella que se produce para tratar unaEs aquella que se produce pa
afección prevista dentro de este contrato, que no puede ser tratada mediante asistencia médicafección prevista dentro de este contrato, que no puede ser tratada mediante
ambulatoria.ria
20. HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:PARA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Es aquella que se requiere para practicarE
cualquier acto quirúrgico, dentro de las especialidades de la medicina autorizadas para el territorio
nacional.
21. MÉDICO DE ATENCIÓN INTEGRAL - M.A.I.: Es el profesional de la medicina, que formando parte del
CUADRO MÉDICO, tiene a su cargo la atención de los BENEFICIARIOS a él adscritos, en todos los
aspectos relacionados con la prevención, mantenimiento y rehabilitación de su salud, coordinandorelacionados prevenc mantenimiento y re abilitación de alud, do
para el efecto los diferentes estamentos del CUADRO MÉDICO. El M.A.I. es escogido libremente pfecto los diferen stamento l CUADRO MÉDICO El M.A.I. es esc do lib por
el usuarioo.
2. MEDIOS DE CONTRASTE:22 DE CONTRAST Son aquellas sustancias empleadas para visualizar o resaltar estructurasSon aquellas s s em para visualizar o salta uctura
que normalmente no se observan claramente mediante la utilización de equipos y témalmente no e observan clara med utilización d uipos técnicas
convencionales de diagnóstico.onale óstico.
3. MUERTE CEREBRAL/ENCEFÁLICA:23. MUERTE CER ENCEFÁ Es el hecho biológico que se produce en una persona cuando ens el he iológ se produce en u person cuand
irreversible se presenta en ella ausencia de las funciones del tallo encefálico, comprobadasforma rever presenta en ella ausenc de las nes del tallo ence lico, compro
por examen clínico.
24. ONCOLOGÍA: Es aquella rama de la medicina dedicada al estudio y tratamiento de los tumores, sean
benignos o malignos.
25. PARTO PRE TÉRMINO:25 PARTO PRE TÉRMINO: Para los efectos de este contrato, se considera como parto pre término, todoPara los efectos de este contrato se considera como parto pre término todo
aquel que ocurre antes de la semana treinta y seis (36) no cumplida de gestación.
26. REHABILITACIÓN: Es el tratamiento por medio del cual se aplican métodos y medios destinados a
restituir total o parcialmente la actividad o función pérdida por traumatismo o enfermedad.altuir t
27. SERVICIOS HOSPITALARIOS:H TARVIC AXA COLPATRIA asumirá los gastos por concepto de sala de cirugía,AX A asu os g por co p ala d rugí
instrumentador o ayudante de cirugía, oxígeno, exámenes de laboratorio, radiografías, exámenes dead o ayudan de cirug eno, exá enes de l boratorio adiografí exámenes denstru
diagnóstico, medicinas, transfusiones y demás servicios necesarios para la recuperación del paciente, m dicinas, t nsfusion ás servi os necesa os para recupera ón pacientediag
ocasionados durante una hospitalización.s rante una hospitalizo
28. SISTEMA DE MEDICINA PREPAGADA:DE DICIN EPAGA28. Es el esquema organizado y establecido por AXA COLPATRIA,esque organi do y estab cido po XA PATRIA
en concordancia con las disposiciones legales vigentes, en virtud del cual, mediante la gestión queud del cua
ésta realiza y previo el pago del precio acordado, los BENEFICIARIOS obtienen por parte del CUADRO
MÉDICO adscrito a este Plan, la prestación de los servicios médicos y de salud establecidos en el
contrato.
29. TIPOS DE PLAN: Está relacionado con la agrupación de contratantes, por lo cual esta puede
realizarse de manera familiar (de 1 a 19 usuarios), asociativa (de 20 en adelante, sin unidad de pago)
y colectiva (de 20 en adelante con unidad de pago).
30. TRATAMIENTO AMBULATORIO PARA EL CÁNCER: Los procedimientos para el tratamiento
ambulatorio para el cáncer (quimioterapia, cobaltoterapia y radioterapia), así como los productos
farmacéuticos utilizados en dichos procedimientos siempre y cuando estén clasificados
específicamente como cistostáticos, hormonales, inmunológicos y anticuerpos monoclonales.
31. URGENCIA VITAL INMEDIATA: Es cualquier afección de la salud por efecto de enfermedad o
accidente, de carácter súbito, agudo, e inesperado, que pone en peligro la vida del BENEFICIARIO.
32. VIGENCIA: Fecha a partir de la cual se adquiere la calidad de BENEFICIARIO y por ende el derecho a
los servicios de acuerdo a la Cláusula de coberturas.
CLÁUSULA CUARTA. - DISPOSICIONES GENERALES.
1. DELIMITACIÓN DE SERVICIOS: AXA COLPATRIA se obliga exclusivamente a contratar y a cubrir el valor
de los servicios que se determinan en el presente contrato, cuando el BENEFICIARIO los requiera de
acuerdo con los términos y condiciones aquí pactadas. Cualquier servicio que no esté contemplado
en el presente contrato, no generará obligación alguna para AXA COLPATRIA, salvo que se acuerde
expresamente su contratación mediante anexo al presente contrato. En el evento de no cobertura de
un servicio de salud requerido por cualquier BENEFICIARIO, AXA COLPATRIA expedirá el Formato de
Negación establecido por la Superintendencia Nacional de Salud.
CONTRATANTE REPRESENTANTE LEGAL No. CONTRATO
Tipo de plan: FAMILIAR
NOMBRE:
CC/CE/NIT:
VALOR INICIAL DEL CONTRATO FORMA DE PAGO VALOR CUOTA
FECHA DE CONTRATACIÓN VIGENCIA DEL CONTRATO PRECIO INICIAL BONO
DIRECCIÓN TELÉFONO CIUDAD
ASOCIATIVO COLECTIVO
MPP412 / FEBRERO 2015
2. ANEXOS DEL CONTRATO: Forman parte integral del contrato:
a. Solicitud de afiliación.
b. Declaración de estado de salud.
c. BENEFICIARIOS del contrato.
d. Carta de aceptación y fijación de preexistencias.
e. Historia clínica del examen médico de ingreso.
f. Cuota Moderadora o Comprobante de Atención.
g. Directorio Médico.
h. Procedimiento administrativo para la utilización y acceso a los servicios del Plan.
i. Procedimiento administrativo para autorizaciones.
j. Información sobre la línea 24 horas.
k. Horarios y puntos de atención.
l. Procedimiento de solicitud y entrega del carné.
m. Procedimiento administrativo para atención de urgencias.
n. Procedimiento administrativo para la práctica del examen médico.
o. Procedimiento administrativo para atender PQR.
p. Procedimiento administrativo para reembolsos.
q. Anexo Prenatal (Si es contratado de manera adicional).
r. Anexo Maternidad (En caso de no cobertura por tiempo de carencia o preexistencia y es
contratada independientemente).
3. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD: AXA COLPATRIA estará obligada a contratar y a pagar la
prestación de los servicios de salud a que haya lugar, conforme los términos establecidos en este
contrato, por lo tanto, tales servicios serán prestados directa y exclusivamente por los profesionales
e instituciones del CUADRO MÉDICO, con total autonomía profesional, técnica, científica y laboral.
4. DESCUENTOS: as vigentes del contrato, en losAXA COLPATRIA otorgará descuentos a las tarifalas ta
escuentos. Estos descuentos seconceptos, valores y porcentajes definidos en el Anexo de Deexo de
contrato y siempre y cuando no semantendrán mientras el BENEFICIARIO se encuentre vigente en el cvigente
modifiquen las condiciones que dieron origen al mismsmo.
FINICIONES:5. COBERTURA, SERVICIOS, MANUAL DE UTILIZACIÓN Y DEFTILIZAC Los servicios qs que
que se indican en la Cláusconstituyen el objeto de este contrato son exclusivamente los qexclus usula de
camente por el CUADROcoberturas del presente contrato, los cuales serán prestados únices será RO MÉDICO
Utilización de Servicioscorrespondiente al Plan y en la forma establecida en el Manual detablecid os los cuales
ente en la página Web y enviado aestán contenidos en el DIRECTORIO MÉDICO, publicado periódicamÉDICO, Web y enviado a
hubiere a lugar, el cual forma partelos clientes en el momento de la suscripción y de la renovación si hcripció cual forma part
integral del presente contrato.
BENEFICIARIOS por la prestaciónAXA COLPATRIA en ningún caso cubrirá gastos en que incurran loscubrirá por la prestac
nstituciones hospitalarias que node un servicio por parte de médicos, centros de diagnóstico o inmédico pitalarias que
orizado previamente y por escrito.pertenezcan a su CUADRO MÉDICO, salvo que la misma lo haya auto ente y por escrit
omprobare el uso indebido de losIgualmente, no se responsabilizará de gasto alguno cuando se coalmente, no se responsabilizará de gast o indebido de los
servicios por parte de los BENEFICervicios por parte de los BENEFICIARIOS.
6. PERÍODOS DE CARENCIA:PERÍODOS DE CARENCIA: tiempo de vigencia dSe entiende por período de carencia el tSe entiende por pe durante el cual
án sujetos a períodos del BENEFICIARIO no tendrá derecho a las coberturas del plan. Estaráel BENEFICIARIO no tendrá derecho a las cober s de carencia,
Quinta del presente contlos servicios de salud detallados en las coberturas de la Cláusulalos servicios de salud detallados en las cobertu ontrato, así:
a.a Tres (3) meses para los siguientes servicios:Tres (3) meses para los siguientes servicios
1. Hospitalización para tratamiento médico o quirúrgico.Hospitalización para tratamiento médico
2. Audífonos.udífonos
3. Lente intraLente intraocular.
4.. Cama de acompañante o auxiliar de enfermería.Cama de acompañante o auxiliar de enferm
5.5 Muerte cerebral o encefálica.Muerte cerebral o ence
6. Estado de coma.
7. Estado vegetativo.
8.8 Diálisis peritoneal y hemodiálisis.Diálisis peritoneal y hemodiálisis
9. Exámenes especializados de diagnóstico.
b. Nueve (9) meses para atención obstétrica del parto normal o por cesárea o atención del parto
prematuro.
c. Diez (10) meses para el tratamiento de las enfermedades de CÁLCULOS BILIARES Y RENALES.
d.d Doce (12) meses para los siguientes servicios:e (12) meses para uientes
1. Hospitalización para tratamiento médico y/o quirúrgico de cáncer.Hospitalización tamiento m gico de cá
2. En tratamiento ambulatorio para el cáncer las terapias específicas para cáncer prescritastratamiento torio para el c pias es cáncer prescritas por
un médico adscrito al CUADRO MÉDICO, excluyendo el trasplante de médula ósea.médico a l CUADRO MÉD do el t médula
e. Tres (3) años para cobertura hospitalaria a todas las patologías relacionadas con el diagnóstT ) años para rtura hospitalaria patolo das con el diagnóstico
VIH-SIDA).(V SIDA).
f. Cinco (5) años para la cobertura de trasplantes de riñón y córnea.Cinnco (5) años para la cobertura de trasplan y córnea.
Aquellos servicios de salud objeto de cobertura del presente plan, no relacionados en el presente
numeral, no tienen períodos de carencia, por lo tanto, su acceso opera desde el inicio de la
vigenciavigencia.
7. RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD: Para efectos del período de carencia de cobertura, AXA
COLPATRIA se reserva el derecho de computar el tiempo durante el cual el BENEFICIARIO haya
permanecido afiliado a: 1) Otro plan de medicina prepagada en AXA COLPATRIA cuando el usuarioerma repa do e
desee cambiarse de plan; 2) Otros planes voluntarios. AXA COLPATRIA no efectuará, en ningún caso,esee ambiarse de plan; 2) Otros pla es volunta ios. AXA COLPATRI no efectu rá, en ning n caso,
el cómputo de antigüedad, para efectos de validar enfermedades, malformaciones o afeccionee cómputo de a tigüedad, para efectos de validdar enfermedades, malformac ones o afecciones
preexistentesp eexi entes.
8. CUOTAS MODERADORAS O COMPROBANTE DE ATENCIÓN:Ó Serán objeto de pago de Cuota
Moderadora o Comprobante de Atención, los siguientes servicios:
a. Consulta médica.
b. Consulta de psicología y psiquiatría.
c. Consulta de nutrición y dietética.
d. Consulta médica domiciliaria.
e. Urgencia ambulatoria y/o hospitalaria.
f. Exámenes de diagnóstico.
g. Terapia respiratoria, ocupacional, del lenguaje y fisioterapia.
h. Ambulancia dentro del perímetro urbano.
i. Exámenes especializados de diagnóstico.
9. INICIACIÓN, DURACIÓN Y RENOVACIÓN: Este contrato tendrá una duración de un (1) año contado a
partir del inicio de su vigencia. El contrato iniciará vigencia en la fecha determinada en la carátula,
una vez el BENEFICIARIO haya adquirido tal calidad, con una duración que no podrá ser inferior a un
(1) año. Este se renovará automáticamente por períodos iguales, salvo comunicación escrita en
contrario enviada por correo físico por parte del CONTRATANTE, con no menos de treinta (30) días
calendario de antelación a la fecha del vencimiento del contrato en curso.
AXA COLPATRIA enviará por correo al CONTRATANTE las nuevas condiciones de tarifa que regirán
para la siguiente anualidad, con una antelación no inferior a treinta (30) días a la fecha de
vencimiento del contrato. Se entiende que el CONTRATANTE y sus BENEFICIARIOS aceptan las
nuevas condiciones cuando efectúen el pago de la anualidad siguiente o de la primera cuota de la
misma. AXA COLPATRIA garantiza el derecho a la renovación del contrato, salvo que medie
incumplimiento del CONTRATANTE y/o los BENEFICIARIOS.
10. PRÓRROGA POR RAZONES HUMANITARIAS: En el evento de que a la terminación del presente
contrato por cualquier causa, un BENEFICIARIO se encontrare hospitalizado en el CUADRO MÉDICO,
el mismo se prorrogará automáticamente y únicamente respecto de este BENEFICIARIO, hasta el
momento en que sea dado de alta o pueda ser trasladado al centro hospitalario de su escogencia,
sin que se configure un riesgo para su salud. El costo de esta prórroga será pagado por el USUARIO.
La anterior prórroga se efectuará sin perjuicio del derecho a la renovación de que trata el numeral 9°
de la presente Cláusula.
11. RESPONSABILIDAD CIVIL Y ADMINISTRATIVA: AXA COLPATRIA responderá civil y
administrativamente, por todos los perjuicios que ocasione a los BENEFICIARIOS en los eventos de
incumplimiento contractual y especialmente en los siguientes casos: (1) cuando la atención de los
servicios ofrecidos contraríe lo acordado en el contrato y (2) cuando se preste el servicio en forma
directa, por las faltas o fallas ocasionadas por algunos de sus empleados, sean estos del área
administrativa o asistencial, sin perjuicio de las sanciones a que pueda dar lugar la violación de las
normas del Código de Ética Médica.
12. SUSPENSIÓN DE LOS SERVICIOS: AXA COLPATRIA podrá suspender la prestación de los servicios
contratados en los casos siguientes:
a. Respecto de todos y cada uno de los BENEFICIARIOS, transcurridos treinta (30) días calendario
siguientes a la fecha límite de pago del contrato o de una de sus cuotas, sin que se haya surtido
el mismo, momento a partir del cual el CONTRATANTE se constituye en mora. Si el pago se realiza
entre el día treinta y uno (31) y el día cuarenta (40) siguiente a la suspensión, el servicio se
reanudará transcurridos ocho (8) días calendario contados a partir de la fecha del pago
correspondiente. Si el pago se realiza entre el día cuarenta y uno (41) y el día sesenta (60)
siguiente a la suspensión, el servicio se reanudará una vez transcurran quince (15) díasa la suspensión, el servicio se reanudará una v
calendario a partir de la fecha de pago correspondiente. Para los casos de mora superior aalendario a partir de la fecha de pago correspondiente. Para los ca
ndario, operará la terminación automática del contrato, pudiendosesenta días (60) calendario, operará la terminación automática del
or parte de AXA COLPATRIA judicial o extrajudicialmente la totalidad de los importesreclamarse por parte d
ales que adeude el CONTRATANTE.parciales qu
Durante el período de suspensión de la prestación del servicio, AXA COLPATRIA no asumirá ningúnDur ón del servicio, AXA COLPATRIA no asumirá ning
costo originado por la atención que requieran los BENEFICIARIOS como consecuencia de unaequieran los BENEFICIARIOS como consecuencia de una
enfermedad o accidente que se prodproduzca durante el tiempo de mora.
b. Cuando transcurridos diez (10) días calendario desde la fecha en que10) días calendario desde la fecha en que AXA COLPATRIA presente al
CONTRATANTE la cuenta de cobro por servicios utilizados por un BENEFICIARa de cobro por servicios FICIARIO, que no estaban
contemplados dentro de las coberturas de los servicios estipulados, y no reciro de las coberturas de los ser reciba el pago o
reembolso de esta cuenta. En este caso, la suspensión operará de manera inmsta cuenta. En este caso, la suspen nmediata al
vencimiento del ttérmino indicado.
Una vez el CONTRATANTE satisfaga el valor de esta cuenta, la prestación de los servicioONTRATANTE satisfaga el valor de esta cuent ios se
reanudará en la forma estipulada en el numeral precedente. En todos los casos de suspensila forma estipulada en el numeral precedente. sión,
AXA COLPATRIA no exonerará al CONTRATANTE o BENEFICIARIO del pago del precio del contraIA no exonerará al CONTRATANTE o BENEFICIAR ato,
ni modificará laa vigencia del mismo.
c. Cuando por fuerza mayor o caso fortuito se encontrare AXA COLPATRIA y/o el CUADRO MÉDICerza mayor o caso fortuito se encontrare AXA CO
imposibilitados para prestar los servicios de medicina prepagada, especialmente cuando seara prestar los servicios de medicina p e lo
impida desastre natural, guerra, motín, conmoción civil, actos terroristas, huelga o paro laborural, guerra, motín, conmoción civil, oral, o
cualquier otra que escape a su control, y solo se limita su obligación en tales circunstanciasa su control, y solo se limicu as, AXA
PATRIA realizará todos los esfuerzos a su alcance para proporcionar u ordenar los sCOLPATRIA realizará todos los esfuerzos a su a s servicios
rvicios a que se refiere este contrato se reanudarán una vez desacontratados. Los servicios a que se refiere desaparezca la
n.causa que impida su prestación.
sión se presentare como consecuencia del acaecimiento de la causal antesCuando la suspensión se pr iento de la causal ant
mencionada, AXA COLPATRIA queda facultada, a partir de los diez (10) días siguientes a la fechamencionada, AX ez (10) días siguientes a la
de pago, para terminar unilateralmente el contrato; no siendo así, el servicio se reanudará unano siendo así, el servicio se rean
vez transcurran quince (15) días calendario, contados a partir de la fecha de pago de la cuotavez transcurran quince (15) días calendario, contados a partir de la fecha de p
correspondiente. Cuando por estas causales se suspendan los servicios de uno, varios o todoscorrespondiente. Cuando por estas causales se suspendan los servicios
los BENEFICIARIOS del contrato, automáticamente se interrumpirán los términos que según esteFICIARIOS del contrato, automáticamente se interrump
contrato deban transcurrir para que el o los BENEFICIARIOS tengan derecho a las coberturas quel l BE
así lo requieren.
13. TERMINACIÓN DEL CONTRATO O DE LA RELACIÓN CONTRACTUAL CON ALGÚN O ALGUNOS
USUARIOS: El presente contrato, o la relación contractual con algún o algunos de los usuarios, según
el caso, podrá darse por terminado, además de las causales previstas en la Ley o el presentpodrá darse p minado, a ás de las causales previstas en Ley o nte
contrato, por las siguientes:por las siguient
a. Por decisión del CONTRATANTE, sin que se cause sanción alguna, en cualquier tiempo medianteecisión del CON ATANTE, sin q use s alguna, en cualqu tiem diante
comunicación escrita dirigida a AXA COLPATRIA con una antelación de treinta (30) días a la fechaunicación escrit irigida a AXA CO A con elación de treint 30) dí a fecha
de terminación deseada, adjuntando los correspondientes carnés de la totalidad de loserminación eada, adjuntando orres tes carnés total de los
BENEFICIARIOS. Los treinta (30) días de antelación se contarán desde la fecha de radicación enEFICI s treinta (30) días de ación tarán desde la a de r icación
AXA COLPATRIA.AXA COLP
b.b Por mutuo acuerdo entre las partes.Por mutuo o entr
c. Por decisión unilateral de AXA COLPATRIA respecto del contrato en general o de algún o algunos
BENEFICIARIOS en los siguientes casos, los cuales constituyen incumplimiento de las
obligaciones previstas en este contratoobligaciones previstas en este contrato.
1. Cuando hubiere mediado inexactitud, reticencia, falsedad u omisión, en las informaciones
suministradas a AXA COLPATRIA por el CONTRATANTE o los BENEFICIARIOS, en la declaración
de estado de salud, la solicitud de afiliación y en general en cualquier documento relacionado
con el contrato.n e
.2. Por cualquier omisión referente a preexistencias, enfermedades, lesiones, intervencionesr c quier o sión re preexis cias, e rmedade lesione nterv nciones
quirúrgicas que hubieren ocurrido con anterioridad a la fecha de afiliación y que fuerenrú cas que ubieren con ant ioridad a a fecha afiliació y q fueren
conocidas por los usuarios o sus padres (tratándose de hijos menores de edad), o seno das por lo usuario padres tratándos de hijo menores e d), o se
encuentren consignados en historia clínica.cu ren cons nados en a clínica.
3. Por mora en el pago del precio pactado a cargo del CONTRATANTE o de cualquiera de lasONTRATAN
cuotas en que se hubiere fraccionado el valor total del contrato, de conformidad con lol contr
dispuesto en el literal a) del numeral 12° de la presente Cláusula.
4. Cuando se haga uso inadecuado, indebido, negligente, doloso o irrespetuoso, debidamente
comprobado de los servicios por parte de algún BENEFICIARIO, como en los siguientes casos
que se enuncian a manera de ejemplo: - Cuando se permita el uso del carné a persona
distinta al BENEFICIARIO al cual corresponda, con el fin de obtener servicios o solicitar
autorizaciones; - Incumplimiento de los procedimientos, normas y regulaciones
contractuales; - Maltrato físico o verbal al cuerpo médico, personal de las instituciones
adscritas y a funcionarios de AXA COLPATRIA; - Incumplimiento de tres (3) citas médicas
consecutivas sin causa justificada.
5. Cuando algún BENEFICIARIO incumpla de tal manera las prescripciones médicas, que de
dicho incumplimiento se derive un peligro para su estado de salud o una agravación de sus
condiciones precedentes.
6. Por la no restitución o restitución extemporánea de sumas debidas a AXA COLPATRIA por
servicios a los cuales no había derecho en virtud del presente contrato.
7. Por la negativa injustificada del BENEFICIARIO de hacer para AXA COLPATRIA y/o el CUADRO
MÉDICO todo lo que esté a su alcance para recaudar los costos recuperables, respecto de
quien, individualmente, haya incurrido en una de tales conductas.
8. Por los usos indebidos, negligentes o dolosos de los servicios cubiertos, como por ejemplo
pero sin limitarse a ellos, los siguientes:
I. Maltrato físico o verbal a los empleados de AXA COLPATRIA o del CUADRO MÉDICO.
II. Obtención de servicios para personas no afiliadas o concesión para el uso del carné del
BENEFICIARIO por persona distinta de su titular. En estos eventos el CONTRATANTE será
responsable ante AXA COLPATRIA por los valores por ella pagados al CUADRO MÉDICO o
a. Solicitud de afiliación.
b. Declaración de estado de salud.
c. BENEFICIARIOS del contrato.
d. Carta de aceptación y fijación de preexistencias.
e. Historia clínica del examen médico de ingreso.
f. Cuota Moderadora o Comprobante de Atención.
g. Directorio Médico.
h. Procedimiento administrativo para la utilización y acceso a los servicios del Plan.
i. Procedimiento administrativo para autorizaciones.
j. Información sobre la línea 24 horas.
k. Horarios y puntos de atención.
l. Procedimiento de solicitud y entrega del carné.
m. Procedimiento administrativo para atención de urgencias.
n. Procedimiento administrativo para la práctica del examen médico.
o. Procedimiento administrativo para atender PQR.
p. Procedimiento administrativo para reembolsos.
q. Anexo Prenatal (Si es contratado de manera adicional).
r. Anexo Maternidad (En caso de no cobertura por tiempo de carencia o preexistencia y es
contratada independientemente).
3. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD: AXA COLPATRIA estará obligada a contratar y a pagar la
prestación de los servicios de salud a que haya lugar, conforme los términos establecidos en este
contrato, por lo tanto, tales servicios serán prestados directa y exclusivamente por los profesionales
e instituciones del CUADRO MÉDICO, con total autonomía profesional, técnica, científica y laboral.
4. DESCUENTOS: as vigentes del contrato, en losAXA COLPATRIA otorgará descuentos a las tarifalas ta
escuentos. Estos descuentos seconceptos, valores y porcentajes definidos en el Anexo de Deexo de
contrato y siempre y cuando no semantendrán mientras el BENEFICIARIO se encuentre vigente en el cvigente
modifiquen las condiciones que dieron origen al mismsmo.
FINICIONES:5. COBERTURA, SERVICIOS, MANUAL DE UTILIZACIÓN Y DEFTILIZAC Los servicios qs que
que se indican en la Cláusconstituyen el objeto de este contrato son exclusivamente los qexclus usula de
camente por el CUADROcoberturas del presente contrato, los cuales serán prestados únices será RO MÉDICO
Utilización de Servicioscorrespondiente al Plan y en la forma establecida en el Manual detablecid os los cuales
ente en la página Web y enviado aestán contenidos en el DIRECTORIO MÉDICO, publicado periódicamÉDICO, Web y enviado a
hubiere a lugar, el cual forma partelos clientes en el momento de la suscripción y de la renovación si hcripció cual forma part
integral del presente contrato.
BENEFICIARIOS por la prestaciónAXA COLPATRIA en ningún caso cubrirá gastos en que incurran loscubrirá por la prestac
nstituciones hospitalarias que node un servicio por parte de médicos, centros de diagnóstico o inmédico pitalarias que
orizado previamente y por escrito.pertenezcan a su CUADRO MÉDICO, salvo que la misma lo haya auto ente y por escrit
omprobare el uso indebido de losIgualmente, no se responsabilizará de gasto alguno cuando se coalmente, no se responsabilizará de gast o indebido de los
servicios por parte de los BENEFICervicios por parte de los BENEFICIARIOS.
6. PERÍODOS DE CARENCIA:PERÍODOS DE CARENCIA: tiempo de vigencia dSe entiende por período de carencia el tSe entiende por pe durante el cual
án sujetos a períodos del BENEFICIARIO no tendrá derecho a las coberturas del plan. Estaráel BENEFICIARIO no tendrá derecho a las cober s de carencia,
Quinta del presente contlos servicios de salud detallados en las coberturas de la Cláusulalos servicios de salud detallados en las cobertu ontrato, así:
a.a Tres (3) meses para los siguientes servicios:Tres (3) meses para los siguientes servicios
1. Hospitalización para tratamiento médico o quirúrgico.Hospitalización para tratamiento médico
2. Audífonos.udífonos
3. Lente intraLente intraocular.
4.. Cama de acompañante o auxiliar de enfermería.Cama de acompañante o auxiliar de enferm
5.5 Muerte cerebral o encefálica.Muerte cerebral o ence
6. Estado de coma.
7. Estado vegetativo.
8.8 Diálisis peritoneal y hemodiálisis.Diálisis peritoneal y hemodiálisis
9. Exámenes especializados de diagnóstico.
b. Nueve (9) meses para atención obstétrica del parto normal o por cesárea o atención del parto
prematuro.
c. Diez (10) meses para el tratamiento de las enfermedades de CÁLCULOS BILIARES Y RENALES.
d.d Doce (12) meses para los siguientes servicios:e (12) meses para uientes
1. Hospitalización para tratamiento médico y/o quirúrgico de cáncer.Hospitalización tamiento m gico de cá
2. En tratamiento ambulatorio para el cáncer las terapias específicas para cáncer prescritastratamiento torio para el c pias es cáncer prescritas por
un médico adscrito al CUADRO MÉDICO, excluyendo el trasplante de médula ósea.médico a l CUADRO MÉD do el t médula
e. Tres (3) años para cobertura hospitalaria a todas las patologías relacionadas con el diagnóstT ) años para rtura hospitalaria patolo das con el diagnóstico
VIH-SIDA).(V SIDA).
f. Cinco (5) años para la cobertura de trasplantes de riñón y córnea.Cinnco (5) años para la cobertura de trasplan y córnea.
Aquellos servicios de salud objeto de cobertura del presente plan, no relacionados en el presente
numeral, no tienen períodos de carencia, por lo tanto, su acceso opera desde el inicio de la
vigenciavigencia.
7. RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD: Para efectos del período de carencia de cobertura, AXA
COLPATRIA se reserva el derecho de computar el tiempo durante el cual el BENEFICIARIO haya
permanecido afiliado a: 1) Otro plan de medicina prepagada en AXA COLPATRIA cuando el usuarioerma repa do e
desee cambiarse de plan; 2) Otros planes voluntarios. AXA COLPATRIA no efectuará, en ningún caso,esee ambiarse de plan; 2) Otros pla es volunta ios. AXA COLPATRI no efectu rá, en ning n caso,
el cómputo de antigüedad, para efectos de validar enfermedades, malformaciones o afeccionee cómputo de a tigüedad, para efectos de validdar enfermedades, malformac ones o afecciones
preexistentesp eexi entes.
8. CUOTAS MODERADORAS O COMPROBANTE DE ATENCIÓN:Ó Serán objeto de pago de Cuota
Moderadora o Comprobante de Atención, los siguientes servicios:
a. Consulta médica.
b. Consulta de psicología y psiquiatría.
c. Consulta de nutrición y dietética.
d. Consulta médica domiciliaria.
e. Urgencia ambulatoria y/o hospitalaria.
f. Exámenes de diagnóstico.
g. Terapia respiratoria, ocupacional, del lenguaje y fisioterapia.
h. Ambulancia dentro del perímetro urbano.
i. Exámenes especializados de diagnóstico.
9. INICIACIÓN, DURACIÓN Y RENOVACIÓN: Este contrato tendrá una duración de un (1) año contado a
partir del inicio de su vigencia. El contrato iniciará vigencia en la fecha determinada en la carátula,
una vez el BENEFICIARIO haya adquirido tal calidad, con una duración que no podrá ser inferior a un
(1) año. Este se renovará automáticamente por períodos iguales, salvo comunicación escrita en
contrario enviada por correo físico por parte del CONTRATANTE, con no menos de treinta (30) días
calendario de antelación a la fecha del vencimiento del contrato en curso.
AXA COLPATRIA enviará por correo al CONTRATANTE las nuevas condiciones de tarifa que regirán
para la siguiente anualidad, con una antelación no inferior a treinta (30) días a la fecha de
vencimiento del contrato. Se entiende que el CONTRATANTE y sus BENEFICIARIOS aceptan las
nuevas condiciones cuando efectúen el pago de la anualidad siguiente o de la primera cuota de la
misma. AXA COLPATRIA garantiza el derecho a la renovación del contrato, salvo que medie
incumplimiento del CONTRATANTE y/o los BENEFICIARIOS.
10. PRÓRROGA POR RAZONES HUMANITARIAS: En el evento de que a la terminación del presente
contrato por cualquier causa, un BENEFICIARIO se encontrare hospitalizado en el CUADRO MÉDICO,
el mismo se prorrogará automáticamente y únicamente respecto de este BENEFICIARIO, hasta el
momento en que sea dado de alta o pueda ser trasladado al centro hospitalario de su escogencia,
sin que se configure un riesgo para su salud. El costo de esta prórroga será pagado por el USUARIO.
La anterior prórroga se efectuará sin perjuicio del derecho a la renovación de que trata el numeral 9°
de la presente Cláusula.
11. RESPONSABILIDAD CIVIL Y ADMINISTRATIVA: AXA COLPATRIA responderá civil y
administrativamente, por todos los perjuicios que ocasione a los BENEFICIARIOS en los eventos de
incumplimiento contractual y especialmente en los siguientes casos: (1) cuando la atención de los
servicios ofrecidos contraríe lo acordado en el contrato y (2) cuando se preste el servicio en forma
directa, por las faltas o fallas ocasionadas por algunos de sus empleados, sean estos del área
administrativa o asistencial, sin perjuicio de las sanciones a que pueda dar lugar la violación de las
normas del Código de Ética Médica.
12. SUSPENSIÓN DE LOS SERVICIOS: AXA COLPATRIA podrá suspender la prestación de los servicios
contratados en los casos siguientes:
a. Respecto de todos y cada uno de los BENEFICIARIOS, transcurridos treinta (30) días calendario
siguientes a la fecha límite de pago del contrato o de una de sus cuotas, sin que se haya surtido
el mismo, momento a partir del cual el CONTRATANTE se constituye en mora. Si el pago se realiza
entre el día treinta y uno (31) y el día cuarenta (40) siguiente a la suspensión, el servicio se
reanudará transcurridos ocho (8) días calendario contados a partir de la fecha del pago
correspondiente. Si el pago se realiza entre el día cuarenta y uno (41) y el día sesenta (60)
siguiente a la suspensión, el servicio se reanudará una vez transcurran quince (15) díasa la suspensión, el servicio se reanudará una v
calendario a partir de la fecha de pago correspondiente. Para los casos de mora superior aalendario a partir de la fecha de pago correspondiente. Para los ca
ndario, operará la terminación automática del contrato, pudiendosesenta días (60) calendario, operará la terminación automática del
or parte de AXA COLPATRIA judicial o extrajudicialmente la totalidad de los importesreclamarse por parte d
ales que adeude el CONTRATANTE.parciales qu
Durante el período de suspensión de la prestación del servicio, AXA COLPATRIA no asumirá ningúnDur ón del servicio, AXA COLPATRIA no asumirá ning
costo originado por la atención que requieran los BENEFICIARIOS como consecuencia de unaequieran los BENEFICIARIOS como consecuencia de una
enfermedad o accidente que se prodproduzca durante el tiempo de mora.
b. Cuando transcurridos diez (10) días calendario desde la fecha en que10) días calendario desde la fecha en que AXA COLPATRIA presente al
CONTRATANTE la cuenta de cobro por servicios utilizados por un BENEFICIARa de cobro por servicios FICIARIO, que no estaban
contemplados dentro de las coberturas de los servicios estipulados, y no reciro de las coberturas de los ser reciba el pago o
reembolso de esta cuenta. En este caso, la suspensión operará de manera inmsta cuenta. En este caso, la suspen nmediata al
vencimiento del ttérmino indicado.
Una vez el CONTRATANTE satisfaga el valor de esta cuenta, la prestación de los servicioONTRATANTE satisfaga el valor de esta cuent ios se
reanudará en la forma estipulada en el numeral precedente. En todos los casos de suspensila forma estipulada en el numeral precedente. sión,
AXA COLPATRIA no exonerará al CONTRATANTE o BENEFICIARIO del pago del precio del contraIA no exonerará al CONTRATANTE o BENEFICIAR ato,
ni modificará laa vigencia del mismo.
c. Cuando por fuerza mayor o caso fortuito se encontrare AXA COLPATRIA y/o el CUADRO MÉDICerza mayor o caso fortuito se encontrare AXA CO
imposibilitados para prestar los servicios de medicina prepagada, especialmente cuando seara prestar los servicios de medicina p e lo
impida desastre natural, guerra, motín, conmoción civil, actos terroristas, huelga o paro laborural, guerra, motín, conmoción civil, oral, o
cualquier otra que escape a su control, y solo se limita su obligación en tales circunstanciasa su control, y solo se limicu as, AXA
PATRIA realizará todos los esfuerzos a su alcance para proporcionar u ordenar los sCOLPATRIA realizará todos los esfuerzos a su a s servicios
rvicios a que se refiere este contrato se reanudarán una vez desacontratados. Los servicios a que se refiere desaparezca la
n.causa que impida su prestación.
sión se presentare como consecuencia del acaecimiento de la causal antesCuando la suspensión se pr iento de la causal ant
mencionada, AXA COLPATRIA queda facultada, a partir de los diez (10) días siguientes a la fechamencionada, AX ez (10) días siguientes a la
de pago, para terminar unilateralmente el contrato; no siendo así, el servicio se reanudará unano siendo así, el servicio se rean
vez transcurran quince (15) días calendario, contados a partir de la fecha de pago de la cuotavez transcurran quince (15) días calendario, contados a partir de la fecha de p
correspondiente. Cuando por estas causales se suspendan los servicios de uno, varios o todoscorrespondiente. Cuando por estas causales se suspendan los servicios
los BENEFICIARIOS del contrato, automáticamente se interrumpirán los términos que según esteFICIARIOS del contrato, automáticamente se interrump
contrato deban transcurrir para que el o los BENEFICIARIOS tengan derecho a las coberturas quel l BE
así lo requieren.
13. TERMINACIÓN DEL CONTRATO O DE LA RELACIÓN CONTRACTUAL CON ALGÚN O ALGUNOS
USUARIOS: El presente contrato, o la relación contractual con algún o algunos de los usuarios, según
el caso, podrá darse por terminado, además de las causales previstas en la Ley o el presentpodrá darse p minado, a ás de las causales previstas en Ley o nte
contrato, por las siguientes:por las siguient
a. Por decisión del CONTRATANTE, sin que se cause sanción alguna, en cualquier tiempo medianteecisión del CON ATANTE, sin q use s alguna, en cualqu tiem diante
comunicación escrita dirigida a AXA COLPATRIA con una antelación de treinta (30) días a la fechaunicación escrit irigida a AXA CO A con elación de treint 30) dí a fecha
de terminación deseada, adjuntando los correspondientes carnés de la totalidad de loserminación eada, adjuntando orres tes carnés total de los
BENEFICIARIOS. Los treinta (30) días de antelación se contarán desde la fecha de radicación enEFICI s treinta (30) días de ación tarán desde la a de r icación
AXA COLPATRIA.AXA COLP
b.b Por mutuo acuerdo entre las partes.Por mutuo o entr
c. Por decisión unilateral de AXA COLPATRIA respecto del contrato en general o de algún o algunos
BENEFICIARIOS en los siguientes casos, los cuales constituyen incumplimiento de las
obligaciones previstas en este contratoobligaciones previstas en este contrato.
1. Cuando hubiere mediado inexactitud, reticencia, falsedad u omisión, en las informaciones
suministradas a AXA COLPATRIA por el CONTRATANTE o los BENEFICIARIOS, en la declaración
de estado de salud, la solicitud de afiliación y en general en cualquier documento relacionado
con el contrato.n e
.2. Por cualquier omisión referente a preexistencias, enfermedades, lesiones, intervencionesr c quier o sión re preexis cias, e rmedade lesione nterv nciones
quirúrgicas que hubieren ocurrido con anterioridad a la fecha de afiliación y que fuerenrú cas que ubieren con ant ioridad a a fecha afiliació y q fueren
conocidas por los usuarios o sus padres (tratándose de hijos menores de edad), o seno das por lo usuario padres tratándos de hijo menores e d), o se
encuentren consignados en historia clínica.cu ren cons nados en a clínica.
3. Por mora en el pago del precio pactado a cargo del CONTRATANTE o de cualquiera de lasONTRATAN
cuotas en que se hubiere fraccionado el valor total del contrato, de conformidad con lol contr
dispuesto en el literal a) del numeral 12° de la presente Cláusula.
4. Cuando se haga uso inadecuado, indebido, negligente, doloso o irrespetuoso, debidamente
comprobado de los servicios por parte de algún BENEFICIARIO, como en los siguientes casos
que se enuncian a manera de ejemplo: - Cuando se permita el uso del carné a persona
distinta al BENEFICIARIO al cual corresponda, con el fin de obtener servicios o solicitar
autorizaciones; - Incumplimiento de los procedimientos, normas y regulaciones
contractuales; - Maltrato físico o verbal al cuerpo médico, personal de las instituciones
adscritas y a funcionarios de AXA COLPATRIA; - Incumplimiento de tres (3) citas médicas
consecutivas sin causa justificada.
5. Cuando algún BENEFICIARIO incumpla de tal manera las prescripciones médicas, que de
dicho incumplimiento se derive un peligro para su estado de salud o una agravación de sus
condiciones precedentes.
6. Por la no restitución o restitución extemporánea de sumas debidas a AXA COLPATRIA por
servicios a los cuales no había derecho en virtud del presente contrato.
7. Por la negativa injustificada del BENEFICIARIO de hacer para AXA COLPATRIA y/o el CUADRO
MÉDICO todo lo que esté a su alcance para recaudar los costos recuperables, respecto de
quien, individualmente, haya incurrido en una de tales conductas.
8. Por los usos indebidos, negligentes o dolosos de los servicios cubiertos, como por ejemplo
pero sin limitarse a ellos, los siguientes:
I. Maltrato físico o verbal a los empleados de AXA COLPATRIA o del CUADRO MÉDICO.
II. Obtención de servicios para personas no afiliadas o concesión para el uso del carné del
BENEFICIARIO por persona distinta de su titular. En estos eventos el CONTRATANTE será
responsable ante AXA COLPATRIA por los valores por ella pagados al CUADRO MÉDICO o
cualquiera otra institución en razón de servicios prestados en estas condiciones, gastos
que le serán cobrados por su valor comercial. Se excluye de esta causal la prestación de
servicios a personas distintas del titular del carné ocurrida como consecuencia de hurto
o extravío del mismo, cuando tal pérdida hubiere sido notificada a AXA COLPATRIA con
anterioridad a la prestación de los servicios.
III. En caso de extravío o hurto del carné el CONTRATANTE y/o BENEFICIARIO quedan
obligados a notificar a AXA COLPATRIA de tal pérdida dentro de las 24 horas siguientes
al momento en que conoció o debió haber tenido conocimiento de este hecho.
9. En general, por el incumplimiento de cualquiera de las obligaciones del CONTRATANTE y/o
BENEFICIARIOS.
14. DERECHO DE CONVERTIBILIDAD: Cuando un BENEFICIARIO deje de pertenecer a un grupo y quiera
suscribir un contrato de medicina prepagada con AXA COLPATRIA tipo individual o colectivo, podrá
efectuar tal solicitud dentro de los treinta (30) días siguientes a su desafiliación, sin que se le exijan
los requisitos para la admisión por primera vez. En este evento, el tiempo que haya permanecido
como BENEFICIARIO bajo el contrato anterior, se computará para todos los efectos en el nuevo
contrato. AXA COLPATRIA dentro de la autonomía de la voluntad de las partes, se reserva en todo
caso, el derecho de suscribir o no dicho contrato.
15. TRÁMITE DE QUEJAS: Mediante Anexo Trámite de Quejas, se establece el procedimiento que se dará
a las quejas presentadas en virtud del desarrollo del presente contrato.
16. EFECTOS DE LA TERMINACIÓN DEL CONTRATO SOBRE SERVICIOS EN CURSO: En los casos de
terminación del contrato se procederá así:
a. Las consultas previstas y los procedimientos quirúrgicos ambulatorios ordenados y autorizadosy g
nes de diagnóstico ordenados ycon anterioridad a la fecha de terminación y los exámenexámen
por el BENEFICIARIO dentro de losautorizados con anterioridad, solamente podrán ser utilizados ptilizado
ón y siempre y cuando cancele elquince (15) días calendario siguientes a la fecha de terminacie term
valor correspondiente a dicho período.
b. erioridad a la fecha de terminaciónLa asistencia médica hospitalaria autorizada e iniciada con anteniciada
nce (15) días calendario a partir dedel contrato, se seguirá prestando hasta por un período de quinun perío de
ancele el valor correspondientla fecha de terminación del contrato y siempre y cuando se campre y ente a
dicho período.
entos en que la terminacLo dispuesto en el presente numeral, no se aplicará en los eveno se a ación tenga
n este contrato.como causa el incumplimiento de las obligaciones previstas ens obliga
17. LUGAR DE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS:SERVIC grales que consagra este contratoLos servicios integ ra este contrat
nicipios en donde AXA COLPATRIAserán prestados a los BENEFICIARIOS a nivel nacional, en los munRIOS a e AXA COLPATR
DICO. Los casos de urgencia serántenga contratada red asistencial, conforme oferta del CUADRO MÉD, confor de urgencia se
a la Red Nacional de Urgencias deatendidos únicamente en las instituciones hospitalarias adscritas ainstituc l de Urgencias
rma del contrato, las institucionesAXA COLPATRIA. AXA COLPATRIA informará al BENEFICIARIO, a la fir las institucione
servicios. En el evento en que AXAque conforman su red de urgencias y la forma de utilización de los se conforman su red de urgencias y la form vento en que AXA
s prestadas por fCOLPATRIA autorice algún reembolso por servicios de urgenciaOLPATRIA autorice algún reembolso por fuera de la red
rifas pactadas por Aasistencial de AXA COLPATRIA, este se hará de acuerdo con las tarasistencial de AXA COLPATRIA, este se hará d AXA COLPATRIA
n las instituciones adscritas al Plan.con las instituciones adscritas al Plan.
18. AUTORIZACIÓN PARA SOLICITAR INFORMACIÓN:18. AUTORIZACIÓN PARA SOLICITAR INFORMAC e controlar la calidad yCon el fin de y correcta
os BENEFICIARIOS autorizanutilización de los servicios durante la vigencia del contrato, todos loutilización de los servicios durante la vigencia de zan a AXA
alud y antecedentes a los médCOLPATRIA para solicitar información médica sobre su estado de saA para solicitar información médica sobr édicos
médica, los usuarios autorizan ae instituciones que la posean. Así mismo, para fines de auditoríaiones que la posean. Así mismo, para fin n a
suministrar a AXA COLPATRIA latodos los médicos e instituciones adscritos o no al Plan, a sos médicos e instituciones adscritos o
cial a permitir el acceso por parteinformación que posean acerca de la salud del paciente y en especmación que posean acerca de la salud del pacie
os BENEFICIARIOS están obligadosde esta a la historia clínica y a suministrarle copia de la misma. Loesta a la historia clínica y a suministrarle copia de
ta la requiera. Las autorizacionesa entregar a AXA COLPATRIA copia de la historia clínica cuando es
a expresa e independiente por losde que trata el presente numeral serán manifestadas de manera
usuarios, en la declaración de estado de salud y/o en el examen médico de ingreso.usuarios en la declaración de estado de salud y/o en el examen m
19. MODIFICACIONES: Cualquier modificación al presente contrato, solo podrá hacerse de común
acuerdo, por escrito entre las partes y cuando implique modificación del plan deberá contar con la
previa aprobación de la Superintendencia Nacional de Salud.
CLÁUSULA QUINTA. - OBLIGACIONES A CARGO DE AXA COLPATRICLÁUS UINTA. - OBLIGA A CARGO RIA.
AXA COLPATRIA se obliga para con el CONTRATANTE a contratar con los profesionales e instituciones dAXA COL se obliga pa el CONTRATAN con lo es e instituciones del
CUADRO MÉDICO, de acuerdo con la disponibilidad de cada uno de ellos, la prestación de los serviciCUADRO de acu la disponibilida o de ación de los servicios
médicos, quirúrgicos y hospitalarios a favor de los BENEFICIARIOS que así lo requieran, para la prevencimédicos, q gicos y hos os a favor de los B OS que an, para la prevención
y/o tratamiento de las enfermedades, afecciones y/o lesiones amparadas por el presente contratoratam to de las enfe edades, afecciones s ampa presente contrato, e
igualmente se obliga a pagar directamente a los profesionales e instituciones del CUADRO MÉDICO elmente se obliga a pagar directamente a los pr e instituciones d CUADRO MÉDICO el
valor total de los servicios y suministros, conforme las siguientes coberturas:otal dde los servicios y susuministros conforme las berturas:
PRIMERA COBERTURA. A partir de la fecha en la cual el solicitante adquiera la calidad de BENEFICIARIO,
de acuerdo con lo dispuesto en el presente contrato AXA COLPATRIA a través del CUADRO MÉDICOde acuerdo con lo dispuesto en el presente contrato, AXA COLPATRIA, a través del CUADRO MÉDICO,
prestará los siguientes servicios de asistencia médica:
1. CONSULTA MÉDICA en todas las especialidades de la medicina ofrecidas en el CUADRO MÉDICO de
AXA COLPATRIA.XA CO
22. CONSULTA DE PSICOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA ambulatoria y hospitalaria.ONSULTA DE PS COLOGÍA Y PSIQUIAT ÍA ambula oria y hospitalaria.
3.3 CONSULTA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA.CONSULTA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA.
4.4 CONSULTA MÉDICA DOMICILIARIA por medicina geneCONSULTA MÉDIC DOMIC IARIA por medicina ge eral.
5. URGENCIA AMBULATORIA Y/O HOSPITALARIA, incluyendo cama de acompañante o auxiliar deURGENCIA AMBU TORIA /O HOSPI ALARIA, in uyendo cama de acompañante o au iliar de
enfermería para casos de hospitalización de menores entre los 0 y 15 años de edad sin orden médica
y para mayores de 65 años de edad, en los que las condiciones médicas del usuario hospitalizado lo
justifiquen con orden médica.
6. EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO: se cubrirán los siguientes, siempre y cuando sean solicitados por el
médico tratante adscrito a AXA COLPATRIA.
a. Exámenes de laboratorio clínico, inmunología e histopatología.
b. Imágenes diagnósticas: radiografías y ecografías simples, así como el medio de contraste y
materiales necesarios para su aplicación.
c. Electrocardiogramas y electroencefalogramas.
d. Endoscopias de vías digestivas.
7. TRANSFUSIONES DE SANGRE: AXA COLPATRIA no se responsabiliza por la consecución de la sangre
o sus derivados.
8. EMBARAZO ECTÓPICO Y ABORTO NO PROVOCADO: Asistencia médica y hospitalaria a la madre.
9. TERAPIA RESPIRATORIA, OCUPACIONAL, DEL LENGUAJE Y FISIOTERAPIA: El número de sesiones de
terapia respiratoria, ocupacional, del lenguaje y fisioterapia es ilimitada.
10. REHABILITACIÓN CARDIACA INTRAHOSPITALARIA:
a. Fase 1: Rehabilitación intrahospitalaria sin límite.
b. Fase 2: Rehabilitación ambulatoria tres (3) sesiones semanales por tres (3) meses, máximo
treinta (30) sesiones sin pago de bonos por año de vigencia.
c. Fase 3: Rehabilitación ambulatoria dos (2) sesiones semanales por tres (3) meses, máximo
veinticuatro (24) sesiones sin pago de bonos por año de vigencia.
11. OXIGENOTERAPIA hospitalaria.
12. PRÓTESIS: Tope anual por BENEFICIARIO de 12 SMMLV.
13. MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS: Tope anual por BENEFICIARIO de 12 SMMLV.
14. AMBULANCIA DENTRO DEL PERÍMETRO URBANO: Autorizado previamente por AXA COLPATRIA.
SEGUNDA COBERTURA. A partir del primer (1°) día del cuarto (4°) mes de permanencia ininterrumpida
como BENEFICIARIO del contrato, AXA COLPATRIA a través del CUADRO MÉDICO, prestará los servicios de
asistencia médica hospitalaria en las especialidades de la medicina, en cualquiera de los eventos
hospitalarios programados o de urgencias que se relacionan a continuación:
1. HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO: Comprende la contratación y pago
de la hospitalización, los medicamentos formulados y suministrados intrahospitalariamente
incluyendo la alimentación parenteral, los honorarios de los profesionales que presten el servicio de
salud, y los demás servicios suministrados al usuario intrahospitalariamente por la entidad adscrita,
con excepción de los excluidos en el presente contrato. Este servicio se cubre por término indefinido.
2. AUDÍFONOS: Cubrimiento por BENEFICIARIO, tope anual 1.4 SMMLV. No hay cobertura de pilas,
mantenimiento, aditamentos e insumos.
3. LENTE INTRAOCULAR: Cubrimiento por BENEFICIARIO, tope anual 1 SMMLV.
4. CAMA DE ACOMPAÑANTE O AUXILIAR DE ENFERMERÍA: Para casos de hospitalización de menores
entre los 0 y 15 años de edad sin orden médica y para mayores de 65 años de edad, con orden
médica.
5. MUERTE CEREBRAL O ENCEFÁLICA: Cubrimiento de dos (2) días de hospitalización.
6. ESTADO DE COMA: Cubrimiento de treinta (30) días de hospitalización, siempre y cuando sea en
Unidad de Cuidados Intensivos o Unidad de Recién Nacidos.
7. ESTADO VEGETATIVO: Cubrimiento de treinta (30) días de hospitalización.
8. DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS: Para las afecciones renales agudas de carácter reversible
este servicio se prestará bajo tratamiento hospitalario, máximo por ocho (8) sesiones.
9. EXÁMENES ESPECIALIZADOS DE DIAGNÓSTICO: Todos aquellos exámenes no incluidos en la primera
cobertura. Para este tipo de exámenes se cubrirán medios de contraste y materiales necesarios para
su aplicación.
TERCERA COBERTURA – MATERA – MATERNIDAD. (1°) día del décimo (10°) mes de permanenciaA partir del primer (1°) día del
ininterrumpida en el contrato la BENEFICIARIA tendrá derecho a la atención obstétrica del parto normal opida en el contrato la BENEFICIARIA tendrá derecho a la atención obsté
por cesárea o atención del parto prematuro.cesárea o atención del parto prematuro.
Todas las mujeres incluidas en este contrato tendrán derecho a los controles prenatales, que incluyenTodas las mujeres incluidas en
dicas, exámenes de laboratorio y ecografías, así como a la atención del parto, de acuerdo conconsultas médicas, e a atención del parto, de acuer
diciones establecidas en el presente contrato.las condicion
una BENEFICIARIA con derecho a la maternidad decide ser atendida por un médico no adscrito alSi una nidad decide ser atendida por un médico no adscrito al
CUADRO MÉDICO, AXA COLPATRIA exclusivameCU sivamente cubrirá los costos hospitalarios de la atención a la
maternidad hasta por un máximo de un (1) día para parto natural, y dos (2) de un (1) día para parto natural, y dos (2) días para parto por cesárea,
siempre y cuando sea en una institución adscrita al Plan, y medie autorización previnstitución adscrita al Pla n previa por parte de AXA
COLPATRIA. Para los efectos de esta Cláusula, las BENEFICIARIAS deberán informar a AXA Cde esta Cláusula, las BENEFICIAR XA COLPATRIA por
escrito, su estado de embarazo, antes de la semana veintisiete (27) de gestación.arazo, antes de la semana veintisiete (
AXA COLPATRIA asume, en virtud del presente contrato, los gastos de atención del recién nacido, seen virtud del presente contrato, los gastos d sea este
prematuro o no, durante los primeros treinta (30) días de vida, excluyendo enfermedades congénitte los primeros treinta (30) días de vida, exc nitas y
hereditarias, en las mismas condiciones del contrato vigente para la madre.smas condiciones del contrato vigente para la m
El CONTRATANTE podrá adquirir el Anexo Prenatal, para la cobertura del recién nacido de enfermedadadquirir el Anexo Prenatal, para la cobertura es
congénitas y hereditarias.s.
Si la BENEFICIARIA no tiene derecho a la cobertura de maternidad, el CONTRATANTE podrá adquirir el Anerecho a la cobertura de maternidadSi la Anexo
aternidad para tener acceso a dicha cdicha cobertura.de Maternid
CÁLCULOS BILIARES Y RENALES.CUARTA COBERTURA - CÁLCULOS BILIARES Y R Los servicios que se requieruieran para el
LCULOS BILIARES Y RENALES, se cubrirán cuando estas hayan sidotratamiento de las enfermedades de CÁLCULOS do estas hayan sido
co adscrito al Plan, después de que el BENEFICIARIO haya cumplido diez (10)diagnosticadas por un médico adscrit O haya cumplido diez (1
ación.meses de afiliación.
QUINTA COBERTURA – ONCOLOGÍA.A CO A partir del primer (1°) día del mes trece (13°) de permanenciartir del primer (1°) día del mes trece (13°)
ininterrumpida en el contrato de cada BENEFICIARIO individualmente considerado, AXA COLPATRIAmpida en el contrato de cada BENEFICIARIO individualmente conside
prestará los siguientes servicintes servicios:
1. Hospitalización para tratamiento médico y/o quirúrgico.édi /
2. En tratamiento ambulatorio para el cáncer las terapias específicas para cáncer prescritas por un
médico adscrito al CUADRO MÉDICO, excluyendo el trasplante de médula ósea.
SEXTA COBERTURA - SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (VIH-SIDA).SEX RTURA - SÍND E INMU EFICIENCIA ADQU RIDA (VIH-SID A partir del primerpart mer
°) día del cuarto (4°) año de permanencia ininterrumpida en el contrato, se dará cobertura hospitalaria(1° arto (4°) año de anencia i rrumpida en el co rato, se dará cob ura h ia a
das las patologías relacionadas con el diagnóstico (VIH-SIDA). No se cubren los medicamentos inmunotod ologías relaciona con el diag IH-SI se cubren los me came muno
oduladores y retrovirales para el tratamiento hospitalario y/o ambulatorio del VIH-SIDA.mo y retrovirales pa el tratamiento ario y latorio del VIH-S .
ÉPTIMA COBERTURA - TRASPLANTES DE RIÑÓN Y CÓRNEA.SÉ BERT SPLANTES DE RIÑÓ CÓRN Este servicio se cubrirá por una sola vez,e servicio se c por a sola
partir del primer (1°) día del sexto (6°) año de afiliación. AXA COLPATRIA cubrirá los gastos dea partir del prime ía del sexto (6°) año afilia XA COLPATRIA c rá lo gasto
hospitalización y/o tratamiento y/o cirugía que el trasplante implique para el donante, siempre y cuandohospitalizac n y/o ento y/o cirugía que el t plante ue para el donan siempre y c
este sea BENEFICIARIO de AXA COLPATRIA. Se excluyen los estudios de compatibilidad pre-trasplante del
donante.
AXA COLPATRIA no se obliga, en ningún caso, a realizar la consecución de los órganos por trasplantar ni aAXA COLPATRIA no se obliga, en ningún caso, a realizar la consecución de los órganos por trasplantar ni a
cubrir su valor.
CLÁUSULA SEXTA. - PREEXISTENCIAS.TAA SE
Conforme lo determina el artículo 1° del Decreto 1222 de 1994, se considera preexistencia todate a el ulo 1 eto 1 de 1 se con idera pr xisten a todme lo
enfermedad, malformación o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contratofo ación o a cción qu eda dem trar exist a la fec de inicia ón d contratomeda
o vinculación, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre basesn rjuicio de ue se pu gnostica durante l ejecució del cont o e basesincul
científicas sólidas. La demostración de la existencia de factores de riesgo, como hábitos especiales oas a demos ación de encia de actores d riesgo, c mo háb s e ciales ocientíf
condiciones físicas o genéticas, no podrá ser fundamento único para el diagnóstico a través del cual sea el diagncon
califique una preexistencia.
CLÁUSULA SÉPTIMA. - RESOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS.
Cualquier controversia en cuanto a preexistencias y exclusiones, será resuelta bajo los postulados de la
normatividad vigente.
CLÁUSULA OCTAVA. - EXCLUSIONES.
AXA COLPATRIA no asumirá ningún costo de los servicios que se requieran o hayan sido prestados por
causa o como consecuencia de los siguientes eventos, aún en los casos de urgencias:
1. Enfermedades que sean consecuencia de malformaciones, imperfecciones, deformaciones y/o
anomalías congénitas o genéticas así como estudios para la confirmación o detección de las mismas
y pruebas genéticas. Están comprendidas dentro de esta exclusión el tratamiento de las anomalías
congénitas o genéticas de hijos nacidos durante la vigencia de este contrato.
2. Servicios de salud no cubiertos por AXA COLPATRIA o aquellos ordenados o practicados por
profesionales de la salud no adscritos, sus secuelas y complicaciones.
3. Cirugía bariátrica, en cualquiera de sus modalidades.
4. Sobrepeso preexistente y cualquier otra enfermedad preexistente conforme definición establecida en
la Cláusula Sexta Preexistencias.
5. Cirugía estética, ni en caso de tratamientos por lesiones cutáneas solares o lesiones seborreicas.
Solamente será cubierta cuando se trata de cirugía reconstructiva practicada como consecuencia de
una enfermedad o accidente que haya tenido lugar en el tiempo en que el BENEFICIARIO tuviese tal
calidad.
que le serán cobrados por su valor comercial. Se excluye de esta causal la prestación de
servicios a personas distintas del titular del carné ocurrida como consecuencia de hurto
o extravío del mismo, cuando tal pérdida hubiere sido notificada a AXA COLPATRIA con
anterioridad a la prestación de los servicios.
III. En caso de extravío o hurto del carné el CONTRATANTE y/o BENEFICIARIO quedan
obligados a notificar a AXA COLPATRIA de tal pérdida dentro de las 24 horas siguientes
al momento en que conoció o debió haber tenido conocimiento de este hecho.
9. En general, por el incumplimiento de cualquiera de las obligaciones del CONTRATANTE y/o
BENEFICIARIOS.
14. DERECHO DE CONVERTIBILIDAD: Cuando un BENEFICIARIO deje de pertenecer a un grupo y quiera
suscribir un contrato de medicina prepagada con AXA COLPATRIA tipo individual o colectivo, podrá
efectuar tal solicitud dentro de los treinta (30) días siguientes a su desafiliación, sin que se le exijan
los requisitos para la admisión por primera vez. En este evento, el tiempo que haya permanecido
como BENEFICIARIO bajo el contrato anterior, se computará para todos los efectos en el nuevo
contrato. AXA COLPATRIA dentro de la autonomía de la voluntad de las partes, se reserva en todo
caso, el derecho de suscribir o no dicho contrato.
15. TRÁMITE DE QUEJAS: Mediante Anexo Trámite de Quejas, se establece el procedimiento que se dará
a las quejas presentadas en virtud del desarrollo del presente contrato.
16. EFECTOS DE LA TERMINACIÓN DEL CONTRATO SOBRE SERVICIOS EN CURSO: En los casos de
terminación del contrato se procederá así:
a. Las consultas previstas y los procedimientos quirúrgicos ambulatorios ordenados y autorizadosy g
nes de diagnóstico ordenados ycon anterioridad a la fecha de terminación y los exámenexámen
por el BENEFICIARIO dentro de losautorizados con anterioridad, solamente podrán ser utilizados ptilizado
ón y siempre y cuando cancele elquince (15) días calendario siguientes a la fecha de terminacie term
valor correspondiente a dicho período.
b. erioridad a la fecha de terminaciónLa asistencia médica hospitalaria autorizada e iniciada con anteniciada
nce (15) días calendario a partir dedel contrato, se seguirá prestando hasta por un período de quinun perío de
ancele el valor correspondientla fecha de terminación del contrato y siempre y cuando se campre y ente a
dicho período.
entos en que la terminacLo dispuesto en el presente numeral, no se aplicará en los eveno se a ación tenga
n este contrato.como causa el incumplimiento de las obligaciones previstas ens obliga
17. LUGAR DE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS:SERVIC grales que consagra este contratoLos servicios integ ra este contrat
nicipios en donde AXA COLPATRIAserán prestados a los BENEFICIARIOS a nivel nacional, en los munRIOS a e AXA COLPATR
DICO. Los casos de urgencia serántenga contratada red asistencial, conforme oferta del CUADRO MÉD, confor de urgencia se
a la Red Nacional de Urgencias deatendidos únicamente en las instituciones hospitalarias adscritas ainstituc l de Urgencias
rma del contrato, las institucionesAXA COLPATRIA. AXA COLPATRIA informará al BENEFICIARIO, a la fir las institucione
servicios. En el evento en que AXAque conforman su red de urgencias y la forma de utilización de los se conforman su red de urgencias y la form vento en que AXA
s prestadas por fCOLPATRIA autorice algún reembolso por servicios de urgenciaOLPATRIA autorice algún reembolso por fuera de la red
rifas pactadas por Aasistencial de AXA COLPATRIA, este se hará de acuerdo con las tarasistencial de AXA COLPATRIA, este se hará d AXA COLPATRIA
n las instituciones adscritas al Plan.con las instituciones adscritas al Plan.
18. AUTORIZACIÓN PARA SOLICITAR INFORMACIÓN:18. AUTORIZACIÓN PARA SOLICITAR INFORMAC e controlar la calidad yCon el fin de y correcta
os BENEFICIARIOS autorizanutilización de los servicios durante la vigencia del contrato, todos loutilización de los servicios durante la vigencia de zan a AXA
alud y antecedentes a los médCOLPATRIA para solicitar información médica sobre su estado de saA para solicitar información médica sobr édicos
médica, los usuarios autorizan ae instituciones que la posean. Así mismo, para fines de auditoríaiones que la posean. Así mismo, para fin n a
suministrar a AXA COLPATRIA latodos los médicos e instituciones adscritos o no al Plan, a sos médicos e instituciones adscritos o
cial a permitir el acceso por parteinformación que posean acerca de la salud del paciente y en especmación que posean acerca de la salud del pacie
os BENEFICIARIOS están obligadosde esta a la historia clínica y a suministrarle copia de la misma. Loesta a la historia clínica y a suministrarle copia de
ta la requiera. Las autorizacionesa entregar a AXA COLPATRIA copia de la historia clínica cuando es
a expresa e independiente por losde que trata el presente numeral serán manifestadas de manera
usuarios, en la declaración de estado de salud y/o en el examen médico de ingreso.usuarios en la declaración de estado de salud y/o en el examen m
19. MODIFICACIONES: Cualquier modificación al presente contrato, solo podrá hacerse de común
acuerdo, por escrito entre las partes y cuando implique modificación del plan deberá contar con la
previa aprobación de la Superintendencia Nacional de Salud.
CLÁUSULA QUINTA. - OBLIGACIONES A CARGO DE AXA COLPATRICLÁUS UINTA. - OBLIGA A CARGO RIA.
AXA COLPATRIA se obliga para con el CONTRATANTE a contratar con los profesionales e instituciones dAXA COL se obliga pa el CONTRATAN con lo es e instituciones del
CUADRO MÉDICO, de acuerdo con la disponibilidad de cada uno de ellos, la prestación de los serviciCUADRO de acu la disponibilida o de ación de los servicios
médicos, quirúrgicos y hospitalarios a favor de los BENEFICIARIOS que así lo requieran, para la prevencimédicos, q gicos y hos os a favor de los B OS que an, para la prevención
y/o tratamiento de las enfermedades, afecciones y/o lesiones amparadas por el presente contratoratam to de las enfe edades, afecciones s ampa presente contrato, e
igualmente se obliga a pagar directamente a los profesionales e instituciones del CUADRO MÉDICO elmente se obliga a pagar directamente a los pr e instituciones d CUADRO MÉDICO el
valor total de los servicios y suministros, conforme las siguientes coberturas:otal dde los servicios y susuministros conforme las berturas:
PRIMERA COBERTURA. A partir de la fecha en la cual el solicitante adquiera la calidad de BENEFICIARIO,
de acuerdo con lo dispuesto en el presente contrato AXA COLPATRIA a través del CUADRO MÉDICOde acuerdo con lo dispuesto en el presente contrato, AXA COLPATRIA, a través del CUADRO MÉDICO,
prestará los siguientes servicios de asistencia médica:
1. CONSULTA MÉDICA en todas las especialidades de la medicina ofrecidas en el CUADRO MÉDICO de
AXA COLPATRIA.XA CO
22. CONSULTA DE PSICOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA ambulatoria y hospitalaria.ONSULTA DE PS COLOGÍA Y PSIQUIAT ÍA ambula oria y hospitalaria.
3.3 CONSULTA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA.CONSULTA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA.
4.4 CONSULTA MÉDICA DOMICILIARIA por medicina geneCONSULTA MÉDIC DOMIC IARIA por medicina ge eral.
5. URGENCIA AMBULATORIA Y/O HOSPITALARIA, incluyendo cama de acompañante o auxiliar deURGENCIA AMBU TORIA /O HOSPI ALARIA, in uyendo cama de acompañante o au iliar de
enfermería para casos de hospitalización de menores entre los 0 y 15 años de edad sin orden médica
y para mayores de 65 años de edad, en los que las condiciones médicas del usuario hospitalizado lo
justifiquen con orden médica.
6. EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO: se cubrirán los siguientes, siempre y cuando sean solicitados por el
médico tratante adscrito a AXA COLPATRIA.
a. Exámenes de laboratorio clínico, inmunología e histopatología.
b. Imágenes diagnósticas: radiografías y ecografías simples, así como el medio de contraste y
materiales necesarios para su aplicación.
c. Electrocardiogramas y electroencefalogramas.
d. Endoscopias de vías digestivas.
7. TRANSFUSIONES DE SANGRE: AXA COLPATRIA no se responsabiliza por la consecución de la sangre
o sus derivados.
8. EMBARAZO ECTÓPICO Y ABORTO NO PROVOCADO: Asistencia médica y hospitalaria a la madre.
9. TERAPIA RESPIRATORIA, OCUPACIONAL, DEL LENGUAJE Y FISIOTERAPIA: El número de sesiones de
terapia respiratoria, ocupacional, del lenguaje y fisioterapia es ilimitada.
10. REHABILITACIÓN CARDIACA INTRAHOSPITALARIA:
a. Fase 1: Rehabilitación intrahospitalaria sin límite.
b. Fase 2: Rehabilitación ambulatoria tres (3) sesiones semanales por tres (3) meses, máximo
treinta (30) sesiones sin pago de bonos por año de vigencia.
c. Fase 3: Rehabilitación ambulatoria dos (2) sesiones semanales por tres (3) meses, máximo
veinticuatro (24) sesiones sin pago de bonos por año de vigencia.
11. OXIGENOTERAPIA hospitalaria.
12. PRÓTESIS: Tope anual por BENEFICIARIO de 12 SMMLV.
13. MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS: Tope anual por BENEFICIARIO de 12 SMMLV.
14. AMBULANCIA DENTRO DEL PERÍMETRO URBANO: Autorizado previamente por AXA COLPATRIA.
SEGUNDA COBERTURA. A partir del primer (1°) día del cuarto (4°) mes de permanencia ininterrumpida
como BENEFICIARIO del contrato, AXA COLPATRIA a través del CUADRO MÉDICO, prestará los servicios de
asistencia médica hospitalaria en las especialidades de la medicina, en cualquiera de los eventos
hospitalarios programados o de urgencias que se relacionan a continuación:
1. HOSPITALIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO: Comprende la contratación y pago
de la hospitalización, los medicamentos formulados y suministrados intrahospitalariamente
incluyendo la alimentación parenteral, los honorarios de los profesionales que presten el servicio de
salud, y los demás servicios suministrados al usuario intrahospitalariamente por la entidad adscrita,
con excepción de los excluidos en el presente contrato. Este servicio se cubre por término indefinido.
2. AUDÍFONOS: Cubrimiento por BENEFICIARIO, tope anual 1.4 SMMLV. No hay cobertura de pilas,
mantenimiento, aditamentos e insumos.
3. LENTE INTRAOCULAR: Cubrimiento por BENEFICIARIO, tope anual 1 SMMLV.
4. CAMA DE ACOMPAÑANTE O AUXILIAR DE ENFERMERÍA: Para casos de hospitalización de menores
entre los 0 y 15 años de edad sin orden médica y para mayores de 65 años de edad, con orden
médica.
5. MUERTE CEREBRAL O ENCEFÁLICA: Cubrimiento de dos (2) días de hospitalización.
6. ESTADO DE COMA: Cubrimiento de treinta (30) días de hospitalización, siempre y cuando sea en
Unidad de Cuidados Intensivos o Unidad de Recién Nacidos.
7. ESTADO VEGETATIVO: Cubrimiento de treinta (30) días de hospitalización.
8. DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS: Para las afecciones renales agudas de carácter reversible
este servicio se prestará bajo tratamiento hospitalario, máximo por ocho (8) sesiones.
9. EXÁMENES ESPECIALIZADOS DE DIAGNÓSTICO: Todos aquellos exámenes no incluidos en la primera
cobertura. Para este tipo de exámenes se cubrirán medios de contraste y materiales necesarios para
su aplicación.
TERCERA COBERTURA – MATERA – MATERNIDAD. (1°) día del décimo (10°) mes de permanenciaA partir del primer (1°) día del
ininterrumpida en el contrato la BENEFICIARIA tendrá derecho a la atención obstétrica del parto normal opida en el contrato la BENEFICIARIA tendrá derecho a la atención obsté
por cesárea o atención del parto prematuro.cesárea o atención del parto prematuro.
Todas las mujeres incluidas en este contrato tendrán derecho a los controles prenatales, que incluyenTodas las mujeres incluidas en
dicas, exámenes de laboratorio y ecografías, así como a la atención del parto, de acuerdo conconsultas médicas, e a atención del parto, de acuer
diciones establecidas en el presente contrato.las condicion
una BENEFICIARIA con derecho a la maternidad decide ser atendida por un médico no adscrito alSi una nidad decide ser atendida por un médico no adscrito al
CUADRO MÉDICO, AXA COLPATRIA exclusivameCU sivamente cubrirá los costos hospitalarios de la atención a la
maternidad hasta por un máximo de un (1) día para parto natural, y dos (2) de un (1) día para parto natural, y dos (2) días para parto por cesárea,
siempre y cuando sea en una institución adscrita al Plan, y medie autorización previnstitución adscrita al Pla n previa por parte de AXA
COLPATRIA. Para los efectos de esta Cláusula, las BENEFICIARIAS deberán informar a AXA Cde esta Cláusula, las BENEFICIAR XA COLPATRIA por
escrito, su estado de embarazo, antes de la semana veintisiete (27) de gestación.arazo, antes de la semana veintisiete (
AXA COLPATRIA asume, en virtud del presente contrato, los gastos de atención del recién nacido, seen virtud del presente contrato, los gastos d sea este
prematuro o no, durante los primeros treinta (30) días de vida, excluyendo enfermedades congénitte los primeros treinta (30) días de vida, exc nitas y
hereditarias, en las mismas condiciones del contrato vigente para la madre.smas condiciones del contrato vigente para la m
El CONTRATANTE podrá adquirir el Anexo Prenatal, para la cobertura del recién nacido de enfermedadadquirir el Anexo Prenatal, para la cobertura es
congénitas y hereditarias.s.
Si la BENEFICIARIA no tiene derecho a la cobertura de maternidad, el CONTRATANTE podrá adquirir el Anerecho a la cobertura de maternidadSi la Anexo
aternidad para tener acceso a dicha cdicha cobertura.de Maternid
CÁLCULOS BILIARES Y RENALES.CUARTA COBERTURA - CÁLCULOS BILIARES Y R Los servicios que se requieruieran para el
LCULOS BILIARES Y RENALES, se cubrirán cuando estas hayan sidotratamiento de las enfermedades de CÁLCULOS do estas hayan sido
co adscrito al Plan, después de que el BENEFICIARIO haya cumplido diez (10)diagnosticadas por un médico adscrit O haya cumplido diez (1
ación.meses de afiliación.
QUINTA COBERTURA – ONCOLOGÍA.A CO A partir del primer (1°) día del mes trece (13°) de permanenciartir del primer (1°) día del mes trece (13°)
ininterrumpida en el contrato de cada BENEFICIARIO individualmente considerado, AXA COLPATRIAmpida en el contrato de cada BENEFICIARIO individualmente conside
prestará los siguientes servicintes servicios:
1. Hospitalización para tratamiento médico y/o quirúrgico.édi /
2. En tratamiento ambulatorio para el cáncer las terapias específicas para cáncer prescritas por un
médico adscrito al CUADRO MÉDICO, excluyendo el trasplante de médula ósea.
SEXTA COBERTURA - SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (VIH-SIDA).SEX RTURA - SÍND E INMU EFICIENCIA ADQU RIDA (VIH-SID A partir del primerpart mer
°) día del cuarto (4°) año de permanencia ininterrumpida en el contrato, se dará cobertura hospitalaria(1° arto (4°) año de anencia i rrumpida en el co rato, se dará cob ura h ia a
das las patologías relacionadas con el diagnóstico (VIH-SIDA). No se cubren los medicamentos inmunotod ologías relaciona con el diag IH-SI se cubren los me came muno
oduladores y retrovirales para el tratamiento hospitalario y/o ambulatorio del VIH-SIDA.mo y retrovirales pa el tratamiento ario y latorio del VIH-S .
ÉPTIMA COBERTURA - TRASPLANTES DE RIÑÓN Y CÓRNEA.SÉ BERT SPLANTES DE RIÑÓ CÓRN Este servicio se cubrirá por una sola vez,e servicio se c por a sola
partir del primer (1°) día del sexto (6°) año de afiliación. AXA COLPATRIA cubrirá los gastos dea partir del prime ía del sexto (6°) año afilia XA COLPATRIA c rá lo gasto
hospitalización y/o tratamiento y/o cirugía que el trasplante implique para el donante, siempre y cuandohospitalizac n y/o ento y/o cirugía que el t plante ue para el donan siempre y c
este sea BENEFICIARIO de AXA COLPATRIA. Se excluyen los estudios de compatibilidad pre-trasplante del
donante.
AXA COLPATRIA no se obliga, en ningún caso, a realizar la consecución de los órganos por trasplantar ni aAXA COLPATRIA no se obliga, en ningún caso, a realizar la consecución de los órganos por trasplantar ni a
cubrir su valor.
CLÁUSULA SEXTA. - PREEXISTENCIAS.TAA SE
Conforme lo determina el artículo 1° del Decreto 1222 de 1994, se considera preexistencia todate a el ulo 1 eto 1 de 1 se con idera pr xisten a todme lo
enfermedad, malformación o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contratofo ación o a cción qu eda dem trar exist a la fec de inicia ón d contratomeda
o vinculación, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre basesn rjuicio de ue se pu gnostica durante l ejecució del cont o e basesincul
científicas sólidas. La demostración de la existencia de factores de riesgo, como hábitos especiales oas a demos ación de encia de actores d riesgo, c mo háb s e ciales ocientíf
condiciones físicas o genéticas, no podrá ser fundamento único para el diagnóstico a través del cual sea el diagncon
califique una preexistencia.
CLÁUSULA SÉPTIMA. - RESOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS.
Cualquier controversia en cuanto a preexistencias y exclusiones, será resuelta bajo los postulados de la
normatividad vigente.
CLÁUSULA OCTAVA. - EXCLUSIONES.
AXA COLPATRIA no asumirá ningún costo de los servicios que se requieran o hayan sido prestados por
causa o como consecuencia de los siguientes eventos, aún en los casos de urgencias:
1. Enfermedades que sean consecuencia de malformaciones, imperfecciones, deformaciones y/o
anomalías congénitas o genéticas así como estudios para la confirmación o detección de las mismas
y pruebas genéticas. Están comprendidas dentro de esta exclusión el tratamiento de las anomalías
congénitas o genéticas de hijos nacidos durante la vigencia de este contrato.
2. Servicios de salud no cubiertos por AXA COLPATRIA o aquellos ordenados o practicados por
profesionales de la salud no adscritos, sus secuelas y complicaciones.
3. Cirugía bariátrica, en cualquiera de sus modalidades.
4. Sobrepeso preexistente y cualquier otra enfermedad preexistente conforme definición establecida en
la Cláusula Sexta Preexistencias.
5. Cirugía estética, ni en caso de tratamientos por lesiones cutáneas solares o lesiones seborreicas.
Solamente será cubierta cuando se trata de cirugía reconstructiva practicada como consecuencia de
una enfermedad o accidente que haya tenido lugar en el tiempo en que el BENEFICIARIO tuviese tal
calidad.
6. Alteraciones del crecimiento.
7. Secuelas de traumatismos anteriores a la inclusión del BENEFICIARIO en este contrato.
8. Hospitalización cuyo objetivo principal sea el diagnóstico y/o chequeo médico en usuario sano.
9. Tratamiento quirúrgico y estudios de diagnóstico de defectos de refracción visual, excepto si son
secundarios a procedimientos quirúrgicos cubiertos por AXA COLPATRIA.
10. Enfermedades transmisibles que sean declaradas como epidémicas por las autoridades sanitarias
competentes.
11. Aborto provocado, sus complicaciones y consecuencias.
12. Trasplantes y estudios pre-trasplante, con excepción del de riñón y córnea. Se excluyen los estudios
pre-trasplante y post-trasplante del donante y receptor.
13. Lesiones ocasionadas en el desarrollo de la comisión de un delito o contravención, o en general,
cualquier acto ilícito, en el que sea autor o partícipe el CONTRATANTE o cualesquiera de los
BENEFICIARIOS, o las sufridas por los mismos con ocasión de su participación en duelos, riñas o
cualquier manifestación de protesta colectiva, cualquiera que sea la causa.
14. Lesiones recibidas en actos de guerra (declarada o no), revolución, sedición, conmoción civil,
terrorismo y huelga. Estas dos últimas cuando hubiere participado activamente el BENEFICIARIO.
Las lesiones sufridas como consecuencia de fenómenos catastróficos por causas naturales y las
lesiones inmediatas o tardías causadas por fisión o fusión nuclear.
15. Lesiones sufridas cuando se esté actuando como miembro de la tripulación de naves y aeronaves, o
en la prestación del servicio militar o prácticas equivalentes en academias militares.
16. Lesiones resultantes de la práctica o participación de actividades o deportes de alta peligrosidad
tales como: competencias motorizadas, vuelo en planeadores o cometas y similares, vuelo en
cualquier aparato o nave que no sea de línea comercial, boxeo, carreras de carros, carreras de
caballos, pruebas ciclísticas, paracaidismo, alpinismo, montañismo, polo, ski acuático, buceo,
aladeltismo, bungee jumping, kitesurf, sky, snowboard u otro deporte de invierno.aladeltismo, bungee jumping, kitesurf, sky, snowboard u otro deportdeport
17. para corrección de infertilidad oEsterilización voluntaria, tratamientos y estudios de diagnósticonóstico
ación artificial, procedimientos eesterilidad, tratamiento quirúrgico de impotencia sexual, insemina, insem
nalización de trompas de Falopio,implementaciones de los métodos de planificación familiar recanmiliar
recanalización conducto deferente y vasovasostomía.
18. mentales.Intento de suicidio y tratamiento hospitalario para enfermedades menferm
19. te, o encontrándose en estado deLesiones que se hubiere causado el BENEFICIARIO voluntariamentRIO volu de
enajenación mental, temporal o permanente.
20. de estupefacientes o de alEnfermedades y/o accidentes provenientes o causados por el usoo causa alcohol u
otras sustancias no recetadas por médicos.s.
21. opsicológicas.Trastornos de memoria y aprendizaje, pruebas psicológicas y neurouebas
22. ento hospitalario y/o ambulatorioMedicamentos inmuno moduladores y retrovirales para el tratamiey retrov /o ambulatorio
del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH - SIDA).Adquiri
23. El suministro de Medicamentos en el tratamiento ambulatorio.n el tra
24. ado nacional, al igual que los queMedicamentos hospitalarios que no estén disponibles en el mercae no es gual que los q
no estén autorizados por autoridad competente.ridad c
25. as, muletas, aparatos ortopédicos,El suministro de bragueros, lentes, monturas, medias antiembólicag , , atos ortopédico
ezas anatómicas, órganos paracalzado ortopédico, sillas de ruedas, camas hospitalarias, piezado ortopédico, sillas de ruedas, ca s, órganos para
trarasplante.
26. Implante coclear y los sistemas de conducción ósea auditiva.Implante coclear y los sistemas de conducció
27.7. icadores para la audiInsumos, aditamentos y/o mantenimiento de audífonos y/o amplifiInsumos, aditamentos y/o mantenimiento de dición.
2828. milares, uvulopalatofarEstudios para trastorno de sueño, curas para sueño, reposo o siEstudios para trastorno de sueño, curas para faringoplastia
stia y polisomy/o somnoplastia y polisomnografías.
29.29. noterapia, delfinoterapia y cTerapias especializadas tales como hidroterapia, celuloterapia, equiTerapias especializadas tales como hidroterapia, y cámara
hiperbárica entre otraca entre otras.
30. ación.Personal o servicio de enfermería domiciliario o individual en habitao servicio de enfermería domiciliario o in
31. stán excluidos: llamadas de largaDurante la hospitalización para tratamiento médico o quirúrgico, ese la hospitalización para tratamiento médico
es, camas de acompañante paradistancia, comidas extras, elementos de uso personal, biberoneancia, comidas extras, elementos de uso pers
nato o comodidad.pacientes entre 15 y 65 años, y cualquier otro servicio extra de orn
32. Autovacunas, vacunas y pruebas de alergia.
33. ternos, colectores de orina en losElementos de curación o colectores para colostomías, drenajes ext
pacientes ambulatorios, todos los insumos y ostomías en general.i b l i d l i í l
34. Tratamientos médicos con medicamentos fotoactivos, o activados por fuentes de luz (fotodinámica),
excepto para tratamiento de vitíligo, linfoma cutáneo, psoriasis.
35. Sustancias surfactantes para el pulmón.
36. Analgesia controlada por mecanismos de bombas de infusión.p
37. Hospitalización domiciliaria, y cualquier servicio en el domicilio excepto la consulta por médicoH lización domiciliar ualquier icilio excepto nsulta por médico
general.ge
38.38 Accidentes de trabajo y/o Enfermedades laborales.Acc de trabajo rmedades lab
3939. Exámenes, cirugía, extracciones, obturaciones y en general el tratamiento de afecciones o lesionExá cirugía, e nes, obturacione al el t afecciones o lesiones
origen dental, gingivales o alveolares, los tratamientos de anomalías dentofaciales, los aparatde or dental, ging o alveolares, los t de an faciales, los aparatos
de prótesis y su implantación y el tratamiento de lesiones o fracturas dentales.de pró sis y su implan ión y el tratamiento d o fractur
CLÁUSULA NOVENA. - OBLIGACIONES A CARGO DEL CONTRATANTE Y/O BENEFICIARIOS.ULAA NOVENA OBLIGAACIONES A CARGO DEL E Y/O BENEF OS
1. AFILIACIÓN: El CONTRATANTE del servicio deberá diligenciar y/o firmar la solicitud de afiliación, la
declaración de estado de salud de los BENEFICIARIOS si son menores de edad (si son mayoresdeclaración de estado de salud de los BENEFICIARIOS si son menores de edad (si son mayores
aportará las declaraciones por ellos diligenciadas y suscritas) la carátula del contrato, la
comunicación de aceptación y de notificación de preexistencias, documentos que junto con la historia
clínica del examen médico de ingreso de cada uno de los BENEFICIARIOS, y demás anexos, forman
parte integral de este contrato.arte
El CONTRATANTE está obligado a declarar con veracidad y exactitud las circunstancias que rodean suCONTRATANTE está obliga o a decla r con veracidad y exactitud la circunsta cias que rodean su
estado de salud, si aspira a ser BENEFICIARIO, y el estado de salud de las personas que presentestado de salud, i aspira ser BENEF CIARIO, y esta o de salud de las personas que presente
como candidatos para tener la calidad de BENEFICIARIOS. Esta obligación incumbe, desde luego,c mo andidatos ara ten la calidad de BENEFIC ARIOS Esta obligación incummbe, desde luego, a
cada uno de los BENEFICIARIOS cuando sean ellos quienes deban suministrar a AXA COLPATRIA lada uno de los B NEFIC OS cuand sean ello quienes deban suministrar AXA COLPATRIA la
información correspondiente.
La calidad de “BENEFICIARIO” se adquiere cuando haya sido suscrito por las partes, el contrato de
prestación de servicios de asistencia médica establecido por AXA COLPATRIA, en la fecha que
determine AXA COLPATRIA de acuerdo con su calendario de vigencias, siempre y cuando haya pagado
el precio en la forma convenida, y en todos los casos se haya realizado el examen médico de ingreso
y haya sido aceptado como usuario por AXA COLPATRIA después de conocer los resultados de dicho
examen.
2. INCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS Y EXAMEN MÉDICO DE INGRESO: Las personas cuya inclusión sea
solicitada por el CONTRATANTE, en cualquier momento de la vigencia del contrato, adquirirán la
calidad de BENEFICIARIOS una vez se cumplan los requisitos establecidos en el numeral anterior.
Para efectos de una inclusión tanto para BENEFICIARIOS iniciales como posteriores, AXA COLPATRIA
está facultada para solicitar la presentación de las pruebas y exámenes médicos que estime
convenientes para determinar el estado de salud de los candidatos y el CONTRATANTE y/o
BENEFICIARIOS estarán obligados a su realización. El costo del examen médico de ingreso está a
cargo de AXA COLPATRIA sin incluir pruebas y exámenes médicos adicionales. En todo caso, AXA
COLPATRIA se reserva el derecho de aceptar o no la inclusión de nuevos BENEFICIARIOS.
3. EXCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS: El CONTRATANTE podrá excluir por su propia voluntad a cualquiera
de los BENEFICIARIOS, mediante solicitud escrita dirigida a AXA COLPATRIA, con una antelación no
menor a treinta (30) días a la fecha de desafiliación, adjuntando los correspondientes carnés. Esta
exclusión surtirá efecto a partir de la fecha en que AXA COLPATRIA reciba la comunicación en los
términos indicados. Se entenderá por fecha de recibo, la que conste en el sello de correspondencia
de AXA COLPATRIA.
En caso de exclusión del usuario, AXA COLPATRIA reintegrará al CONTRATANTE el ochenta (80%) por
ciento del valor pagado y no devengado, correspondiente a las mensualidades que no se hubieren
causado y se descontará el veinte (20%) por ciento por concepto de gastos de administración y
ventas. En ningún caso se reintegrará suma alguna correspondiente a períodos inferiores a un mes.
4. PRECIO Y FORMA DE PAGO: El CONTRATANTE se obliga para con AXA COLPATRIA a pagarle la suma
establecida en la carátula del contrato, de acuerdo con la forma de pago allí establecida, por el
período de vigencia anual del contrato. En caso de ingreso de nuevos BENEFICIARIOS, el precio a
pagar corresponderá al tiempo que falte para terminar la vigencia anual del contrato, de acuerdo con
las tarifas vigentes en ese momento. Se entiende que AXA COLPATRIA devenga el valor proporcional
al tiempo transcurrido de la vigencia anual acordada en el contrato, de tal manera que en caso de
retiro de alguno de los BENEFICIARIOS, o de terminación del contrato por cualquier causa, AXA
COLPATRIA reintegrará al usuario el ochenta (80%) por ciento del valor pagado y no devengado,
correspondiente a las mensualidades que no se hubieren causado y se descontará el veinte (20%)
por ciento por concepto de gastos de administración y ventas. En ningún caso se reintegrará suma
alguna correspondiente a períodos inferiores a un mes.
No obstante lo anterior, se entenderá devengado el precio del contrato por parte de AXA COLPATRIA
cuando en cualquier momento de su vigencia se hayan suministrado servicios a cualquiera de los
BENEFICIARIOS. La forma de pago solo podrá ser modificada a la renovación del contrato.
5. PAGOS POR PARTE DEL USUARIO: El USUARIO debe sufragar por su cuenta el valor de los siguientes
rubros:
a. Cualquier servicio adicional a los cubiertos por este contrato, llamadas de larga distancia desde
el hospital, alimentación especial no ordenada para el BENEFICIARIO, alimentación de
acompañante; y cualquiera no incluida en las coberturas del contrato deberá ser canceladate; y cualquiera no incluida en las coberturas de
directamente a las instituciones del CUADRO MÉDICO. Si estos costos fueren facturados a AXAectamente a las instituciones del CUADRO MÉDICO. Si estos costos
as cuentas.COLPATRIA, ésta glosará las cuentas.
b. a Cuota Moderadora o Comprobante de Atención, cuyo valor establezca AXAEl valor de la Cuota
ATRIA, el cual se causará a favor de AXA COLPATRIA en el momento de la utilización de losCOLPATRIA, el momento de la utilización
ser vicios y deberá ser pagado por el BENEFICIARIO anteser ARIO antes de recibirlos.
6. CUOTA MODERADORA O COMPROBANT6 BANTE DE ATENCIÓN: Cada vez que el BENEFICIARIO requiera
utilizar los servicios mencionados en el numeral 8° de la Cláusulaados en el numeral 8° de la Cláusula Cuarta, deberá abonar al
profesional o a la entidad a la que acuda, el valor de la cuota moderadora o comprla que acuda, el valor de comprobante de atención
de acuerdo con el Anexo respectivo que forma parte integral del presente contrato.xo respectivo que forma parte in ato. Para solicitar
cualquier servicio deberá exhibir su documento de identidad y carné de afiliación vigente.berá exhibir su documento de identidad e
7. ACCIDENTES: En caso de accidentes o lesiones ocasionados por un tercero, el BENEFICIARIO y/caso de accidentes o lesiones ocasionados po y/o el
CONTRATANTE se obliga para con AXA COLPATRIA a realizar las gestiones judiciales y extrajudiciaobliga para con AXA COLPATRIA a realizar las g ales
tendientes a reclamar contra el tercero causante del accidente el importe total de los gastos en qamar contra el tercero causante del accidente e que
haya incurrido AXA COLPATRIA, como consecuencia de la atención prestada al BENEFICIARXA COLPATRIA, como consecuencia de la a RIO
accidentado. El CONTRATANTE declara expresamente que, sin perjuicio de las obligaciones asumidNTRATANTE declara expresamente que, sin p das
por virtud de ésta Cláusula, subrogará voluntariamente a AXA COLPATRIA, en todos los derechoáusula, subrogará voluntariamente a AX os y
acciones que puedan corresponderle como acreedor en el evento citado, en todo de acuerdo corresponderle como acreedor en el con el
Artículo 1669 del Código Civil Colombiano. En caso de que el BENEFICIARIO o CONTRATANTE obColombiano. En caso de qArtícul obtenga
zación de parte de los responsables, por concepto de los gastos médico-asisteindemnización de parte de los responsables, por istenciales
garla a AXA COLPATRIA dentro de los diez (10) días siguientes aincurridos, deberá entregarla a AXA COLPATRIA es a su recibo,
os gastos en que esta haya incurrido.hasta concurrencia del monto de los gas
UCIÓN POR SERVICIOS NO CUBIERTOS:8. RESTITUCIÓN POR SE En caso que AXA COLPATRIA, con posterioridad a laCOLPATRIA, con posteriorida
prestación de algún servicio, encontrare que este no se encontraba cubierto de acuerdo con losse encontraba cubierto de acuer
términos del presente contrato, podrá recobrar al CONTRATANTE y/o BENEFICIARIO el valor delérminos del presente contrato, podrá recobrar al CONTRATANTE y/o BENEFICIA
mismo. La restitución de estos valores deberá hacerse dentro de los diez (10) días siguientes a lamo. La restitución de estos valores deberá hacerse dentro de los diez (1
fecha de presentación de la cuenta de cobro. El no pago o pago extemporáneo de las sumas debidasentación de la cuenta de cobro. El no pago o pago exte
por este concepto, faculta a AXA COLPATRIA para dar por terminado el contrato.XA COLPATRIA d
9. AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD – RÉGIMEN CONTRIBUTIVO:
Conforme lo determina la Ley 100 de 1993 modificada por la Ley 1438 de 2011, la adquisición y
permanencia de un Plan Voluntario de Salud como lo es el de Medicina Prepagada, implica la
afiliación previa y la continuidad mediante el pago de la cotización a Régimen Contributivo dprevia y la c dad me e el pago de la c tización a Régi n Con del
Sistema General de Seguridad Social en Salud. Por tanto, durante la vigencia del contrato, AXAGeneral de Se dad Social Salud. Por tanto, urante la vigenc del c AXA
COLPATRIA validará mes a mes, la afiliación y pago de cada uno de los BENEFICIARIOS inscritos alIA validará mes mes, la afiliac go de no de los BENEF ARIOS tos a
Plan de Medicina Prepagada, a una EPS del Régimen Contributivo; en el evento de verificarse elMedicina Prep ada, a una EPS gime butivo; en el ev o de v arse el
incumplimiento de tal obligación legal, procederá a su exclusión inmediata del Contrato.miento de ta igación legal, proc a su e n inmediata d trato
0. CAMBIO DE DIRECCIÓN DE RESIDENCIA O DOMICILIO:10. CAMB O DE ÓN DE RESIDENCIA O MICI El CONTRATANTE deberá comunicar porCONTRATANTE d erá comunica
escrito a AXA COLPATRIA sobre cualquier cambio de dirección de residencia o domicilio. Todas lasescrito a AXA TRIA sobre cualquier cam o de d de residencia o omicil o Tod
comunicaciones serán enviadas a la última dirección comunicada por el CONTRATANTE; en
consecuencia, AXA COLPATRIA no será responsable, en ningún caso, por la remisión de
comunicaciones a la dirección antigua cuando el CONTRATANTE hubiere incumplido con estacomunicaciones a la dirección antigua, cuando el CONTRATANTE hubiere incumplido con esta
obligación, y dará por conocido el contenido de las mismas.
El CONTRATANTE declara haber recibido copia del presente contrato y sus anexos, y firma a continuación
en señal de aceptación.ptade ac
MPP412 /FEBRERO 2015
EL CONTRATANTE
Nombres y Apellidos o Razón social
C.C./NIT.
AXA COLPATRIA MEDICINA PREPAGADA S.A.
Representante Legal
7. Secuelas de traumatismos anteriores a la inclusión del BENEFICIARIO en este contrato.
8. Hospitalización cuyo objetivo principal sea el diagnóstico y/o chequeo médico en usuario sano.
9. Tratamiento quirúrgico y estudios de diagnóstico de defectos de refracción visual, excepto si son
secundarios a procedimientos quirúrgicos cubiertos por AXA COLPATRIA.
10. Enfermedades transmisibles que sean declaradas como epidémicas por las autoridades sanitarias
competentes.
11. Aborto provocado, sus complicaciones y consecuencias.
12. Trasplantes y estudios pre-trasplante, con excepción del de riñón y córnea. Se excluyen los estudios
pre-trasplante y post-trasplante del donante y receptor.
13. Lesiones ocasionadas en el desarrollo de la comisión de un delito o contravención, o en general,
cualquier acto ilícito, en el que sea autor o partícipe el CONTRATANTE o cualesquiera de los
BENEFICIARIOS, o las sufridas por los mismos con ocasión de su participación en duelos, riñas o
cualquier manifestación de protesta colectiva, cualquiera que sea la causa.
14. Lesiones recibidas en actos de guerra (declarada o no), revolución, sedición, conmoción civil,
terrorismo y huelga. Estas dos últimas cuando hubiere participado activamente el BENEFICIARIO.
Las lesiones sufridas como consecuencia de fenómenos catastróficos por causas naturales y las
lesiones inmediatas o tardías causadas por fisión o fusión nuclear.
15. Lesiones sufridas cuando se esté actuando como miembro de la tripulación de naves y aeronaves, o
en la prestación del servicio militar o prácticas equivalentes en academias militares.
16. Lesiones resultantes de la práctica o participación de actividades o deportes de alta peligrosidad
tales como: competencias motorizadas, vuelo en planeadores o cometas y similares, vuelo en
cualquier aparato o nave que no sea de línea comercial, boxeo, carreras de carros, carreras de
caballos, pruebas ciclísticas, paracaidismo, alpinismo, montañismo, polo, ski acuático, buceo,
aladeltismo, bungee jumping, kitesurf, sky, snowboard u otro deporte de invierno.aladeltismo, bungee jumping, kitesurf, sky, snowboard u otro deportdeport
17. para corrección de infertilidad oEsterilización voluntaria, tratamientos y estudios de diagnósticonóstico
ación artificial, procedimientos eesterilidad, tratamiento quirúrgico de impotencia sexual, insemina, insem
nalización de trompas de Falopio,implementaciones de los métodos de planificación familiar recanmiliar
recanalización conducto deferente y vasovasostomía.
18. mentales.Intento de suicidio y tratamiento hospitalario para enfermedades menferm
19. te, o encontrándose en estado deLesiones que se hubiere causado el BENEFICIARIO voluntariamentRIO volu de
enajenación mental, temporal o permanente.
20. de estupefacientes o de alEnfermedades y/o accidentes provenientes o causados por el usoo causa alcohol u
otras sustancias no recetadas por médicos.s.
21. opsicológicas.Trastornos de memoria y aprendizaje, pruebas psicológicas y neurouebas
22. ento hospitalario y/o ambulatorioMedicamentos inmuno moduladores y retrovirales para el tratamiey retrov /o ambulatorio
del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH - SIDA).Adquiri
23. El suministro de Medicamentos en el tratamiento ambulatorio.n el tra
24. ado nacional, al igual que los queMedicamentos hospitalarios que no estén disponibles en el mercae no es gual que los q
no estén autorizados por autoridad competente.ridad c
25. as, muletas, aparatos ortopédicos,El suministro de bragueros, lentes, monturas, medias antiembólicag , , atos ortopédico
ezas anatómicas, órganos paracalzado ortopédico, sillas de ruedas, camas hospitalarias, piezado ortopédico, sillas de ruedas, ca s, órganos para
trarasplante.
26. Implante coclear y los sistemas de conducción ósea auditiva.Implante coclear y los sistemas de conducció
27.7. icadores para la audiInsumos, aditamentos y/o mantenimiento de audífonos y/o amplifiInsumos, aditamentos y/o mantenimiento de dición.
2828. milares, uvulopalatofarEstudios para trastorno de sueño, curas para sueño, reposo o siEstudios para trastorno de sueño, curas para faringoplastia
stia y polisomy/o somnoplastia y polisomnografías.
29.29. noterapia, delfinoterapia y cTerapias especializadas tales como hidroterapia, celuloterapia, equiTerapias especializadas tales como hidroterapia, y cámara
hiperbárica entre otraca entre otras.
30. ación.Personal o servicio de enfermería domiciliario o individual en habitao servicio de enfermería domiciliario o in
31. stán excluidos: llamadas de largaDurante la hospitalización para tratamiento médico o quirúrgico, ese la hospitalización para tratamiento médico
es, camas de acompañante paradistancia, comidas extras, elementos de uso personal, biberoneancia, comidas extras, elementos de uso pers
nato o comodidad.pacientes entre 15 y 65 años, y cualquier otro servicio extra de orn
32. Autovacunas, vacunas y pruebas de alergia.
33. ternos, colectores de orina en losElementos de curación o colectores para colostomías, drenajes ext
pacientes ambulatorios, todos los insumos y ostomías en general.i b l i d l i í l
34. Tratamientos médicos con medicamentos fotoactivos, o activados por fuentes de luz (fotodinámica),
excepto para tratamiento de vitíligo, linfoma cutáneo, psoriasis.
35. Sustancias surfactantes para el pulmón.
36. Analgesia controlada por mecanismos de bombas de infusión.p
37. Hospitalización domiciliaria, y cualquier servicio en el domicilio excepto la consulta por médicoH lización domiciliar ualquier icilio excepto nsulta por médico
general.ge
38.38 Accidentes de trabajo y/o Enfermedades laborales.Acc de trabajo rmedades lab
3939. Exámenes, cirugía, extracciones, obturaciones y en general el tratamiento de afecciones o lesionExá cirugía, e nes, obturacione al el t afecciones o lesiones
origen dental, gingivales o alveolares, los tratamientos de anomalías dentofaciales, los aparatde or dental, ging o alveolares, los t de an faciales, los aparatos
de prótesis y su implantación y el tratamiento de lesiones o fracturas dentales.de pró sis y su implan ión y el tratamiento d o fractur
CLÁUSULA NOVENA. - OBLIGACIONES A CARGO DEL CONTRATANTE Y/O BENEFICIARIOS.ULAA NOVENA OBLIGAACIONES A CARGO DEL E Y/O BENEF OS
1. AFILIACIÓN: El CONTRATANTE del servicio deberá diligenciar y/o firmar la solicitud de afiliación, la
declaración de estado de salud de los BENEFICIARIOS si son menores de edad (si son mayoresdeclaración de estado de salud de los BENEFICIARIOS si son menores de edad (si son mayores
aportará las declaraciones por ellos diligenciadas y suscritas) la carátula del contrato, la
comunicación de aceptación y de notificación de preexistencias, documentos que junto con la historia
clínica del examen médico de ingreso de cada uno de los BENEFICIARIOS, y demás anexos, forman
parte integral de este contrato.arte
El CONTRATANTE está obligado a declarar con veracidad y exactitud las circunstancias que rodean suCONTRATANTE está obliga o a decla r con veracidad y exactitud la circunsta cias que rodean su
estado de salud, si aspira a ser BENEFICIARIO, y el estado de salud de las personas que presentestado de salud, i aspira ser BENEF CIARIO, y esta o de salud de las personas que presente
como candidatos para tener la calidad de BENEFICIARIOS. Esta obligación incumbe, desde luego,c mo andidatos ara ten la calidad de BENEFIC ARIOS Esta obligación incummbe, desde luego, a
cada uno de los BENEFICIARIOS cuando sean ellos quienes deban suministrar a AXA COLPATRIA lada uno de los B NEFIC OS cuand sean ello quienes deban suministrar AXA COLPATRIA la
información correspondiente.
La calidad de “BENEFICIARIO” se adquiere cuando haya sido suscrito por las partes, el contrato de
prestación de servicios de asistencia médica establecido por AXA COLPATRIA, en la fecha que
determine AXA COLPATRIA de acuerdo con su calendario de vigencias, siempre y cuando haya pagado
el precio en la forma convenida, y en todos los casos se haya realizado el examen médico de ingreso
y haya sido aceptado como usuario por AXA COLPATRIA después de conocer los resultados de dicho
examen.
2. INCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS Y EXAMEN MÉDICO DE INGRESO: Las personas cuya inclusión sea
solicitada por el CONTRATANTE, en cualquier momento de la vigencia del contrato, adquirirán la
calidad de BENEFICIARIOS una vez se cumplan los requisitos establecidos en el numeral anterior.
Para efectos de una inclusión tanto para BENEFICIARIOS iniciales como posteriores, AXA COLPATRIA
está facultada para solicitar la presentación de las pruebas y exámenes médicos que estime
convenientes para determinar el estado de salud de los candidatos y el CONTRATANTE y/o
BENEFICIARIOS estarán obligados a su realización. El costo del examen médico de ingreso está a
cargo de AXA COLPATRIA sin incluir pruebas y exámenes médicos adicionales. En todo caso, AXA
COLPATRIA se reserva el derecho de aceptar o no la inclusión de nuevos BENEFICIARIOS.
3. EXCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS: El CONTRATANTE podrá excluir por su propia voluntad a cualquiera
de los BENEFICIARIOS, mediante solicitud escrita dirigida a AXA COLPATRIA, con una antelación no
menor a treinta (30) días a la fecha de desafiliación, adjuntando los correspondientes carnés. Esta
exclusión surtirá efecto a partir de la fecha en que AXA COLPATRIA reciba la comunicación en los
términos indicados. Se entenderá por fecha de recibo, la que conste en el sello de correspondencia
de AXA COLPATRIA.
En caso de exclusión del usuario, AXA COLPATRIA reintegrará al CONTRATANTE el ochenta (80%) por
ciento del valor pagado y no devengado, correspondiente a las mensualidades que no se hubieren
causado y se descontará el veinte (20%) por ciento por concepto de gastos de administración y
ventas. En ningún caso se reintegrará suma alguna correspondiente a períodos inferiores a un mes.
4. PRECIO Y FORMA DE PAGO: El CONTRATANTE se obliga para con AXA COLPATRIA a pagarle la suma
establecida en la carátula del contrato, de acuerdo con la forma de pago allí establecida, por el
período de vigencia anual del contrato. En caso de ingreso de nuevos BENEFICIARIOS, el precio a
pagar corresponderá al tiempo que falte para terminar la vigencia anual del contrato, de acuerdo con
las tarifas vigentes en ese momento. Se entiende que AXA COLPATRIA devenga el valor proporcional
al tiempo transcurrido de la vigencia anual acordada en el contrato, de tal manera que en caso de
retiro de alguno de los BENEFICIARIOS, o de terminación del contrato por cualquier causa, AXA
COLPATRIA reintegrará al usuario el ochenta (80%) por ciento del valor pagado y no devengado,
correspondiente a las mensualidades que no se hubieren causado y se descontará el veinte (20%)
por ciento por concepto de gastos de administración y ventas. En ningún caso se reintegrará suma
alguna correspondiente a períodos inferiores a un mes.
No obstante lo anterior, se entenderá devengado el precio del contrato por parte de AXA COLPATRIA
cuando en cualquier momento de su vigencia se hayan suministrado servicios a cualquiera de los
BENEFICIARIOS. La forma de pago solo podrá ser modificada a la renovación del contrato.
5. PAGOS POR PARTE DEL USUARIO: El USUARIO debe sufragar por su cuenta el valor de los siguientes
rubros:
a. Cualquier servicio adicional a los cubiertos por este contrato, llamadas de larga distancia desde
el hospital, alimentación especial no ordenada para el BENEFICIARIO, alimentación de
acompañante; y cualquiera no incluida en las coberturas del contrato deberá ser canceladate; y cualquiera no incluida en las coberturas de
directamente a las instituciones del CUADRO MÉDICO. Si estos costos fueren facturados a AXAectamente a las instituciones del CUADRO MÉDICO. Si estos costos
as cuentas.COLPATRIA, ésta glosará las cuentas.
b. a Cuota Moderadora o Comprobante de Atención, cuyo valor establezca AXAEl valor de la Cuota
ATRIA, el cual se causará a favor de AXA COLPATRIA en el momento de la utilización de losCOLPATRIA, el momento de la utilización
ser vicios y deberá ser pagado por el BENEFICIARIO anteser ARIO antes de recibirlos.
6. CUOTA MODERADORA O COMPROBANT6 BANTE DE ATENCIÓN: Cada vez que el BENEFICIARIO requiera
utilizar los servicios mencionados en el numeral 8° de la Cláusulaados en el numeral 8° de la Cláusula Cuarta, deberá abonar al
profesional o a la entidad a la que acuda, el valor de la cuota moderadora o comprla que acuda, el valor de comprobante de atención
de acuerdo con el Anexo respectivo que forma parte integral del presente contrato.xo respectivo que forma parte in ato. Para solicitar
cualquier servicio deberá exhibir su documento de identidad y carné de afiliación vigente.berá exhibir su documento de identidad e
7. ACCIDENTES: En caso de accidentes o lesiones ocasionados por un tercero, el BENEFICIARIO y/caso de accidentes o lesiones ocasionados po y/o el
CONTRATANTE se obliga para con AXA COLPATRIA a realizar las gestiones judiciales y extrajudiciaobliga para con AXA COLPATRIA a realizar las g ales
tendientes a reclamar contra el tercero causante del accidente el importe total de los gastos en qamar contra el tercero causante del accidente e que
haya incurrido AXA COLPATRIA, como consecuencia de la atención prestada al BENEFICIARXA COLPATRIA, como consecuencia de la a RIO
accidentado. El CONTRATANTE declara expresamente que, sin perjuicio de las obligaciones asumidNTRATANTE declara expresamente que, sin p das
por virtud de ésta Cláusula, subrogará voluntariamente a AXA COLPATRIA, en todos los derechoáusula, subrogará voluntariamente a AX os y
acciones que puedan corresponderle como acreedor en el evento citado, en todo de acuerdo corresponderle como acreedor en el con el
Artículo 1669 del Código Civil Colombiano. En caso de que el BENEFICIARIO o CONTRATANTE obColombiano. En caso de qArtícul obtenga
zación de parte de los responsables, por concepto de los gastos médico-asisteindemnización de parte de los responsables, por istenciales
garla a AXA COLPATRIA dentro de los diez (10) días siguientes aincurridos, deberá entregarla a AXA COLPATRIA es a su recibo,
os gastos en que esta haya incurrido.hasta concurrencia del monto de los gas
UCIÓN POR SERVICIOS NO CUBIERTOS:8. RESTITUCIÓN POR SE En caso que AXA COLPATRIA, con posterioridad a laCOLPATRIA, con posteriorida
prestación de algún servicio, encontrare que este no se encontraba cubierto de acuerdo con losse encontraba cubierto de acuer
términos del presente contrato, podrá recobrar al CONTRATANTE y/o BENEFICIARIO el valor delérminos del presente contrato, podrá recobrar al CONTRATANTE y/o BENEFICIA
mismo. La restitución de estos valores deberá hacerse dentro de los diez (10) días siguientes a lamo. La restitución de estos valores deberá hacerse dentro de los diez (1
fecha de presentación de la cuenta de cobro. El no pago o pago extemporáneo de las sumas debidasentación de la cuenta de cobro. El no pago o pago exte
por este concepto, faculta a AXA COLPATRIA para dar por terminado el contrato.XA COLPATRIA d
9. AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD – RÉGIMEN CONTRIBUTIVO:
Conforme lo determina la Ley 100 de 1993 modificada por la Ley 1438 de 2011, la adquisición y
permanencia de un Plan Voluntario de Salud como lo es el de Medicina Prepagada, implica la
afiliación previa y la continuidad mediante el pago de la cotización a Régimen Contributivo dprevia y la c dad me e el pago de la c tización a Régi n Con del
Sistema General de Seguridad Social en Salud. Por tanto, durante la vigencia del contrato, AXAGeneral de Se dad Social Salud. Por tanto, urante la vigenc del c AXA
COLPATRIA validará mes a mes, la afiliación y pago de cada uno de los BENEFICIARIOS inscritos alIA validará mes mes, la afiliac go de no de los BENEF ARIOS tos a
Plan de Medicina Prepagada, a una EPS del Régimen Contributivo; en el evento de verificarse elMedicina Prep ada, a una EPS gime butivo; en el ev o de v arse el
incumplimiento de tal obligación legal, procederá a su exclusión inmediata del Contrato.miento de ta igación legal, proc a su e n inmediata d trato
0. CAMBIO DE DIRECCIÓN DE RESIDENCIA O DOMICILIO:10. CAMB O DE ÓN DE RESIDENCIA O MICI El CONTRATANTE deberá comunicar porCONTRATANTE d erá comunica
escrito a AXA COLPATRIA sobre cualquier cambio de dirección de residencia o domicilio. Todas lasescrito a AXA TRIA sobre cualquier cam o de d de residencia o omicil o Tod
comunicaciones serán enviadas a la última dirección comunicada por el CONTRATANTE; en
consecuencia, AXA COLPATRIA no será responsable, en ningún caso, por la remisión de
comunicaciones a la dirección antigua cuando el CONTRATANTE hubiere incumplido con estacomunicaciones a la dirección antigua, cuando el CONTRATANTE hubiere incumplido con esta
obligación, y dará por conocido el contenido de las mismas.
El CONTRATANTE declara haber recibido copia del presente contrato y sus anexos, y firma a continuación
en señal de aceptación.ptade ac
MPP412 /FEBRERO 2015
EL CONTRATANTE
Nombres y Apellidos o Razón social
C.C./NIT.
AXA COLPATRIA MEDICINA PREPAGADA S.A.
Representante Legal
Calle 93B No. 17 25 Piso 6
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Tel.: 6337733 Fax: 2102561
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súbitos. Siempre que se mencione el término "accidente", se entenderá que la lesión o dolencia
resultante fue provocada directamente por tales agentes e independientemente de cualquier otra
causa. Los accidentes cuyo origen es debido a descuido, provocación o la falta de medidas de
prevención por parte del Beneficiario se encuentran excluidos de toda asistencia. Si el daño
corporal es producido como consecuencia de causas diferentes a las anteriores mencionadas, el
Beneficiario tendrá cobertura hasta el monto de Asistencia Médica por Enfermedad del plan
adquirido.
• Catástrofe: Suceso infausto que altera gravemente el orden regular de las cosas, donde se ven
implicadas numerosas personas.
• Central de Servicios de Asistencia: Es la oficina que coordina la prestación de los servicios
requeridos por el Beneficiario con motivo de su asistencia. Es igualmente el departamento de
profesionales que presta los servicios de supervisión, control y coordinación que intervienen y
deciden todos aquellos asuntos y/o prestaciones a brindarse o prestarse en virtud de las presentes
condiciones generales que están relacionados con temas médicos.
• Departamento Médico: Grupo de profesionales médicos de IKE que intervienen y toman decisión
en todos los asuntos y/o prestaciones brindadas o que vayan a brindarse de conformidad con las
presentes Condiciones Generales.
• Enfermedad o Condición Médica Aguda: Proceso corto y relativamente severo de la alteración
del estado del cuerpo o alguno de sus órganos, que pudiere interrumpir o alterar el equilibrio de
las funciones vitales, pudiendo provocar dolor, debilidad u otra manifestación extraña al
comportamiento normal del mismo.
• Enfermedad Congénita: Patología presente o existente desde antes del momento de nacer.
• Enfermedad Crónica: Todo proceso patológico continuo, repitente y persistente en el tiempo,
mayor a 30 días de duración.
• Enfermedad o Condición Médica Preexistente: todo proceso físico patológico que reconozca
un origen o una etiología anterior a la fecha de inicio de la vigencia del plan o del viaje (o la que
sea posterior) y que sea factible de ser objetivado a través de métodos complementarios de
diagnóstico de uso habitual, cotidiano, accesible y frecuente en todos los países del mundo
(incluyendo, pero no limitado a: Doppler, resonancia nuclear, magnética, Cateterismo, radiología,
etc.). Se entiende por preexistencia toda enfermedad, o estado del cuerpo, o proceso conocido o
no por el Beneficiario, que haya necesitado o requerido de un periodo de formación, o de una
gestación, o de una incubación dentro del organismo del Beneficiario antes de haber iniciado el
viaje. Ejemplos claros y comunes de preexistencias solo para citar algunos son: los cálculos
renales o biliares, las obstrucciones de arterias o venas por coágulos u otros, enfermedades
respiratorias como el asma, problemas pulmonares, enfisemas, el VIH, generalmente problemas
relacionados con la tensión arterial, glaucoma, cataratas, nefritis, úlceras o enfermedades
gástricas, enfermedades resultantes de deformaciones congénitas, micosis genitales, abscesos
hepáticos, cirrosis, azúcar en la sangre, colesterol alto, triglicéridos altos, y otras. Los mismos
requieren de un periodo de formación corto o largo, pero en todos los casos superior a unas horas
de vuelo, reconociendo que dicho estado o proceso patológico existía dentro del organismo antes
de subirse al avión o al medio de transporte en la fecha de la entra en vigencia del servicio de
asistencia, aun cuando la sintomatología se presente por primera vez después de haber iniciado
el viaje.
• Enfermedad o Condición Médica Recurrente: regreso, repetición u aparición de la misma
enfermedad o condición luego de haber sido tratada.
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resultante fue provocada directamente por tales agentes e independientemente de cualquier otra
causa. Los accidentes cuyo origen es debido a descuido, provocación o la falta de medidas de
prevención por parte del Beneficiario se encuentran excluidos de toda asistencia. Si el daño
corporal es producido como consecuencia de causas diferentes a las anteriores mencionadas, el
Beneficiario tendrá cobertura hasta el monto de Asistencia Médica por Enfermedad del plan
adquirido.
• Catástrofe: Suceso infausto que altera gravemente el orden regular de las cosas, donde se ven
implicadas numerosas personas.
• Central de Servicios de Asistencia: Es la oficina que coordina la prestación de los servicios
requeridos por el Beneficiario con motivo de su asistencia. Es igualmente el departamento de
profesionales que presta los servicios de supervisión, control y coordinación que intervienen y
deciden todos aquellos asuntos y/o prestaciones a brindarse o prestarse en virtud de las presentes
condiciones generales que están relacionados con temas médicos.
• Departamento Médico: Grupo de profesionales médicos de IKE que intervienen y toman decisión
en todos los asuntos y/o prestaciones brindadas o que vayan a brindarse de conformidad con las
presentes Condiciones Generales.
• Enfermedad o Condición Médica Aguda: Proceso corto y relativamente severo de la alteración
del estado del cuerpo o alguno de sus órganos, que pudiere interrumpir o alterar el equilibrio de
las funciones vitales, pudiendo provocar dolor, debilidad u otra manifestación extraña al
comportamiento normal del mismo.
• Enfermedad Congénita: Patología presente o existente desde antes del momento de nacer.
• Enfermedad Crónica: Todo proceso patológico continuo, repitente y persistente en el tiempo,
mayor a 30 días de duración.
• Enfermedad o Condición Médica Preexistente: todo proceso físico patológico que reconozca
un origen o una etiología anterior a la fecha de inicio de la vigencia del plan o del viaje (o la que
sea posterior) y que sea factible de ser objetivado a través de métodos complementarios de
diagnóstico de uso habitual, cotidiano, accesible y frecuente en todos los países del mundo
(incluyendo, pero no limitado a: Doppler, resonancia nuclear, magnética, Cateterismo, radiología,
etc.). Se entiende por preexistencia toda enfermedad, o estado del cuerpo, o proceso conocido o
no por el Beneficiario, que haya necesitado o requerido de un periodo de formación, o de una
gestación, o de una incubación dentro del organismo del Beneficiario antes de haber iniciado el
viaje. Ejemplos claros y comunes de preexistencias solo para citar algunos son: los cálculos
renales o biliares, las obstrucciones de arterias o venas por coágulos u otros, enfermedades
respiratorias como el asma, problemas pulmonares, enfisemas, el VIH, generalmente problemas
relacionados con la tensión arterial, glaucoma, cataratas, nefritis, úlceras o enfermedades
gástricas, enfermedades resultantes de deformaciones congénitas, micosis genitales, abscesos
hepáticos, cirrosis, azúcar en la sangre, colesterol alto, triglicéridos altos, y otras. Los mismos
requieren de un periodo de formación corto o largo, pero en todos los casos superior a unas horas
de vuelo, reconociendo que dicho estado o proceso patológico existía dentro del organismo antes
de subirse al avión o al medio de transporte en la fecha de la entra en vigencia del servicio de
asistencia, aun cuando la sintomatología se presente por primera vez después de haber iniciado
el viaje.
• Enfermedad o Condición Médica Recurrente: regreso, repetición u aparición de la misma
enfermedad o condición luego de haber sido tratada.
Calle 93B No. 17 25 Piso 6
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• Enfermedad o Condición Médica Repentina o Imprevista: Enfermedad pronta, impensada, no
prevista, contraída con posterioridad a la fecha de inicio de vigencia del Beneficiario del servicio
de asistencia Plan original plus.
• Fuerza Mayor: la que, por no poderse prever o resistir, exime del cumplimiento de alguna
obligación y/o que procede de la voluntad de un tercero.
• Gastos de Primera Necesidad: gastos realizados por la compra de elementos de uso personal e
intransferible. Se entienden por estos, única y exclusivamente: ropaje (ropa exterior, ropa interior),
zapatos, elementos de aseo personal (shampoo, acondicionador, jabón -líquido, en barra, en
polvo-, cepillo de dientes, pasta de dientes, desodorante, crema de afeitar, máquina de afeitar,
productos de higiene femenina) y maquillaje. Cualquier otro elemento no considerado dentro del
listado anteriormente indicado, se entenderá como excluido de cualquier tipo de cobertura.
• Médico Tratante: Profesional médico provisto o autorizado por la Central de Servicios de
Asistencia de IKE que asiste al Beneficiario en el lugar donde se encuentra este último.
• Plazo o Período de Carencia: Intervalo de tiempo durante el cual no son efectivas las coberturas
incluidas dentro del Plan. Dicho plazo se computa por días contados desde la fecha de inicio de
vigencia del Voucher, siempre que el Beneficiario ya se encuentre fuera del lugar de residencia
habitual al momento de contratación.
• Topes Máximos: Montos máximos de cobertura por parte de IKE, indicados en el Voucher para
cada prestación y según el producto de asistencia contratado.
• Voucher: Es el documento que usted recibe al momento de la compra de su producto IKE
y que lleva sus datos para ser informados a la central en caso de solicitar asistencia.
AMBITO TERRITORIAL
La cobertura geográfica será de carácter Mundial o exclusivamente para Europa, dependiendo del
Voucher comprado. Independientemente de donde se encuentre el Beneficiario, se le dará cobertura en
caso de requerir asistencia de acuerdo al respectivo plan adquirido. Se excluye en todo caso Colombia y
el país de residencia habitual del Beneficiario o país donde se emitió el Plan de Asistencia.
EDAD LÍMITE
El Beneficiario es la persona natural cuyo nombre aparece reflejado en el plan de asistencia y es la sola
beneficiaria de todas sus coberturas hasta el día aniversario, inclusive, de su edad límite según el tipo de
Plan adquirido, fecha a partir de la cual el Beneficiario pierde todo derecho a los beneficios y a todas las
prestaciones de asistencia definidas en estas condiciones generales, así como derecho a cualquier
reembolso o reclamo alguno originado en eventos posteriores a tal día.
Las prestaciones o beneficios del Plan respectivo los podrá recibir exclusivamente el Beneficiario y son
intransferibles, por lo cual el mismo deberá comprobar y demostrar su identidad, presentar el Voucher carta,
o Voucher correspondiente y documentos de viajes para determinar la vigencia y aplicabilidad de las
prestaciones o beneficios solicitados.
El Beneficiario podrá hacer uso de los servicios contratados hasta las cero 00:00 horas del día de su
aniversario 75. A partir de esa fecha el Beneficiario pierde todo derecho a los beneficios en cuanto a las
prestaciones de Asistencia definidas en estas Condiciones Generales, así como el derecho a reembolso
o reclamo alguno originado en eventos posteriores a tal día. A manera de ejemplo, se considera que una
persona tiene 75 años hasta el día anterior a cumplir los 76 años.
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• Enfermedad o Condición Médica Repentina o Imprevista: Enfermedad pronta, impensada, no
prevista, contraída con posterioridad a la fecha de inicio de vigencia del Beneficiario del servicio
de asistencia Plan original plus.
• Fuerza Mayor: la que, por no poderse prever o resistir, exime del cumplimiento de alguna
obligación y/o que procede de la voluntad de un tercero.
• Gastos de Primera Necesidad: gastos realizados por la compra de elementos de uso personal e
intransferible. Se entienden por estos, única y exclusivamente: ropaje (ropa exterior, ropa interior),
zapatos, elementos de aseo personal (shampoo, acondicionador, jabón -líquido, en barra, en
polvo-, cepillo de dientes, pasta de dientes, desodorante, crema de afeitar, máquina de afeitar,
productos de higiene femenina) y maquillaje. Cualquier otro elemento no considerado dentro del
listado anteriormente indicado, se entenderá como excluido de cualquier tipo de cobertura.
• Médico Tratante: Profesional médico provisto o autorizado por la Central de Servicios de
Asistencia de IKE que asiste al Beneficiario en el lugar donde se encuentra este último.
• Plazo o Período de Carencia: Intervalo de tiempo durante el cual no son efectivas las coberturas
incluidas dentro del Plan. Dicho plazo se computa por días contados desde la fecha de inicio de
vigencia del Voucher, siempre que el Beneficiario ya se encuentre fuera del lugar de residencia
habitual al momento de contratación.
• Topes Máximos: Montos máximos de cobertura por parte de IKE, indicados en el Voucher para
cada prestación y según el producto de asistencia contratado.
• Voucher: Es el documento que usted recibe al momento de la compra de su producto IKE
y que lleva sus datos para ser informados a la central en caso de solicitar asistencia.
AMBITO TERRITORIAL
La cobertura geográfica será de carácter Mundial o exclusivamente para Europa, dependiendo del
Voucher comprado. Independientemente de donde se encuentre el Beneficiario, se le dará cobertura en
caso de requerir asistencia de acuerdo al respectivo plan adquirido. Se excluye en todo caso Colombia y
el país de residencia habitual del Beneficiario o país donde se emitió el Plan de Asistencia.
EDAD LÍMITE
El Beneficiario es la persona natural cuyo nombre aparece reflejado en el plan de asistencia y es la sola
beneficiaria de todas sus coberturas hasta el día aniversario, inclusive, de su edad límite según el tipo de
Plan adquirido, fecha a partir de la cual el Beneficiario pierde todo derecho a los beneficios y a todas las
prestaciones de asistencia definidas en estas condiciones generales, así como derecho a cualquier
reembolso o reclamo alguno originado en eventos posteriores a tal día.
Las prestaciones o beneficios del Plan respectivo los podrá recibir exclusivamente el Beneficiario y son
intransferibles, por lo cual el mismo deberá comprobar y demostrar su identidad, presentar el Voucher carta,
o Voucher correspondiente y documentos de viajes para determinar la vigencia y aplicabilidad de las
prestaciones o beneficios solicitados.
El Beneficiario podrá hacer uso de los servicios contratados hasta las cero 00:00 horas del día de su
aniversario 75. A partir de esa fecha el Beneficiario pierde todo derecho a los beneficios en cuanto a las
prestaciones de Asistencia definidas en estas Condiciones Generales, así como el derecho a reembolso
o reclamo alguno originado en eventos posteriores a tal día. A manera de ejemplo, se considera que una
persona tiene 75 años hasta el día anterior a cumplir los 76 años.
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