15/01/2017- 1404-P-35-SALU-HC_SAL_VIT-
1
Seguros
Condiciones Generales
Salud
1
Seguros
Condiciones Generales
Salud
15/01/2017- 1404-P-35-SALU-HC_SAL_VIT-
2
15/01/2017- 1404-P-35-SALU-HC_SAL_VIT-
AXA COLPATRIA SEGUROS S.A.
PÓLIZA COLECTIVA Y FAMILIAR DE HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍA
SALUD VITAL PLUS
CONDICIONES GENERALES
CLÁUSULA PRIMERA.- AMPAROS
AXA COLPATRIA SEGUROS DE VIDA S.A., EN
ADELANTE AXA COLPATRIA, ASUME MEDIANTE
AUTORIZACIÓN O REEMBOLSO, LOS COSTOS
DERIVADOS DE TRATAMIENTOS COBERTURA
DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL
REGIMEN CONTRIBUTIVO A TRAVÉS DE LA EPS
DE AFILIACIÓN, QUE EXPRESAMENTE SE
INDICAN A CONTINUACIÓN, SALVO LO
PACTADO EN LA CLÁUSULA EXCLUSIONES Y
HASTA LOS MONTOS DEFINIDOS EN LA
CARÁTULA DE LA PÓLIZA:
A. AMPARO PRINCIPAL: HABITACIÓN
HOSPITALARIA INDIVIDUAL.
B. AMPAROS OPCIONALES Y ADICIONALES:
APLICA CUANDO EL TOMADOR O
ASEGURADO BENEFICIARIO, HAYA OPTADO
POR TOMAR DE MANERA ADICIONAL AL
AMPARO PRINCIPAL, MEDIANTE ANEXO Y DE
ACUERDO CON LAS CONDICIONES
DEFINIDAS EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA,
LOS SIGUIENTES SERVICIOS:
1. SERVICIO DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE
EN INTERNACIÓN HOSPITALARIA.
2. CAMA PARA ACOMPAÑANTE EN
INTERNACIÓN HOSPITALARIA.
3. COPAGOS DEFINIDOS EN EL ACUERDO 260
DE 2004, GENERADOS EN
HOSPITALIZACIONES.
4. ENFERMERA DOMICILIARIA POST-PARTO O
POST-CIRUGÍA.
5. RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN.
6. CONTINUIDAD EN EL PAGO DE LA PRIMA:
EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL
ASEGURADO BENEFICIARIO PRINCIPAL EN
LOS CONTRATOS COLECTIVOS Y/O DEL
TOMADOR QUE A SU VEZ SEA
ASEGURADO BENEFICIARIO EN
CONTRATOS FAMILIARES, AXA COLPATRIA
EXONERARÁ DEL PAGO DE LA PRIMA
PENDIENTE POR EL TIEMPO QUE HAGA
FALTA PARA CUMPLIR EL PERÍODO DE LA
ANUALIDAD Y DESDE LA FECHA DE
FALLECIMIENTO.
7. AUXILIO EXEQUIAL: EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO
BENEFICIARIO PRINCIPAL EN LOS
CONTRATOS COLECTIVOS Y/O DEL
TOMADOR QUE A SU VEZ SEA
ASEGURADO BENEFICIARIO EN
CONTRATOS FAMILIARES, PAGARÁ AL
BENEFICIARIO DE LIBRE DESIGNACION
ESTABLECIDO, LA SUMA ASEGURADA
PACTADA EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA
O EN LOS CERTIFICADOS INDIVIDUALES.
8. CHEQUEO MÉDICO GENERAL: AXA
COLPATRIA OFRECERÁ AL ASEGURADO
BENEFICIARIO LA REALIZACIÓN DE UN
CONJUNTO DE EXÁMENES DE EVALUACIÓN
MÉDICA GENERAL DE ACUERDO CON LAS
CONDICIONES PACTADAS EN LA CARÁTULA
DE LA PÓLIZA.
9. CONSULTA DOMICILIARIA: AXA COLPATRIA
A TRAVÉS DE SU RED DE PRESTADORES
DE SERVICIOS MÉDICOS, GARANTIZA, DE
ACUERDO CON LOS LÍMITES Y
CONDICIONES INDICADOS EN LA
CARÁTULA DE LA PÓLIZA, LA ASISTENCIA
MÉDICA EN EL LUGAR DE RESIDENCIA
MEDIANTE EL CUAL UN PROFESIONAL EN
MEDICINA GENERAL, EVALUARÁ LAS
CONDICIONES MÉDICAS Y DETERMINARÁ
EL TRATAMIENTO A SEGUIR Y EN LOS
CASOS EN QUE HAYA NECESIDAD, EL
TRASLADO A INSTITUCIÓN HOSPITALARIA
SEGÚN LA COMPLEJIDAD DE LA
AFECCIÓN.
10. ODONTOLOGÍA: AXA COLPATRIA A
TRAVÉS DE SU RED DE PRESTADORES SE
COMPROMETE A PRESTAR LOS SERVICIOS
ODONTOLÓGICOS DE ACUERDO CON LAS
2
15/01/2017- 1404-P-35-SALU-HC_SAL_VIT-
AXA COLPATRIA SEGUROS S.A.
PÓLIZA COLECTIVA Y FAMILIAR DE HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍA
SALUD VITAL PLUS
CONDICIONES GENERALES
CLÁUSULA PRIMERA.- AMPAROS
AXA COLPATRIA SEGUROS DE VIDA S.A., EN
ADELANTE AXA COLPATRIA, ASUME MEDIANTE
AUTORIZACIÓN O REEMBOLSO, LOS COSTOS
DERIVADOS DE TRATAMIENTOS COBERTURA
DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL
REGIMEN CONTRIBUTIVO A TRAVÉS DE LA EPS
DE AFILIACIÓN, QUE EXPRESAMENTE SE
INDICAN A CONTINUACIÓN, SALVO LO
PACTADO EN LA CLÁUSULA EXCLUSIONES Y
HASTA LOS MONTOS DEFINIDOS EN LA
CARÁTULA DE LA PÓLIZA:
A. AMPARO PRINCIPAL: HABITACIÓN
HOSPITALARIA INDIVIDUAL.
B. AMPAROS OPCIONALES Y ADICIONALES:
APLICA CUANDO EL TOMADOR O
ASEGURADO BENEFICIARIO, HAYA OPTADO
POR TOMAR DE MANERA ADICIONAL AL
AMPARO PRINCIPAL, MEDIANTE ANEXO Y DE
ACUERDO CON LAS CONDICIONES
DEFINIDAS EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA,
LOS SIGUIENTES SERVICIOS:
1. SERVICIO DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE
EN INTERNACIÓN HOSPITALARIA.
2. CAMA PARA ACOMPAÑANTE EN
INTERNACIÓN HOSPITALARIA.
3. COPAGOS DEFINIDOS EN EL ACUERDO 260
DE 2004, GENERADOS EN
HOSPITALIZACIONES.
4. ENFERMERA DOMICILIARIA POST-PARTO O
POST-CIRUGÍA.
5. RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN.
6. CONTINUIDAD EN EL PAGO DE LA PRIMA:
EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL
ASEGURADO BENEFICIARIO PRINCIPAL EN
LOS CONTRATOS COLECTIVOS Y/O DEL
TOMADOR QUE A SU VEZ SEA
ASEGURADO BENEFICIARIO EN
CONTRATOS FAMILIARES, AXA COLPATRIA
EXONERARÁ DEL PAGO DE LA PRIMA
PENDIENTE POR EL TIEMPO QUE HAGA
FALTA PARA CUMPLIR EL PERÍODO DE LA
ANUALIDAD Y DESDE LA FECHA DE
FALLECIMIENTO.
7. AUXILIO EXEQUIAL: EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO
BENEFICIARIO PRINCIPAL EN LOS
CONTRATOS COLECTIVOS Y/O DEL
TOMADOR QUE A SU VEZ SEA
ASEGURADO BENEFICIARIO EN
CONTRATOS FAMILIARES, PAGARÁ AL
BENEFICIARIO DE LIBRE DESIGNACION
ESTABLECIDO, LA SUMA ASEGURADA
PACTADA EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA
O EN LOS CERTIFICADOS INDIVIDUALES.
8. CHEQUEO MÉDICO GENERAL: AXA
COLPATRIA OFRECERÁ AL ASEGURADO
BENEFICIARIO LA REALIZACIÓN DE UN
CONJUNTO DE EXÁMENES DE EVALUACIÓN
MÉDICA GENERAL DE ACUERDO CON LAS
CONDICIONES PACTADAS EN LA CARÁTULA
DE LA PÓLIZA.
9. CONSULTA DOMICILIARIA: AXA COLPATRIA
A TRAVÉS DE SU RED DE PRESTADORES
DE SERVICIOS MÉDICOS, GARANTIZA, DE
ACUERDO CON LOS LÍMITES Y
CONDICIONES INDICADOS EN LA
CARÁTULA DE LA PÓLIZA, LA ASISTENCIA
MÉDICA EN EL LUGAR DE RESIDENCIA
MEDIANTE EL CUAL UN PROFESIONAL EN
MEDICINA GENERAL, EVALUARÁ LAS
CONDICIONES MÉDICAS Y DETERMINARÁ
EL TRATAMIENTO A SEGUIR Y EN LOS
CASOS EN QUE HAYA NECESIDAD, EL
TRASLADO A INSTITUCIÓN HOSPITALARIA
SEGÚN LA COMPLEJIDAD DE LA
AFECCIÓN.
10. ODONTOLOGÍA: AXA COLPATRIA A
TRAVÉS DE SU RED DE PRESTADORES SE
COMPROMETE A PRESTAR LOS SERVICIOS
ODONTOLÓGICOS DE ACUERDO CON LAS
15/01/2017- 1404-P-35-SALU-HC_SAL_VIT-
3
CONDICIONES PACTADAS EN LA
CARÁTULA DE LA PÓLIZA EN LAS
SIGUIENTES MODALIDADES:
A. EN CASO DE EMERGENCIA
ODONTOLÓGICA: LA CONSULTA DE
EMERGENCIA Y LAS ACTIVIDADES
DERIVADAS DE LA MISMA, TALES
COMO: TOMA E INTERPRETACIÓN DE
RADIOGRAFÍA PERIAPICAL Y/O
CORONAL, ELIMINACIÓN DE CARIES,
COLOCACIÓN DE AMALGAMA, RESINA,
IONÓMEROS DE VIDRIO, TRATAMIENTO
DE ENDODONCIA, PULPECTOMÍA,
EXODONCIAS SIMPLES, CEMENTACIÓN
DE CORONAS Y TEMPORALES,
OBTURACIÓN PROVISIONAL, CURETAJE
POSTEXODONCIA Y CONTROL DE
HEMORRAGIAS Y SUTURAS EN LABIOS,
PALADAR, ENCÍAS Y LENGUA. ESTE
AMPARO CONSISTE EN LA ATENCION
DE LA EMERGENCIA CON LOS
TRATAMIENTOS ANTES DESCRITOS,
EXCLUYENDO LOS TRATAMIENTOS
POSTERIORES REQUERIDOS.
B. CUANDO LOS ASEGURADOS
BENEFICIARIOS REQUIERAN UNA
ATENCIÓN PREVENTIVA: PARA
PRÁCTICA DE DETARTRAJE,
PROFILAXIS, APLICACIÓN DE FLÚOR Y
SELLANTES.
11. OTRAS ASISTENCIAS: AXA COLPATRIA
CUBRIRÁ DE ACUERDO CON LAS
CONDICIONES Y LÍMITES EN NÚMERO DE
SERVICIOS Y/O VALORES ASEGURADOS
INDICADOS EN LA CARÁTULA DE LA
PÓLIZA, LA ASISTENCIA PARA TRASLADO A
CONSULTA MÉDICA, LOCALIZACIÓN DE
MEDICAMENTOS, ASESORÍA PARA
BENEFICIARIOS MENORES EN EDAD
ESCOLAR EN CASO DE INCAPACIDAD
MÉDICA, ASESORÍA NUTRICIONAL Y
ASESORÍA PSICOLÓGICA Y OTRAS
ASISTENCIAS DE ACUERDO CON LAS
INDICACIONES DESCRITAS.
PARAGRAFO PRIMERO: LOS AMPAROS DE QUE
TRATA EL LITERAL A Y LOS NUMERALES 1, 2 y 3
DEL LITERAL B, SERÁN OBJETO DE PREVIA
AUTORIZACIÓN POR PARTE DE AXA
COLPATRIA, SUJETA A LA OFERTA Y
DISPONIBILIDAD DE LA INSTITUCION MÉDICA.
EN EL CASO DE NO DISPONIBILIDAD, LA
INDEMNIZACIÓN OPERARÁ POR REEMBOLSO,
DE ACUERDO A LOS MONTOS DEFINIDOS EN
LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA. LA COBERTURA
DE LOS AMPAROS DE LOS NUMERALES 4 Y 5
SOLO OPERARÁ POR REEMBOLSO.
PARAGRAFO SEGUNDO. PERÍODO DE
CARENCIA DE LA COBERTURA PRINCIPAL Y
LAS COBERTURAS OPCIONALES 1, 2, 3, 4, 5, 8 Y
9: ENTRAN EN VIGENCIA DESPUÉS DE QUE
HAYA TRANSCURRIDO UN (1) MES CONTADO A
PARTIR DE LA INCLUSIÓN DE CADA
ASEGURADO BENEFICIARIO, CUBRIÉNDOSE
UNICAMENTE LAS ENFERMEDADES
DIAGNOSTICADAS Y TRATADAS CON
POSTERIORIDAD A DICHO TÉRMINO O
PERÍODO DE CARENCIA.
PARÁGRAFO TERCERO. PERÍODO DE
CARENCIA COBERTURAS 6 Y 7. LOS
BENEFICIOS ESTIPULADOS EN LOS
NUMERALES 6 Y 7 DE LA PRESENTE PÓLIZA
ENTRAN EN VIGENCIA, ASÍ:
1. SI LA CAUSA DEL FALLECIMIENTO ES
ACCIDENTAL, LA COBERTURA TENDRÁ
OPERANCIA A PARTIR DE LAS CERO (0)
HORAS DEL DÍA SIGUIENTE DE INICIO DE
LA VIGENCIA DEL SEGURO.
2. EN CASO DE ENFERMEDAD, SIEMPRE Y
CUANDO LA MISMA NO SEA
PREEXISTENTE, LA COBERTURA TENDRÁ
OPERANCIA A PARTIR DEL DÍA TREINTA
(30) CONTADO DESDE EL INICIO DE LA
VIGENCIA DEL AMPARO INDIVIDUAL.
CLÁUSULA SEGUNDA.- EXCLUSIONES
AXA COLPATRIA NO ASUMIRA NINGUNA
COBERTURA BAJO EL PRESENTE CONTRATO
DE SEGURO CUANDO EL SINIESTRO SE
PRESENTE COMO CONSECUENCIA DIRECTA O
INDIRECTA DE:
A. PREEXISTENCIAS CONFORME DEFINICIÓN
DE LA CLÁUSULA QUINTA, NUMERAL 6.
B. TRATAMIENTOS MÉDICOS HOSPITALARIOS
Y/O CIRUGÍAS.
C. LOS AMPAROS DEL NUMERAL 1 DE LA
CLÁUSULA PRIMERA RELACIONADOS CON
1) TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS O
CIRUGIAS NO CUBIERTAS POR EL PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD – POS; 2) LOS
TRATAMIENTOS DE ENFERMEDADES QUE
SEAN CONSECUENCIA DE
MALFORMACIONES, IMPERFECCIONES,
DEFORMACIONES Y/O ANOMALÍAS
CONGÉNITAS O GENÉTICAS ASÍ COMO
3
CONDICIONES PACTADAS EN LA
CARÁTULA DE LA PÓLIZA EN LAS
SIGUIENTES MODALIDADES:
A. EN CASO DE EMERGENCIA
ODONTOLÓGICA: LA CONSULTA DE
EMERGENCIA Y LAS ACTIVIDADES
DERIVADAS DE LA MISMA, TALES
COMO: TOMA E INTERPRETACIÓN DE
RADIOGRAFÍA PERIAPICAL Y/O
CORONAL, ELIMINACIÓN DE CARIES,
COLOCACIÓN DE AMALGAMA, RESINA,
IONÓMEROS DE VIDRIO, TRATAMIENTO
DE ENDODONCIA, PULPECTOMÍA,
EXODONCIAS SIMPLES, CEMENTACIÓN
DE CORONAS Y TEMPORALES,
OBTURACIÓN PROVISIONAL, CURETAJE
POSTEXODONCIA Y CONTROL DE
HEMORRAGIAS Y SUTURAS EN LABIOS,
PALADAR, ENCÍAS Y LENGUA. ESTE
AMPARO CONSISTE EN LA ATENCION
DE LA EMERGENCIA CON LOS
TRATAMIENTOS ANTES DESCRITOS,
EXCLUYENDO LOS TRATAMIENTOS
POSTERIORES REQUERIDOS.
B. CUANDO LOS ASEGURADOS
BENEFICIARIOS REQUIERAN UNA
ATENCIÓN PREVENTIVA: PARA
PRÁCTICA DE DETARTRAJE,
PROFILAXIS, APLICACIÓN DE FLÚOR Y
SELLANTES.
11. OTRAS ASISTENCIAS: AXA COLPATRIA
CUBRIRÁ DE ACUERDO CON LAS
CONDICIONES Y LÍMITES EN NÚMERO DE
SERVICIOS Y/O VALORES ASEGURADOS
INDICADOS EN LA CARÁTULA DE LA
PÓLIZA, LA ASISTENCIA PARA TRASLADO A
CONSULTA MÉDICA, LOCALIZACIÓN DE
MEDICAMENTOS, ASESORÍA PARA
BENEFICIARIOS MENORES EN EDAD
ESCOLAR EN CASO DE INCAPACIDAD
MÉDICA, ASESORÍA NUTRICIONAL Y
ASESORÍA PSICOLÓGICA Y OTRAS
ASISTENCIAS DE ACUERDO CON LAS
INDICACIONES DESCRITAS.
PARAGRAFO PRIMERO: LOS AMPAROS DE QUE
TRATA EL LITERAL A Y LOS NUMERALES 1, 2 y 3
DEL LITERAL B, SERÁN OBJETO DE PREVIA
AUTORIZACIÓN POR PARTE DE AXA
COLPATRIA, SUJETA A LA OFERTA Y
DISPONIBILIDAD DE LA INSTITUCION MÉDICA.
EN EL CASO DE NO DISPONIBILIDAD, LA
INDEMNIZACIÓN OPERARÁ POR REEMBOLSO,
DE ACUERDO A LOS MONTOS DEFINIDOS EN
LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA. LA COBERTURA
DE LOS AMPAROS DE LOS NUMERALES 4 Y 5
SOLO OPERARÁ POR REEMBOLSO.
PARAGRAFO SEGUNDO. PERÍODO DE
CARENCIA DE LA COBERTURA PRINCIPAL Y
LAS COBERTURAS OPCIONALES 1, 2, 3, 4, 5, 8 Y
9: ENTRAN EN VIGENCIA DESPUÉS DE QUE
HAYA TRANSCURRIDO UN (1) MES CONTADO A
PARTIR DE LA INCLUSIÓN DE CADA
ASEGURADO BENEFICIARIO, CUBRIÉNDOSE
UNICAMENTE LAS ENFERMEDADES
DIAGNOSTICADAS Y TRATADAS CON
POSTERIORIDAD A DICHO TÉRMINO O
PERÍODO DE CARENCIA.
PARÁGRAFO TERCERO. PERÍODO DE
CARENCIA COBERTURAS 6 Y 7. LOS
BENEFICIOS ESTIPULADOS EN LOS
NUMERALES 6 Y 7 DE LA PRESENTE PÓLIZA
ENTRAN EN VIGENCIA, ASÍ:
1. SI LA CAUSA DEL FALLECIMIENTO ES
ACCIDENTAL, LA COBERTURA TENDRÁ
OPERANCIA A PARTIR DE LAS CERO (0)
HORAS DEL DÍA SIGUIENTE DE INICIO DE
LA VIGENCIA DEL SEGURO.
2. EN CASO DE ENFERMEDAD, SIEMPRE Y
CUANDO LA MISMA NO SEA
PREEXISTENTE, LA COBERTURA TENDRÁ
OPERANCIA A PARTIR DEL DÍA TREINTA
(30) CONTADO DESDE EL INICIO DE LA
VIGENCIA DEL AMPARO INDIVIDUAL.
CLÁUSULA SEGUNDA.- EXCLUSIONES
AXA COLPATRIA NO ASUMIRA NINGUNA
COBERTURA BAJO EL PRESENTE CONTRATO
DE SEGURO CUANDO EL SINIESTRO SE
PRESENTE COMO CONSECUENCIA DIRECTA O
INDIRECTA DE:
A. PREEXISTENCIAS CONFORME DEFINICIÓN
DE LA CLÁUSULA QUINTA, NUMERAL 6.
B. TRATAMIENTOS MÉDICOS HOSPITALARIOS
Y/O CIRUGÍAS.
C. LOS AMPAROS DEL NUMERAL 1 DE LA
CLÁUSULA PRIMERA RELACIONADOS CON
1) TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS O
CIRUGIAS NO CUBIERTAS POR EL PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD – POS; 2) LOS
TRATAMIENTOS DE ENFERMEDADES QUE
SEAN CONSECUENCIA DE
MALFORMACIONES, IMPERFECCIONES,
DEFORMACIONES Y/O ANOMALÍAS
CONGÉNITAS O GENÉTICAS ASÍ COMO
15/01/2017- 1404-P-35-SALU-HC_SAL_VIT-
4
ESTUDIOS PARA LA CONFIRMACIÓN O
DETECCIÓN DE LAS MISMAS Y PRUEBAS
GENÉTICAS.
D. HOSPITALIZACIONES INICIADAS Y/O
PROGRAMADAS ANTES DE LA VIGENCIA
DE LA PÓLIZA.
E. ACCIDENTES DE TRABAJO,
ENFERMEDADES LABORALES Y
ACCIDENTES DE TRÁNSITO.
F. ENFERMEDADES DECLARADAS COMO
EPIDÉMICAS POR LAS AUTORIDADES
SANITARIAS COMPETENTES.
G. ALCOHOLISMO Y/O DROGADICCIÓN.
TRATAMIENTOS DERIVADOS DE LESIONES
POR LA INGESTA DE BEBIDAS
ALCOHÓLICAS, SUSTANCIAS
ENERVANTES, ESTIMULANTES O
DEPRESORAS DEL SISTEMA NERVIOSO, O
ALCOHOLISMO, SUS TRATAMIENTOS Y
CONSECUENCIAS, LESIONES SUFRIDAS
POR EL ASEGURADO BENEFICIARIO
CUANDO ESTE SE ENCUENTRE BAJO
EFECTOS DE SUSTANCIAS
PSICOTRÓPICAS, SERVICIOS O
TRATAMIENTOS EN INSTITUCIONES DE
LARGO PLAZO E INSTITUCIONES DE
REHABILITACIÓN, SANATORIOS O
CLÍNICAS DE REPOSO.
H. PROTESIS, EXAMENES DE DIAGNOSTICO,
O CUALQUIER OTRO SERVICIO NO
INCLUIDO DENTRO DE LOS AMPAROS.
CLÁUSULA TERCERA.- PRIMAS Y AJUSTE
1. CÁLCULO Y PAGO. LAS PRIMAS ESTÁN
CALCULADAS PARA PERÍODOS DE UN (1)
AÑO CON PAGO MENSUAL, TRIMESTRAL,
SEMESTRAL O ANUAL, DE ACUERDO CON
LA FORMA PACTADA, Y DEBEN
CANCELARSE A MÁS TARDAR DENTRO DEL
MES SIGUIENTE CONTADO A PARTIR DE LA
FECHA DE INICIO DE CADA VIGENCIA.
2. AJUSTE DE PRIMAS. LAS PRIMAS POR
CADA ASEGURADO BENEFICIARIO, SERÁN
AJUSTADAS ANUALMENTE, CONFORME LA
EDAD, EL GÉNERO, INDICADORES (COMO
LA INFLACIÓN, EL ÍNDICE DE PRECIOS AL
CONSUMIDOR Y OTROS PORCENTAJES
FIJOS), LA TASA DE RIESGO, LOS GASTOS
DE ADMINISTRACIÓN, LOS GASTOS DE
ADQUISICIÓN Y LA UTILIDAD ESPERADA EN
LA OPERACIÓN DEL SEGURO, LO CUAL, NO
OBEDECE A PORCENTAJES FIJOS O
UNIFORMES SINO QUE ES LA VALORACIÓN
Y PONDERACIÓN DE DICHOS FACTORES,
RESPETANDO EN TODO CASO LOS
PRINCIPIOS A QUE SE REFIERE EL
NUMERAL 3 DEL ART. 184 DEL EOSF,
TALES COMO EQUIDAD, SUFICIENCIA,
HOMOGENEIDAD Y REPRESENTATIVIDAD.
CUANDO UNO CUALQUIERA DE LOS
ASEGURADOS BENEFICIARIOS CUMPLA LA
EDAD CORRESPONDIENTE A CUALQUIERA
DE LOS RANGOS ETARIOS DEFINIDOS, SE
AJUSTARÁ LA PRIMA A PARTIR DE LA
FECHA DE LA SIGUIENTE ANUALIDAD.
EL AJUSTE DE PRIMAS SERÁ INFORMADO
AL TOMADOR, CON 30 DÍAS HÁBILES
PREVIOS AL CUMPLIMIENTO DE LA
ANUALIDAD.
CLÁUSULA CUARTA.- VIGENCIA
LA PRESENTE PÓLIZA TIENE UNA VIGENCIA DE
ACUERDO CON EL MODO DE PAGO PACTADO
(MENSUAL, TRIMESTRAL, SEMESTRAL O
ANUAL) CON RENOVACIÓN AUTOMÁTICA POR
PERÍODOS IGUALES. EL TOMADOR PUEDE
REVOCAR LA PÓLIZA EN CUALQUIER TIEMPO,
CONFORME EL ART. 1071 DEL CÓDIGO DE
COMERCIO.
CLÁUSULA QUINTA.- DEFINICIONES
PARA LOS EFECTOS DEL PRESENTE
CONTRATO, LAS SIGUIENTES
DENOMINACIONES TENDRÁN EL SIGNIFICADO
QUE AQUÍ SE LES ASIGNA:
1. TOMADOR. ES LA PERSONA NATURAL O
JURÍDICA QUE CELEBRA PARA SÍ MISMA
Y/O TERCEROS, EL CONTRATO DE
SEGURO.
2. ASEGURADO-BENEFICIARIO. ES LA
PERSONA NATURAL QUE ADQUIERE EL
DERECHO DE ACCEDER A LAS
COBERTURAS DE LA PÓLIZA.
3. COPAGOS POR HOSPITALIZACIÓN: SE
ENTIENDE POR COPAGOS LOS APORTES
EN DINERO QUE CORRESPONDAN A UNA
PARTE DEL VALOR DEL SERVICIO
DEMANDADO Y QUE TIENEN COMO
FINALIDAD AYUDAR A FINANCIAR EL
SISTEMA DE SALUD, CONFORME
ACUERDO 260 DE 2004. LOS COPAGOS
OBJETO DE COBERTURA DE ESTA PÓLIZA,
SON AQUELLOS QUE SE GENERAN EN
4
ESTUDIOS PARA LA CONFIRMACIÓN O
DETECCIÓN DE LAS MISMAS Y PRUEBAS
GENÉTICAS.
D. HOSPITALIZACIONES INICIADAS Y/O
PROGRAMADAS ANTES DE LA VIGENCIA
DE LA PÓLIZA.
E. ACCIDENTES DE TRABAJO,
ENFERMEDADES LABORALES Y
ACCIDENTES DE TRÁNSITO.
F. ENFERMEDADES DECLARADAS COMO
EPIDÉMICAS POR LAS AUTORIDADES
SANITARIAS COMPETENTES.
G. ALCOHOLISMO Y/O DROGADICCIÓN.
TRATAMIENTOS DERIVADOS DE LESIONES
POR LA INGESTA DE BEBIDAS
ALCOHÓLICAS, SUSTANCIAS
ENERVANTES, ESTIMULANTES O
DEPRESORAS DEL SISTEMA NERVIOSO, O
ALCOHOLISMO, SUS TRATAMIENTOS Y
CONSECUENCIAS, LESIONES SUFRIDAS
POR EL ASEGURADO BENEFICIARIO
CUANDO ESTE SE ENCUENTRE BAJO
EFECTOS DE SUSTANCIAS
PSICOTRÓPICAS, SERVICIOS O
TRATAMIENTOS EN INSTITUCIONES DE
LARGO PLAZO E INSTITUCIONES DE
REHABILITACIÓN, SANATORIOS O
CLÍNICAS DE REPOSO.
H. PROTESIS, EXAMENES DE DIAGNOSTICO,
O CUALQUIER OTRO SERVICIO NO
INCLUIDO DENTRO DE LOS AMPAROS.
CLÁUSULA TERCERA.- PRIMAS Y AJUSTE
1. CÁLCULO Y PAGO. LAS PRIMAS ESTÁN
CALCULADAS PARA PERÍODOS DE UN (1)
AÑO CON PAGO MENSUAL, TRIMESTRAL,
SEMESTRAL O ANUAL, DE ACUERDO CON
LA FORMA PACTADA, Y DEBEN
CANCELARSE A MÁS TARDAR DENTRO DEL
MES SIGUIENTE CONTADO A PARTIR DE LA
FECHA DE INICIO DE CADA VIGENCIA.
2. AJUSTE DE PRIMAS. LAS PRIMAS POR
CADA ASEGURADO BENEFICIARIO, SERÁN
AJUSTADAS ANUALMENTE, CONFORME LA
EDAD, EL GÉNERO, INDICADORES (COMO
LA INFLACIÓN, EL ÍNDICE DE PRECIOS AL
CONSUMIDOR Y OTROS PORCENTAJES
FIJOS), LA TASA DE RIESGO, LOS GASTOS
DE ADMINISTRACIÓN, LOS GASTOS DE
ADQUISICIÓN Y LA UTILIDAD ESPERADA EN
LA OPERACIÓN DEL SEGURO, LO CUAL, NO
OBEDECE A PORCENTAJES FIJOS O
UNIFORMES SINO QUE ES LA VALORACIÓN
Y PONDERACIÓN DE DICHOS FACTORES,
RESPETANDO EN TODO CASO LOS
PRINCIPIOS A QUE SE REFIERE EL
NUMERAL 3 DEL ART. 184 DEL EOSF,
TALES COMO EQUIDAD, SUFICIENCIA,
HOMOGENEIDAD Y REPRESENTATIVIDAD.
CUANDO UNO CUALQUIERA DE LOS
ASEGURADOS BENEFICIARIOS CUMPLA LA
EDAD CORRESPONDIENTE A CUALQUIERA
DE LOS RANGOS ETARIOS DEFINIDOS, SE
AJUSTARÁ LA PRIMA A PARTIR DE LA
FECHA DE LA SIGUIENTE ANUALIDAD.
EL AJUSTE DE PRIMAS SERÁ INFORMADO
AL TOMADOR, CON 30 DÍAS HÁBILES
PREVIOS AL CUMPLIMIENTO DE LA
ANUALIDAD.
CLÁUSULA CUARTA.- VIGENCIA
LA PRESENTE PÓLIZA TIENE UNA VIGENCIA DE
ACUERDO CON EL MODO DE PAGO PACTADO
(MENSUAL, TRIMESTRAL, SEMESTRAL O
ANUAL) CON RENOVACIÓN AUTOMÁTICA POR
PERÍODOS IGUALES. EL TOMADOR PUEDE
REVOCAR LA PÓLIZA EN CUALQUIER TIEMPO,
CONFORME EL ART. 1071 DEL CÓDIGO DE
COMERCIO.
CLÁUSULA QUINTA.- DEFINICIONES
PARA LOS EFECTOS DEL PRESENTE
CONTRATO, LAS SIGUIENTES
DENOMINACIONES TENDRÁN EL SIGNIFICADO
QUE AQUÍ SE LES ASIGNA:
1. TOMADOR. ES LA PERSONA NATURAL O
JURÍDICA QUE CELEBRA PARA SÍ MISMA
Y/O TERCEROS, EL CONTRATO DE
SEGURO.
2. ASEGURADO-BENEFICIARIO. ES LA
PERSONA NATURAL QUE ADQUIERE EL
DERECHO DE ACCEDER A LAS
COBERTURAS DE LA PÓLIZA.
3. COPAGOS POR HOSPITALIZACIÓN: SE
ENTIENDE POR COPAGOS LOS APORTES
EN DINERO QUE CORRESPONDAN A UNA
PARTE DEL VALOR DEL SERVICIO
DEMANDADO Y QUE TIENEN COMO
FINALIDAD AYUDAR A FINANCIAR EL
SISTEMA DE SALUD, CONFORME
ACUERDO 260 DE 2004. LOS COPAGOS
OBJETO DE COBERTURA DE ESTA PÓLIZA,
SON AQUELLOS QUE SE GENERAN EN
15/01/2017- 1404-P-35-SALU-HC_SAL_VIT-
5
VIRTUD DE HOSPITALIZACIONES
CUBIERTAS POR EL SISTEMA DE SALUD A
TRAVÉS DE LA EPS DE AFILIACIÓN, A
AQUELLOS AFILIADOS QUE OSTENTAN LA
CALIDAD DE BENEFICIARIOS NO
COTIZANTES Y QUE SE ENCUENTRAN
INCLUIDOS EXPRESAMENTE COMO
ASEGURADOS BENEFICIARIOS EN LA
PRESENTE PÓLIZA.
4. CLÍNICA U HOSPITAL: ESTABLECIMIENTO
REGISTRADO Y AUTORIZADO DE
ACUERDO CON LA LEY, PARA LA
PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD. LA
PALABRA CLÍNICA U HOSPITAL PARA
EFECTOS DE ESTE CONTRATO NO
INCLUYE SANATORIO O CASA DE REPOSO
O DE CONVALECENCIA O INSTITUCIÓN
DEDICADA AL CUIDADO DE LOS ANCIANOS,
O AL TRATAMIENTO CRÓNICO DE
ENFERMEDADES MENTALES, ADICCIÓN A
LAS DROGAS O SUSTANCIAS ENERVANTES
O ESTIMULANTES DEL SISTEMA NERVIOSO
O ALCOHOLISMO O ESTABLECIMIENTO
DEDICADO A PROCEDIMIENTOS PARA
FORMULAR DIAGNÓSTICOS.
5. HOSPITALIZACIÓN: SE CONSIDERA
HOSPITALIZACIÓN EL PERÍODO DE
PERMANENCIA SUPERIOR A 24 HORAS EN
CLÍNICA U HOSPITAL, 15/01/2017-1404-NT-P-
-35-SALU-HC_SAL_VIT-
DETERMINADO COMO TAL POR LA
INSTITUCIÓN. LA ATENCIÓN DE
URGENCIAS NO SE ENTIENDE COMO
HOSPITALIZACIÓN.
6. PREEXISTENCIA: SE CONSIDERA
PREEXISTENCIA TODA ENFERMEDAD,
MALFORMACIÓN CONGÉNITA, GENÉTICA O
AFECCIÓN, ASÍ COMO AQUELLAS QUE
PUEDEN DERIVARSE DE ÉSTAS,
CONOCIDAS O NO, DECLARADAS O NO EN
LA SOLICITUD DEL SEGURO, QUE SE
PUEDA DEMOSTRAR EXISTÍAN A LA FECHA
DE INICIACIÓN DEL CONTRATO O
VINCULACIÓN, SIN PERJUICIO QUE SE
PUEDA DIAGNOSTICAR DURANTE LA
EJECUCIÓN DEL CONTRATO SOBRE BASES
CIENTÍFICAS SÓLIDAS, O DEMOSTRAR SU
EXISTENCIA MEDIANTE REGISTRO EN
HISTORIA CLÍNICA Y/O RESULTADO DE
EXÁMENES DIAGNÓSTICOS.
CLÁUSULA SEXTA.- INGRESO Y PERMANENCIA
LAS EDADES MÍNIMAS Y MÁXIMAS PARA
INGRESO A LA PÓLIZA, CORRESPONDEN A LA
DE RECIÉN NACIDO Y CINCUENTA Y NUEVE (59)
AÑOS RESPECTIVAMENTE. NO HAY EDAD
MÁXIMA DE PERMANENCIA.
CLÁUSULA SÉPTIMA.- PAGO DE PRIMA
ES OBLIGACIÓN DEL TOMADOR DE LA PÓLIZA Y
DEBERÁ EFECTUARSE EN LA FECHA DE
VENCIMIENTO PACTADA.
PARÁGRAFO PRIMERO.- EL PAGO O PAGOS
QUE EVENTUALMENTE SE VERIFIQUEN CON
ANTERIORIDAD A LA EXPEDICIÓN DE ESTA
PÓLIZA, CONSTITUYEN SIMPLES DEPÓSITOS Y
NO IMPLICAN EL OTORGAMIENTO DE AMPARO
ALGUNO POR PARTE DE AXA COLPATRIA, NI
EL COMPROMISO DE OTORGARLO.
PARÁGRAFO SEGUNDO.- LA PRIMA NO
DEVENGADA, EN CASO DE RETIRO DE
ASEGURADOS BENEFICIARIOS, SE LIQUIDARÁ
A PRORRATA, CONFORME LO DISPUESTO EN
EL ARTÍCULO 1070 DEL CÓDIGO DE COMERCIO
RELATIVO A LOS SEGUROS A CORTO PLAZO.
PARÁGRAFO TERCERO.- EL NO PAGO DE LA
PRIMA DENTRO DEL PLAZO ESTIPULADO EN
ESTA PÓLIZA Y/O EN LOS CERTIFICADOS Y/O
ANEXOS EXPEDIDOS CON FUNDAMENTO EN
ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN
AUTOMÁTICA DEL SEGURO.
CLÁUSULA OCTAVA.- RENOVACIÓN
LA PÓLIZA SERÁ RENOVADA
AUTOMÁTICAMENTE, SALVO QUE EL TOMADOR
MANIFIESTE POR ESCRITO SU DESEO DE NO
RENOVAR.
AXA COLPATRIA ENVIARÁ AL TOMADOR LAS
NUEVAS CONDICIONES DE LA PRIMA QUE
REGIRÁN PARA LA SIGUIENTE ANUALIDAD,
CON UNA ANTELACIÓN NO INFERIOR A
TREINTA (30) DÍAS A LA FECHA DE
VENCIMIENTO DE DICHA ANUALIDAD. SE
ENTIENDE QUE EL TOMADOR Y SUS
ASEGURADOS BENEFICIARIOS ACEPTAN LAS
NUEVAS CONDICIONES AL EFECTUAR EL
PAGO.
5
VIRTUD DE HOSPITALIZACIONES
CUBIERTAS POR EL SISTEMA DE SALUD A
TRAVÉS DE LA EPS DE AFILIACIÓN, A
AQUELLOS AFILIADOS QUE OSTENTAN LA
CALIDAD DE BENEFICIARIOS NO
COTIZANTES Y QUE SE ENCUENTRAN
INCLUIDOS EXPRESAMENTE COMO
ASEGURADOS BENEFICIARIOS EN LA
PRESENTE PÓLIZA.
4. CLÍNICA U HOSPITAL: ESTABLECIMIENTO
REGISTRADO Y AUTORIZADO DE
ACUERDO CON LA LEY, PARA LA
PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD. LA
PALABRA CLÍNICA U HOSPITAL PARA
EFECTOS DE ESTE CONTRATO NO
INCLUYE SANATORIO O CASA DE REPOSO
O DE CONVALECENCIA O INSTITUCIÓN
DEDICADA AL CUIDADO DE LOS ANCIANOS,
O AL TRATAMIENTO CRÓNICO DE
ENFERMEDADES MENTALES, ADICCIÓN A
LAS DROGAS O SUSTANCIAS ENERVANTES
O ESTIMULANTES DEL SISTEMA NERVIOSO
O ALCOHOLISMO O ESTABLECIMIENTO
DEDICADO A PROCEDIMIENTOS PARA
FORMULAR DIAGNÓSTICOS.
5. HOSPITALIZACIÓN: SE CONSIDERA
HOSPITALIZACIÓN EL PERÍODO DE
PERMANENCIA SUPERIOR A 24 HORAS EN
CLÍNICA U HOSPITAL, 15/01/2017-1404-NT-P-
-35-SALU-HC_SAL_VIT-
DETERMINADO COMO TAL POR LA
INSTITUCIÓN. LA ATENCIÓN DE
URGENCIAS NO SE ENTIENDE COMO
HOSPITALIZACIÓN.
6. PREEXISTENCIA: SE CONSIDERA
PREEXISTENCIA TODA ENFERMEDAD,
MALFORMACIÓN CONGÉNITA, GENÉTICA O
AFECCIÓN, ASÍ COMO AQUELLAS QUE
PUEDEN DERIVARSE DE ÉSTAS,
CONOCIDAS O NO, DECLARADAS O NO EN
LA SOLICITUD DEL SEGURO, QUE SE
PUEDA DEMOSTRAR EXISTÍAN A LA FECHA
DE INICIACIÓN DEL CONTRATO O
VINCULACIÓN, SIN PERJUICIO QUE SE
PUEDA DIAGNOSTICAR DURANTE LA
EJECUCIÓN DEL CONTRATO SOBRE BASES
CIENTÍFICAS SÓLIDAS, O DEMOSTRAR SU
EXISTENCIA MEDIANTE REGISTRO EN
HISTORIA CLÍNICA Y/O RESULTADO DE
EXÁMENES DIAGNÓSTICOS.
CLÁUSULA SEXTA.- INGRESO Y PERMANENCIA
LAS EDADES MÍNIMAS Y MÁXIMAS PARA
INGRESO A LA PÓLIZA, CORRESPONDEN A LA
DE RECIÉN NACIDO Y CINCUENTA Y NUEVE (59)
AÑOS RESPECTIVAMENTE. NO HAY EDAD
MÁXIMA DE PERMANENCIA.
CLÁUSULA SÉPTIMA.- PAGO DE PRIMA
ES OBLIGACIÓN DEL TOMADOR DE LA PÓLIZA Y
DEBERÁ EFECTUARSE EN LA FECHA DE
VENCIMIENTO PACTADA.
PARÁGRAFO PRIMERO.- EL PAGO O PAGOS
QUE EVENTUALMENTE SE VERIFIQUEN CON
ANTERIORIDAD A LA EXPEDICIÓN DE ESTA
PÓLIZA, CONSTITUYEN SIMPLES DEPÓSITOS Y
NO IMPLICAN EL OTORGAMIENTO DE AMPARO
ALGUNO POR PARTE DE AXA COLPATRIA, NI
EL COMPROMISO DE OTORGARLO.
PARÁGRAFO SEGUNDO.- LA PRIMA NO
DEVENGADA, EN CASO DE RETIRO DE
ASEGURADOS BENEFICIARIOS, SE LIQUIDARÁ
A PRORRATA, CONFORME LO DISPUESTO EN
EL ARTÍCULO 1070 DEL CÓDIGO DE COMERCIO
RELATIVO A LOS SEGUROS A CORTO PLAZO.
PARÁGRAFO TERCERO.- EL NO PAGO DE LA
PRIMA DENTRO DEL PLAZO ESTIPULADO EN
ESTA PÓLIZA Y/O EN LOS CERTIFICADOS Y/O
ANEXOS EXPEDIDOS CON FUNDAMENTO EN
ELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN
AUTOMÁTICA DEL SEGURO.
CLÁUSULA OCTAVA.- RENOVACIÓN
LA PÓLIZA SERÁ RENOVADA
AUTOMÁTICAMENTE, SALVO QUE EL TOMADOR
MANIFIESTE POR ESCRITO SU DESEO DE NO
RENOVAR.
AXA COLPATRIA ENVIARÁ AL TOMADOR LAS
NUEVAS CONDICIONES DE LA PRIMA QUE
REGIRÁN PARA LA SIGUIENTE ANUALIDAD,
CON UNA ANTELACIÓN NO INFERIOR A
TREINTA (30) DÍAS A LA FECHA DE
VENCIMIENTO DE DICHA ANUALIDAD. SE
ENTIENDE QUE EL TOMADOR Y SUS
ASEGURADOS BENEFICIARIOS ACEPTAN LAS
NUEVAS CONDICIONES AL EFECTUAR EL
PAGO.
15/01/2017- 1404-P-35-SALU-HC_SAL_VIT-
6
AXA COLPATRIA GARANTIZA EL DERECHO A
LA RENOVACIÓN DEL CONTRATO, SALVO QUE
MEDIE INCUMPLIMIENTO DEL CONTRATO.
CLÁUSULA NOVENA.- MOVIMIENTO DE
ASEGURADOS BENEFICIARIOS
LOS NUEVOS ASEGURADOS BENEFICIARIOS,
PODRÁN INGRESAR AL SEGURO MEDIANTE
SOLICITUD INDIVIDUAL, SIEMPRE QUE LLENEN
LOS REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD
EXIGIDOS POR AXA COLPATRIA. EN
CUALQUIER CASO, AXA COLPATRIA SE
RESERVA EL DERECHO DE LIMITAR,
EXTRAPRIMAR, EXIGIR PRUEBAS DE
ASEGURABILIDAD QUE ESTIME CONVENIENTES
O RECHAZAR A LOS SOLICITANTES.
EL TOMADOR PODRÁ EN CUALQUIER TIEMPO,
SOLICITAR MEDIANTE COMUNICACIÓN
ESCRITA LA CANCELACIÓN DEL CONTRATO DE
SEGURO PARA UNO O VARIOS ASEGURADOS
BENEFICIARIOS.
LA PRIMA POR INGRESO O EGRESO SE
LIQUIDARÁ DE ACUERDO CON LO DISPUESTO
EN EL ARTÍCULO 1070 DEL CÓDIGO DE
COMERCIO RELATIVO A LOS SEGUROS A
CORTO PLAZO.
CLÁUSULA DÉCIMA.- RECLAMACIÓN EN CASO
DE SINIESTRO
DENTRO DE LOS TRES (3) DÍAS SIGUIENTES A
LA FECHA EN QUE SE HAYA CONOCIDO O
DEBIDO CONOCER LA OCURRENCIA DEL
SINIESTRO O DE CUALQUIER HECHO QUE
PUEDA DAR LUGAR A RECLAMACIÓN BAJO LA
PRESENTE PÓLIZA, DEBERÁ ADELANTARSE EL
SIGUIENTE PROCEDIMIENTO EN AXA
COLPATRIA:
A- CON AUTORIZACIÓN DE AXA COLPATRIA
PARA LOS AMPAROS CONTENIDOS EN EL
LITERAL A) Y NUMERALES 1 AL 3 DEL LITERAL
B), ESTO ES, HABITACIÓN INDIVIDUAL,
ENFERMERA ACOMPAÑANTE, CAMA PARA
ACOMPAÑANTE, COPAGOS DEFINIDOS EN EL
ACUERDO 260 DE 1994, APLICA EL SIGUIENTE
PROCEDIMIENTO:
1. HOSPITALIZACIÓN POR URGENCIA:
A. EL ASEGURADO BENEFICIARIO
DEBERÁ INDICAR A LA INSTITUCIÓN
HOSPITALARIA QUE SE COMUNIQUE
CON LA LÍNEA MÉDICA AXA
COLPATRIA PARA SOLICITAR LA
AUTORIZACIÓN DE LOS SERVICIOS
OBJETO DE ÉSTA PÓLIZA, O,
B. EL ASEGURADO BENEFICIARIO DEBE
COMUNICARSE DIRECTAMENTE CON
AXA COLPATRIA PARA SOLICITAR LA
AUTORIZACIÓN, CASO EN EL CUAL
DEBE ENVIAR COPIA DE LA HISTORIA
CLÍNICA DE LA HOSPITALIZACIÓN.
2. HOSPITALIZACIÓN PROGRAMADA: EL
ASEGURADO BENEFICIARIO DEBERÁ
SOLICITAR EN AXA COLPATRIA LA
AUTORIZACIÓN DE LOS SERVICIOS
OBJETO DE ESTA PÓLIZA, PRESENTANDO
LA ORDEN DE HOSPITALIZACIÓN Y EL
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA.
3. CHEQUEO MEDICO GENERAL,
CONSULTA DOMICILIARIA,
ODONTOLOGIA Y OTRAS ASISTENCIAS
DE QUE TRATA LOS NUMERALES 8 AL 11
DEL LITERAL B) DE LA CLAUSULA
PRIMERA: AMPAROS. EL ASEGURADO
BENEFICIARIO DEBERÁ SOLICITAR
AUTORIZACIÓN A LA LÍNEA DE
ASISTENCIA DE AXA COLPATRIA.
B- PROCEDIMIENTO POR REEMBOLSO
PARA OBTENER LA COBERTURA A TRAVÉS DE
REEMBOLSO, LA RECLAMACIÓN DEBE SER
PRESENTADA POR ESCRITO, POR PARTE DEL
ASEGURADO BENEFICIARIO, ACOMPAÑADA DE
LOS DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LA
OCURRENCIA DEL SINIESTRO Y LA CUANTÍA DE
LA PÉRDIDA, ASÍ:
1. COPIA DE LA HISTORIA CLÍNICA EN DONDE
CONSTE LA CAUSA DE LA
HOSPITALIZACIÓN, CON FECHAS DE
INGRESO Y EGRESO DE LA INSTITUCIÓN
HOSPITALARIA.
2. LAS FACTURAS ORIGINALES CON
CONSTANCIA DE PAGO DE LOS COSTOS DE
LOS AMPAROS DE QUE TRATA EL LITERAL
A), NUMERALES 1 AL 4 DEL LITERAL B).
3. CERTIFICADO DE CUENTA BANCARIA PARA
REALIZAR LA CONSIGNACIÓN
CORRESPONDIENTE AL REEMBOLSO.
4. PARA ACCEDER AL REEMBOLSO POR EL
SERVICIO DE ENFERMERA EN CASA POST-
PARTO O POST-CIRUGÍA, SE DEBEN
6
AXA COLPATRIA GARANTIZA EL DERECHO A
LA RENOVACIÓN DEL CONTRATO, SALVO QUE
MEDIE INCUMPLIMIENTO DEL CONTRATO.
CLÁUSULA NOVENA.- MOVIMIENTO DE
ASEGURADOS BENEFICIARIOS
LOS NUEVOS ASEGURADOS BENEFICIARIOS,
PODRÁN INGRESAR AL SEGURO MEDIANTE
SOLICITUD INDIVIDUAL, SIEMPRE QUE LLENEN
LOS REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD
EXIGIDOS POR AXA COLPATRIA. EN
CUALQUIER CASO, AXA COLPATRIA SE
RESERVA EL DERECHO DE LIMITAR,
EXTRAPRIMAR, EXIGIR PRUEBAS DE
ASEGURABILIDAD QUE ESTIME CONVENIENTES
O RECHAZAR A LOS SOLICITANTES.
EL TOMADOR PODRÁ EN CUALQUIER TIEMPO,
SOLICITAR MEDIANTE COMUNICACIÓN
ESCRITA LA CANCELACIÓN DEL CONTRATO DE
SEGURO PARA UNO O VARIOS ASEGURADOS
BENEFICIARIOS.
LA PRIMA POR INGRESO O EGRESO SE
LIQUIDARÁ DE ACUERDO CON LO DISPUESTO
EN EL ARTÍCULO 1070 DEL CÓDIGO DE
COMERCIO RELATIVO A LOS SEGUROS A
CORTO PLAZO.
CLÁUSULA DÉCIMA.- RECLAMACIÓN EN CASO
DE SINIESTRO
DENTRO DE LOS TRES (3) DÍAS SIGUIENTES A
LA FECHA EN QUE SE HAYA CONOCIDO O
DEBIDO CONOCER LA OCURRENCIA DEL
SINIESTRO O DE CUALQUIER HECHO QUE
PUEDA DAR LUGAR A RECLAMACIÓN BAJO LA
PRESENTE PÓLIZA, DEBERÁ ADELANTARSE EL
SIGUIENTE PROCEDIMIENTO EN AXA
COLPATRIA:
A- CON AUTORIZACIÓN DE AXA COLPATRIA
PARA LOS AMPAROS CONTENIDOS EN EL
LITERAL A) Y NUMERALES 1 AL 3 DEL LITERAL
B), ESTO ES, HABITACIÓN INDIVIDUAL,
ENFERMERA ACOMPAÑANTE, CAMA PARA
ACOMPAÑANTE, COPAGOS DEFINIDOS EN EL
ACUERDO 260 DE 1994, APLICA EL SIGUIENTE
PROCEDIMIENTO:
1. HOSPITALIZACIÓN POR URGENCIA:
A. EL ASEGURADO BENEFICIARIO
DEBERÁ INDICAR A LA INSTITUCIÓN
HOSPITALARIA QUE SE COMUNIQUE
CON LA LÍNEA MÉDICA AXA
COLPATRIA PARA SOLICITAR LA
AUTORIZACIÓN DE LOS SERVICIOS
OBJETO DE ÉSTA PÓLIZA, O,
B. EL ASEGURADO BENEFICIARIO DEBE
COMUNICARSE DIRECTAMENTE CON
AXA COLPATRIA PARA SOLICITAR LA
AUTORIZACIÓN, CASO EN EL CUAL
DEBE ENVIAR COPIA DE LA HISTORIA
CLÍNICA DE LA HOSPITALIZACIÓN.
2. HOSPITALIZACIÓN PROGRAMADA: EL
ASEGURADO BENEFICIARIO DEBERÁ
SOLICITAR EN AXA COLPATRIA LA
AUTORIZACIÓN DE LOS SERVICIOS
OBJETO DE ESTA PÓLIZA, PRESENTANDO
LA ORDEN DE HOSPITALIZACIÓN Y EL
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA.
3. CHEQUEO MEDICO GENERAL,
CONSULTA DOMICILIARIA,
ODONTOLOGIA Y OTRAS ASISTENCIAS
DE QUE TRATA LOS NUMERALES 8 AL 11
DEL LITERAL B) DE LA CLAUSULA
PRIMERA: AMPAROS. EL ASEGURADO
BENEFICIARIO DEBERÁ SOLICITAR
AUTORIZACIÓN A LA LÍNEA DE
ASISTENCIA DE AXA COLPATRIA.
B- PROCEDIMIENTO POR REEMBOLSO
PARA OBTENER LA COBERTURA A TRAVÉS DE
REEMBOLSO, LA RECLAMACIÓN DEBE SER
PRESENTADA POR ESCRITO, POR PARTE DEL
ASEGURADO BENEFICIARIO, ACOMPAÑADA DE
LOS DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LA
OCURRENCIA DEL SINIESTRO Y LA CUANTÍA DE
LA PÉRDIDA, ASÍ:
1. COPIA DE LA HISTORIA CLÍNICA EN DONDE
CONSTE LA CAUSA DE LA
HOSPITALIZACIÓN, CON FECHAS DE
INGRESO Y EGRESO DE LA INSTITUCIÓN
HOSPITALARIA.
2. LAS FACTURAS ORIGINALES CON
CONSTANCIA DE PAGO DE LOS COSTOS DE
LOS AMPAROS DE QUE TRATA EL LITERAL
A), NUMERALES 1 AL 4 DEL LITERAL B).
3. CERTIFICADO DE CUENTA BANCARIA PARA
REALIZAR LA CONSIGNACIÓN
CORRESPONDIENTE AL REEMBOLSO.
4. PARA ACCEDER AL REEMBOLSO POR EL
SERVICIO DE ENFERMERA EN CASA POST-
PARTO O POST-CIRUGÍA, SE DEBEN
15/01/2017- 1404-P-35-SALU-HC_SAL_VIT-
7
PRESENTAR LOS DOCUMENTOS
MENCIONADOS EN LOS NUMERALES
ANTERIORES Y COPIA DEL DOCUMENTO
QUE ACREDITE ESTUDIOS DE ENFERMERÍA
Y EL RUT.
C- PROCEDIMIENTO EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL TOMADOR
PARA OBTENER LA COBERTURA DE QUE
TRATAN LOS NUMERALES 6 Y 7 DEL LITERAL B)
DE LA CLÁUSULA PRIMERA, SE DEBERÁ
PRESENTAR RECLAMACIÓN POR ESCRITO,
ACOMPAÑADA DEL REGISTRO CIVIL DE
DEFUNCIÓN. EN CASO DE FALLECIMIENTO POR
ENFERMEDAD, DEBERÁ APORTARSE
ADICIONALMENTE, COPIA DE LA HISTORIA
CLÍNICA.
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMERA.- PAGO DE LA
INDEMNIZACIÓN
PARA LOS AMPAROS DE LA PRESENTE PÓLIZA,
LA FORMA DE PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN
SERÁ DIRECTAMENTE AL PROVEEDOR DEL
SERVICIO DE SALUD CORRESPONDIENTE O
MEDIANTE REEMBOLSO AL ASEGURADO
BENEFICIARIO O A SU REPRESENTANTE
LEGAL, CONFORME CLAUSULA DÉCIMA.-
RECLAMACIÓN EN CASO DE SINIESTRO.
A FALTA DEL ASEGURADO BENEFICIARIO, AXA
COLPATRIA INDEMNIZARÁ MEDIANTE
REEMBOLSO A QUIEN ACREDITE HABER
ASUMIDO LOS GASTOS.
PARA EL AMPARO DEL NUMERAL 6 DEL
LITERAL B) AXA COLPATRIA NO EFECTUARÁ
COBRO DE LAS PRIMAS EN LOS TÉRMINOS DEL
MISMO. PARA EL AMPARO DEL NUMERAL 7,
AXA COLPATRIA PAGARA A LOS
BENEFICIARIOS DE LIBRE DESIGNACIÓN LA
INDEMNIZACIÓN.
EL PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN, SE SURTIRÁ
EN UN TÉRMINO DE UN MES CONTADO A
PARTIR DE LA FECHA EN QUE SE ACREDITE LA
OCURRENCIA Y LA CUANTÍA DEL SINIESTRO,
DE CONFORMIDAD CON EL ARTÍCULO 1077 DEL
CÓDIGO DE COMERCIO.
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA.- PÉRDIDA DEL
DERECHO A LA INDEMNIZACIÓN
EN CASO DE COMPROBARSE FRAUDE O
ENGAÑO EN LA RECLAMACIÓN DE LA
INDEMNIZACIÓN, MEDIANTE LA PRESENTACIÓN
DE DOCUMENTOS ADULTERADOS O
FRAUDULENTOS O CUALQUIER OTRA
MANIOBRA TENDIENTE A INDUCIR A ERROR A
LA ASEGURADORA, HABRÁ LUGAR A LA
PÉRDIDA DEL DERECHO A LA INDEMNIZACIÓN
Y A LA CANCELACIÓN DEL SEGURO POR
PARTE DE AXA COLPATRIA.
CLÁUSULA DÉCIMA TERCERA.- DECLARACIÓN
INEXACTA O RETICENTE
EL TOMADOR Y LOS ASEGURADOS
BENEFICIARIOS ESTÁN OBLIGADOS A DECLARAR
SINCERAMENTE LOS HECHOS O
CIRCUNSTANCIAS QUE DETERMINAN EL ESTADO
DEL RIESGO, SEGÚN EL CUESTIONARIO QUE LES
SEA PROPUESTO POR EL ASEGURADOR. LA
RETICENCIA O LA INEXACTITUD SOBRE HECHOS
O CIRCUNSTANCIAS QUE, CONOCIDOS POR EL
ASEGURADOR, LO HUBIEREN RETRAÍDO DE
CELEBRAR EL CONTRATO, O CONDUCIDO A
ESTIPULAR CONDICIONES MÁS ONEROSAS,
PRODUCEN LA NULIDAD RELATIVA DEL SEGURO.
SI LA DECLARACIÓN NO SE HACE CON
SUJECIÓN A CUESTIONARIO DETERMINADO, LA
RETICENCIA O LA INEXACTITUD PRODUCEN
IGUAL EFECTO SI EL TOMADOR O ASEGURADO
BENEFICIARIO HAN ENCUBIERTO POR CULPA,
HECHOS O CIRCUNSTANCIAS QUE IMPLIQUEN
AGRAVACIÓN OBJETIVA DEL ESTADO DEL
RIESGO.
LAS SANCIONES CONSAGRADAS EN ESTA
CLÁUSULA NO SE APLICAN SI EL
ASEGURADOR, ANTES DE CELEBRAR EL
CONTRATO, HA CONOCIDO O DEBIDO
CONOCER LOS HECHOS O CIRCUNSTANCIAS
SOBRE LAS CUALES VERSAN LOS VICIOS DE
LA DECLARACIÓN O SI, YA CELEBRADO EL
CONTRATO, SE ALLANA A SUBSANARLOS O
LOS ACEPTA EXPRESA O TÁCITAMENTE.
CLÁUSULA DÉCIMA CUARTA.- COEXISTENCIA
DE SEGUROS
EL ASEGURADO BENEFICIARIO ESTÁ
OBLIGADO A DECLARAR POR ESCRITO A AXA
COLPATRIA LOS SEGUROS DE IGUAL
NATURALEZA QUE CONTRATE SOBRE EL
MISMO INTERÉS, DENTRO DEL TÉRMINO DE
DIEZ DÍAS A PARTIR DE SU CELEBRACIÓN. LA
INOBSERVANCIA DE ESTA OBLIGACIÓN
PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN DEL CONTRATO.
7
PRESENTAR LOS DOCUMENTOS
MENCIONADOS EN LOS NUMERALES
ANTERIORES Y COPIA DEL DOCUMENTO
QUE ACREDITE ESTUDIOS DE ENFERMERÍA
Y EL RUT.
C- PROCEDIMIENTO EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL TOMADOR
PARA OBTENER LA COBERTURA DE QUE
TRATAN LOS NUMERALES 6 Y 7 DEL LITERAL B)
DE LA CLÁUSULA PRIMERA, SE DEBERÁ
PRESENTAR RECLAMACIÓN POR ESCRITO,
ACOMPAÑADA DEL REGISTRO CIVIL DE
DEFUNCIÓN. EN CASO DE FALLECIMIENTO POR
ENFERMEDAD, DEBERÁ APORTARSE
ADICIONALMENTE, COPIA DE LA HISTORIA
CLÍNICA.
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMERA.- PAGO DE LA
INDEMNIZACIÓN
PARA LOS AMPAROS DE LA PRESENTE PÓLIZA,
LA FORMA DE PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN
SERÁ DIRECTAMENTE AL PROVEEDOR DEL
SERVICIO DE SALUD CORRESPONDIENTE O
MEDIANTE REEMBOLSO AL ASEGURADO
BENEFICIARIO O A SU REPRESENTANTE
LEGAL, CONFORME CLAUSULA DÉCIMA.-
RECLAMACIÓN EN CASO DE SINIESTRO.
A FALTA DEL ASEGURADO BENEFICIARIO, AXA
COLPATRIA INDEMNIZARÁ MEDIANTE
REEMBOLSO A QUIEN ACREDITE HABER
ASUMIDO LOS GASTOS.
PARA EL AMPARO DEL NUMERAL 6 DEL
LITERAL B) AXA COLPATRIA NO EFECTUARÁ
COBRO DE LAS PRIMAS EN LOS TÉRMINOS DEL
MISMO. PARA EL AMPARO DEL NUMERAL 7,
AXA COLPATRIA PAGARA A LOS
BENEFICIARIOS DE LIBRE DESIGNACIÓN LA
INDEMNIZACIÓN.
EL PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN, SE SURTIRÁ
EN UN TÉRMINO DE UN MES CONTADO A
PARTIR DE LA FECHA EN QUE SE ACREDITE LA
OCURRENCIA Y LA CUANTÍA DEL SINIESTRO,
DE CONFORMIDAD CON EL ARTÍCULO 1077 DEL
CÓDIGO DE COMERCIO.
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA.- PÉRDIDA DEL
DERECHO A LA INDEMNIZACIÓN
EN CASO DE COMPROBARSE FRAUDE O
ENGAÑO EN LA RECLAMACIÓN DE LA
INDEMNIZACIÓN, MEDIANTE LA PRESENTACIÓN
DE DOCUMENTOS ADULTERADOS O
FRAUDULENTOS O CUALQUIER OTRA
MANIOBRA TENDIENTE A INDUCIR A ERROR A
LA ASEGURADORA, HABRÁ LUGAR A LA
PÉRDIDA DEL DERECHO A LA INDEMNIZACIÓN
Y A LA CANCELACIÓN DEL SEGURO POR
PARTE DE AXA COLPATRIA.
CLÁUSULA DÉCIMA TERCERA.- DECLARACIÓN
INEXACTA O RETICENTE
EL TOMADOR Y LOS ASEGURADOS
BENEFICIARIOS ESTÁN OBLIGADOS A DECLARAR
SINCERAMENTE LOS HECHOS O
CIRCUNSTANCIAS QUE DETERMINAN EL ESTADO
DEL RIESGO, SEGÚN EL CUESTIONARIO QUE LES
SEA PROPUESTO POR EL ASEGURADOR. LA
RETICENCIA O LA INEXACTITUD SOBRE HECHOS
O CIRCUNSTANCIAS QUE, CONOCIDOS POR EL
ASEGURADOR, LO HUBIEREN RETRAÍDO DE
CELEBRAR EL CONTRATO, O CONDUCIDO A
ESTIPULAR CONDICIONES MÁS ONEROSAS,
PRODUCEN LA NULIDAD RELATIVA DEL SEGURO.
SI LA DECLARACIÓN NO SE HACE CON
SUJECIÓN A CUESTIONARIO DETERMINADO, LA
RETICENCIA O LA INEXACTITUD PRODUCEN
IGUAL EFECTO SI EL TOMADOR O ASEGURADO
BENEFICIARIO HAN ENCUBIERTO POR CULPA,
HECHOS O CIRCUNSTANCIAS QUE IMPLIQUEN
AGRAVACIÓN OBJETIVA DEL ESTADO DEL
RIESGO.
LAS SANCIONES CONSAGRADAS EN ESTA
CLÁUSULA NO SE APLICAN SI EL
ASEGURADOR, ANTES DE CELEBRAR EL
CONTRATO, HA CONOCIDO O DEBIDO
CONOCER LOS HECHOS O CIRCUNSTANCIAS
SOBRE LAS CUALES VERSAN LOS VICIOS DE
LA DECLARACIÓN O SI, YA CELEBRADO EL
CONTRATO, SE ALLANA A SUBSANARLOS O
LOS ACEPTA EXPRESA O TÁCITAMENTE.
CLÁUSULA DÉCIMA CUARTA.- COEXISTENCIA
DE SEGUROS
EL ASEGURADO BENEFICIARIO ESTÁ
OBLIGADO A DECLARAR POR ESCRITO A AXA
COLPATRIA LOS SEGUROS DE IGUAL
NATURALEZA QUE CONTRATE SOBRE EL
MISMO INTERÉS, DENTRO DEL TÉRMINO DE
DIEZ DÍAS A PARTIR DE SU CELEBRACIÓN. LA
INOBSERVANCIA DE ESTA OBLIGACIÓN
PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN DEL CONTRATO.