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SEGURO dE SalUd
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2 Código nota técnica: 01/05/2011 - 1411 – NT P - 35 - N-02-90-003Código clausulado: 01/05/2011 - 1411 - P - 35 - F-02-90-168
1. TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS Y/O AMBULATORIOS,
EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO O LABORATORIO CLÍNICO,
TERAPIAS COMO CONSECUENCIA DE:
1.1 ENFERMEDADES, ANOMALÍAS O MALFORMACIONES
CONGÉNITAS.
1.2 ALCOHOLISMO Y/O DROGADICCIÓN.
1.3 ESTRABISMO, EXCEPTO PARA LOS ASEGURADOS QUE
HAYAN NACIDO CON DERECHO AL AMPARO AUTOMÁTICO.
1.4 DEFECTOS DE REFRACCIÓN VISUAL.
1.5 OBESIDAD DE CUALQUIER TIPO, INCLUYENDO LA
OBESIDAD MORBIDA. BY PASS GÁSTRICO.
1.6 TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS, EXCEPTO LA
ATENCIÓN DE URGENCIA POR ACCIDENTE Y SIEMPRE
Y CUANDO EL SERVICIO SEA SOLICITADO DENTRO DE
LAS 48 HORAS SIGUIENTES A LA OCURRENCIA DEL
ACCIDENTE. ENFERMEDADES PERIODONTALES Y SUS
COMPLICACIONES, ALTERACIONES DE LA ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR, TRASTORNOS DE LA MORDIDA
O TRASTORNOS DEL DESARROLLO MANDIBULAR O
MAXILAR.
NO SE CONSIDERARÁN ACCIDENTE LAS FRACTURAS
DENTALES CAUSADAS POR LA INGESTIÓN DE ALIMENTOS.
1.7 MAMOPLASTIAS DE CUALQUIER TIPO. EXCEPTO
AQUELLAS RECONSTRUCTIVAS A CONSECUENCIA DE
CÁNCER DE SENO.
1.8 DIETAS, ADELGAZAMIENTO, REJUVENECIMIENTO,
C O S M E T O L O G Ì A , C Á M A R A H I P E R B Á R I C A ,
ESCLEROTERAPIA, QUIROPRAXIA Y SIMILARES.
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COBERTURAS
1.9 RINOPLASTIA, CIRUGÍA ESTÉTICA, CIRUGÍA PLÁSTICA,
EXCEPTO LA CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA FUNCIONAL
COMO CONSECUENCIA DIRECTA DE ACCIDENTE
CUBIERTO POR LA PÓLIZA.
1.10 FERTILIDAD O INFERTILIDAD, LIGADURA DE TROMPAS,
VASECTOMÍA, INSERCIÓN O RETIRO DE DISPOSITIVOS,
FECUNDACIÓN INVITRO, INSEMINACIÓN ARTIFICIAL.
1.11 PATOLOGÍAS DEL FETO. ABORTO PROVOCADO, SUS
SECUELAS Y COMPLICACIONES.
1.12 PRUEBAS GENÉTICAS. PRUEBAS DE ALERGIA O PARCHE.
1.13 CHEQUEOS MÉDICOS O DE DIAGNÓSTICO, EXÁMENES DE
INGRESO, CHEQUEOS EJECUTIVOS.
1.14 COMPLICACIONES O SECUELAS DE UN TRATAMIENTO NO
AMPARADO POR LA PÓLIZA.
1.15 ENFERMEDADES SICOLÓGICAS O SIQUIÁTRICAS,
ENFERMEDADES MENTALES, ESTADOS DE DEMENCIA,
PSICOTERAPIA, PSICOANÁLISIS O PSICOTERAPIA
PROLONGADA, TERAPIA NEUROPSICOLÓGICA O
NEUROPSIQUIATRICA, ESTADOS DEPRESIVOS, CURAS DE
SUEÑO, REPOSO O DESCANSO. EXCEPTO LAS CONSULTAS
EXTERNAS SIQUIÁTRICAS Y LOS TRATAMIENTOS
SIQUIATRICOS HOSPITALARIOS PARA EL MANEJO DE LAS
CRISIS AGUDAS, LIMITADO A UN MÁXIMO DE TREINTA (30)
DÍAS CALENDARIO POR VIGENCIA ANUAL.
2. CONSECUCIÓN DE ÓRGANOS A TRASPLANTAR.
3. SUMINISTRO DE ANTEOJOS, LENTES DE CONTACTO,
AUDÍFONOS. APARATOS O EQUIPOS ORTOPÉDICOS.
4. PRÓTESIS, EXCEPTO LAS INDICADAS EN EL NUMERAL
1.6. DE LA CLÁUSULA III - COBERTURAS.
* HABITACIÓN.
* UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
* HONORARIOS MÉDICOS HOSPITALARIOS.
* HONORARIOS QUIRÚRGICOS Y DE ANESTESIÓLOGO.
* GASTOS HOSPITALARIOS.
* PRÓTESIS. STENT, COIL, MARCAPASOS.
* CIRUGÍAS AMBULATORIAS, FRACTURAS LUXACIONES Y
ESGUINCES.
* CONSULTA MÉDICA AMBULATORIA.
* HEMODIÁLISIS Y DIÁLISIS PERITONEAL.
* TRATAMIENTO POR CÁNCER Y LEUCEMIA.
* EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO.
* LABORATORIO CLÍNICO.
* TERAPIAS.
* URGENCIAS.
* ATENCIÓN MÉDICA DOMICILIARIA.
EXCLUSIONES
CAMPO 1 2 3 4 5
DESCRIPCIÓN Fecha a partir de la cual se utiliza Tipo y número de la Entidad Tipo de Documento Ramo al cual pertenece Identificación Interna de la proforma
Código Clausulado 01/05/ 2011 1411 P 35 F-02-90-168
Código Nota técnica 01/05/ 2011 1411 NT- P 35 N-02-90-003
1. TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS Y/O AMBULATORIOS,
EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO O LABORATORIO CLÍNICO,
TERAPIAS COMO CONSECUENCIA DE:
1.1 ENFERMEDADES, ANOMALÍAS O MALFORMACIONES
CONGÉNITAS.
1.2 ALCOHOLISMO Y/O DROGADICCIÓN.
1.3 ESTRABISMO, EXCEPTO PARA LOS ASEGURADOS QUE
HAYAN NACIDO CON DERECHO AL AMPARO AUTOMÁTICO.
1.4 DEFECTOS DE REFRACCIÓN VISUAL.
1.5 OBESIDAD DE CUALQUIER TIPO, INCLUYENDO LA
OBESIDAD MORBIDA. BY PASS GÁSTRICO.
1.6 TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS, EXCEPTO LA
ATENCIÓN DE URGENCIA POR ACCIDENTE Y SIEMPRE
Y CUANDO EL SERVICIO SEA SOLICITADO DENTRO DE
LAS 48 HORAS SIGUIENTES A LA OCURRENCIA DEL
ACCIDENTE. ENFERMEDADES PERIODONTALES Y SUS
COMPLICACIONES, ALTERACIONES DE LA ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR, TRASTORNOS DE LA MORDIDA
O TRASTORNOS DEL DESARROLLO MANDIBULAR O
MAXILAR.
NO SE CONSIDERARÁN ACCIDENTE LAS FRACTURAS
DENTALES CAUSADAS POR LA INGESTIÓN DE ALIMENTOS.
1.7 MAMOPLASTIAS DE CUALQUIER TIPO. EXCEPTO
AQUELLAS RECONSTRUCTIVAS A CONSECUENCIA DE
CÁNCER DE SENO.
1.8 DIETAS, ADELGAZAMIENTO, REJUVENECIMIENTO,
C O S M E T O L O G Ì A , C Á M A R A H I P E R B Á R I C A ,
ESCLEROTERAPIA, QUIROPRAXIA Y SIMILARES.
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COBERTURAS
1.9 RINOPLASTIA, CIRUGÍA ESTÉTICA, CIRUGÍA PLÁSTICA,
EXCEPTO LA CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA FUNCIONAL
COMO CONSECUENCIA DIRECTA DE ACCIDENTE
CUBIERTO POR LA PÓLIZA.
1.10 FERTILIDAD O INFERTILIDAD, LIGADURA DE TROMPAS,
VASECTOMÍA, INSERCIÓN O RETIRO DE DISPOSITIVOS,
FECUNDACIÓN INVITRO, INSEMINACIÓN ARTIFICIAL.
1.11 PATOLOGÍAS DEL FETO. ABORTO PROVOCADO, SUS
SECUELAS Y COMPLICACIONES.
1.12 PRUEBAS GENÉTICAS. PRUEBAS DE ALERGIA O PARCHE.
1.13 CHEQUEOS MÉDICOS O DE DIAGNÓSTICO, EXÁMENES DE
INGRESO, CHEQUEOS EJECUTIVOS.
1.14 COMPLICACIONES O SECUELAS DE UN TRATAMIENTO NO
AMPARADO POR LA PÓLIZA.
1.15 ENFERMEDADES SICOLÓGICAS O SIQUIÁTRICAS,
ENFERMEDADES MENTALES, ESTADOS DE DEMENCIA,
PSICOTERAPIA, PSICOANÁLISIS O PSICOTERAPIA
PROLONGADA, TERAPIA NEUROPSICOLÓGICA O
NEUROPSIQUIATRICA, ESTADOS DEPRESIVOS, CURAS DE
SUEÑO, REPOSO O DESCANSO. EXCEPTO LAS CONSULTAS
EXTERNAS SIQUIÁTRICAS Y LOS TRATAMIENTOS
SIQUIATRICOS HOSPITALARIOS PARA EL MANEJO DE LAS
CRISIS AGUDAS, LIMITADO A UN MÁXIMO DE TREINTA (30)
DÍAS CALENDARIO POR VIGENCIA ANUAL.
2. CONSECUCIÓN DE ÓRGANOS A TRASPLANTAR.
3. SUMINISTRO DE ANTEOJOS, LENTES DE CONTACTO,
AUDÍFONOS. APARATOS O EQUIPOS ORTOPÉDICOS.
4. PRÓTESIS, EXCEPTO LAS INDICADAS EN EL NUMERAL
1.6. DE LA CLÁUSULA III - COBERTURAS.
* HABITACIÓN.
* UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
* HONORARIOS MÉDICOS HOSPITALARIOS.
* HONORARIOS QUIRÚRGICOS Y DE ANESTESIÓLOGO.
* GASTOS HOSPITALARIOS.
* PRÓTESIS. STENT, COIL, MARCAPASOS.
* CIRUGÍAS AMBULATORIAS, FRACTURAS LUXACIONES Y
ESGUINCES.
* CONSULTA MÉDICA AMBULATORIA.
* HEMODIÁLISIS Y DIÁLISIS PERITONEAL.
* TRATAMIENTO POR CÁNCER Y LEUCEMIA.
* EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO.
* LABORATORIO CLÍNICO.
* TERAPIAS.
* URGENCIAS.
* ATENCIÓN MÉDICA DOMICILIARIA.
EXCLUSIONES
CAMPO 1 2 3 4 5
DESCRIPCIÓN Fecha a partir de la cual se utiliza Tipo y número de la Entidad Tipo de Documento Ramo al cual pertenece Identificación Interna de la proforma
Código Clausulado 01/05/ 2011 1411 P 35 F-02-90-168
Código Nota técnica 01/05/ 2011 1411 NT- P 35 N-02-90-003
3 Código nota técnica: 01/05/2011 - 1411 – NT P - 35 - N-02-90-003Código clausulado: 01/05/2011 - 1411 - P - 35 - F-02-90-168
5. TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS Y/O AMBULATORIOS
C O M O C O N S E C U E N C I A D E G U E R R A C I V I L O
INTERNACIONAL. LAS LESIONES INMEDIATAS O
TARDÍAS CAUSADAS POR FISIÓN O FUSIÓN NUCLEAR.
ASÍ COMO LAS LESIONES SUFRIDAS POR EL ASEGURADO
CUANDO PARTICIPE DIRECTAMENTE EN HUELGA, MOTÍN,
ASONADA, REBELIÓN, REVOLUCIÓN, SEDICIÓN.
6. EL ESTUDIO POLISOMNOGRÁFICO, TRASTORNOS DEL
SUEÑO, TRATAMIENTO HOSPITALARIO O AMBULATORIO
DEL RONQUIDO, UVULOPALATOPLASTIA.
7. LAS LESIONES SUFRIDAS POR EL ASEGURADO CUANDO
PARTICIPE EN ACTOS ILÍCITOS.
8. TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS Y/O AMBULATORIOS
C O M O C O N S E C U E N C I A D E U N A C C I D E N T E E N
COMPETENCIAS DEPORTIVAS PROFESIONALES O
AMATEURS DE DEPORTES O ACTIVIDADES DENOMINADOS
DE ALTO RIESGO Y/O EXTREMOS, TALES COMO:
MOTOCICLISMO, AUTOMOVILISMO, PLANEADORES,
VUELO EN COMETAS, ULTRALIVIANOS Y SIMILARES,
PARAPENTE, BUNGEE JUMPING, PUENTING, RAFTING,
DOWNHILL, PARACAIDISMO, ESCALAJE DE MONTAÑAS,
ENTRE OTROS.
9. LOS MEDICAMENTOS, LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS,
LOS PROCEDIMIENTOS MÉDICOS O QUIRÚRGICOS Y LOS
DISPOSITIVOS O INSUMOS MÉDICOS (INTERVENCIONES)
EXPERIMENTALES O EN INVESTIGACIÓN.
10. LOS MEDICAMENTOS PRESCRITOS PARA UN TRATAMIENTO
AMBULATORIO (NO HOSPITALARIO), EXCEPTO LOS
AMPARADOS EXPRESAMENTE POR LA PÓLIZA.
11. TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS Y/O AMBULATORIOS
REALIZADOS EN INSTITUCIONES O POR PROFESIONALES
NO AUTORIZADOS POR LA RESPECTIVA AUTORIDAD
GUBERNAMENTAL PARA LA PRÁCTICA Y/O REALIZACIÓN
DE PROCEDIMIENTOS MÉDICOS.
12. EXAMENES DE LABORATORIO CLINICO PROCESADOS EN
EL EXTERIOR, INDEPENDIENTE DE QUE LA MUESTRA
HAYA SIDO TOMADA EN COLOMBIA.
13. TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS O AMBULATORIAS
O C O B E R T U R A S M É D I C O A S I S T E N C I A L E S N O
DETERMINADAS O PREVISTAS EXPRESAMENTE DENTRO
DE LAS COBERTURAS DE LA PRESENTE PÓLIZA.
14. LAS CONSULTAS, EXAMENES DE LABORATORIO Y/O
DIAGNÓSTICO, LAS TERAPIAS O PROCEDIMIENTOS
MEDICOS O QUIRÚRGICOS QUE NO PROVENGAN DE UNA
ORDEN DADA O DE UNA REMISION HECHA POR EL MEDICO
PERSONAL.
15. TODOS LOS GASTOS EN EL EXTERIOR COMO CONSECUENCIA
DE TRATAMIENTOS, HOSPITALARIOS O AMBULATORIOS,
CONSULTAS MÉDICAS, TERAPIAS, EXÁMENES DE
LABORATORIO Y DIAGNÓSTICO, MEDICAMENTOS
HOSPITALARIOS Y/O AMBULATORIO Y ATENCIÓN DE
URGENCIAS.
LIMITACIONES DE COBERTURA
SIEMPRE Y CUANDO, LAS COBERTURAS OFRECIDAS EN
ESTA PÓLIZA, SE UTILICEN EN COLOMBIA Y LA CAUSA DEL
TRATAMIENTO HOSPITALARIO O AMBULATORIO Y/O DE
LOS EXÁMENES Y/O TERAPIAS NO CORRESPONDA A UN
PADECIMIENTO CIERTO, O A UNA EXCLUSIÓN DE LA PÓLIZA
U OBEDEZCA A UNA DECLARACIÓN INEXACTA O DE LUGAR A
UNA RETICENCIA, LOS EVENTOS DESCRITOS A CONTINUACIÓN
SE RECONOCERÁN DE ACUERDO CON LAS SIGUIENTES
CONDICIONES:
1. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS HOSPITALARIOS O
AMBULATORIOS NO URGENTES: SE CUBREN A PARTIR
DEL PRIMER (1er) DÍA DEL SÉPTIMO (7°) MES DE
PERMANENCIA CONTÍNUA DEL ASEGURADO EN LA
PÓLIZA.
PARÁGRAFO: LAS CIRUGÍAS DE URGENCIA TENDRÁN
COBERTURA DESDE EL PRIMER (1er) DÍA DE VIGENCIA
DE LA PÓLIZA.
2. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS HOSPITALARIOS
O AMBULATORIOS CON TÉCNICAS NUEVAS: LOS
CASOS PARA LOS CUALES NO EXISTA CONVENIO, SE
RECONOCERÁN A LAS TARIFAS DEL PROCEDIMIENTO
CONVENCIONAL.
3. ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO CARDÍACO: SE CUBRE
A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL SEGUNDO AÑO DE
PERMANENCIA CONTINUA DEL ASEGURADO EN LA
PÓLIZA.
4. SEPTOPLASTIA FUNCIONAL ( NO ESTÉTICA ), HERNIA
INGUINAL, UMBILICAL Y EPIGÁSTRICA: SE CUBREN A
PARTIR DEL PRIMER (1er) DÍA DEL TERCER (3er) AÑO
DE PERMANENCIA CONTINUA DEL ASEGURADO EN LA
PÓLIZA.
PARÁGRAFO: A PARTIR DEL PRIMER (1er) DÍA DEL
SÉPTIMO (7) MES DE INICIO DE VIGENCIA DE LA
PÓLIZA O DEL INGRESO DEL ASEGURADO A LA MISMA,
SE RECONOCERÁ LA SEPTOPLASTIA, CUANDO SEA
CONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE, EL CUAL DEBERÁ
HABER SIDO ATENDIDO COMO UNA URGENCIA DENTRO
DE LAS CUARENTA Y OCHO ( 48 ) HORAS SIGUIENTES A
SU OCURRENCIA Y SE ADJUNTEN LAS RADIOGRAFÍAS
CON SUS RESPECTIVAS LECTURAS, EN LAS CUALES SE
IDENTIFIQUE EL TRAUMA.
5. ECOGRAFÍAS OBSTÉTRICAS: SE RECONOCERÁN DE
ACUERDO CON LO ESTABLECIDO EN LA CLÁUSULA III -
NUMERAL 2.5. PARÁGRAFO SEGUNDO.
6. TERAPIAS: SE RECONOCERÁN MÁXIMO 45 POR VIGENCIA
ANUAL.
7. ESTADOS COMATOSOS IRREVERSIBLES: SE CUBRE EL
TRATAMIENTO HOSPITALARIO HASTA POR UN MÁXIMO
DE VEINTE (20) DÍAS CALENDARIO POR VIGENCIA ANUAL.
8. ACCESO DIRECTO A CONSULTA MÉDICA AMBULATORIA
ESPECIALIZADA: EL ASEGURADO SÓLO PODRÁ ACCEDER
DIRECTAMENTE A LA CONSULTA ESPECIALIZADA CON SU
MÉDICO PERSONAL, A LA CONSULTA DE GINECOLOGÍA U
OFTALMOLOGÍA.
5. TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS Y/O AMBULATORIOS
C O M O C O N S E C U E N C I A D E G U E R R A C I V I L O
INTERNACIONAL. LAS LESIONES INMEDIATAS O
TARDÍAS CAUSADAS POR FISIÓN O FUSIÓN NUCLEAR.
ASÍ COMO LAS LESIONES SUFRIDAS POR EL ASEGURADO
CUANDO PARTICIPE DIRECTAMENTE EN HUELGA, MOTÍN,
ASONADA, REBELIÓN, REVOLUCIÓN, SEDICIÓN.
6. EL ESTUDIO POLISOMNOGRÁFICO, TRASTORNOS DEL
SUEÑO, TRATAMIENTO HOSPITALARIO O AMBULATORIO
DEL RONQUIDO, UVULOPALATOPLASTIA.
7. LAS LESIONES SUFRIDAS POR EL ASEGURADO CUANDO
PARTICIPE EN ACTOS ILÍCITOS.
8. TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS Y/O AMBULATORIOS
C O M O C O N S E C U E N C I A D E U N A C C I D E N T E E N
COMPETENCIAS DEPORTIVAS PROFESIONALES O
AMATEURS DE DEPORTES O ACTIVIDADES DENOMINADOS
DE ALTO RIESGO Y/O EXTREMOS, TALES COMO:
MOTOCICLISMO, AUTOMOVILISMO, PLANEADORES,
VUELO EN COMETAS, ULTRALIVIANOS Y SIMILARES,
PARAPENTE, BUNGEE JUMPING, PUENTING, RAFTING,
DOWNHILL, PARACAIDISMO, ESCALAJE DE MONTAÑAS,
ENTRE OTROS.
9. LOS MEDICAMENTOS, LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS,
LOS PROCEDIMIENTOS MÉDICOS O QUIRÚRGICOS Y LOS
DISPOSITIVOS O INSUMOS MÉDICOS (INTERVENCIONES)
EXPERIMENTALES O EN INVESTIGACIÓN.
10. LOS MEDICAMENTOS PRESCRITOS PARA UN TRATAMIENTO
AMBULATORIO (NO HOSPITALARIO), EXCEPTO LOS
AMPARADOS EXPRESAMENTE POR LA PÓLIZA.
11. TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS Y/O AMBULATORIOS
REALIZADOS EN INSTITUCIONES O POR PROFESIONALES
NO AUTORIZADOS POR LA RESPECTIVA AUTORIDAD
GUBERNAMENTAL PARA LA PRÁCTICA Y/O REALIZACIÓN
DE PROCEDIMIENTOS MÉDICOS.
12. EXAMENES DE LABORATORIO CLINICO PROCESADOS EN
EL EXTERIOR, INDEPENDIENTE DE QUE LA MUESTRA
HAYA SIDO TOMADA EN COLOMBIA.
13. TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS O AMBULATORIAS
O C O B E R T U R A S M É D I C O A S I S T E N C I A L E S N O
DETERMINADAS O PREVISTAS EXPRESAMENTE DENTRO
DE LAS COBERTURAS DE LA PRESENTE PÓLIZA.
14. LAS CONSULTAS, EXAMENES DE LABORATORIO Y/O
DIAGNÓSTICO, LAS TERAPIAS O PROCEDIMIENTOS
MEDICOS O QUIRÚRGICOS QUE NO PROVENGAN DE UNA
ORDEN DADA O DE UNA REMISION HECHA POR EL MEDICO
PERSONAL.
15. TODOS LOS GASTOS EN EL EXTERIOR COMO CONSECUENCIA
DE TRATAMIENTOS, HOSPITALARIOS O AMBULATORIOS,
CONSULTAS MÉDICAS, TERAPIAS, EXÁMENES DE
LABORATORIO Y DIAGNÓSTICO, MEDICAMENTOS
HOSPITALARIOS Y/O AMBULATORIO Y ATENCIÓN DE
URGENCIAS.
LIMITACIONES DE COBERTURA
SIEMPRE Y CUANDO, LAS COBERTURAS OFRECIDAS EN
ESTA PÓLIZA, SE UTILICEN EN COLOMBIA Y LA CAUSA DEL
TRATAMIENTO HOSPITALARIO O AMBULATORIO Y/O DE
LOS EXÁMENES Y/O TERAPIAS NO CORRESPONDA A UN
PADECIMIENTO CIERTO, O A UNA EXCLUSIÓN DE LA PÓLIZA
U OBEDEZCA A UNA DECLARACIÓN INEXACTA O DE LUGAR A
UNA RETICENCIA, LOS EVENTOS DESCRITOS A CONTINUACIÓN
SE RECONOCERÁN DE ACUERDO CON LAS SIGUIENTES
CONDICIONES:
1. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS HOSPITALARIOS O
AMBULATORIOS NO URGENTES: SE CUBREN A PARTIR
DEL PRIMER (1er) DÍA DEL SÉPTIMO (7°) MES DE
PERMANENCIA CONTÍNUA DEL ASEGURADO EN LA
PÓLIZA.
PARÁGRAFO: LAS CIRUGÍAS DE URGENCIA TENDRÁN
COBERTURA DESDE EL PRIMER (1er) DÍA DE VIGENCIA
DE LA PÓLIZA.
2. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS HOSPITALARIOS
O AMBULATORIOS CON TÉCNICAS NUEVAS: LOS
CASOS PARA LOS CUALES NO EXISTA CONVENIO, SE
RECONOCERÁN A LAS TARIFAS DEL PROCEDIMIENTO
CONVENCIONAL.
3. ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO CARDÍACO: SE CUBRE
A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL SEGUNDO AÑO DE
PERMANENCIA CONTINUA DEL ASEGURADO EN LA
PÓLIZA.
4. SEPTOPLASTIA FUNCIONAL ( NO ESTÉTICA ), HERNIA
INGUINAL, UMBILICAL Y EPIGÁSTRICA: SE CUBREN A
PARTIR DEL PRIMER (1er) DÍA DEL TERCER (3er) AÑO
DE PERMANENCIA CONTINUA DEL ASEGURADO EN LA
PÓLIZA.
PARÁGRAFO: A PARTIR DEL PRIMER (1er) DÍA DEL
SÉPTIMO (7) MES DE INICIO DE VIGENCIA DE LA
PÓLIZA O DEL INGRESO DEL ASEGURADO A LA MISMA,
SE RECONOCERÁ LA SEPTOPLASTIA, CUANDO SEA
CONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE, EL CUAL DEBERÁ
HABER SIDO ATENDIDO COMO UNA URGENCIA DENTRO
DE LAS CUARENTA Y OCHO ( 48 ) HORAS SIGUIENTES A
SU OCURRENCIA Y SE ADJUNTEN LAS RADIOGRAFÍAS
CON SUS RESPECTIVAS LECTURAS, EN LAS CUALES SE
IDENTIFIQUE EL TRAUMA.
5. ECOGRAFÍAS OBSTÉTRICAS: SE RECONOCERÁN DE
ACUERDO CON LO ESTABLECIDO EN LA CLÁUSULA III -
NUMERAL 2.5. PARÁGRAFO SEGUNDO.
6. TERAPIAS: SE RECONOCERÁN MÁXIMO 45 POR VIGENCIA
ANUAL.
7. ESTADOS COMATOSOS IRREVERSIBLES: SE CUBRE EL
TRATAMIENTO HOSPITALARIO HASTA POR UN MÁXIMO
DE VEINTE (20) DÍAS CALENDARIO POR VIGENCIA ANUAL.
8. ACCESO DIRECTO A CONSULTA MÉDICA AMBULATORIA
ESPECIALIZADA: EL ASEGURADO SÓLO PODRÁ ACCEDER
DIRECTAMENTE A LA CONSULTA ESPECIALIZADA CON SU
MÉDICO PERSONAL, A LA CONSULTA DE GINECOLOGÍA U
OFTALMOLOGÍA.
4 Código nota técnica: 01/05/2011 - 1411 – NT P - 35 - N-02-90-003Código clausulado: 01/05/2011 - 1411 - P - 35 - F-02-90-168
CLÁUSULA PRIMERA - DEFINICIONES
Para efectos de este contrato se entenderá por:
1. TOMADOR.
Es la persona natural o jurídica que celebra para si misma
y/o sus familiares, trabajadores o asociados, el contrato
de seguro.
2. ASEGURADO.
Es la persona natural que adquiere el derecho de
beneficiarse de las coberturas que ofrece la póliza.
3. AFILIADO.
En los contratos colectivos, es la persona natural que tiene
el carácter de cabeza de hogar.
4. PROFESIONALES E INSTITUCIONES ADSCRITAS O
EN CONVENIO.
Son las personas naturales y jurídicas legalmente
autorizados para la práctica de actividades médicas, o la
prestación de servicios de salud, tales como: Médicos,
Odontólogos, Terapeutas, Hospitales, Clínicas, Centros
de Salud, Centros de Radiología y de Ayudas Diagnósticas,
Laboratorios Clínicos, Centros de Ortopedia, que tienen
convenio de prestación de servicios con Suramericana y
figuran en el directorio de profesionales e instituciones
en convenio.
5. ACCIDENTE.
Es el hecho súbito, violento, externo, visible y fortuito, que
produzca en la integridad física del asegurado lesiones
corporales evidenciadas por contusiones o heridas visibles,
o lesiones internas médicamente comprobadas.
6. ENFERMEDAD.
Es la alteración del estado normal de la salud, según
diagnóstico médico.
7. TRATAMIENTO HOSPITALARIO.
Es el ingreso a una Institución Hospitalaria para recibir
tratamiento médico y/o quirúrgico con una duración
superior a 24 horas.
8. TRATAMIENTO AMBULATORIO.
Es el tratamiento médico y/o quirúrgico que no requiere
la hospitalización del paciente o ésta tiene una duración
inferior a 24 horas.
9. MÉDICO.
Es el profesional legalmente autorizado para la práctica
de actividades médicas o quirúrgicas.
10. MÉDICO PERSONAL.
Es el médico Pediatra (para los asegurados menores
de 16 años) o especialista en Medicina Interna (para
los asegurados mayores de 16 años), encargado de
proporcionarle al asegurado la atención inicial, diagnóstico
y/o tratamiento de enfermedades agudas y/o crónicas, de
brindarle el soporte en la promoción, mantenimiento y
educación en salud y el apoyo necesario en la prevención
de enfermedades.
El Médico personal será el encargado de la remisión del
asegurado a otra especialidad médica, en los casos que así
se requiera. Es decir, el asegurado no podrá acceder en
forma directa a consulta externa especializada, sin el previo
consentimiento y remisión de su médico personal. Excepto
lo dispuesto en las Limitaciones de Cobertura Numeral 8.
11. GRUPO DE CUIDADO.
Es el equipo médico conformado por el Especialista
(Médico Personal) y el médico general, cuya función
primordial es la atención integral del paciente, gestionando
sus necesidades individuales en salud, coordinando y
direccionando al asegurado en los diferentes niveles de
atención, cuando las condiciones médicas así lo requieran.
12. HOSPITAL O CLÍNICA.
Es el establecimiento legalmente registrado y autorizado
para prestar en él servicios médicos y quirúrgicos.
13. PREEXISTENCIAS.
Son aquellas enfermedades, defectos o condiciones de
salud existentes con anterioridad al ingreso del asegurado
a la póliza y que por constituir un hecho cierto no son objeto
de este contrato de seguro.
14. PRÓTESIS.
Es un dispositivo diseñado para reemplazar una parte
faltante del cuerpo o para mejorar el funcionamiento de
una parte del mismo.
CONDICIONES GENERALES
La Compañía Seguros de Vida Suramericana S.A., en adelante llamada Suramericana, con sujeción a las condiciones que a continuación
se expresan, se obliga para con quienes aparecen en la póliza y se denominan los asegurados, a cubrirles en Colombia por conducto
de los Profesionales e Instituciones Adscritas o en Convenio, los servicios de asistencia médica, hospitalaria y quirúrgica, exámenes
de laboratorio, de ayudas diagnósticas y tratamientos hospitalarios o ambulatorios, de conformidad con las coberturas y límites
asegurados previstos en el cuadro de amparos (carátula de la póliza), realizados estando vigente esta y cuya causa directa sea una
enfermedad originada o un accidente ocurrido durante la vigencia de la misma.
Por lo tanto, los accidentes ocurridos o las enfermedades originadas directa o indirectamente con anterioridad al ingreso del asegurado
a la póliza, por tratarse de hechos ciertos, no son asegurables, por expresa disposición del artículo 1054 del código de comercio.
CUANDO EL ASEGURADO REQUIERA SER ATENDIDO
POR UN MÉDICO DE UNA ESPECIALIDAD DIFERENTE
A LAS ANTERIORES, DEBERÁ EXISTIR DE POR MEDIO
UNA REMISIÓN POR PARTE DE SU MÉDICO PERSONAL.
EXCEPTO EN LAS ATENCIONES MÉDICAS DE URGENCIA.
CLÁUSULA PRIMERA - DEFINICIONES
Para efectos de este contrato se entenderá por:
1. TOMADOR.
Es la persona natural o jurídica que celebra para si misma
y/o sus familiares, trabajadores o asociados, el contrato
de seguro.
2. ASEGURADO.
Es la persona natural que adquiere el derecho de
beneficiarse de las coberturas que ofrece la póliza.
3. AFILIADO.
En los contratos colectivos, es la persona natural que tiene
el carácter de cabeza de hogar.
4. PROFESIONALES E INSTITUCIONES ADSCRITAS O
EN CONVENIO.
Son las personas naturales y jurídicas legalmente
autorizados para la práctica de actividades médicas, o la
prestación de servicios de salud, tales como: Médicos,
Odontólogos, Terapeutas, Hospitales, Clínicas, Centros
de Salud, Centros de Radiología y de Ayudas Diagnósticas,
Laboratorios Clínicos, Centros de Ortopedia, que tienen
convenio de prestación de servicios con Suramericana y
figuran en el directorio de profesionales e instituciones
en convenio.
5. ACCIDENTE.
Es el hecho súbito, violento, externo, visible y fortuito, que
produzca en la integridad física del asegurado lesiones
corporales evidenciadas por contusiones o heridas visibles,
o lesiones internas médicamente comprobadas.
6. ENFERMEDAD.
Es la alteración del estado normal de la salud, según
diagnóstico médico.
7. TRATAMIENTO HOSPITALARIO.
Es el ingreso a una Institución Hospitalaria para recibir
tratamiento médico y/o quirúrgico con una duración
superior a 24 horas.
8. TRATAMIENTO AMBULATORIO.
Es el tratamiento médico y/o quirúrgico que no requiere
la hospitalización del paciente o ésta tiene una duración
inferior a 24 horas.
9. MÉDICO.
Es el profesional legalmente autorizado para la práctica
de actividades médicas o quirúrgicas.
10. MÉDICO PERSONAL.
Es el médico Pediatra (para los asegurados menores
de 16 años) o especialista en Medicina Interna (para
los asegurados mayores de 16 años), encargado de
proporcionarle al asegurado la atención inicial, diagnóstico
y/o tratamiento de enfermedades agudas y/o crónicas, de
brindarle el soporte en la promoción, mantenimiento y
educación en salud y el apoyo necesario en la prevención
de enfermedades.
El Médico personal será el encargado de la remisión del
asegurado a otra especialidad médica, en los casos que así
se requiera. Es decir, el asegurado no podrá acceder en
forma directa a consulta externa especializada, sin el previo
consentimiento y remisión de su médico personal. Excepto
lo dispuesto en las Limitaciones de Cobertura Numeral 8.
11. GRUPO DE CUIDADO.
Es el equipo médico conformado por el Especialista
(Médico Personal) y el médico general, cuya función
primordial es la atención integral del paciente, gestionando
sus necesidades individuales en salud, coordinando y
direccionando al asegurado en los diferentes niveles de
atención, cuando las condiciones médicas así lo requieran.
12. HOSPITAL O CLÍNICA.
Es el establecimiento legalmente registrado y autorizado
para prestar en él servicios médicos y quirúrgicos.
13. PREEXISTENCIAS.
Son aquellas enfermedades, defectos o condiciones de
salud existentes con anterioridad al ingreso del asegurado
a la póliza y que por constituir un hecho cierto no son objeto
de este contrato de seguro.
14. PRÓTESIS.
Es un dispositivo diseñado para reemplazar una parte
faltante del cuerpo o para mejorar el funcionamiento de
una parte del mismo.
CONDICIONES GENERALES
La Compañía Seguros de Vida Suramericana S.A., en adelante llamada Suramericana, con sujeción a las condiciones que a continuación
se expresan, se obliga para con quienes aparecen en la póliza y se denominan los asegurados, a cubrirles en Colombia por conducto
de los Profesionales e Instituciones Adscritas o en Convenio, los servicios de asistencia médica, hospitalaria y quirúrgica, exámenes
de laboratorio, de ayudas diagnósticas y tratamientos hospitalarios o ambulatorios, de conformidad con las coberturas y límites
asegurados previstos en el cuadro de amparos (carátula de la póliza), realizados estando vigente esta y cuya causa directa sea una
enfermedad originada o un accidente ocurrido durante la vigencia de la misma.
Por lo tanto, los accidentes ocurridos o las enfermedades originadas directa o indirectamente con anterioridad al ingreso del asegurado
a la póliza, por tratarse de hechos ciertos, no son asegurables, por expresa disposición del artículo 1054 del código de comercio.
CUANDO EL ASEGURADO REQUIERA SER ATENDIDO
POR UN MÉDICO DE UNA ESPECIALIDAD DIFERENTE
A LAS ANTERIORES, DEBERÁ EXISTIR DE POR MEDIO
UNA REMISIÓN POR PARTE DE SU MÉDICO PERSONAL.
EXCEPTO EN LAS ATENCIONES MÉDICAS DE URGENCIA.
5 Código nota técnica: 01/05/2011 - 1411 – NT P - 35 - N-02-90-003Código clausulado: 01/05/2011 - 1411 - P - 35 - F-02-90-168
15. CÁNCER.
Es la enfermedad que se manifiesta por la presencia de
un tumor maligno, caracterizado por un incontrolado
crecimiento, diseminación de células malignas e invasión
de tejidos o leucemia. Se debe establecer el diagnóstico
con base en los criterios de malignidad aceptados por las
asociaciones patológicas.
16. CRISIS AGUDA.
Es el cambio rápido que sobreviene en una enfermedad
de curso cíclico.
17. TRASPLANTE DE ÓRGANOS.
Es la implantación de un órgano extraído de un
donante humano, en el organismo del asegurado, con
restablecimiento de las conexiones vasculares, arteriales
y venosas.
18. ESTADOS COMATOSOS IRREVERSIBLES.
Son aquellos casos en los que sólo artificialmente se
mantienen las funciones vitales aisladas del cuerpo, al
haberse suprimido total e irreversiblemente la actividad
cerebral.
19. EXAMENES DE LABORATORIO CLÍNICO.
Son aquellos realizados a cualquier parte de tejido,
secreción o excreción corporal, que se realiza para el
diagnóstico o seguimiento de alguna patología.
20. GASTOS HOSPITALARIOS.
Son los gastos necesarios para el cuidado médico del
asegurado mientras permanezca hospitalizado. Incluye el
traslado en ambulancia terrestre en aquellos casos que el
estado de salud del asegurado lo requiera.
21. ORTESIS:
Se define como Ortesis al dispositivo ortopédico que
reemplaza parcial o totalmente las funciones de un
miembro con incapacidad física, invalidez o dismetría.
Sirve para sostener, alinear ó corregir deformidades y para
mejorar la función del aparato locomotor.
22. COPAGO.
Es una suma fija a cargo del asegurado para las coberturas
que así lo establecen en la carátula de la póliza. Los
copagos se modificarán anualmente a partir del primero (
1ro) de enero de cada año.
23. P E R Í O D O S D E I N S C R I P C I Ó N E N P Ó L I Z A S
COLECTIVAS.
Son períodos fijados por Suramericana y el Tomador para
ingresar a la póliza nuevos asegurados que no fueron
inscritos desde la iniciación del contrato.
24. EXPERIMENTAL O EN INVESTIGACIÓN.
a. Intervenciones: Se definen como intervenciones
los medicamentos, las pruebas diagnósticas, los
procedimientos médicos o quirúrgicos y los dispositivos o
insumos médicos.
b. Práctica usual: Se denomina “práctica usual” al uso de
intervenciones avaladas por guías de práctica clínica
basadas en evidencia médica o al uso de la intervención
por la mayoría de la comunidad médica en ausencia de
lo anterior.
EXPERIMENTAL O EN INVESTIGACIÓN:
Una intervención se considerará experimental o en
investigación, hasta que la evidencia médica de calidad
publicada sobre sus riesgos, beneficios, seguridad y
eficacia sean suficientes para establecerlos como práctica
clínica usual.
La evidencia médica debe provenir únicamente de
publicaciones de estudios clínicos realizados por
investigadores independientes, revisados por pares, en
donde se pueda evaluar críticamente la validez científica.
Por lo tanto una intervención se considera experimental o
en investigación cuando cumple al menos con una de las
siguientes categorías:
a. Experimentales y en investigación: No se conoce el riesgo
absoluto en humanos. Su uso es exclusivo a estudios
clínicos.
b. No experimentales pero aún en investigación: Se conoce
su seguridad y efectividad pero no se ha establecido la
equivalencia a intervenciones similares o a la práctica
usual. Se puede considerar el uso clínico de éstas
intervenciones en contextos muy especiales, idealmente
dentro de un ensayo clínico, pero el cubrimiento por las
pólizas no será mayor al costo de la práctica usual.
CLÁUSULA SEGUNDA - LOS ASEGURADOS
1. PERSONAS ELEGIBLES PARA INGRESAR A LA
PÓLIZA (MENORES DE 60 AñOS)
a. El Tomador en los contratos familiares y el Afiliado en los
contratos colectivos.
b. El trabajador cuando el Tomador sea una entidad jurídica.
c. El cónyuge o compañero (a) permanente del Tomador o del
Afiliado.
d. Los hijos solteros dependientes económicamente del
Tomador o del Afiliado.
e. Los padres dependientes económicamente del Tomador o
del Afiliado.
2. EDAD MÁXIMA DE PERMANENCIA
En las Pólizas Familiares no existirá edad límite de
permanencia. En las pólizas colectivas sólo se limitará
la permanencia a los hijos solteros, dependientes
económicamente del afiliado, quienes podrán permanecer
en la póliza como asegurados hasta finalizar la anualidad
en que cumplan los treinta y cinco ( 35 ) años de edad.
3. INCLUSIÓN DE ASEGURADOS
El Tomador en los contratos familiares, el Tomador o
el Afiliado en los contratos colectivos, podrán solicitar
la inclusión de nuevos asegurados durante la vigencia
de la Póliza y en el caso de ser aceptados, su ingreso se
efectuará a partir del día en que el contrato inicie una
nueva mensualidad.
4. AMPARO AUTOMÁTICO DEL RECIÉN NACIDO
Los niños que nazcan durante la vigencia de esta póliza y
cuya madre biológica haya estado asegurada por un período
15. CÁNCER.
Es la enfermedad que se manifiesta por la presencia de
un tumor maligno, caracterizado por un incontrolado
crecimiento, diseminación de células malignas e invasión
de tejidos o leucemia. Se debe establecer el diagnóstico
con base en los criterios de malignidad aceptados por las
asociaciones patológicas.
16. CRISIS AGUDA.
Es el cambio rápido que sobreviene en una enfermedad
de curso cíclico.
17. TRASPLANTE DE ÓRGANOS.
Es la implantación de un órgano extraído de un
donante humano, en el organismo del asegurado, con
restablecimiento de las conexiones vasculares, arteriales
y venosas.
18. ESTADOS COMATOSOS IRREVERSIBLES.
Son aquellos casos en los que sólo artificialmente se
mantienen las funciones vitales aisladas del cuerpo, al
haberse suprimido total e irreversiblemente la actividad
cerebral.
19. EXAMENES DE LABORATORIO CLÍNICO.
Son aquellos realizados a cualquier parte de tejido,
secreción o excreción corporal, que se realiza para el
diagnóstico o seguimiento de alguna patología.
20. GASTOS HOSPITALARIOS.
Son los gastos necesarios para el cuidado médico del
asegurado mientras permanezca hospitalizado. Incluye el
traslado en ambulancia terrestre en aquellos casos que el
estado de salud del asegurado lo requiera.
21. ORTESIS:
Se define como Ortesis al dispositivo ortopédico que
reemplaza parcial o totalmente las funciones de un
miembro con incapacidad física, invalidez o dismetría.
Sirve para sostener, alinear ó corregir deformidades y para
mejorar la función del aparato locomotor.
22. COPAGO.
Es una suma fija a cargo del asegurado para las coberturas
que así lo establecen en la carátula de la póliza. Los
copagos se modificarán anualmente a partir del primero (
1ro) de enero de cada año.
23. P E R Í O D O S D E I N S C R I P C I Ó N E N P Ó L I Z A S
COLECTIVAS.
Son períodos fijados por Suramericana y el Tomador para
ingresar a la póliza nuevos asegurados que no fueron
inscritos desde la iniciación del contrato.
24. EXPERIMENTAL O EN INVESTIGACIÓN.
a. Intervenciones: Se definen como intervenciones
los medicamentos, las pruebas diagnósticas, los
procedimientos médicos o quirúrgicos y los dispositivos o
insumos médicos.
b. Práctica usual: Se denomina “práctica usual” al uso de
intervenciones avaladas por guías de práctica clínica
basadas en evidencia médica o al uso de la intervención
por la mayoría de la comunidad médica en ausencia de
lo anterior.
EXPERIMENTAL O EN INVESTIGACIÓN:
Una intervención se considerará experimental o en
investigación, hasta que la evidencia médica de calidad
publicada sobre sus riesgos, beneficios, seguridad y
eficacia sean suficientes para establecerlos como práctica
clínica usual.
La evidencia médica debe provenir únicamente de
publicaciones de estudios clínicos realizados por
investigadores independientes, revisados por pares, en
donde se pueda evaluar críticamente la validez científica.
Por lo tanto una intervención se considera experimental o
en investigación cuando cumple al menos con una de las
siguientes categorías:
a. Experimentales y en investigación: No se conoce el riesgo
absoluto en humanos. Su uso es exclusivo a estudios
clínicos.
b. No experimentales pero aún en investigación: Se conoce
su seguridad y efectividad pero no se ha establecido la
equivalencia a intervenciones similares o a la práctica
usual. Se puede considerar el uso clínico de éstas
intervenciones en contextos muy especiales, idealmente
dentro de un ensayo clínico, pero el cubrimiento por las
pólizas no será mayor al costo de la práctica usual.
CLÁUSULA SEGUNDA - LOS ASEGURADOS
1. PERSONAS ELEGIBLES PARA INGRESAR A LA
PÓLIZA (MENORES DE 60 AñOS)
a. El Tomador en los contratos familiares y el Afiliado en los
contratos colectivos.
b. El trabajador cuando el Tomador sea una entidad jurídica.
c. El cónyuge o compañero (a) permanente del Tomador o del
Afiliado.
d. Los hijos solteros dependientes económicamente del
Tomador o del Afiliado.
e. Los padres dependientes económicamente del Tomador o
del Afiliado.
2. EDAD MÁXIMA DE PERMANENCIA
En las Pólizas Familiares no existirá edad límite de
permanencia. En las pólizas colectivas sólo se limitará
la permanencia a los hijos solteros, dependientes
económicamente del afiliado, quienes podrán permanecer
en la póliza como asegurados hasta finalizar la anualidad
en que cumplan los treinta y cinco ( 35 ) años de edad.
3. INCLUSIÓN DE ASEGURADOS
El Tomador en los contratos familiares, el Tomador o
el Afiliado en los contratos colectivos, podrán solicitar
la inclusión de nuevos asegurados durante la vigencia
de la Póliza y en el caso de ser aceptados, su ingreso se
efectuará a partir del día en que el contrato inicie una
nueva mensualidad.
4. AMPARO AUTOMÁTICO DEL RECIÉN NACIDO
Los niños que nazcan durante la vigencia de esta póliza y
cuya madre biológica haya estado asegurada por un período
6 Código nota técnica: 01/05/2011 - 1411 – NT P - 35 - N-02-90-003Código clausulado: 01/05/2011 - 1411 - P - 35 - F-02-90-168
mínimo y continuo de 27 semanas anteriores a la fecha del
parto quedarán amparados automáticamente desde su
nacimiento y deberán cancelar la prima correspondiente.
El Recién asegurado, tendrá derecho a la cobertura de
las patologías congénitas siempre y cuando se hubiere
solicitado su cobertura y pagado la prima correspondiente
entre la semana 12 de gestación y la fecha de su nacimiento.
5. EXCLUSIÓN DE ASEGURADOS
El Tomador en los contratos familiares, el Tomador o el
Afiliado en los contratos colectivos, podrán solicitar en
cualquier momento mediante comunicación escrita la
exclusión de uno o varios asegurados y su retiro se hará
efectivo a partir de la fecha en que Suramericana reciba
dicha comunicación.
CLÁUSULA TERCERA – COBERTURAS
Las coberturas que son objeto del presente contrato, se
cubrirán expresamente en especie, a través del equipo médico
y las instituciones en convenio concertado para tal fin, para lo
cual Suramericana pondrá a disposición de los asegurados un
directorio de Médicos e Instituciones Adscritas o en convenio.
Estos podrán ser actualizados (retiros o ingresos), sin que para
ello tenga que mediar el consentimiento de los asegurados o
del tomador.
1. TRATAMIENTO HOSPITALARIO
1.1. Habitación.
Cubre los gastos que se causen por pensión diaria en
Habitación Individual Sencilla (incluye habitación, dieta
alimenticia y servicio general de enfermería).
Si al momento de ser hospitalizado, el asegurado se ve
obligado o voluntariamente toma una habitación de mayor
valor a la contratada, el sobre costo correrá por su cuenta.
1.2. Unidad de Cuidados Intensivos.
Mientras el asegurado se encuentre en esta Unidad no se
reconocerán los gastos por Habitación.
1.3. Honorarios Médicos por Tratamiento Hospitalario.
1.4. Honorarios Quirúrgicos y de Anestesiólogo.
1.5. Gastos Hospitalarios.
1.6. Material de Osteosintesis. Prótesis. Stent, Coil, Marcapasos.
Previa autorización por parte de Suramericana, se
reconocerá como suma máxima por vigencia anual la
indicada en la carátula de la póliza, para los Stent, los
Coil, los Marcapasos, el material de osteosíntesis y las
siguientes prótesis: Articulares, Valvulares, Intraluminales
Venosas o Arteriales, Oculares, de Extremidades
Superiores e Inferiores y las Prótesis Mamarias para la
reconstrucción del seno como consecuencia de cáncer.
1.6.1. Reemplazo de Prótesis
Si el asegurado requiere del reemplazo de una Prótesis, de
las amparadas por la póliza, ésta se reconocerá siempre y
cuando cumpla con los siguientes requisitos:
a) Que la Prótesis inicial haya sido reconocida por la póliza
de Salud de Suramericana.
b) Que haya transcurrido un período mínimo de tres ( 3 ) años
entre la fecha de colocación de la prótesis anterior y la
fecha en la cual vaya a ser reemplazada, y
c) Que durante todo este período el asegurado haya
permanecido continuamente en la póliza.
1.7. Maternidad.
Tendrán derecho al amparo de maternidad:
1.7.1 Para Pólizas Colectivas:
Las aseguradas cuyo embarazo se inicie después de treinta
(30) días calendario de su ingreso a la póliza.
1.7.2 Para Pólizas Familiares:
a) Que el embarazo se inicie después de 30 días de su ingreso
a la póliza, siempre y cuando desde el inicio del embarazo
hasta su terminación hayan dos (2) o más personas
aseguradas, o
b) Que el embarazo se inicie a partir del segundo año de
vigencia continua de la asegurada en la póliza, cuando se
encuentre como única asegurada.
2. TRATAMIENTOS AMBULATORIOS.
Bajo esta cobertura se reconocerán única y exclusivamente:
2.1. Consulta médica
Las consultas con el Médico Personal estarán sujetas a
copago.
La Consulta médica producto de una remisión de parte del
Médico Personal, estará eximida del copago.
2.2. Cirugías y Tratamientos de Fracturas.
Se reconocerán los gastos incurridos por concepto de
las siguientes coberturas establecidas en la Cláusula
III – Numerales 1.4., 1.5 y 1.6. (Honorarios Quirúrgicos
y de Anestesiólogo, Gastos Hospitalarios y Material de
Osteosintesis, Prótesis, Stent, Coil, Marcapasos).
Parágrafo: Si como consecuencia de un accidente
el asegurado requiere de una Ortesis como parte
del tratamiento inicial e inmediato a la urgencia, se
reconocerán los gastos incurridos por el asegurado,
con una suma máxima equivalente al 75% de un (1)
SMMLV. Quedan expresamente excluidas las Ortesis post
quirúrgicas.
2.3. Tratamiento por Cáncer o Leucemia.
Se reconocerán los gastos incurridos por el asegurado por
concepto único y exclusivo de las sesiones de Quimioterapia,
Radioterapia, Cobaltoterapia, Hormonoterapia y Similares.
2.4. Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal.
2.5. Exámenes de Diagnóstico y de Laboratorio Clínico.
Parágrafo primero: La Prueba de esfuerzo se reconocerá
siempre y cuando sea médicamente necesaria según
pertinencia médica.
Parágrafo segundo: Se reconocerán como máximo tres
Ecografías Obstétricas por vigencia anual, excepto en
aquellos casos de embarazos de alto riesgo, en los cuales
se autorizarán las ecografías obstétricas necesarias, según
pertinencia médica.
2.6. Terapias.
mínimo y continuo de 27 semanas anteriores a la fecha del
parto quedarán amparados automáticamente desde su
nacimiento y deberán cancelar la prima correspondiente.
El Recién asegurado, tendrá derecho a la cobertura de
las patologías congénitas siempre y cuando se hubiere
solicitado su cobertura y pagado la prima correspondiente
entre la semana 12 de gestación y la fecha de su nacimiento.
5. EXCLUSIÓN DE ASEGURADOS
El Tomador en los contratos familiares, el Tomador o el
Afiliado en los contratos colectivos, podrán solicitar en
cualquier momento mediante comunicación escrita la
exclusión de uno o varios asegurados y su retiro se hará
efectivo a partir de la fecha en que Suramericana reciba
dicha comunicación.
CLÁUSULA TERCERA – COBERTURAS
Las coberturas que son objeto del presente contrato, se
cubrirán expresamente en especie, a través del equipo médico
y las instituciones en convenio concertado para tal fin, para lo
cual Suramericana pondrá a disposición de los asegurados un
directorio de Médicos e Instituciones Adscritas o en convenio.
Estos podrán ser actualizados (retiros o ingresos), sin que para
ello tenga que mediar el consentimiento de los asegurados o
del tomador.
1. TRATAMIENTO HOSPITALARIO
1.1. Habitación.
Cubre los gastos que se causen por pensión diaria en
Habitación Individual Sencilla (incluye habitación, dieta
alimenticia y servicio general de enfermería).
Si al momento de ser hospitalizado, el asegurado se ve
obligado o voluntariamente toma una habitación de mayor
valor a la contratada, el sobre costo correrá por su cuenta.
1.2. Unidad de Cuidados Intensivos.
Mientras el asegurado se encuentre en esta Unidad no se
reconocerán los gastos por Habitación.
1.3. Honorarios Médicos por Tratamiento Hospitalario.
1.4. Honorarios Quirúrgicos y de Anestesiólogo.
1.5. Gastos Hospitalarios.
1.6. Material de Osteosintesis. Prótesis. Stent, Coil, Marcapasos.
Previa autorización por parte de Suramericana, se
reconocerá como suma máxima por vigencia anual la
indicada en la carátula de la póliza, para los Stent, los
Coil, los Marcapasos, el material de osteosíntesis y las
siguientes prótesis: Articulares, Valvulares, Intraluminales
Venosas o Arteriales, Oculares, de Extremidades
Superiores e Inferiores y las Prótesis Mamarias para la
reconstrucción del seno como consecuencia de cáncer.
1.6.1. Reemplazo de Prótesis
Si el asegurado requiere del reemplazo de una Prótesis, de
las amparadas por la póliza, ésta se reconocerá siempre y
cuando cumpla con los siguientes requisitos:
a) Que la Prótesis inicial haya sido reconocida por la póliza
de Salud de Suramericana.
b) Que haya transcurrido un período mínimo de tres ( 3 ) años
entre la fecha de colocación de la prótesis anterior y la
fecha en la cual vaya a ser reemplazada, y
c) Que durante todo este período el asegurado haya
permanecido continuamente en la póliza.
1.7. Maternidad.
Tendrán derecho al amparo de maternidad:
1.7.1 Para Pólizas Colectivas:
Las aseguradas cuyo embarazo se inicie después de treinta
(30) días calendario de su ingreso a la póliza.
1.7.2 Para Pólizas Familiares:
a) Que el embarazo se inicie después de 30 días de su ingreso
a la póliza, siempre y cuando desde el inicio del embarazo
hasta su terminación hayan dos (2) o más personas
aseguradas, o
b) Que el embarazo se inicie a partir del segundo año de
vigencia continua de la asegurada en la póliza, cuando se
encuentre como única asegurada.
2. TRATAMIENTOS AMBULATORIOS.
Bajo esta cobertura se reconocerán única y exclusivamente:
2.1. Consulta médica
Las consultas con el Médico Personal estarán sujetas a
copago.
La Consulta médica producto de una remisión de parte del
Médico Personal, estará eximida del copago.
2.2. Cirugías y Tratamientos de Fracturas.
Se reconocerán los gastos incurridos por concepto de
las siguientes coberturas establecidas en la Cláusula
III – Numerales 1.4., 1.5 y 1.6. (Honorarios Quirúrgicos
y de Anestesiólogo, Gastos Hospitalarios y Material de
Osteosintesis, Prótesis, Stent, Coil, Marcapasos).
Parágrafo: Si como consecuencia de un accidente
el asegurado requiere de una Ortesis como parte
del tratamiento inicial e inmediato a la urgencia, se
reconocerán los gastos incurridos por el asegurado,
con una suma máxima equivalente al 75% de un (1)
SMMLV. Quedan expresamente excluidas las Ortesis post
quirúrgicas.
2.3. Tratamiento por Cáncer o Leucemia.
Se reconocerán los gastos incurridos por el asegurado por
concepto único y exclusivo de las sesiones de Quimioterapia,
Radioterapia, Cobaltoterapia, Hormonoterapia y Similares.
2.4. Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal.
2.5. Exámenes de Diagnóstico y de Laboratorio Clínico.
Parágrafo primero: La Prueba de esfuerzo se reconocerá
siempre y cuando sea médicamente necesaria según
pertinencia médica.
Parágrafo segundo: Se reconocerán como máximo tres
Ecografías Obstétricas por vigencia anual, excepto en
aquellos casos de embarazos de alto riesgo, en los cuales
se autorizarán las ecografías obstétricas necesarias, según
pertinencia médica.
2.6. Terapias.