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CONDICIONES PARTICULARES Y GENERALES
• CAPITULO I
• Clausulas del ramo
• CAPITULO II
• Coberturas
• CAPITULO III
• Cláusulas genéricas
El contrato de seguro está integrado por la tabla de coberturas, las condiciones generales y particulares de la
misma, la solicitud de seguro de salud firmada por el asegurado, y los anexos que se emitan para adicionar,
modificar, suspender, renovar o revocar la póliza.
De conformidad con el artículo 1068 del Código de Comercio, la mora en el pago de la prima de la póliza o de
los certificados o anexos que se expidan con fundamento en ella, producirá la terminación automática del
contrato y dará derecho a La Compañía para exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados
con ocasión de la expedición del contrato.
SALUD
INDIVIDUAL
Condiciones del contrato
de Seguro.
ALLIANZ
ALLIANZ MEDICALL GOLD
Modulo 5 - Básico + Exámenes + Ambulatorios + Medicamentos + Asistenciales (En red)
www.allianz.co
Preliminar
Sumario
CONDICIONES PARTICULARES Y GENERALES
• CAPITULO I
• Clausulas del ramo
• CAPITULO II
• Coberturas
• CAPITULO III
• Cláusulas genéricas
El contrato de seguro está integrado por la tabla de coberturas, las condiciones generales y particulares de la
misma, la solicitud de seguro de salud firmada por el asegurado, y los anexos que se emitan para adicionar,
modificar, suspender, renovar o revocar la póliza.
De conformidad con el artículo 1068 del Código de Comercio, la mora en el pago de la prima de la póliza o de
los certificados o anexos que se expidan con fundamento en ella, producirá la terminación automática del
contrato y dará derecho a La Compañía para exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados
con ocasión de la expedición del contrato.
SALUD
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Cláusulas del ramo
GENERALIDADES
El presente condicionado aplica para los Planes de Salud, por lo cual, las coberturas que se detallan en el
capítulo II -– Coberturas, varían de acuerdo al plan contratado y a lo especificado en dicha Cláusula.
CONDICIONES GENERALES
Sujeto a los términos, deducibles, condiciones y valores asegurados de la presente póliza de seguro de salud,
si el beneficiario amparado por ALLIANZ SEGUROS DE VIDA S.A. que para estos efectos se denomina La
Compañía, necesitare tratamiento como consecuencia directa y exclusiva de una enfermedad y/o accidente
cubiertos por la póliza de seguro de salud y que se inicien con posterioridad a la fecha de su inclusión en esta,
La Compañía indemnizará los gastos causados identificados en la tabla de coberturas de la póliza, la cual
hace parte integral de este contrato, a través de los profesionales y entidades adscritas en convenio vía
autorización de servicios o bajo la modalidad de reembolso si el profesional o entidad no se encuentran
adscritos, siempre y cuando el beneficiario amparado tenga contratado éste amparo en la póliza de seguro de
salud y así lo especifiquen los limites de cobertura de la tabla de coberturas de la póliza.
Se cubrirá la asistencia médica requerida al momento de ocurrir el accidente o enfermedad, siempre y cuando
el tratamiento requerido no sea de carácter experimental, que sea científicamente aprobado por las
sociedades médico científicas colombianas y que la póliza se encuentre vigente y no esté en mora en el pago
de las primas.
Esta póliza se expide con base en los datos consignados en la solicitud de seguro y demás requisitos de
asegurabilidad exigidos por La Compañía, los cuales forman parte integrante de este contrato. Cualquier
condición que La Compañía, de acuerdo con el Tomador, agregue al cuerpo de la presente póliza por anexo,
tendrá la misma validez de las condiciones impresas. En caso de contradicción entre ésta y aquella primarán
las agregadas por anexo.
Capítulo I
Original para el tomador del seguro Versión del cláusulado N° 20/10/2016-1401-P-35-MedicAllGOLD7-02
Cláusulas del ramo
GENERALIDADES
El presente condicionado aplica para los Planes de Salud, por lo cual, las coberturas que se detallan en el
capítulo II -– Coberturas, varían de acuerdo al plan contratado y a lo especificado en dicha Cláusula.
CONDICIONES GENERALES
Sujeto a los términos, deducibles, condiciones y valores asegurados de la presente póliza de seguro de salud,
si el beneficiario amparado por ALLIANZ SEGUROS DE VIDA S.A. que para estos efectos se denomina La
Compañía, necesitare tratamiento como consecuencia directa y exclusiva de una enfermedad y/o accidente
cubiertos por la póliza de seguro de salud y que se inicien con posterioridad a la fecha de su inclusión en esta,
La Compañía indemnizará los gastos causados identificados en la tabla de coberturas de la póliza, la cual
hace parte integral de este contrato, a través de los profesionales y entidades adscritas en convenio vía
autorización de servicios o bajo la modalidad de reembolso si el profesional o entidad no se encuentran
adscritos, siempre y cuando el beneficiario amparado tenga contratado éste amparo en la póliza de seguro de
salud y así lo especifiquen los limites de cobertura de la tabla de coberturas de la póliza.
Se cubrirá la asistencia médica requerida al momento de ocurrir el accidente o enfermedad, siempre y cuando
el tratamiento requerido no sea de carácter experimental, que sea científicamente aprobado por las
sociedades médico científicas colombianas y que la póliza se encuentre vigente y no esté en mora en el pago
de las primas.
Esta póliza se expide con base en los datos consignados en la solicitud de seguro y demás requisitos de
asegurabilidad exigidos por La Compañía, los cuales forman parte integrante de este contrato. Cualquier
condición que La Compañía, de acuerdo con el Tomador, agregue al cuerpo de la presente póliza por anexo,
tendrá la misma validez de las condiciones impresas. En caso de contradicción entre ésta y aquella primarán
las agregadas por anexo.
Capítulo I
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Coberturas
EXCLUSIONES
No serán reconocidos por La Compañía tratamientos, estudios, secuelas, recidivas y complicaciones en
general, de eventos que no sean objeto de cobertura de este producto ni las coberturas no expresamente
señaladas en el presente condicionado (Capítulo I - Datos Identificativos) ni los gastos relacionados directa o
indirectamente con:
1) Cirugía plástica estética y/o tratamiento médico con fines estéticos y/o de embellecimiento, tratamientos de
rejuvenecimiento y/o cualquier otro tratamiento de cosmetología, así como las Urgencias, exámenes de
diagnóstico, tratamiento médico y/o quirúrgico, secuelas y/o complicaciones derivados de estos.
2) Urgencias, exámenes de diagnóstico, Tratamientos médicos y/o quirúrgicos, secuelas y complicaciones por
anomalías congénitas y/o genéticas, sean o no detectables al momento del nacimiento a excepción de lo
definido en la cláusula de Enfermedades Congénitas del presente condicionado.
3) Urgencias, exámenes de diagnóstico, Tratamiento médico y/o tratamiento quirúrgico para la obesidad. Se
exceptúa la cirugía bariátrica para la obesidad mórbida Grado III (Índice de Masa Corporal (IMC) igual o
superior a 40) no preexistente con el deducible establecido en la tabla de coberturas de la póliza a cargo del
Beneficiario Amparado y realizada exclusivamente en la red contratada por La Compañía para este tipo de
eventos en Colombia, siempre y cuando se tenga contratada dicha cobertura y se encuentre indicado en la
tabla de coberturas de la póliza. No se dará cobertura a la cirugía estética y/o reparadora derivada de la
realización del tratamiento quirúrgico para la obesidad cubierto o no cubierto por La Compañía.
4) Cámara hiperbárica, curas de sueño, reposo o similares, hidroterapia, celuloterapia, escleroterapia para
insuficiencia venosa de miembros inferiores, presoterapia y quiropraxia o cualquier tipo de terapia no
expresamente señaladas en el presente condicionado.
5) Urgencias, exámenes de diagnóstico, tratamiento médico y/o quirúrgico, secuelas y/o complicaciones de
enfermedades o accidentes, que se hubiere causado el beneficiario amparado voluntaria o involuntariamente
como consecuencia de enfermedad o trastorno psiquiátrico o estado de enajenación mental, transitorio o
permanente, o como consecuencia de intento de suicidio, consumo de sustancias psicoactivas, psicotrópicas
y neurolépticas.
6) Urgencias, exámenes de diagnóstico, tratamiento médico y/o quirúrgico, secuelas y/o complicaciones de los
trastornos de la conducta alimentaria (bulimia, anorexia y aquellos no especificados, definidos como tal en el
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DMSIV, aprobado por la Organización Mundial
de la Salud OMS).
7) Urgencias, exámenes de diagnóstico, tratamiento médico y/o quirúrgico, secuelas y/o complicaciones de
drogadicción y del alcoholismo y el tratamiento de la cirrosis.
8) Evaluaciones médicas y exámenes de diagnóstico para chequeo general y/o ejecutivo, exámenes de
tamizaje o preventivos y hospitalizaciones para estudio.
9) Tratamientos, exámenes y estudios por enfermedad profesional calificada como tal por la Administradora
de Riesgo Laborales (ARL) a la cual se encuentre afiliado el Beneficiario Amparado.
10) Los accidentes en el ejercicio profesional de prácticas deportivas de alto riesgo, tales como: boxeo,
cometismo, toreo, parapentismo, artes marciales, montañismo, paracaidismo, automovilismo, motociclismo,
aviación, deportes de invierno, equitación, buceo, esquí acuático y cualquier otro deporte denominado de alto
riesgo y/o extremo.
Capítulo II
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Coberturas
EXCLUSIONES
No serán reconocidos por La Compañía tratamientos, estudios, secuelas, recidivas y complicaciones en
general, de eventos que no sean objeto de cobertura de este producto ni las coberturas no expresamente
señaladas en el presente condicionado (Capítulo I - Datos Identificativos) ni los gastos relacionados directa o
indirectamente con:
1) Cirugía plástica estética y/o tratamiento médico con fines estéticos y/o de embellecimiento, tratamientos de
rejuvenecimiento y/o cualquier otro tratamiento de cosmetología, así como las Urgencias, exámenes de
diagnóstico, tratamiento médico y/o quirúrgico, secuelas y/o complicaciones derivados de estos.
2) Urgencias, exámenes de diagnóstico, Tratamientos médicos y/o quirúrgicos, secuelas y complicaciones por
anomalías congénitas y/o genéticas, sean o no detectables al momento del nacimiento a excepción de lo
definido en la cláusula de Enfermedades Congénitas del presente condicionado.
3) Urgencias, exámenes de diagnóstico, Tratamiento médico y/o tratamiento quirúrgico para la obesidad. Se
exceptúa la cirugía bariátrica para la obesidad mórbida Grado III (Índice de Masa Corporal (IMC) igual o
superior a 40) no preexistente con el deducible establecido en la tabla de coberturas de la póliza a cargo del
Beneficiario Amparado y realizada exclusivamente en la red contratada por La Compañía para este tipo de
eventos en Colombia, siempre y cuando se tenga contratada dicha cobertura y se encuentre indicado en la
tabla de coberturas de la póliza. No se dará cobertura a la cirugía estética y/o reparadora derivada de la
realización del tratamiento quirúrgico para la obesidad cubierto o no cubierto por La Compañía.
4) Cámara hiperbárica, curas de sueño, reposo o similares, hidroterapia, celuloterapia, escleroterapia para
insuficiencia venosa de miembros inferiores, presoterapia y quiropraxia o cualquier tipo de terapia no
expresamente señaladas en el presente condicionado.
5) Urgencias, exámenes de diagnóstico, tratamiento médico y/o quirúrgico, secuelas y/o complicaciones de
enfermedades o accidentes, que se hubiere causado el beneficiario amparado voluntaria o involuntariamente
como consecuencia de enfermedad o trastorno psiquiátrico o estado de enajenación mental, transitorio o
permanente, o como consecuencia de intento de suicidio, consumo de sustancias psicoactivas, psicotrópicas
y neurolépticas.
6) Urgencias, exámenes de diagnóstico, tratamiento médico y/o quirúrgico, secuelas y/o complicaciones de los
trastornos de la conducta alimentaria (bulimia, anorexia y aquellos no especificados, definidos como tal en el
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DMSIV, aprobado por la Organización Mundial
de la Salud OMS).
7) Urgencias, exámenes de diagnóstico, tratamiento médico y/o quirúrgico, secuelas y/o complicaciones de
drogadicción y del alcoholismo y el tratamiento de la cirrosis.
8) Evaluaciones médicas y exámenes de diagnóstico para chequeo general y/o ejecutivo, exámenes de
tamizaje o preventivos y hospitalizaciones para estudio.
9) Tratamientos, exámenes y estudios por enfermedad profesional calificada como tal por la Administradora
de Riesgo Laborales (ARL) a la cual se encuentre afiliado el Beneficiario Amparado.
10) Los accidentes en el ejercicio profesional de prácticas deportivas de alto riesgo, tales como: boxeo,
cometismo, toreo, parapentismo, artes marciales, montañismo, paracaidismo, automovilismo, motociclismo,
aviación, deportes de invierno, equitación, buceo, esquí acuático y cualquier otro deporte denominado de alto
riesgo y/o extremo.
Capítulo II
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11) Aborto provocado (legal o ilegal), esterilización voluntaria o su revertimiento, anticoncepción, métodos de
planificación, fecundación in vitro, cambio de sexo, tratamientos y estudios para disfunción sexual,
inseminación artificial, infertilidad y esterilidad. Toma, conservación e implante de células madres de cualquier
origen. Cirugías, exámenes y tratamientos in útero.
12) Los exámenes de diagnóstico y tratamientos para la corrección por defectos de refracción visual, sus
secuelas y complicaciones, y el suministro de lentes de contacto, monturas y sus lentes.
13) El suministro de prótesis no definidas expresamente en la Cláusula de Prótesis del presente condicionado,
así como elementos de uso personal, pañales, leche maternizada, servicios de cafetería, elementos de uso
personal, medias antiembólicas, zapatos ortopédicos, plantillas, audífonos y sus pruebas de adaptación,
implantes cocleares y sus pruebas de adaptación, neurotransmisores y sus pruebas de adaptación,
neuroestimuladores y sus pruebas de adaptación, fajas, cama hospitalaria en el domicilio, colchones,
aditamentos para movilización y suministro de colectores para ostomías de forma ambulatoria.
14) Consultas, Exámenes y tratamientos de origen dental, a menos que sean consecuencia de un accidente,
en cuyo caso solo se cubrirá la urgencia atendida dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes a la fecha de
ocurrencia del accidente y la atención sea prestada en una institución hospitalaria u odontológica que preste
servicios de urgencia. Se excluyen además las prótesis su implantación y restauración, así como cualquier
tratamiento de rehabilitación oral, dispositivos o aparatos para el tratamiento de enfermedades de la
articulación temporomandibular o maxilares, con excepción de lo definido en la cobertura de emergencia
odontológica o cobertura odontológica o cobertura de odontología especial, cuando ha sido contratada.
15) Lesiones o enfermedades causadas cuando el beneficiario amparado sea partícipe en la violación de
normas legales, en actividades ilícitas, en la comisión de sedición, rebelión, riña, huelga, terrorismo, asonada,
motín, conmoción civil, guerra declarada o no, en ejercicio de servicio militar, o como consecuencia de
fenómenos catastróficos por causas naturales, por epidemias o pandemias y las lesiones inmediatas o tardías
causadas por fisión o fusión nuclear.
16) Las urgencias, exámenes de diagnostico, tratamiento médico y/o quirúrgico, secuelas y/o complicaciones
derivados de accidentes de tránsito se indemnizarán en complemento de los servicios no cubiertos por el
Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT, siempre y cuando la causa del accidente no sea una
exclusión de la póliza. Para estos casos La Compañía podrá ejercer el derecho a subrogación contra el
Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT.
17) Con excepción de lo definido en la Cláusula de Servicios Hospitalarios del presente condicionado, en lo
correspondiente al tratamiento hospitalario en casa, se excluye el cuidador y/o enfermera domiciliaria.
18) Procedimientos, cirugías, tratamientos, hospitalizaciones, exámenes, servicios y medicamentos
ordenados, suministrados o realizados en instituciones o por personas que no estén legalmente autorizados
por las autoridades respectivas para el ejercicio de sus actividades y/o que no sean profesionales de la salud.
Así mismo se excluyen los tratamientos realizados en clínicas naturistas, SPA, hogares terapéuticos, hogares
geriátricos, instituciones de cuidado intermedio, de cuidados crónicos o similares.
19) En los trasplantes de órganos no será reconocido el valor del órgano a trasplantar, ni los costos
ocasionados por la adquisición, gestión y consecución del órgano a trasplantar, a excepción de lo definido en
la cobertura de gastos del donante del presente condicionado.
20) Mamoplastias de cualquier tipo, excepto aquellas reconstructivas a consecuencia de la mastectomía o
cuadrantectomia para el tratamiento del cáncer o por trauma. No se cubrirán cirugías plástica y/o estética y/o
reconstructiva y/o compensatoria por desbalance mecánico de la mama no afectada por el cáncer o trauma.
21) Tratamiento profiláctico quirúrgico o médico por antecedentes de cáncer u otras patologías cuya finalidad
no sea curativa.
22) Exámenes de diagnóstico, tratamiento médico y/o quirúrgico, secuelas y/o complicaciones de
desviaciones del tabique nasal. Se exceptúan de esta exclusión las correcciones de las desviaciones del
tabique nasal realizadas como consecuencia de accidente ocurrido durante la vigencia de la póliza y
debidamente certificado con reporte médico y radiológico.
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11) Aborto provocado (legal o ilegal), esterilización voluntaria o su revertimiento, anticoncepción, métodos de
planificación, fecundación in vitro, cambio de sexo, tratamientos y estudios para disfunción sexual,
inseminación artificial, infertilidad y esterilidad. Toma, conservación e implante de células madres de cualquier
origen. Cirugías, exámenes y tratamientos in útero.
12) Los exámenes de diagnóstico y tratamientos para la corrección por defectos de refracción visual, sus
secuelas y complicaciones, y el suministro de lentes de contacto, monturas y sus lentes.
13) El suministro de prótesis no definidas expresamente en la Cláusula de Prótesis del presente condicionado,
así como elementos de uso personal, pañales, leche maternizada, servicios de cafetería, elementos de uso
personal, medias antiembólicas, zapatos ortopédicos, plantillas, audífonos y sus pruebas de adaptación,
implantes cocleares y sus pruebas de adaptación, neurotransmisores y sus pruebas de adaptación,
neuroestimuladores y sus pruebas de adaptación, fajas, cama hospitalaria en el domicilio, colchones,
aditamentos para movilización y suministro de colectores para ostomías de forma ambulatoria.
14) Consultas, Exámenes y tratamientos de origen dental, a menos que sean consecuencia de un accidente,
en cuyo caso solo se cubrirá la urgencia atendida dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes a la fecha de
ocurrencia del accidente y la atención sea prestada en una institución hospitalaria u odontológica que preste
servicios de urgencia. Se excluyen además las prótesis su implantación y restauración, así como cualquier
tratamiento de rehabilitación oral, dispositivos o aparatos para el tratamiento de enfermedades de la
articulación temporomandibular o maxilares, con excepción de lo definido en la cobertura de emergencia
odontológica o cobertura odontológica o cobertura de odontología especial, cuando ha sido contratada.
15) Lesiones o enfermedades causadas cuando el beneficiario amparado sea partícipe en la violación de
normas legales, en actividades ilícitas, en la comisión de sedición, rebelión, riña, huelga, terrorismo, asonada,
motín, conmoción civil, guerra declarada o no, en ejercicio de servicio militar, o como consecuencia de
fenómenos catastróficos por causas naturales, por epidemias o pandemias y las lesiones inmediatas o tardías
causadas por fisión o fusión nuclear.
16) Las urgencias, exámenes de diagnostico, tratamiento médico y/o quirúrgico, secuelas y/o complicaciones
derivados de accidentes de tránsito se indemnizarán en complemento de los servicios no cubiertos por el
Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT, siempre y cuando la causa del accidente no sea una
exclusión de la póliza. Para estos casos La Compañía podrá ejercer el derecho a subrogación contra el
Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT.
17) Con excepción de lo definido en la Cláusula de Servicios Hospitalarios del presente condicionado, en lo
correspondiente al tratamiento hospitalario en casa, se excluye el cuidador y/o enfermera domiciliaria.
18) Procedimientos, cirugías, tratamientos, hospitalizaciones, exámenes, servicios y medicamentos
ordenados, suministrados o realizados en instituciones o por personas que no estén legalmente autorizados
por las autoridades respectivas para el ejercicio de sus actividades y/o que no sean profesionales de la salud.
Así mismo se excluyen los tratamientos realizados en clínicas naturistas, SPA, hogares terapéuticos, hogares
geriátricos, instituciones de cuidado intermedio, de cuidados crónicos o similares.
19) En los trasplantes de órganos no será reconocido el valor del órgano a trasplantar, ni los costos
ocasionados por la adquisición, gestión y consecución del órgano a trasplantar, a excepción de lo definido en
la cobertura de gastos del donante del presente condicionado.
20) Mamoplastias de cualquier tipo, excepto aquellas reconstructivas a consecuencia de la mastectomía o
cuadrantectomia para el tratamiento del cáncer o por trauma. No se cubrirán cirugías plástica y/o estética y/o
reconstructiva y/o compensatoria por desbalance mecánico de la mama no afectada por el cáncer o trauma.
21) Tratamiento profiláctico quirúrgico o médico por antecedentes de cáncer u otras patologías cuya finalidad
no sea curativa.
22) Exámenes de diagnóstico, tratamiento médico y/o quirúrgico, secuelas y/o complicaciones de
desviaciones del tabique nasal. Se exceptúan de esta exclusión las correcciones de las desviaciones del
tabique nasal realizadas como consecuencia de accidente ocurrido durante la vigencia de la póliza y
debidamente certificado con reporte médico y radiológico.
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23) Suministro ambulatorio de cualquier tipo de ventilación invasiva y no invasiva y sus aditamentos, incluidos
CPAP y BPAP.
24) Urgencias, exámenes de diagnóstico, tratamiento médico y/o quirúrgico, secuelas y/o complicaciones de
enfermedades y/o accidentes causados por la ingesta y/o administración de medicamentos y/o realización de
tratamientos que no hayan sido ordenados por un médico que cumplan los requisitos legales para el ejercicio
de su profesión y aprobados por las sociedades médicas Colombianas.
25) Suministro y aplicación de vacunas, autovacunas, tratamientos de inmunoterapia con alérgenos y
preparados de alérgenos. Igualmente no se reconocerán las complicaciones de la administración de vacunas,
autovacunas, tratamientos de inmunoterapia con alérgenos y preparados de alérgenos no incluidos en el PAI.
26) Medicamentos ambulatorios, con excepción de lo definido en las Cláusulas de medicamentos pre y post
hospitalarios y medicamentos para Cáncer y SIDA, en cuyo caso no se cubrirán los productos clasificados
como vitaminas o minerales. De igual manera se excluyen los productos nutritivos, medicamentos
homeopáticos, anorexígenos, dietéticos, reconstituyentes, los productos cosméticos, shampoo y/o jabones
medicados, incluso cuando hayan sido prescritos y contengan substancias terapéuticas. Así mismo se
excluyen los medicamentos ambulatorios que requieran ser administrados y/o aplicados en una institución
hospitalaria.
27) Con excepción de lo definido en la Cláusula de Servicios Hospitalarios, se excluye el suministro del
oxigeno domiciliario.
28) Ambulancia acuática y ambulancia aérea fuera del territorio de La República de Colombia.
29) Psicoterapia por psicología y psiquiatría, psicoanálisis o psicoterapia prolongada, terapia neurosicológica o
neurosiquiátrica. Igualmente cualquier tipo de terapia psicoanalítica.
DEFINICIÓN DE COBERTURA
Desde la fecha indicada en la tabla de coberturas de la póliza para la iniciación de la vigencia y aplicando los
deducibles a que haya lugar, se indemnizarán los siguientes servicios, los cuales estarán sujetos a las
coberturas, periodos de carencia, limitantes y exclusiones previstas en este condicionado.
HOSPITALIZACIÓN
HABITACIÓN HOSPITALARIA EN RED
La Compañía reconocerá la pensión diaria en red que incluye habitación estándar, dieta hospitalaria y
servicios regulares de enfermería, hasta el límite indicado en la tabla de coberturas de la póliza.
CAMA DE ACOMPAÑANTE EN RED
Independiente de la edad del paciente, se dará cobertura de una (1) cama de acompañante por cada día de
hospitalización en red, hasta el límite indicado en la tabla de coberturas de la póliza.
ENFERMERA ESPECIAL EN RED
De acuerdo con las condiciones establecidas en la tabla de coberturas de la póliza, se dará cobertura en red
de un (1) turno diario de doce (12) horas para la enfermera especial hospitalaria, cuando el beneficiario
amparado hospitalizado según pertinencia y orden médica así lo requiera, hasta el límite indicado en la tabla
de coberturas de la póliza.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EN RED
Incluye habitación, servicios y honorarios médicos de lo definido como unidad de cuidados intensivos y hasta
el límite indicado en la tabla de coberturas de la póliza. Mientras el beneficiario amparado afectado
permanezca en Unidad de Cuidados Intensivos no habrá lugar a reconocimiento por servicios de habitación
normal, enfermera especial ni cama de acompañante.
SERVICIOS HOSPITALARIOS EN RED
La Compañía reconocerá hasta el límite indicado en la tabla de coberturas de la póliza los gastos causados
en red diferentes a los de habitación y honorarios médicos, desde el primer día de vigencia de la presente
póliza para los eventos que, siendo objeto de cobertura se deriven de una urgencia excepto para aquellos
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23) Suministro ambulatorio de cualquier tipo de ventilación invasiva y no invasiva y sus aditamentos, incluidos
CPAP y BPAP.
24) Urgencias, exámenes de diagnóstico, tratamiento médico y/o quirúrgico, secuelas y/o complicaciones de
enfermedades y/o accidentes causados por la ingesta y/o administración de medicamentos y/o realización de
tratamientos que no hayan sido ordenados por un médico que cumplan los requisitos legales para el ejercicio
de su profesión y aprobados por las sociedades médicas Colombianas.
25) Suministro y aplicación de vacunas, autovacunas, tratamientos de inmunoterapia con alérgenos y
preparados de alérgenos. Igualmente no se reconocerán las complicaciones de la administración de vacunas,
autovacunas, tratamientos de inmunoterapia con alérgenos y preparados de alérgenos no incluidos en el PAI.
26) Medicamentos ambulatorios, con excepción de lo definido en las Cláusulas de medicamentos pre y post
hospitalarios y medicamentos para Cáncer y SIDA, en cuyo caso no se cubrirán los productos clasificados
como vitaminas o minerales. De igual manera se excluyen los productos nutritivos, medicamentos
homeopáticos, anorexígenos, dietéticos, reconstituyentes, los productos cosméticos, shampoo y/o jabones
medicados, incluso cuando hayan sido prescritos y contengan substancias terapéuticas. Así mismo se
excluyen los medicamentos ambulatorios que requieran ser administrados y/o aplicados en una institución
hospitalaria.
27) Con excepción de lo definido en la Cláusula de Servicios Hospitalarios, se excluye el suministro del
oxigeno domiciliario.
28) Ambulancia acuática y ambulancia aérea fuera del territorio de La República de Colombia.
29) Psicoterapia por psicología y psiquiatría, psicoanálisis o psicoterapia prolongada, terapia neurosicológica o
neurosiquiátrica. Igualmente cualquier tipo de terapia psicoanalítica.
DEFINICIÓN DE COBERTURA
Desde la fecha indicada en la tabla de coberturas de la póliza para la iniciación de la vigencia y aplicando los
deducibles a que haya lugar, se indemnizarán los siguientes servicios, los cuales estarán sujetos a las
coberturas, periodos de carencia, limitantes y exclusiones previstas en este condicionado.
HOSPITALIZACIÓN
HABITACIÓN HOSPITALARIA EN RED
La Compañía reconocerá la pensión diaria en red que incluye habitación estándar, dieta hospitalaria y
servicios regulares de enfermería, hasta el límite indicado en la tabla de coberturas de la póliza.
CAMA DE ACOMPAÑANTE EN RED
Independiente de la edad del paciente, se dará cobertura de una (1) cama de acompañante por cada día de
hospitalización en red, hasta el límite indicado en la tabla de coberturas de la póliza.
ENFERMERA ESPECIAL EN RED
De acuerdo con las condiciones establecidas en la tabla de coberturas de la póliza, se dará cobertura en red
de un (1) turno diario de doce (12) horas para la enfermera especial hospitalaria, cuando el beneficiario
amparado hospitalizado según pertinencia y orden médica así lo requiera, hasta el límite indicado en la tabla
de coberturas de la póliza.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EN RED
Incluye habitación, servicios y honorarios médicos de lo definido como unidad de cuidados intensivos y hasta
el límite indicado en la tabla de coberturas de la póliza. Mientras el beneficiario amparado afectado
permanezca en Unidad de Cuidados Intensivos no habrá lugar a reconocimiento por servicios de habitación
normal, enfermera especial ni cama de acompañante.
SERVICIOS HOSPITALARIOS EN RED
La Compañía reconocerá hasta el límite indicado en la tabla de coberturas de la póliza los gastos causados
en red diferentes a los de habitación y honorarios médicos, desde el primer día de vigencia de la presente
póliza para los eventos que, siendo objeto de cobertura se deriven de una urgencia excepto para aquellos
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procedimientos que tienen expresamente definido un periodo de carencia. A partir del día ciento veintiuno
(121) de vigencia ininterrumpida de la póliza, se dará cobertura a los eventos programados.
Notas: La alimentación enteral y parenteral intrahospitalaria requerida será cubierta sin límite de días.
La Compañía reconocerá en red la terapia dialítica para el tratamiento de insuficiencia renal aguda y crónica.
Para la Insuficiencia renal crónica y sus complicaciones, se dará cobertura siempre y cuando el diagnóstico
inicial de la enfermedad se realice con posterioridad al 1 de Enero de 2010 y a la inclusión del beneficiario
amparado a esta póliza.
Los accidentes de trabajo serán objeto de cobertura y La Compañía podrá ejercer el derecho a subrogación.
Para los casos de coma irreversible, se indemnizará hasta noventa (90) días de estancia hospitalaria.
Para los casos de tratamientos hospitalarios y/o quirúrgicos para estados médicos en su fase terminal o
cuando para estos no existan posibilidades de recuperación se indemnizará hasta por noventa (90) días de
estancia hospitalaria y/o hospitalización domiciliaria vigencia póliza.
El suministro de oxigeno domiciliario tendrá cobertura en red para los casos post hospitalarios y por un
periodo no mayor a quince (15) días por evento.
La ambulancia terrestre en perímetro urbano, será cubierta siempre y cuando el estado del beneficiario
amparado así lo requiera, para los siguientes casos, previa autorización y evaluación de la pertinencia médica
por parte de La Compañía:
· Del lugar de la asistencia médica domiciliaria al centro de asistencia de la red.
· Del centro de asistencia a una institución de la red, durante la hospitalización del paciente, para examen o
procedimiento, o cuando el estado de salud del beneficiario amparado amerite atención en una institución con
igual o mayor nivel de complejidad.
· Del centro de asistencia a la casa.
Para la ambulancia terrestre en territorio nacional, será cubierto el traslado de un centro de asistencia a otro
centro de asistencia de la red que La Compañía determine, siempre y cuando el estado del beneficiario
amparado amerite atención en una institución con nivel de complejidad mayor.
Si dadas las características del evento, no es posible solicitar la autorización del servicio de ambulancia, La
Compañía reembolsará dichos servicios de acuerdo con las tarifas establecidas en sus convenios.
Si como consecuencia de un evento cubierto por la presente póliza de seguro de salud, el beneficiario
amparado requiere continuar su tratamiento hospitalario en casa o iniciar el tratamiento en su domicilio previa
orden médica expedida por su médico tratante y previa evaluación de pertinencia médica por parte de La
Compañía, se dará cobertura de hospitalización domiciliaria únicamente en las ciudades donde se tienen
contratado este servicio. La enfermera domiciliaria será autorizada por la compañía únicamente cuando se
requiera la realización de actividades exclusivas del personal de enfermería y previa evaluación de
pertinencia por parte de La Compañía.
No se cubrirá bajo ningún concepto:
• Elementos de uso personal (pañales, toallas higiénicas, medias antiembólicas, etc).
• Leches maternizadas.
• Cama hospitalaria, colchones, sillas de ruedas, caminadores, aditamentos de movilización y en general
equipos de uso personal.
• Cuidador en casa.
• Psicoterapia por psicología y psiquiatría.
• Medicamentos no prescritos por el médico en la orden de hospitalización domiciliaria o los prescritos por
patologías crónicas no relacionadas con el motivo de hospitalización.
• Asistencia a paciente psiquiátrico en fase aguda.
• Suministro y administración de medicamentos de uso subcutáneo o intramuscular (Excepto para terapia de
anticoagulación no profiláctica).
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procedimientos que tienen expresamente definido un periodo de carencia. A partir del día ciento veintiuno
(121) de vigencia ininterrumpida de la póliza, se dará cobertura a los eventos programados.
Notas: La alimentación enteral y parenteral intrahospitalaria requerida será cubierta sin límite de días.
La Compañía reconocerá en red la terapia dialítica para el tratamiento de insuficiencia renal aguda y crónica.
Para la Insuficiencia renal crónica y sus complicaciones, se dará cobertura siempre y cuando el diagnóstico
inicial de la enfermedad se realice con posterioridad al 1 de Enero de 2010 y a la inclusión del beneficiario
amparado a esta póliza.
Los accidentes de trabajo serán objeto de cobertura y La Compañía podrá ejercer el derecho a subrogación.
Para los casos de coma irreversible, se indemnizará hasta noventa (90) días de estancia hospitalaria.
Para los casos de tratamientos hospitalarios y/o quirúrgicos para estados médicos en su fase terminal o
cuando para estos no existan posibilidades de recuperación se indemnizará hasta por noventa (90) días de
estancia hospitalaria y/o hospitalización domiciliaria vigencia póliza.
El suministro de oxigeno domiciliario tendrá cobertura en red para los casos post hospitalarios y por un
periodo no mayor a quince (15) días por evento.
La ambulancia terrestre en perímetro urbano, será cubierta siempre y cuando el estado del beneficiario
amparado así lo requiera, para los siguientes casos, previa autorización y evaluación de la pertinencia médica
por parte de La Compañía:
· Del lugar de la asistencia médica domiciliaria al centro de asistencia de la red.
· Del centro de asistencia a una institución de la red, durante la hospitalización del paciente, para examen o
procedimiento, o cuando el estado de salud del beneficiario amparado amerite atención en una institución con
igual o mayor nivel de complejidad.
· Del centro de asistencia a la casa.
Para la ambulancia terrestre en territorio nacional, será cubierto el traslado de un centro de asistencia a otro
centro de asistencia de la red que La Compañía determine, siempre y cuando el estado del beneficiario
amparado amerite atención en una institución con nivel de complejidad mayor.
Si dadas las características del evento, no es posible solicitar la autorización del servicio de ambulancia, La
Compañía reembolsará dichos servicios de acuerdo con las tarifas establecidas en sus convenios.
Si como consecuencia de un evento cubierto por la presente póliza de seguro de salud, el beneficiario
amparado requiere continuar su tratamiento hospitalario en casa o iniciar el tratamiento en su domicilio previa
orden médica expedida por su médico tratante y previa evaluación de pertinencia médica por parte de La
Compañía, se dará cobertura de hospitalización domiciliaria únicamente en las ciudades donde se tienen
contratado este servicio. La enfermera domiciliaria será autorizada por la compañía únicamente cuando se
requiera la realización de actividades exclusivas del personal de enfermería y previa evaluación de
pertinencia por parte de La Compañía.
No se cubrirá bajo ningún concepto:
• Elementos de uso personal (pañales, toallas higiénicas, medias antiembólicas, etc).
• Leches maternizadas.
• Cama hospitalaria, colchones, sillas de ruedas, caminadores, aditamentos de movilización y en general
equipos de uso personal.
• Cuidador en casa.
• Psicoterapia por psicología y psiquiatría.
• Medicamentos no prescritos por el médico en la orden de hospitalización domiciliaria o los prescritos por
patologías crónicas no relacionadas con el motivo de hospitalización.
• Asistencia a paciente psiquiátrico en fase aguda.
• Suministro y administración de medicamentos de uso subcutáneo o intramuscular (Excepto para terapia de
anticoagulación no profiláctica).
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• Terapias en domicilio cuando no hagan parte de un plan de manejo domiciliario integral (antibioticoterapia,
corticoterapia, curaciones mayores, etc).
• Enfermera domiciliaria excepto cuando se requiere realización de actividades exclusivas del personal de
enfermería y previa evaluación de pertinencia por parte de La Compañía.
HONORARIOS MÉDICOS EN RED
Se reconocerán los honorarios en red por tratamiento médico y /o quirúrgico como lo indica la tabla de
coberturas de la póliza. La ayudantía quirúrgica se indemnizará para cirugías que por complejidad lo ameriten
sin exceder el 15% de lo indemnizado por honorarios quirúrgicos. Para los honorarios de anestesiología será
hasta el 40% de lo indemnizado por honorarios quirúrgicos.
HONORARIOS MÉDICOS POR TRATAMIENTO INTRA - HOSPITALARIO EN RED
Se reconocerán hasta el límite indicado en la tabla de coberturas de la póliza los honorarios en red por
tratamiento médico intra-hospitalario.
GASTOS PRE Y POST HOSPITALARIOS
Se reconocerán hasta el límite indicado en la tabla de coberturas de la Póliza los gastos incurridos por el
asegurado por concepto de Radiografías, Exámenes especializados de Diagnóstico y de Laboratorio Simple,
terapias y hasta 3 consultas pre y/o post hospitalarias, siempre y cuando estos gastos hagan parte de un
tratamiento médico - hospitalario o quirúrgico cubiertos por la presente póliza y que se efectúen fuera de la
hospitalización, y se presten dentro de los treinta (30) días anteriores a la fecha de hospitalización o treinta
(30) días siguientes a la terminación del tratamiento hospitalario.
TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO EN RED
Para tratamientos hospitalarios en red y/o "Hospital día" para el tratamiento de trastornos de origen mental y/o
psiquiátrico, se indemnizará hasta sesenta 60 días/beneficiario amparado/año de vigencia y no acumulables
de un año a otro, siempre y cuando no se deriven de las exclusiones contenidas en los numerales 6, 7 y 8.
URGENCIAS EN RED
A partir del primer día de vigencia de la póliza, las urgencias en red serán cubiertas hasta el límite indicado en
la tabla de coberturas de la Póliza.
La prestación del servicio estará sujeta al respectivo pago de deducible indicado en la tabla de coberturas de
la póliza. Si se presenta un reingreso (atenciones antes de las veinte y cuatro (24) horas de la anterior
atención, por el mismo diagnóstico y en la misma institución) el usuario estará exento de pagar un nuevo
deducible sin restablecimiento del valor asegurado.
En caso de derivarse de esta atención de urgencia un manejo superior a seis (6) horas de observación en el
servicio de urgencias o cuando de ello se derive un procedimiento quirúrgico, los gastos que se generen de
estas atenciones será cubiertas por la cobertura básica de servicios clínicos y/o honorarios médicos.
PRÓTESIS EN RED
Se reconocerán las siguientes prótesis: valvulares, vasculares, articulares, oculares, mamarias
(exclusivamente por cáncer de mama o traumáticas), testiculares (exclusivamente por cáncer de testículo o
traumáticas), lente intraocular convencional, diábolos de miringotomía, marcapaso, cardiodesfibrilador, catéter
doble jota, stent, válvula de Hakim, coils siendo excluidas todas las demás no señaladas expresamente como
objeto de cobertura de esta póliza de seguro de salud.
PRÓTESIS DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
Se reconocerán las prótesis de extremidades superiores e inferiores hasta el límite indicado en la tabla de
coberturas de la póliza; los reemplazos de prótesis de extremidades superiores e inferiores se reconocerán
siempre y cuando la prótesis inicial haya sido reconocida por la póliza de Salud de La Compañía y haya
transcurrido un periodo mínimo de tres (3) años, entre la fecha de colocación de la prótesis a reemplazar y la
fecha de colocación de la nueva prótesis.
ÓRTESIS
Se reconocerán las órtesis para cuello, tobillo, brazos, antebrazos, manos y órtesis largas y cortas para
piernas y rodillas, así como las estructuras para caminar, reembolso de la compra o alquiler de muletas y sillas
de ruedas, hasta el límite indicado en la tabla de coberturas de la póliza por vigencia.
ENFERMEDADES CONGÉNITAS
Original para el tomador del seguro Versión del cláusulado N° 20/10/2016-1401-P-35-MedicAllGOLD7-02
• Terapias en domicilio cuando no hagan parte de un plan de manejo domiciliario integral (antibioticoterapia,
corticoterapia, curaciones mayores, etc).
• Enfermera domiciliaria excepto cuando se requiere realización de actividades exclusivas del personal de
enfermería y previa evaluación de pertinencia por parte de La Compañía.
HONORARIOS MÉDICOS EN RED
Se reconocerán los honorarios en red por tratamiento médico y /o quirúrgico como lo indica la tabla de
coberturas de la póliza. La ayudantía quirúrgica se indemnizará para cirugías que por complejidad lo ameriten
sin exceder el 15% de lo indemnizado por honorarios quirúrgicos. Para los honorarios de anestesiología será
hasta el 40% de lo indemnizado por honorarios quirúrgicos.
HONORARIOS MÉDICOS POR TRATAMIENTO INTRA - HOSPITALARIO EN RED
Se reconocerán hasta el límite indicado en la tabla de coberturas de la póliza los honorarios en red por
tratamiento médico intra-hospitalario.
GASTOS PRE Y POST HOSPITALARIOS
Se reconocerán hasta el límite indicado en la tabla de coberturas de la Póliza los gastos incurridos por el
asegurado por concepto de Radiografías, Exámenes especializados de Diagnóstico y de Laboratorio Simple,
terapias y hasta 3 consultas pre y/o post hospitalarias, siempre y cuando estos gastos hagan parte de un
tratamiento médico - hospitalario o quirúrgico cubiertos por la presente póliza y que se efectúen fuera de la
hospitalización, y se presten dentro de los treinta (30) días anteriores a la fecha de hospitalización o treinta
(30) días siguientes a la terminación del tratamiento hospitalario.
TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO EN RED
Para tratamientos hospitalarios en red y/o "Hospital día" para el tratamiento de trastornos de origen mental y/o
psiquiátrico, se indemnizará hasta sesenta 60 días/beneficiario amparado/año de vigencia y no acumulables
de un año a otro, siempre y cuando no se deriven de las exclusiones contenidas en los numerales 6, 7 y 8.
URGENCIAS EN RED
A partir del primer día de vigencia de la póliza, las urgencias en red serán cubiertas hasta el límite indicado en
la tabla de coberturas de la Póliza.
La prestación del servicio estará sujeta al respectivo pago de deducible indicado en la tabla de coberturas de
la póliza. Si se presenta un reingreso (atenciones antes de las veinte y cuatro (24) horas de la anterior
atención, por el mismo diagnóstico y en la misma institución) el usuario estará exento de pagar un nuevo
deducible sin restablecimiento del valor asegurado.
En caso de derivarse de esta atención de urgencia un manejo superior a seis (6) horas de observación en el
servicio de urgencias o cuando de ello se derive un procedimiento quirúrgico, los gastos que se generen de
estas atenciones será cubiertas por la cobertura básica de servicios clínicos y/o honorarios médicos.
PRÓTESIS EN RED
Se reconocerán las siguientes prótesis: valvulares, vasculares, articulares, oculares, mamarias
(exclusivamente por cáncer de mama o traumáticas), testiculares (exclusivamente por cáncer de testículo o
traumáticas), lente intraocular convencional, diábolos de miringotomía, marcapaso, cardiodesfibrilador, catéter
doble jota, stent, válvula de Hakim, coils siendo excluidas todas las demás no señaladas expresamente como
objeto de cobertura de esta póliza de seguro de salud.
PRÓTESIS DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
Se reconocerán las prótesis de extremidades superiores e inferiores hasta el límite indicado en la tabla de
coberturas de la póliza; los reemplazos de prótesis de extremidades superiores e inferiores se reconocerán
siempre y cuando la prótesis inicial haya sido reconocida por la póliza de Salud de La Compañía y haya
transcurrido un periodo mínimo de tres (3) años, entre la fecha de colocación de la prótesis a reemplazar y la
fecha de colocación de la nueva prótesis.
ÓRTESIS
Se reconocerán las órtesis para cuello, tobillo, brazos, antebrazos, manos y órtesis largas y cortas para
piernas y rodillas, así como las estructuras para caminar, reembolso de la compra o alquiler de muletas y sillas
de ruedas, hasta el límite indicado en la tabla de coberturas de la póliza por vigencia.
ENFERMEDADES CONGÉNITAS