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SEGURO DE SALUD ESENCIAL CARE
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$ 268.485 /mes
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Condicionado General
1
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BMI COLOMBIA
PÓLIZA INDIVIDUAL DE SALUD
BMI PLAN ESENCIAL CARE
Condiciones Generales
BMI COLOMBIA COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A., en lo sucesivo denominada “LA
ASEGURADORA”, emite la presente póliza denominada BMI PLAN ESENCIAL CARE.
La póliza comprende la carátula del seguro, el certificado individual de seguro, las condiciones
particulares, la solicitud de seguro, el examen médico, el presente documento y cualquier anexo o
enmienda que se emita al respecto.
Lea cuidadosamente la póliza y los documentos que la componen y notifique a la Aseguradora en
un plazo de diez (10) días después de haber recibido la Póliza, si alguna información es incorrecta o
está incompleta, o si alguna parte de su historia clínica ha cambiado posterior a la fecha de la
Solicitud o se ha omitido de la Solicitud o del Examen Médico.
El Plan Esencial individual proporciona cobertura Nacional en la Red de Proveedores seleccionada
por la ASEGURADORA y presentada en las condiciones particulares.
CLÁUSULA 1-COBERTURAS
SUJETO A LAS EXCLUSIONES Y LIMITACIONES CONSIGNADAS EN LA PRESENTE PÓLIZA
Y A LOS AMPAROS CONTRATADOS INDICADOS EN LA CARÁTULA DEL SEGURO Y/O EN EL
CERTIFICADO INDIVIDUAL, LA ASEGURADORA CUBRIRÁ LOS GASTOS MÉDICOS DENTRO
DE SU RED DE PROVEEDORES, EN LOS QUE SE HAYAN INCURRIDO CON CARÁCTER
NECESARIO, DURANTE LA VIGENCIA DEL SEGURO, COMO RESULTADO DIRECTO DEL
PADECIMIENTO POR EL (LOS) ASEGURADO(S) DE LA ENFERMEDAD, DOLENCIA O
ACCIDENTE DE QUE SE TRATE. EL PAGO SE LIMITARÁ A LOS GASTOS USUALES Y
ACOSTUMBRADOS MÉDICAMENTE NECESARIOS, SEGÚN DEFINICIÓN DEL
CONDICIONADO GENERAL Y PARTICULAR, Y A TRATAMIENTOS CUBIERTOS
CERTIFICADOS POR LA ASEGURADORA.
LOS AMPAROS CONTRATADOS SE CUBREN LUEGO DE LOS PERÍODOS DE CARENCIA QUE
EL CONTRATO SEÑALA EN SUS CONDICIONES GENERALES Y PARTICULARES, SUJETAS
A LOS DEDUCIBLES Y/O COPAGOS ESTIPULADOS Y SU APLICACIÓN DURANTE LA
VIGENCIA DEL CONTRATO, RESPETANDO LÍMITES Y EXCLUSIONES GENERALES Y
PARTICULARES.
AMPAROS O COBERTURAS:
1. CONSULTA EXTERNA
1.1. CONSULTA GENERAL Y ESPECIALIZADA
CONSULTA CON MÉDICO GENERAL O MÉDICO ESPECIALISTA DE LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA, PREVIO PAGO DEL COPAGO Y/O
DEDUCIBLE SI A ELLO HUBIERE LUGAR.
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BMI COLOMBIA
PÓLIZA INDIVIDUAL DE SALUD
BMI PLAN ESENCIAL CARE
Condiciones Generales
BMI COLOMBIA COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A., en lo sucesivo denominada “LA
ASEGURADORA”, emite la presente póliza denominada BMI PLAN ESENCIAL CARE.
La póliza comprende la carátula del seguro, el certificado individual de seguro, las condiciones
particulares, la solicitud de seguro, el examen médico, el presente documento y cualquier anexo o
enmienda que se emita al respecto.
Lea cuidadosamente la póliza y los documentos que la componen y notifique a la Aseguradora en
un plazo de diez (10) días después de haber recibido la Póliza, si alguna información es incorrecta o
está incompleta, o si alguna parte de su historia clínica ha cambiado posterior a la fecha de la
Solicitud o se ha omitido de la Solicitud o del Examen Médico.
El Plan Esencial individual proporciona cobertura Nacional en la Red de Proveedores seleccionada
por la ASEGURADORA y presentada en las condiciones particulares.
CLÁUSULA 1-COBERTURAS
SUJETO A LAS EXCLUSIONES Y LIMITACIONES CONSIGNADAS EN LA PRESENTE PÓLIZA
Y A LOS AMPAROS CONTRATADOS INDICADOS EN LA CARÁTULA DEL SEGURO Y/O EN EL
CERTIFICADO INDIVIDUAL, LA ASEGURADORA CUBRIRÁ LOS GASTOS MÉDICOS DENTRO
DE SU RED DE PROVEEDORES, EN LOS QUE SE HAYAN INCURRIDO CON CARÁCTER
NECESARIO, DURANTE LA VIGENCIA DEL SEGURO, COMO RESULTADO DIRECTO DEL
PADECIMIENTO POR EL (LOS) ASEGURADO(S) DE LA ENFERMEDAD, DOLENCIA O
ACCIDENTE DE QUE SE TRATE. EL PAGO SE LIMITARÁ A LOS GASTOS USUALES Y
ACOSTUMBRADOS MÉDICAMENTE NECESARIOS, SEGÚN DEFINICIÓN DEL
CONDICIONADO GENERAL Y PARTICULAR, Y A TRATAMIENTOS CUBIERTOS
CERTIFICADOS POR LA ASEGURADORA.
LOS AMPAROS CONTRATADOS SE CUBREN LUEGO DE LOS PERÍODOS DE CARENCIA QUE
EL CONTRATO SEÑALA EN SUS CONDICIONES GENERALES Y PARTICULARES, SUJETAS
A LOS DEDUCIBLES Y/O COPAGOS ESTIPULADOS Y SU APLICACIÓN DURANTE LA
VIGENCIA DEL CONTRATO, RESPETANDO LÍMITES Y EXCLUSIONES GENERALES Y
PARTICULARES.
AMPAROS O COBERTURAS:
1. CONSULTA EXTERNA
1.1. CONSULTA GENERAL Y ESPECIALIZADA
CONSULTA CON MÉDICO GENERAL O MÉDICO ESPECIALISTA DE LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA, PREVIO PAGO DEL COPAGO Y/O
DEDUCIBLE SI A ELLO HUBIERE LUGAR.
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1.2 CONSULTA PRIORITARIA.
CONSULTA QUE SE BRINDA A UN PACIENTE, DENTRO DE LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA, QUE POR SUS CONDICIONES DEBE
SER PRESTADA DENTRO DE UN PERIODO NO MAYOR A VEINTICUATRO (24)
HORAS SIN QUE CONSTITUYA UNA URGENCIA VITAL QUE COMPROMETA LA
VIDA DEL ASEGURADO PREVIO PAGO DEL COPAGO Y/O DEDUCIBLE SI A ELLO
HUBIERE LUGAR.
1.3. CONSULTA DOMICILIARIA.
CONSULTA QUE NO REQUIERE DE ATENCIÓN EN UN CENTRO ESPECIALIZADO
O DE URGENCIAS DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA Y QUE
PERMITE QUE EL PACIENTE PUEDA SER VALORADO EN SU HOGAR POR UN
PROFESIONAL PERTENECIENTE A LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA. PREVIO PAGO DEL COPAGO Y/O DEDUCIBLE SI A ELLO
HUBIERE LUGAR.
2. EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO Y DE LABORATORIO.
2.1. EXÁMENES ESPECIALES DE DIAGNÓSTICO
UNA VEZ CUMPLIDO EL PERIODO DE NOVENTA (90) DIAS, LA COMPAÑÍA
PAGARA LOS GASTOS INCURRIDOS POR CONCEPTO DE ESTUDIOS
ORDENADOS POR EL MÉDICO TRATANTE DENTRO DE LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA Y DE ACUERDO CON EL MONTO
OTORGADO Y UNA VEZ ASUMIDO EL DEDUCIBLE Y/O COPAGO A CARGO DEL
ASEGURADO
TENDRAN COBERTURA A LOS ESTUDIOS GENÉTICOS, LOS ASEGURADOS CON
DERECHO AL AMPARO DE PATOLOGÍAS CONGÉNITAS DEFINIDAS EN ESTE
CONDICIONADO, SIEMPRE Y CUANDO SE REQUIERA PARA LA DEFINICIÓN DE
UN DIAGNOSTICO O TRATAMIENTO Y NO COMO TAMIZAJE PREVENTIVO
DURANTE EL EMBARAZO NI CON POSTERIORIDAD AL NACIMIENTO. ESTOS
EXÁMENES DEBEN ESTAR DEBIDAMENTE RECONOCIDOS POR SOCIEDADES
MÉDICAS COLOMBIANAS Y NO HACER PARTE DE UNA HOSPITALIZACIÓN O
URGENCIA.
SE DARÁ COBERTURA A LAS CAPSULAS ENDOSCÓPICAS CUANDO EL
ASEGURADO PRESENTE SANGRADO OSCURO Y NO SEA POSIBLE ENCONTRAR
EL SITIO O CAUSA DEL SANGRADO A TRAVÉS DE EXÁMENES
CONVENCIONALES.
2.2. EXÁMENES DE LABORATORIO, RAYOS X, EXÁMENES DE RUTINA Y
ESPECIALIZADOS.
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1.2 CONSULTA PRIORITARIA.
CONSULTA QUE SE BRINDA A UN PACIENTE, DENTRO DE LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA, QUE POR SUS CONDICIONES DEBE
SER PRESTADA DENTRO DE UN PERIODO NO MAYOR A VEINTICUATRO (24)
HORAS SIN QUE CONSTITUYA UNA URGENCIA VITAL QUE COMPROMETA LA
VIDA DEL ASEGURADO PREVIO PAGO DEL COPAGO Y/O DEDUCIBLE SI A ELLO
HUBIERE LUGAR.
1.3. CONSULTA DOMICILIARIA.
CONSULTA QUE NO REQUIERE DE ATENCIÓN EN UN CENTRO ESPECIALIZADO
O DE URGENCIAS DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA Y QUE
PERMITE QUE EL PACIENTE PUEDA SER VALORADO EN SU HOGAR POR UN
PROFESIONAL PERTENECIENTE A LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA. PREVIO PAGO DEL COPAGO Y/O DEDUCIBLE SI A ELLO
HUBIERE LUGAR.
2. EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO Y DE LABORATORIO.
2.1. EXÁMENES ESPECIALES DE DIAGNÓSTICO
UNA VEZ CUMPLIDO EL PERIODO DE NOVENTA (90) DIAS, LA COMPAÑÍA
PAGARA LOS GASTOS INCURRIDOS POR CONCEPTO DE ESTUDIOS
ORDENADOS POR EL MÉDICO TRATANTE DENTRO DE LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA Y DE ACUERDO CON EL MONTO
OTORGADO Y UNA VEZ ASUMIDO EL DEDUCIBLE Y/O COPAGO A CARGO DEL
ASEGURADO
TENDRAN COBERTURA A LOS ESTUDIOS GENÉTICOS, LOS ASEGURADOS CON
DERECHO AL AMPARO DE PATOLOGÍAS CONGÉNITAS DEFINIDAS EN ESTE
CONDICIONADO, SIEMPRE Y CUANDO SE REQUIERA PARA LA DEFINICIÓN DE
UN DIAGNOSTICO O TRATAMIENTO Y NO COMO TAMIZAJE PREVENTIVO
DURANTE EL EMBARAZO NI CON POSTERIORIDAD AL NACIMIENTO. ESTOS
EXÁMENES DEBEN ESTAR DEBIDAMENTE RECONOCIDOS POR SOCIEDADES
MÉDICAS COLOMBIANAS Y NO HACER PARTE DE UNA HOSPITALIZACIÓN O
URGENCIA.
SE DARÁ COBERTURA A LAS CAPSULAS ENDOSCÓPICAS CUANDO EL
ASEGURADO PRESENTE SANGRADO OSCURO Y NO SEA POSIBLE ENCONTRAR
EL SITIO O CAUSA DEL SANGRADO A TRAVÉS DE EXÁMENES
CONVENCIONALES.
2.2. EXÁMENES DE LABORATORIO, RAYOS X, EXÁMENES DE RUTINA Y
ESPECIALIZADOS.
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DESDE INICIO DE VIGENCIA LA COMPAÑÍA PAGARÁ LOS GASTOS INCURRIDOS
POR CONCEPTO DE ESTUDIOS ORDENADOS POR EL MÉDICO TRATANTE
DENTRO DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA QUE INCLUYEN,
PERO NO SE LIMITAN A ANÁLISIS DE LABORATORIO CLINICO Y RUTINARIO,
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS Y MEDICINA NUCLEAR PARA EL DIAGNÓSTICO, Y
TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES O ACCIDENTES CUBIERTOS POR LA
PÓLIZA.
LOS EXÁMENES DE LABORATORIO CLÍNICO, ECOGRAFÍAS SIMPLES,
ELECTROCARDIOGRAMAS, ELECTROENCEFALOGRAMAS Y RADIOGRAFÍAS
SIMPLES SE ENTIENDEN PARA EFECTOS DE ESTE AMPARO COMO EXÁMENES
DE LABORATORIO, RAYOS X, EXÁMENES DE RUTINA Y ESPECIALIZADOS.
3. TERAPIAS
GASTOS POR TRATAMIENTO DE TERAPIA FÍSICA DE REHABILITACIÓN
PRESCRITA POR EL MÉDICO TRATANTE DEL ASEGURADO, COMO
CONSECUENCIA DE UNA ENFERMEDAD O ACCIDENTE, SIEMPRE Y CUANDO SE
REALICE EN UN CENTRO MÉDICO DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA.
4. URGENCIAS
CORRESPONDE A TODAS LAS ATENCIONES NECESARIAS PARA CONSERVAR
O RECUPERAR LA INTEGRIDAD FÍSICA DE UNA PERSONA AFECTADA POR UN
TRAUMA O POR UNA ENFERMEDAD DE CUALQUIER PATOLOGÍA QUE GENERA
UNA DEMANDA DE ATENCIÓN MÉDICA INMEDIATA Y EFECTIVA, DENTRO DE LA
RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA, TENDIENTE A DISMINUIR LOS
RIESGOS DE INVALIDEZ O MUERTE SIENDO CUBIERTOS DESDE INICIO DE
VIGENCIA. PREVIO PAGO DEL COPAGO Y/O DEDUCIBLE SI A ELLO HUBIERE
LUGAR, QUEDANDO EXENTO DE ESTE PAGO SI LA URGENCIA DERIVA EN
HOSPITALIZACIÓN O PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO.
5. HOSPITALIZACIÓN
5.1. HABITACIÓN HOSPITALARIA
GASTOS POR CONCEPTO DE HABITACIÓN Y ALIMENTACIÓN, POR UN PERÍODO
NO MENOR A VEINTICUATRO (24) HORAS EN UN HOSPITAL, POR CADA DÍA DE
INTERNACIÓN, POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE CUBIERTOS, HASTA EL
LÍMITE DE DÍAS Y/O HASTA EL VALOR ASEGURADO DIARIO INDICADOS EN LA
CARÁTULA DE LA PÓLIZA, CERTIFICADO INDIVIDUAL O AMBOS DENTRO DE LA
RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA. EL BENEFICIO POR
HABITACIÓN HOSPITALARIA Y POR UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Y/O
INTERMEDIOS NO SE PAGARÁ EN UN MISMO DÍA.
5.2. CAMA DE ACOMPAÑANTE
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DESDE INICIO DE VIGENCIA LA COMPAÑÍA PAGARÁ LOS GASTOS INCURRIDOS
POR CONCEPTO DE ESTUDIOS ORDENADOS POR EL MÉDICO TRATANTE
DENTRO DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA QUE INCLUYEN,
PERO NO SE LIMITAN A ANÁLISIS DE LABORATORIO CLINICO Y RUTINARIO,
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS Y MEDICINA NUCLEAR PARA EL DIAGNÓSTICO, Y
TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES O ACCIDENTES CUBIERTOS POR LA
PÓLIZA.
LOS EXÁMENES DE LABORATORIO CLÍNICO, ECOGRAFÍAS SIMPLES,
ELECTROCARDIOGRAMAS, ELECTROENCEFALOGRAMAS Y RADIOGRAFÍAS
SIMPLES SE ENTIENDEN PARA EFECTOS DE ESTE AMPARO COMO EXÁMENES
DE LABORATORIO, RAYOS X, EXÁMENES DE RUTINA Y ESPECIALIZADOS.
3. TERAPIAS
GASTOS POR TRATAMIENTO DE TERAPIA FÍSICA DE REHABILITACIÓN
PRESCRITA POR EL MÉDICO TRATANTE DEL ASEGURADO, COMO
CONSECUENCIA DE UNA ENFERMEDAD O ACCIDENTE, SIEMPRE Y CUANDO SE
REALICE EN UN CENTRO MÉDICO DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA.
4. URGENCIAS
CORRESPONDE A TODAS LAS ATENCIONES NECESARIAS PARA CONSERVAR
O RECUPERAR LA INTEGRIDAD FÍSICA DE UNA PERSONA AFECTADA POR UN
TRAUMA O POR UNA ENFERMEDAD DE CUALQUIER PATOLOGÍA QUE GENERA
UNA DEMANDA DE ATENCIÓN MÉDICA INMEDIATA Y EFECTIVA, DENTRO DE LA
RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA, TENDIENTE A DISMINUIR LOS
RIESGOS DE INVALIDEZ O MUERTE SIENDO CUBIERTOS DESDE INICIO DE
VIGENCIA. PREVIO PAGO DEL COPAGO Y/O DEDUCIBLE SI A ELLO HUBIERE
LUGAR, QUEDANDO EXENTO DE ESTE PAGO SI LA URGENCIA DERIVA EN
HOSPITALIZACIÓN O PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO.
5. HOSPITALIZACIÓN
5.1. HABITACIÓN HOSPITALARIA
GASTOS POR CONCEPTO DE HABITACIÓN Y ALIMENTACIÓN, POR UN PERÍODO
NO MENOR A VEINTICUATRO (24) HORAS EN UN HOSPITAL, POR CADA DÍA DE
INTERNACIÓN, POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE CUBIERTOS, HASTA EL
LÍMITE DE DÍAS Y/O HASTA EL VALOR ASEGURADO DIARIO INDICADOS EN LA
CARÁTULA DE LA PÓLIZA, CERTIFICADO INDIVIDUAL O AMBOS DENTRO DE LA
RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA. EL BENEFICIO POR
HABITACIÓN HOSPITALARIA Y POR UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Y/O
INTERMEDIOS NO SE PAGARÁ EN UN MISMO DÍA.
5.2. CAMA DE ACOMPAÑANTE
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SON LOS GASTOS INCURRIDOS E INCLUIDOS EN LA CUENTA DE LA
INSTITUCION MÉDICA ADSCRITA A LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA POR LA ESTANCIA NOCTURNA DE UN ACOMPAÑANTE
DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN DE UN ASEGURADO, SIN IMPORTAR LA EDAD
DEL PACIENTE. LAS SUMAS PAGADERAS POR ESTE BENEFICIO SE INDICAN EN
LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA.
5.3. ENFERMERA ESPECIAL
LA ASEGURADORA RECONOCERÁ LOS GASTOS INCURRIDOS NECESARIOS,
RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS POR CONCEPTO DE ENFERMERA
ESPECIAL HOSPITALARIA DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA HASTA UN (1) TURNO DIARIO DE DOCE (12) HORAS CUANDO
SEA NECESARIA PARA EL PACIENTE AMPARADO DURANTE UNA
HOSPITALIZACIÓN SEGÚN ORDEN Y PERTINENCIA MÉDICA. LOS CUIDADOS DE
ENFERMERA ESPECIAL DEBEN SER APROBADOS POR LA ASEGURADORA
BAJO PERTINENCIA Y ORDEN MÉDICA. ESTE AMPARO ESTÁ LIMITADO DE
ACUERDO CON LO ESTABLECIDO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA.
5.4. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
GASTO RAZONABLE, ACOSTUMBRADO Y MÉDICAMENTE NECESARIO EN QUE
INCURRE EL ASEGURADO POR CONCEPTO DE CAMA, EQUIPOS,
INSTALACIONES, ALIMENTACIÓN Y DEMÁS SERVICIOS DEBIDAMENTE
EQUIPADA DURANTE SU PERMANENCIA EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS DE UN HOSPITAL DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA QUE CUENTA CON LA INFRAESTRUCTURA, PERSONAL
MÉDICO Y PARAMÉDICO, EQUIPOS Y MONITOREO PARA ATENDER A
PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS. NO SE CONSIDERARÁ UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS LA ADECUACIÓN DEL HABITACIÓN HOSPITALARIA
CON EQUIPOS ESPECIALES.
EL BENEFICIO ES POR ASEGURADO, POR CADA DÍA DE INTERNACIÓN HASTA
EL LÍMITE DE DÍAS Y VALOR ESTIPULADOS EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA,
CERTIFICADO INDIVIDUAL O AMBOS.
EL BENEFICIO POR HABITACIÓN HOSPITALARIA Y POR UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS Y/O INTERMEDIOS NO SE PAGARÁ EN UN MISMO DÍA.
MIENTRAS EL ASEGURADO PERMANEZCA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS, BAJO ESTE AMPARO NO SE RECONOCERÁN LOS GASTOS
MÉDICOS POR DIAS DE ESTANCIA DE HABITACIÓN, CAMA DE ACOMPAÑANTE,
NI HONORARIOS DEL MEDICO INTENSIVISTA, LOS CUALES SE ENTIENDEN
INCLUIDOS DENTRO DEL SERVICIO DE LA UNIDAD.
5.5. SERVICIOS HOSPITALARIOS
GASTOS POR HOSPITALIZACIÓN MÉDICAMENTE NECESARIA, EN QUE INCURRE
EL HOSPITAL DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA EN LA
ATENCIÓN DEL ASEGURADO TALES COMO SALA DE OPERACIONES, SALA DE
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SON LOS GASTOS INCURRIDOS E INCLUIDOS EN LA CUENTA DE LA
INSTITUCION MÉDICA ADSCRITA A LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA POR LA ESTANCIA NOCTURNA DE UN ACOMPAÑANTE
DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN DE UN ASEGURADO, SIN IMPORTAR LA EDAD
DEL PACIENTE. LAS SUMAS PAGADERAS POR ESTE BENEFICIO SE INDICAN EN
LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA.
5.3. ENFERMERA ESPECIAL
LA ASEGURADORA RECONOCERÁ LOS GASTOS INCURRIDOS NECESARIOS,
RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS POR CONCEPTO DE ENFERMERA
ESPECIAL HOSPITALARIA DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA HASTA UN (1) TURNO DIARIO DE DOCE (12) HORAS CUANDO
SEA NECESARIA PARA EL PACIENTE AMPARADO DURANTE UNA
HOSPITALIZACIÓN SEGÚN ORDEN Y PERTINENCIA MÉDICA. LOS CUIDADOS DE
ENFERMERA ESPECIAL DEBEN SER APROBADOS POR LA ASEGURADORA
BAJO PERTINENCIA Y ORDEN MÉDICA. ESTE AMPARO ESTÁ LIMITADO DE
ACUERDO CON LO ESTABLECIDO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA.
5.4. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
GASTO RAZONABLE, ACOSTUMBRADO Y MÉDICAMENTE NECESARIO EN QUE
INCURRE EL ASEGURADO POR CONCEPTO DE CAMA, EQUIPOS,
INSTALACIONES, ALIMENTACIÓN Y DEMÁS SERVICIOS DEBIDAMENTE
EQUIPADA DURANTE SU PERMANENCIA EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS DE UN HOSPITAL DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA QUE CUENTA CON LA INFRAESTRUCTURA, PERSONAL
MÉDICO Y PARAMÉDICO, EQUIPOS Y MONITOREO PARA ATENDER A
PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS. NO SE CONSIDERARÁ UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS LA ADECUACIÓN DEL HABITACIÓN HOSPITALARIA
CON EQUIPOS ESPECIALES.
EL BENEFICIO ES POR ASEGURADO, POR CADA DÍA DE INTERNACIÓN HASTA
EL LÍMITE DE DÍAS Y VALOR ESTIPULADOS EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA,
CERTIFICADO INDIVIDUAL O AMBOS.
EL BENEFICIO POR HABITACIÓN HOSPITALARIA Y POR UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS Y/O INTERMEDIOS NO SE PAGARÁ EN UN MISMO DÍA.
MIENTRAS EL ASEGURADO PERMANEZCA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS, BAJO ESTE AMPARO NO SE RECONOCERÁN LOS GASTOS
MÉDICOS POR DIAS DE ESTANCIA DE HABITACIÓN, CAMA DE ACOMPAÑANTE,
NI HONORARIOS DEL MEDICO INTENSIVISTA, LOS CUALES SE ENTIENDEN
INCLUIDOS DENTRO DEL SERVICIO DE LA UNIDAD.
5.5. SERVICIOS HOSPITALARIOS
GASTOS POR HOSPITALIZACIÓN MÉDICAMENTE NECESARIA, EN QUE INCURRE
EL HOSPITAL DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA EN LA
ATENCIÓN DEL ASEGURADO TALES COMO SALA DE OPERACIONES, SALA DE
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RECUPERACIÓN, MATERIAL QUIRÚRGICO, ANESTÉSICOS, OXÍGENO, INSUMOS,
EXÁMENES DE LABORATORIO, RADIOLOGÍA E IMÁGENES, MEDICAMENTOS,
TRATAMIENTOS DE QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA, DIÁLISIS NO
PREEXISTENTE (REVERSIBLE E IRREVERSIBLE) INCLUYE CASOS DE COMA
IRREVERSIBLE (EN CUYO CASO SE INDEMNIZARÁ HASTA SESENTA Y CINCO
(65) DÍAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA), HEMODIÁLISIS (SE RECONOCERÁ
COMO TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA), DE CARÁCTER
REVERSIBLE NO PREXISTENTE, TRANSFUSIONES Y TODOS LOS DEMÁS
SERVICIOS REQUERIDOS DE ACUERDO AL DIAGNÓSTICO DEL ASEGURADO Y
CUBIERTOS BAJO LAS CONDICIONES DE LA PÓLIZA. LA ALIMENTACIÓN
ENTERAL Y PARENTERAL INTRAHOSPITALARIA (AMINOÁCIDOS, LÍPIDOS,
ELEMENTOS TRAZA, VITAMINAS, DEXTROSA, ELECTROLITOS, ETC.)
REQUERIDA SERÁ CUBIERTA SIN LÍMITE DE DÍAS.
BAJO ESTE AMPARO SE INCLUYE CASOS DE TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS
Y/O QUIRÚRGICOS PARA ESTADIOS MÉDICOS EN FASE TERMINAL O CUANDO
PARA ESTOS NO EXISTAN POSIBILIDADES DE RECUPERACIÓN SE
INDEMNIZARÁ HASTA POR SESENTA (60) DÍAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA
VIGENCIA PÓLIZA. EL SUMINISTRO DE OXIGENO DOMICILIARIO TENDRÁ
COBERTURA EN RED PARA LOS CASOS POST HOSPITALARIOS Y POR UN
PERIODO NO MAYOR A QUINCE (15) DÍAS POR EVENTO. LOS ACCIDENTES DE
TRABAJO PODRÁN SER OBJETO DE COBERTURA Y LA COMPAÑÍA PODRÁ
EJERCER EL DERECHO A SUBROGACIÓN.
5.6. HONORARIOS QUIRÚRGICOS, HONORARIOS DE ANESTESIÓLOGO,
HONORARIOS POR AYUDANTÍA QUIRÚRGICA MÉDICOS, HONORARIOS
MÉDICOS POR TRATAMIENTOS SIMULTÁNEOS, HONORARIOS POR TERAPIAS.
LA ASEGURADORA ASUMIRÁ LOS GASTOS POR CONCEPTO DE HONORARIOS
MÉDICOS, QUIRÚRGICOS DE ANESTESIA, COBRADOS POR EL CIRUJANO, EL
AYUDANTE DE CIRUGÍA, EL ANESTESIÓLOGO Y LOS HONORARIOS
PROFESIONALES GENERADOS POR UN TRATAMIENTO MÉDICO HOSPITALARIO
DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA
SE RECONOCERÁN LOS HONORARIOS EN RED POR TRATAMIENTO MÉDICO Y
/O QUIRÚRGICO COMO LO INDICA EL CUADRO DE BENEFICIOS DE LA
CARÁTULA DE LA PÓLIZA O CERTIFICADO INDIVIDUAL. LA AYUDANTÍA
QUIRÚRGICA SE INDEMNIZARÁ PARA CIRUGÍAS QUE POR COMPLEJIDAD LO
AMERITEN SIN EXCEDER EL 15% DE LO INDEMNIZADO POR HONORARIOS
QUIRÚRGICOS. PARA LOS HONORARIOS DE ANESTESIOLOGÍA SERÁ HASTA EL
40% DE LO INDEMNIZADO POR HONORARIOS QUIRÚRGICOS.
5.7. HONORARIOS MÉDICOS POR TRATAMIENTO INTRA-HOSPITALARIO NO
QUIRÚRGICO
GASTOS RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS RESULTANTES DEL COBRO DE
LOS SERVICIOS MÉDICAMENTE NECESARIOS PRESTADOS POR EL MÉDICO
TRATANTE A CAUSA DE UNA ENFERMEDAD O ACCIDENTE CUBIERTO POR
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RECUPERACIÓN, MATERIAL QUIRÚRGICO, ANESTÉSICOS, OXÍGENO, INSUMOS,
EXÁMENES DE LABORATORIO, RADIOLOGÍA E IMÁGENES, MEDICAMENTOS,
TRATAMIENTOS DE QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA, DIÁLISIS NO
PREEXISTENTE (REVERSIBLE E IRREVERSIBLE) INCLUYE CASOS DE COMA
IRREVERSIBLE (EN CUYO CASO SE INDEMNIZARÁ HASTA SESENTA Y CINCO
(65) DÍAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA), HEMODIÁLISIS (SE RECONOCERÁ
COMO TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA), DE CARÁCTER
REVERSIBLE NO PREXISTENTE, TRANSFUSIONES Y TODOS LOS DEMÁS
SERVICIOS REQUERIDOS DE ACUERDO AL DIAGNÓSTICO DEL ASEGURADO Y
CUBIERTOS BAJO LAS CONDICIONES DE LA PÓLIZA. LA ALIMENTACIÓN
ENTERAL Y PARENTERAL INTRAHOSPITALARIA (AMINOÁCIDOS, LÍPIDOS,
ELEMENTOS TRAZA, VITAMINAS, DEXTROSA, ELECTROLITOS, ETC.)
REQUERIDA SERÁ CUBIERTA SIN LÍMITE DE DÍAS.
BAJO ESTE AMPARO SE INCLUYE CASOS DE TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS
Y/O QUIRÚRGICOS PARA ESTADIOS MÉDICOS EN FASE TERMINAL O CUANDO
PARA ESTOS NO EXISTAN POSIBILIDADES DE RECUPERACIÓN SE
INDEMNIZARÁ HASTA POR SESENTA (60) DÍAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA
VIGENCIA PÓLIZA. EL SUMINISTRO DE OXIGENO DOMICILIARIO TENDRÁ
COBERTURA EN RED PARA LOS CASOS POST HOSPITALARIOS Y POR UN
PERIODO NO MAYOR A QUINCE (15) DÍAS POR EVENTO. LOS ACCIDENTES DE
TRABAJO PODRÁN SER OBJETO DE COBERTURA Y LA COMPAÑÍA PODRÁ
EJERCER EL DERECHO A SUBROGACIÓN.
5.6. HONORARIOS QUIRÚRGICOS, HONORARIOS DE ANESTESIÓLOGO,
HONORARIOS POR AYUDANTÍA QUIRÚRGICA MÉDICOS, HONORARIOS
MÉDICOS POR TRATAMIENTOS SIMULTÁNEOS, HONORARIOS POR TERAPIAS.
LA ASEGURADORA ASUMIRÁ LOS GASTOS POR CONCEPTO DE HONORARIOS
MÉDICOS, QUIRÚRGICOS DE ANESTESIA, COBRADOS POR EL CIRUJANO, EL
AYUDANTE DE CIRUGÍA, EL ANESTESIÓLOGO Y LOS HONORARIOS
PROFESIONALES GENERADOS POR UN TRATAMIENTO MÉDICO HOSPITALARIO
DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA
SE RECONOCERÁN LOS HONORARIOS EN RED POR TRATAMIENTO MÉDICO Y
/O QUIRÚRGICO COMO LO INDICA EL CUADRO DE BENEFICIOS DE LA
CARÁTULA DE LA PÓLIZA O CERTIFICADO INDIVIDUAL. LA AYUDANTÍA
QUIRÚRGICA SE INDEMNIZARÁ PARA CIRUGÍAS QUE POR COMPLEJIDAD LO
AMERITEN SIN EXCEDER EL 15% DE LO INDEMNIZADO POR HONORARIOS
QUIRÚRGICOS. PARA LOS HONORARIOS DE ANESTESIOLOGÍA SERÁ HASTA EL
40% DE LO INDEMNIZADO POR HONORARIOS QUIRÚRGICOS.
5.7. HONORARIOS MÉDICOS POR TRATAMIENTO INTRA-HOSPITALARIO NO
QUIRÚRGICO
GASTOS RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS RESULTANTES DEL COBRO DE
LOS SERVICIOS MÉDICAMENTE NECESARIOS PRESTADOS POR EL MÉDICO
TRATANTE A CAUSA DE UNA ENFERMEDAD O ACCIDENTE CUBIERTO POR
6
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ESTA PÓLIZA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN DEL ASEGURADO DENTRO DE
LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA. COMO MAXIMO (2) VISITAS
MÉDICAS DIARIAS SIN LÍMITE DE DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN Y HASTA CINCO
(5) INTERCONSULTAS POR CADA MÉDICO TRATANTE DE DIFERENTE
ESPECIALIDAD DIARIAS SIN LÍMITE DÍAS DE HOSPITALIZACION.
5.8. HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA
SI COMO CONSECUENCIA DE UN EVENTO CUBIERTO POR LA PRESENTE
PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD, EL BENEFICIARIO AMPARADO REQUIERE
CONTINUAR SU TRATAMIENTO HOSPITALARIO EN CASA O INICIAR EL
TRATAMIENTO EN SU DOMICILIO PREVIA ORDEN MÉDICA EXPEDIDA POR SU
MÉDICO TRATANTE Y PREVIA EVALUACIÓN DE PERTINENCIA MÉDICA POR
PARTE DE LA COMPAÑÍA DENTRO DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA, SE DARÁ COBERTURA DE HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA
ÚNICAMENTE EN LAS CIUDADES DONDE SE TIENE CONTRATADO ESTE
SERVICIO. LA ENFERMERA DOMICILIARIA SERÁ AUTORIZADA POR LA
COMPAÑÍA ÚNICAMENTE CUANDO SE REQUIERA LA REALIZACIÓN DE
ACTIVIDADES EXCLUSIVAS DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA Y PREVIA
EVALUACIÓN DE PERTINENCIA POR PARTE DE LA COMPAÑÍA.
6. MEDICAMENTOS AMBULATORIOS POST-URGENCIA Y POST CONSULTA
PRIORITARIA.
CUBRE LAS PRESCRIPCIONES FACULTATIVAS ORIGINADAS POR URGENCIA,
QUE SEAN ELEGIBLES, AUTORIZADOS POR LA ASEGURADORA Y APROBADOS
POR EL INVIMA, O POR LA ENTIDAD QUE ESTÉ A CARGO, PARA EL
TRATAMIENTO. SERÁN CUBIERTAS SEGÚN COMO SE INDICA EN EL CUADRO
DE BENEFICIOS DE LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA, CERTIFICADO INDIVIDUAL O
AMBOS.
LOS MEDICAMENTOS QUE HAYAN SIDO APROBADOS SE LIMITAN A MÁXIMO
CUARENTA (40) DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE INGRESO A URGENCIAS O DE
CONSULTA PRIORITARIA, Y DEBERÁN SER RECETADOS POR UN MÉDICO
AUTORIZADO DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA.
ESTE BENEFICIO SE PAGARÁ POR REEMBOLSO AL ASEGURADO SUJETO A LA
PRESENTACIÓN DE LOS RECIBOS ORIGINALES JUNTO CON EL FORMULARIO
DE RECLAMACIÓN DE LA ASEGURADORA.
LAS SUMAS PAGADERAS ESTARÁN LIMITADAS A LOS GASTOS RAZONABLES,
USUALES Y ACOSTUMBRADOS.
7. PRÓTESIS – EQUIPOS MÉDICOS
EL AMPARO DE ESTE BENEFICIO QUEDA SUJETO A QUE EL EQUIPO MÉDICO
DURADERO SEA NECESARIO Y RAZONABLE PARA EL TRATAMIENTO DE UNA
ENFERMEDAD O LESIÓN, O PARA AYUDAR A CORREGIR EL
MALFUNCIONAMIENTO DE UNA PARTE DEL CUERPO. UN EQUIPO SE
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ESTA PÓLIZA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN DEL ASEGURADO DENTRO DE
LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA. COMO MAXIMO (2) VISITAS
MÉDICAS DIARIAS SIN LÍMITE DE DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN Y HASTA CINCO
(5) INTERCONSULTAS POR CADA MÉDICO TRATANTE DE DIFERENTE
ESPECIALIDAD DIARIAS SIN LÍMITE DÍAS DE HOSPITALIZACION.
5.8. HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA
SI COMO CONSECUENCIA DE UN EVENTO CUBIERTO POR LA PRESENTE
PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD, EL BENEFICIARIO AMPARADO REQUIERE
CONTINUAR SU TRATAMIENTO HOSPITALARIO EN CASA O INICIAR EL
TRATAMIENTO EN SU DOMICILIO PREVIA ORDEN MÉDICA EXPEDIDA POR SU
MÉDICO TRATANTE Y PREVIA EVALUACIÓN DE PERTINENCIA MÉDICA POR
PARTE DE LA COMPAÑÍA DENTRO DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA, SE DARÁ COBERTURA DE HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA
ÚNICAMENTE EN LAS CIUDADES DONDE SE TIENE CONTRATADO ESTE
SERVICIO. LA ENFERMERA DOMICILIARIA SERÁ AUTORIZADA POR LA
COMPAÑÍA ÚNICAMENTE CUANDO SE REQUIERA LA REALIZACIÓN DE
ACTIVIDADES EXCLUSIVAS DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA Y PREVIA
EVALUACIÓN DE PERTINENCIA POR PARTE DE LA COMPAÑÍA.
6. MEDICAMENTOS AMBULATORIOS POST-URGENCIA Y POST CONSULTA
PRIORITARIA.
CUBRE LAS PRESCRIPCIONES FACULTATIVAS ORIGINADAS POR URGENCIA,
QUE SEAN ELEGIBLES, AUTORIZADOS POR LA ASEGURADORA Y APROBADOS
POR EL INVIMA, O POR LA ENTIDAD QUE ESTÉ A CARGO, PARA EL
TRATAMIENTO. SERÁN CUBIERTAS SEGÚN COMO SE INDICA EN EL CUADRO
DE BENEFICIOS DE LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA, CERTIFICADO INDIVIDUAL O
AMBOS.
LOS MEDICAMENTOS QUE HAYAN SIDO APROBADOS SE LIMITAN A MÁXIMO
CUARENTA (40) DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE INGRESO A URGENCIAS O DE
CONSULTA PRIORITARIA, Y DEBERÁN SER RECETADOS POR UN MÉDICO
AUTORIZADO DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA.
ESTE BENEFICIO SE PAGARÁ POR REEMBOLSO AL ASEGURADO SUJETO A LA
PRESENTACIÓN DE LOS RECIBOS ORIGINALES JUNTO CON EL FORMULARIO
DE RECLAMACIÓN DE LA ASEGURADORA.
LAS SUMAS PAGADERAS ESTARÁN LIMITADAS A LOS GASTOS RAZONABLES,
USUALES Y ACOSTUMBRADOS.
7. PRÓTESIS – EQUIPOS MÉDICOS
EL AMPARO DE ESTE BENEFICIO QUEDA SUJETO A QUE EL EQUIPO MÉDICO
DURADERO SEA NECESARIO Y RAZONABLE PARA EL TRATAMIENTO DE UNA
ENFERMEDAD O LESIÓN, O PARA AYUDAR A CORREGIR EL
MALFUNCIONAMIENTO DE UNA PARTE DEL CUERPO. UN EQUIPO SE
7
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CONSIDERARÁ NECESARIO CUANDO SE ESPERE QUE SU CONTRIBUCIÓN
HACIA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD O LESIÓN SEA SIGNIFICATIVA O
CUANDO ESTE CONTRIBUYA CON LA MEJORÍA DE UNA MALFORMACIÓN DEL
CUERPO. LAS PRÓTESIS Y DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS SON AQUELLOS
APARATOS QUE RECETA UN MÉDICO PARA RECUPERAR LAS FUNCIONES O
REEMPLAZAR PARTES DEL CUERPO DEBIDO A UNA LESIÓN O ENFERMEDAD
CUBIERTA.
PARA EFECTOS DE COBERTURA, LOS EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS
DEBERÁN SER RECETADOS POR UN MÉDICO AUTORIZADO DE LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA, DEBERÁN SOPORTAR EL USO
REPETIDO, SERVIR UN PROPÓSITO MÉDICO TERAPÉUTICO, RESULTAR
INÚTILES PARA UN INDIVIDUO EN AUSENCIA DE UNA ENFERMEDAD, LESIÓN,
IMPEDIMENTO FUNCIONAL O ANOMALÍA CONGÉNITA Y QUE SU PROPÓSITO
PRINCIPAL NO SEA EL DE ASISTIR AL PACIENTE EN CASO DE INCAPACIDAD
TEMPORAL O PERMANENTE. AUNQUE UN PRODUCTO PUDIERA CLASIFICAR
COMO UN EQUIPO MÉDICO DURADERO, ESTE NO NECESARIAMENTE SERÁ
CUBIERTO EN TODOS LOS CASOS. LOS EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS,
PRÓTESIS Y DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS DEBERÁN SER APROBADOS Y
COORDINADOS CON ANTICIPACIÓN POR LA ASEGURADORA Y LOS MISMOS
DEBERÁN SER PROVISTOS POR LA ASEGURADORA O REEMBOLSADOS AL
COSTO QUE HUBIESE INCURRIDO LA ASEGURADORA SI LOS HUBIERA
COMPRADO A SUS PROVEEDORES. TODAS LAS DECISIONES CON RESPECTO
A LA APROBACIÓN O COORDINACIÓN DE ESTE BENEFICIO SERÁN SOLAMENTE
TOMADAS POR LA ASEGURADORA.
SE RECONOCEN BAJO ESTE AMPARO LOS SIGUIENTES: MARCAPASOS,
STENT, COIL, CARDIODESFIBRILADOR, VÁLVULAS CARDÍACAS Y PRÓTESIS
ARTICULARES, ENTRE OTRAS, SIEMPRE QUE SEAN APROBADAS POR EL
INVIMA Y NO SEAN PRÓTESIS ESTÉTICAS. HASTA POR EL VALOR ESTIPULADO
EN LA CARATULA DE LA PÓLIZA LOS REEMPLAZOS DE PRÓTESIS SE CUBREN
EN FORMA INMEDIATA, SIEMPRE Y CUANDO LA PRIMERA PRÓTESIS HAYA
SIDO RECONOCIDA POR LA PÓLIZA DE SALUD DE LA COMPAÑÍA Y EL
ASEGURADO HAYA PERMANECIDO ASEGURADO EN FORMA CONTINUA EN LA
PÓLIZA. SIENDO EXCLUIDAS TODAS LAS DEMÁS NO SEÑALADAS
EXPRESAMENTE COMO OBJETO DE COBERTURA DE ESTA PÓLIZA DE SEGURO
DE SALUD.
EL BENEFICIO DE EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS, PRÓTESIS Y DISPOSITIVOS
ORTOPÉDICOS ESTÁ LIMITADO POR ASEGURADO, POR AÑO PÓLIZA SEGÚN LO
ESTABLECIDO EN LAS CONDICIONES PARTICULARES Y/O CARÁTULA DE LA
PÓLIZA.
SE EXCLUYE PRÓTESIS DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES Y ÓRTESIS
A MENOS QUE SE HAYAN CONTRATADO ESTOS AMPAROS.
8. PRÓTESIS DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES.
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CONSIDERARÁ NECESARIO CUANDO SE ESPERE QUE SU CONTRIBUCIÓN
HACIA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD O LESIÓN SEA SIGNIFICATIVA O
CUANDO ESTE CONTRIBUYA CON LA MEJORÍA DE UNA MALFORMACIÓN DEL
CUERPO. LAS PRÓTESIS Y DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS SON AQUELLOS
APARATOS QUE RECETA UN MÉDICO PARA RECUPERAR LAS FUNCIONES O
REEMPLAZAR PARTES DEL CUERPO DEBIDO A UNA LESIÓN O ENFERMEDAD
CUBIERTA.
PARA EFECTOS DE COBERTURA, LOS EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS
DEBERÁN SER RECETADOS POR UN MÉDICO AUTORIZADO DE LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA, DEBERÁN SOPORTAR EL USO
REPETIDO, SERVIR UN PROPÓSITO MÉDICO TERAPÉUTICO, RESULTAR
INÚTILES PARA UN INDIVIDUO EN AUSENCIA DE UNA ENFERMEDAD, LESIÓN,
IMPEDIMENTO FUNCIONAL O ANOMALÍA CONGÉNITA Y QUE SU PROPÓSITO
PRINCIPAL NO SEA EL DE ASISTIR AL PACIENTE EN CASO DE INCAPACIDAD
TEMPORAL O PERMANENTE. AUNQUE UN PRODUCTO PUDIERA CLASIFICAR
COMO UN EQUIPO MÉDICO DURADERO, ESTE NO NECESARIAMENTE SERÁ
CUBIERTO EN TODOS LOS CASOS. LOS EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS,
PRÓTESIS Y DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS DEBERÁN SER APROBADOS Y
COORDINADOS CON ANTICIPACIÓN POR LA ASEGURADORA Y LOS MISMOS
DEBERÁN SER PROVISTOS POR LA ASEGURADORA O REEMBOLSADOS AL
COSTO QUE HUBIESE INCURRIDO LA ASEGURADORA SI LOS HUBIERA
COMPRADO A SUS PROVEEDORES. TODAS LAS DECISIONES CON RESPECTO
A LA APROBACIÓN O COORDINACIÓN DE ESTE BENEFICIO SERÁN SOLAMENTE
TOMADAS POR LA ASEGURADORA.
SE RECONOCEN BAJO ESTE AMPARO LOS SIGUIENTES: MARCAPASOS,
STENT, COIL, CARDIODESFIBRILADOR, VÁLVULAS CARDÍACAS Y PRÓTESIS
ARTICULARES, ENTRE OTRAS, SIEMPRE QUE SEAN APROBADAS POR EL
INVIMA Y NO SEAN PRÓTESIS ESTÉTICAS. HASTA POR EL VALOR ESTIPULADO
EN LA CARATULA DE LA PÓLIZA LOS REEMPLAZOS DE PRÓTESIS SE CUBREN
EN FORMA INMEDIATA, SIEMPRE Y CUANDO LA PRIMERA PRÓTESIS HAYA
SIDO RECONOCIDA POR LA PÓLIZA DE SALUD DE LA COMPAÑÍA Y EL
ASEGURADO HAYA PERMANECIDO ASEGURADO EN FORMA CONTINUA EN LA
PÓLIZA. SIENDO EXCLUIDAS TODAS LAS DEMÁS NO SEÑALADAS
EXPRESAMENTE COMO OBJETO DE COBERTURA DE ESTA PÓLIZA DE SEGURO
DE SALUD.
EL BENEFICIO DE EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS, PRÓTESIS Y DISPOSITIVOS
ORTOPÉDICOS ESTÁ LIMITADO POR ASEGURADO, POR AÑO PÓLIZA SEGÚN LO
ESTABLECIDO EN LAS CONDICIONES PARTICULARES Y/O CARÁTULA DE LA
PÓLIZA.
SE EXCLUYE PRÓTESIS DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES Y ÓRTESIS
A MENOS QUE SE HAYAN CONTRATADO ESTOS AMPAROS.
8. PRÓTESIS DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES.
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LAS PRÓTESIS DE EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES TENDRÁN
UNA INDEMNIZACIÓN HASTA EL LÍMITE INDICADO EN LA CARÁTULA DE LA
PÓLIZA Y SIEMPRE QUE LAS MISMAS SEAN PROVISTAS E IMPLEMENTADAS EN
Y POR LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA; LOS REEMPLAZOS
DE PRÓTESIS DE EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES SE
RECONOCERÁN SIEMPRE Y CUANDO LA PRÓTESIS INICIAL HAYA SIDO
RECONOCIDA POR LA PÓLIZA DE SALUD DE LA COMPAÑÍA, HAYA
TRANSCURRIDO UN PERIODO MÍNIMO DE TRES (3) AÑOS, ENTRE LA FECHA
DE COLOCACIÓN DE LA PRÓTESIS ANTERIOR Y LA FECHA DE COLOCACIÓN DE
LA PRÓTESIS A REEMPLAZAR.ES NECESARIO QUE DURANTE TODO ESTE
PERÍODO EL ASEGURADO HAYA PERMANECIDO CONTINUAMENTE EN LA
PÓLIZA.
9. ÓRTESIS
CUBRE LAS ÓRTESIS O APARATO QUE SIRVEN COMO UN APOYO, REMPLAZO
PARCIAL O TOTAL U OTRO DISPOSITIVO EXTERNO APLICADO AL CUERPO
PARA MODIFICAR LOS ASPECTOS FUNCIONALES O ESTRUCTURALES DEL
SISTEMA NEUROMUSCULOESQUELÉTICO.
SE PUEDEN CLASIFICAR EN BASE A SU FUNCIÓN EN: ESTABILIZADORAS,
FUNCIONALES, CORRECTORAS Y PROTECTORAS.
LA ASEGURADORA EN SU RED DE PROVEEDORES CUBRE LAS ÓRTESIS PARA
CUELLO, TOBILLO, BRAZOS, ANTEBRAZOS, MANOS Y ÓRTESIS LARGAS Y
CORTAS PARA PIERNAS Y RODILLAS, ASÍ COMO LAS ESTRUCTURAS PARA
CAMINAR (MULETAS, CAMINADORES, SILLAS DE RUEDAS EN CALIDAD DE
PRÉSTAMO) HASTA EL LÍMITE INDICADO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA POR
BENEFICIARIO AMPARADO/AÑO, NO ACUMULABLES, NI TRANSFERIBLES DE
UN BENEFICIARIO AMPARADO A OTRO.
10. MATERNIDAD.
A. LA COBERTURA DE ESTE AMPARO ESTÁ LIMITADA A EMBARAZOS QUE
HAYAN INICIADO DESPUÉS DE NOVENTA (90) DÍAS CALENDARIO DEL INGRESO
A LA PÓLIZA Y SOLO SI LOS MISMOS SON TRATADOS EN LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA.
B. TODOS LOS GASTOS RELACIONADOS AL TRATAMIENTO PRE- Y
POSTNATAL, EL ALUMBRAMIENTO, ABORTO NO PROVOCADO. LAS
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO O DEL ALUMBRAMIENTO ESTÁN
LIMITADOS AL MÁXIMO DE LOS BENEFICIOS DE MATERNIDAD QUE APARECEN
EN ESTA PÓLIZA.
C. LOS ASEGURADOS QUE ANTERIORMENTE HABÍAN SIDO HIJOS
DEPENDIENTES BAJO OTRA PÓLIZA CON LA ASEGURADORA TIENEN QUE
HABER ESTADO ASEGURADOS BAJO LA PÓLIZA ANTERIOR POR UN MÍNIMO
DE NOVENTA (90) DÍAS CALENDARIO PARA TENER DERECHO A ESTE
BENEFICIO.
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LAS PRÓTESIS DE EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES TENDRÁN
UNA INDEMNIZACIÓN HASTA EL LÍMITE INDICADO EN LA CARÁTULA DE LA
PÓLIZA Y SIEMPRE QUE LAS MISMAS SEAN PROVISTAS E IMPLEMENTADAS EN
Y POR LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA; LOS REEMPLAZOS
DE PRÓTESIS DE EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES SE
RECONOCERÁN SIEMPRE Y CUANDO LA PRÓTESIS INICIAL HAYA SIDO
RECONOCIDA POR LA PÓLIZA DE SALUD DE LA COMPAÑÍA, HAYA
TRANSCURRIDO UN PERIODO MÍNIMO DE TRES (3) AÑOS, ENTRE LA FECHA
DE COLOCACIÓN DE LA PRÓTESIS ANTERIOR Y LA FECHA DE COLOCACIÓN DE
LA PRÓTESIS A REEMPLAZAR.ES NECESARIO QUE DURANTE TODO ESTE
PERÍODO EL ASEGURADO HAYA PERMANECIDO CONTINUAMENTE EN LA
PÓLIZA.
9. ÓRTESIS
CUBRE LAS ÓRTESIS O APARATO QUE SIRVEN COMO UN APOYO, REMPLAZO
PARCIAL O TOTAL U OTRO DISPOSITIVO EXTERNO APLICADO AL CUERPO
PARA MODIFICAR LOS ASPECTOS FUNCIONALES O ESTRUCTURALES DEL
SISTEMA NEUROMUSCULOESQUELÉTICO.
SE PUEDEN CLASIFICAR EN BASE A SU FUNCIÓN EN: ESTABILIZADORAS,
FUNCIONALES, CORRECTORAS Y PROTECTORAS.
LA ASEGURADORA EN SU RED DE PROVEEDORES CUBRE LAS ÓRTESIS PARA
CUELLO, TOBILLO, BRAZOS, ANTEBRAZOS, MANOS Y ÓRTESIS LARGAS Y
CORTAS PARA PIERNAS Y RODILLAS, ASÍ COMO LAS ESTRUCTURAS PARA
CAMINAR (MULETAS, CAMINADORES, SILLAS DE RUEDAS EN CALIDAD DE
PRÉSTAMO) HASTA EL LÍMITE INDICADO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA POR
BENEFICIARIO AMPARADO/AÑO, NO ACUMULABLES, NI TRANSFERIBLES DE
UN BENEFICIARIO AMPARADO A OTRO.
10. MATERNIDAD.
A. LA COBERTURA DE ESTE AMPARO ESTÁ LIMITADA A EMBARAZOS QUE
HAYAN INICIADO DESPUÉS DE NOVENTA (90) DÍAS CALENDARIO DEL INGRESO
A LA PÓLIZA Y SOLO SI LOS MISMOS SON TRATADOS EN LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA.
B. TODOS LOS GASTOS RELACIONADOS AL TRATAMIENTO PRE- Y
POSTNATAL, EL ALUMBRAMIENTO, ABORTO NO PROVOCADO. LAS
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO O DEL ALUMBRAMIENTO ESTÁN
LIMITADOS AL MÁXIMO DE LOS BENEFICIOS DE MATERNIDAD QUE APARECEN
EN ESTA PÓLIZA.
C. LOS ASEGURADOS QUE ANTERIORMENTE HABÍAN SIDO HIJOS
DEPENDIENTES BAJO OTRA PÓLIZA CON LA ASEGURADORA TIENEN QUE
HABER ESTADO ASEGURADOS BAJO LA PÓLIZA ANTERIOR POR UN MÍNIMO
DE NOVENTA (90) DÍAS CALENDARIO PARA TENER DERECHO A ESTE
BENEFICIO.
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D. ESTE BENEFICIO ESTÁ DISPONIBLE PARA LAS HIJAS DEPENDIENTES
E. CURSO PSICOPROFILÁCTICO. SE CUBREN LAS SESIONES DEL CURSO
PSICOPROFILÁCTICO PARA TODA MUJER SIEMPRE Y CUANDO SE AJUSTE A
LAS CONDICIONES DE COBERTURA, ESTE SE PRESTARÁ SÓLO EN LA RED DE
INSTITUCIONES EN CONVENIO CON LA COMPAÑÍA.
F. ESTA COBERTURA NO ESTÁ DISPONIBLE SI LA MATERNIDAD ES EXCLUIDA
BAJO CUALQUIER OTRA PROVISIÓN DE ESTA PÓLIZA. LAS SUMAS
PAGADERAS POR ESTE BENEFICIO SE INDICAN EN EL CLAUSULADO Y/O
CARÁTULA DE LA PÓLIZA.
G. AMPARO AL RECIÉN NACIDO: LOS HIJOS NACIDOS DENTRO DE LA VIGENCIA
DE LA PÓLIZA Y CUYO PARTO HAYA SIDO CUBIERTO O TENGA COBERTURA
POR LA MISMA, TENDRAN AMPARO AUTOMÁTICO A PARTIR DE SU
NACIMIENTO CON LAS MISMAS COBERTURAS QUE TENGA CONTRATADA SU
PROGENITORA Y SIN PAGO ADICIONAL DE PRIMA POR EL RESTO DE LA
VIGENCIA EN CURSO A PARTIR DE LA FECHA DE NACIMIENTO (EL COBRO DE
PRIMA INICIA CON LA RENOVACIÓN DE LA PÓLIZA). ADEMÁS, TENDRÁN
DERECHO AL AMPARO DE ENFERMEDADES, ANOMALÍAS O
MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y GENÉTICAS, ASÍ COMO A LA VALORACIÓN
PEDIÁTRICA AL MOMENTO DEL NACIMIENTO. SIEMPRE Y CUANDO LA
INCLUSION SEA REALIZADA DENTRO DE LOS SIGUIENTES TREINTA (30) DIAS
DE NACIDO Y BAJO EL ENTENDIDO QUE LA COBERTURA SE DARÁ EN LA RED
DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA.
11. TRATAMIENTO AMBULATORIO PARA EL CÁNCER
LA ASEGURADORA CUBRE LOS GASTOS POR TRATAMIENTOS
AMBULATORIOS EN QUE EL ASEGURADO INCURRA COMO RESULTADO DE
CIRUGÍAS Y ATENCIÓN MÉDICA DE CANCER QUE NO REQUIEREN
HOSPITALIZACIÓN, TALES COMO CIRUGÍA AMBULATORIA, TRATAMIENTOS
MÉDICOS Y TODOS LOS DEMÁS SERVICIOS REQUERIDOS DE ACUERDO CON
EL DIAGNÓSTICO DEL ASEGURADO, SIEMPRE Y CUANDO EL CANCER SE INICIE
DESPUÉS DEL DÍA 365 DE PERMANENCIA ININTERRUMPIDA EN LA PÓLIZA Y
DICHOS TRATAMIENTOS SEAN PROVISTOS A TRAVÉS DE LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA. DE LOS MEDICAMENTOS QUE SE
REQUIERAN PARA LAS TERAPIAS, SERÁN AUTORIZADOS ÚNICAMENTE
AQUELLOS CLASIFICADOS COMO ANTI CANCERÍGENOS QUE SE EXPENDAN EN
EL MERCADO NACIONAL APROBADOS POR EL INVIMA O POR LA ENTIDAD QUE
ESTÉ A CARGO Y HAYAN SIDO PRESCRITOS POR LOS PROFESIONALES
ADSCRITOS A LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA. LAS
TERAPIAS SERÁN LAS DEFINIDAS POR EL MÉDICO TRATANTE
PERTENECIENTE A LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA, TALES
COMO: RADIOTERAPIA, RADIUMTERAPIA, COBALTOTERAPIA,
BRAQUITERAPIA, HORMONOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA E INMUNOTERAPIA.
12. TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL CÁNCER
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D. ESTE BENEFICIO ESTÁ DISPONIBLE PARA LAS HIJAS DEPENDIENTES
E. CURSO PSICOPROFILÁCTICO. SE CUBREN LAS SESIONES DEL CURSO
PSICOPROFILÁCTICO PARA TODA MUJER SIEMPRE Y CUANDO SE AJUSTE A
LAS CONDICIONES DE COBERTURA, ESTE SE PRESTARÁ SÓLO EN LA RED DE
INSTITUCIONES EN CONVENIO CON LA COMPAÑÍA.
F. ESTA COBERTURA NO ESTÁ DISPONIBLE SI LA MATERNIDAD ES EXCLUIDA
BAJO CUALQUIER OTRA PROVISIÓN DE ESTA PÓLIZA. LAS SUMAS
PAGADERAS POR ESTE BENEFICIO SE INDICAN EN EL CLAUSULADO Y/O
CARÁTULA DE LA PÓLIZA.
G. AMPARO AL RECIÉN NACIDO: LOS HIJOS NACIDOS DENTRO DE LA VIGENCIA
DE LA PÓLIZA Y CUYO PARTO HAYA SIDO CUBIERTO O TENGA COBERTURA
POR LA MISMA, TENDRAN AMPARO AUTOMÁTICO A PARTIR DE SU
NACIMIENTO CON LAS MISMAS COBERTURAS QUE TENGA CONTRATADA SU
PROGENITORA Y SIN PAGO ADICIONAL DE PRIMA POR EL RESTO DE LA
VIGENCIA EN CURSO A PARTIR DE LA FECHA DE NACIMIENTO (EL COBRO DE
PRIMA INICIA CON LA RENOVACIÓN DE LA PÓLIZA). ADEMÁS, TENDRÁN
DERECHO AL AMPARO DE ENFERMEDADES, ANOMALÍAS O
MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y GENÉTICAS, ASÍ COMO A LA VALORACIÓN
PEDIÁTRICA AL MOMENTO DEL NACIMIENTO. SIEMPRE Y CUANDO LA
INCLUSION SEA REALIZADA DENTRO DE LOS SIGUIENTES TREINTA (30) DIAS
DE NACIDO Y BAJO EL ENTENDIDO QUE LA COBERTURA SE DARÁ EN LA RED
DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA.
11. TRATAMIENTO AMBULATORIO PARA EL CÁNCER
LA ASEGURADORA CUBRE LOS GASTOS POR TRATAMIENTOS
AMBULATORIOS EN QUE EL ASEGURADO INCURRA COMO RESULTADO DE
CIRUGÍAS Y ATENCIÓN MÉDICA DE CANCER QUE NO REQUIEREN
HOSPITALIZACIÓN, TALES COMO CIRUGÍA AMBULATORIA, TRATAMIENTOS
MÉDICOS Y TODOS LOS DEMÁS SERVICIOS REQUERIDOS DE ACUERDO CON
EL DIAGNÓSTICO DEL ASEGURADO, SIEMPRE Y CUANDO EL CANCER SE INICIE
DESPUÉS DEL DÍA 365 DE PERMANENCIA ININTERRUMPIDA EN LA PÓLIZA Y
DICHOS TRATAMIENTOS SEAN PROVISTOS A TRAVÉS DE LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA. DE LOS MEDICAMENTOS QUE SE
REQUIERAN PARA LAS TERAPIAS, SERÁN AUTORIZADOS ÚNICAMENTE
AQUELLOS CLASIFICADOS COMO ANTI CANCERÍGENOS QUE SE EXPENDAN EN
EL MERCADO NACIONAL APROBADOS POR EL INVIMA O POR LA ENTIDAD QUE
ESTÉ A CARGO Y HAYAN SIDO PRESCRITOS POR LOS PROFESIONALES
ADSCRITOS A LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA. LAS
TERAPIAS SERÁN LAS DEFINIDAS POR EL MÉDICO TRATANTE
PERTENECIENTE A LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA, TALES
COMO: RADIOTERAPIA, RADIUMTERAPIA, COBALTOTERAPIA,
BRAQUITERAPIA, HORMONOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA E INMUNOTERAPIA.
12. TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL CÁNCER
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LA ASEGURADORA A TRAVÉS DE LOS AMPAROS DESCRITOS EN ESTE
CONDICIONADO Y HASTA EL VALOR ASEGURADO INDICADO EL CUADRO DE
BENEFICIOS DE LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA O CERTIFICADO INDIVIDUAL A LA
QUE TIENE DERECHO EL ASEGURADO DURANTE LA VIGENCIA DEL AÑO
PÓLIZA, INDEMNIZARÁ LOS GASTOS QUE SE OCASIONEN PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER EN LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA SIEMPRE Y CUANDO LA ENFERMEDAD SE INICIE DESPUÉS
DEL DÍA 365 DE PERMANENCIA ININTERRUMPIDA DEL BENEFICIARIO
AMPARADO EN LA PÓLIZA.
13. TRATAMIENTO AMBULATORIO DEL SIDA.
LA ASEGURADORA CUBRIRÁ LOS GASTOS POR TRATAMIENTOS
AMBULATORIOS EN QUE EL ASEGURADO INCURRA COMO RESULTADO DE
CIRUGÍAS Y ATENCIÓN MÉDICA QUE NO REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN, TALES
COMO CIRUGÍA AMBULATORIA, TRATAMIENTOS MÉDICOS Y TODOS LOS
DEMÁS SERVICIOS REQUERIDOS DE ACUERDO CON EL DIAGNÓSTICO DEL
ASEGURADO, SIEMPRE Y CUANDO LA ENFERMEDAD SE INICIE DESPUÉS DEL
SEGUNDO AÑO DE PERMANENCIA ININTERRUMPIDA EN LA PÓLIZA Y DICHOS
TRATAMIENTOS SEAN PROVISTOS A TRAVÉS DE LA RED DE PROVEEDORES
DE LA ASEGURADORA.
14. TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL SIDA.
LA ASEGURADORA PAGARÁ A TRAVÉS DE LOS AMPAROS DESCRITOS EN EL
PRESENTE CONDICIONADO Y HASTA EL VALOR ASEGURADO INDICADO EN EL
CUADRO DE BENEFICIOS DE LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA O CERTIFICADO
INDIVIDUAL A LA QUE TIENE DERECHO EL ASEGURADO DURANTE LA
VIGENCIA DEL AÑO PÓLIZA LOS GASTOS REQUERIDOS POR EL ASEGURADO
PARA EL TRATAMIENTO DEL SIDA SIEMPRE Y CUANDO EL DIAGNÓSTICO Y LA
CONFIRMACIÓN POSITIVA DE LA ENFERMEDAD SE HAYAN REALIZADO
DESPUÉS DE TRANSCURRIDOS 2 AÑOS, CONTADOS A PARTIR DE LA
INCLUSIÓN DEL BENEFICIARIO AMPARADO EN ESTA PÓLIZA. CON RESPECTO
A LOS MEDICAMENTOS QUE REQUIERA EL BENEFICIARIO AMPARADO PARA
EL TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO DEL SIDA Y SUS COMPLICACIONES,
SE INDEMNIZARÁN LOS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS QUE SE EXPENDAN EN
EL MERCADO NACIONAL APROBADOS POR EL INVIMA O QUIEN HAGA SUS
VECES, DEJANDO EXPRESAMENTE CONSAGRADO QUE NO SE CUBRE
MEDICAMENTOS CATALOGADOS COMO ESTIMULANTES DEL SISTEMA
INMUNOLÓGICO. EN NINGÚN CASO SE CUBRIRÁN MEDICAMENTOS EN FORMA
AMBULATORIA, SALVO LO ANOTADO EN LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS
POST HOSPITALARIOS POR SIDA Y DERIVADOS DEL TRATAMIENTO DEL
CÁNCER.
15. AMBULANCIA TERRESTRE
LA ASEGURADORA PRESTARA EL SERVICIO DE AMBULANCIA TERRESTRE EN
PERÍMETRO URBANO SIEMPRE Y CUANDO EL ESTADO DEL BENEFICIARIO
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LA ASEGURADORA A TRAVÉS DE LOS AMPAROS DESCRITOS EN ESTE
CONDICIONADO Y HASTA EL VALOR ASEGURADO INDICADO EL CUADRO DE
BENEFICIOS DE LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA O CERTIFICADO INDIVIDUAL A LA
QUE TIENE DERECHO EL ASEGURADO DURANTE LA VIGENCIA DEL AÑO
PÓLIZA, INDEMNIZARÁ LOS GASTOS QUE SE OCASIONEN PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER EN LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA SIEMPRE Y CUANDO LA ENFERMEDAD SE INICIE DESPUÉS
DEL DÍA 365 DE PERMANENCIA ININTERRUMPIDA DEL BENEFICIARIO
AMPARADO EN LA PÓLIZA.
13. TRATAMIENTO AMBULATORIO DEL SIDA.
LA ASEGURADORA CUBRIRÁ LOS GASTOS POR TRATAMIENTOS
AMBULATORIOS EN QUE EL ASEGURADO INCURRA COMO RESULTADO DE
CIRUGÍAS Y ATENCIÓN MÉDICA QUE NO REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN, TALES
COMO CIRUGÍA AMBULATORIA, TRATAMIENTOS MÉDICOS Y TODOS LOS
DEMÁS SERVICIOS REQUERIDOS DE ACUERDO CON EL DIAGNÓSTICO DEL
ASEGURADO, SIEMPRE Y CUANDO LA ENFERMEDAD SE INICIE DESPUÉS DEL
SEGUNDO AÑO DE PERMANENCIA ININTERRUMPIDA EN LA PÓLIZA Y DICHOS
TRATAMIENTOS SEAN PROVISTOS A TRAVÉS DE LA RED DE PROVEEDORES
DE LA ASEGURADORA.
14. TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL SIDA.
LA ASEGURADORA PAGARÁ A TRAVÉS DE LOS AMPAROS DESCRITOS EN EL
PRESENTE CONDICIONADO Y HASTA EL VALOR ASEGURADO INDICADO EN EL
CUADRO DE BENEFICIOS DE LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA O CERTIFICADO
INDIVIDUAL A LA QUE TIENE DERECHO EL ASEGURADO DURANTE LA
VIGENCIA DEL AÑO PÓLIZA LOS GASTOS REQUERIDOS POR EL ASEGURADO
PARA EL TRATAMIENTO DEL SIDA SIEMPRE Y CUANDO EL DIAGNÓSTICO Y LA
CONFIRMACIÓN POSITIVA DE LA ENFERMEDAD SE HAYAN REALIZADO
DESPUÉS DE TRANSCURRIDOS 2 AÑOS, CONTADOS A PARTIR DE LA
INCLUSIÓN DEL BENEFICIARIO AMPARADO EN ESTA PÓLIZA. CON RESPECTO
A LOS MEDICAMENTOS QUE REQUIERA EL BENEFICIARIO AMPARADO PARA
EL TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO DEL SIDA Y SUS COMPLICACIONES,
SE INDEMNIZARÁN LOS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS QUE SE EXPENDAN EN
EL MERCADO NACIONAL APROBADOS POR EL INVIMA O QUIEN HAGA SUS
VECES, DEJANDO EXPRESAMENTE CONSAGRADO QUE NO SE CUBRE
MEDICAMENTOS CATALOGADOS COMO ESTIMULANTES DEL SISTEMA
INMUNOLÓGICO. EN NINGÚN CASO SE CUBRIRÁN MEDICAMENTOS EN FORMA
AMBULATORIA, SALVO LO ANOTADO EN LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS
POST HOSPITALARIOS POR SIDA Y DERIVADOS DEL TRATAMIENTO DEL
CÁNCER.
15. AMBULANCIA TERRESTRE
LA ASEGURADORA PRESTARA EL SERVICIO DE AMBULANCIA TERRESTRE EN
PERÍMETRO URBANO SIEMPRE Y CUANDO EL ESTADO DEL BENEFICIARIO
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AMPARADO ASÍ LO REQUIERA, PARA LOS SIGUIENTES CASOS, PREVIA
AUTORIZACIÓN Y PERTINENCIA MÉDICA: (I) DEL LUGAR DE LA ASISTENCIA
MÉDICA DOMICILIARIA AL CENTRO DE ASISTENCIA EN RED, (II) DEL CENTRO
DE ASISTENCIA A UNA INSTITUCIÓN DE LA RED O (III) CUANDO EL ESTADO
DE SALUD DEL BENEFICIARIO AMPARADO AMERITE ATENCIÓN EN UNA
INSTITUCIÓN CON IGUAL O MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD, DEL CENTRO DE
ASISTENTA EN RED A LA CASA. SI, DADAS LAS CARACTERÍSTICAS DEL
EVENTO, NO ES POSIBLE SOLICITAR LA AUTORIZACIÓN DEL SERVICIO DE
AMBULANCIA, SE REEMBOLSARÁ A COSTOS USUALES Y ACOSTUMBRADO
BMI.
SE DEJA ESTABLECIDO QUE EL SERVICIO QUE PRESTARÁ BMI A TRAVÉS DE
SUS PROVEEDORES DE ASISTENCIA, ES DE MEDIO Y NO DE RESULTADO, Y
ESTARÁ SUJETO A LAS CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO, MODO Y LUGAR.
16. TELEMEDICINA Y TELEPSICOLOGÍA
TELEMEDICINA: SERVICIO DISPONIBLE LAS 24 HORAS DEL DÍA LOS 365 DÍAS
AL AÑO, CON EL PROPÓSITO DE ATENDER CITAS VIRTUALES Y TELEFÓNICAS
DE MEDICINA GENERAL POR PARTE DE UN ESPECIALISTA EN TELEMEDICINA
SOBRE SU PATOLOGÍA A TRAVÉS DE UNA CONSULTA MÉDICA. EL
ASEGURADO ES VALORADO, DIAGNOSTICADO Y TRATADO, CON LAS
RECOMENDACIONES Y PRESCRIPCIONES DE MEDICAMENTOS APROPIADAS,
SEGÚN LAS NECESIDADES DE SU SINTOMATOLOGÍA. EL ASEGURADO PODRÁ
SOLICITAR UNA ASISTENCIA MÉDICA VIRTUAL CON LOS PROFESIONALES EN
SALUD DISPUESTOS POR LA ASEGURADORA; DE ACUERDO CON LA
DISPONIBILIDAD DEL ASEGURADO SE PACTA UN HORARIO DE ENCUENTRO
CON EL MÉDICO GENERAL.
TELEPSICOLOGÍA: LÍNEA DE APOYO PSICOLÓGICO 24 HORAS PARA
BENEFICIARIOS QUE REQUIEREN APOYO PSICOLÓGICO EN MOMENTOS DE
FUERTE TENSIÓN EMOCIONAL; EN NINGÚN CASO PODRÁ SUSTITUIR LA
ATENCIÓN DIRECTA DEL PSICÓLOGO O PSIQUIATRA DE LOS ASEGURADOS,
POR LO QUE NO DEBE UTILIZARSE EN NINGÚN CASO POR PARTE DE LOS
MISMOS PARA ESTABLECER UN DIAGNÓSTICO O AUTOMEDICARSE,
DEBIENDO CONSULTAR CON LOS REFERIDOS PROFESIONALES EN CADA
CASO PARTICULAR.
ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA QUE ESTE SERVICIO OPERA BAJO
MODALIDAD ORIENTATIVA, PARA ATENDER UNA SITUACIÓN CONCRETA DE LA
ACTUALIDAD DEL PACIENTE, Y NO CONSTITUYE UN SERVICIO TERAPÉUTICO
NI ES UN TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO. POR LO TANTO, NO PUEDE SER USADO
O IDENTIFICADO COMO UN SERVICIO DE MANEJO DE TRASTORNO EMOCIONAL
O MENTAL.
17. EMERGENCIA ODONTOLÓGICA:
CUBRE LOS GASTOS COMO CONSECUENCIA DE UNA EMERGENCIA
ODONTOLÓGICA QUE SUFRA EL ASEGURADO, CUBIERTA POR LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA. ENTENDIÉNDOSE COMO TAL
CUALQUIER SITUACIÓN INESPERADA O REPENTINA QUE AMERITA ATENCIÓN
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AMPARADO ASÍ LO REQUIERA, PARA LOS SIGUIENTES CASOS, PREVIA
AUTORIZACIÓN Y PERTINENCIA MÉDICA: (I) DEL LUGAR DE LA ASISTENCIA
MÉDICA DOMICILIARIA AL CENTRO DE ASISTENCIA EN RED, (II) DEL CENTRO
DE ASISTENCIA A UNA INSTITUCIÓN DE LA RED O (III) CUANDO EL ESTADO
DE SALUD DEL BENEFICIARIO AMPARADO AMERITE ATENCIÓN EN UNA
INSTITUCIÓN CON IGUAL O MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD, DEL CENTRO DE
ASISTENTA EN RED A LA CASA. SI, DADAS LAS CARACTERÍSTICAS DEL
EVENTO, NO ES POSIBLE SOLICITAR LA AUTORIZACIÓN DEL SERVICIO DE
AMBULANCIA, SE REEMBOLSARÁ A COSTOS USUALES Y ACOSTUMBRADO
BMI.
SE DEJA ESTABLECIDO QUE EL SERVICIO QUE PRESTARÁ BMI A TRAVÉS DE
SUS PROVEEDORES DE ASISTENCIA, ES DE MEDIO Y NO DE RESULTADO, Y
ESTARÁ SUJETO A LAS CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO, MODO Y LUGAR.
16. TELEMEDICINA Y TELEPSICOLOGÍA
TELEMEDICINA: SERVICIO DISPONIBLE LAS 24 HORAS DEL DÍA LOS 365 DÍAS
AL AÑO, CON EL PROPÓSITO DE ATENDER CITAS VIRTUALES Y TELEFÓNICAS
DE MEDICINA GENERAL POR PARTE DE UN ESPECIALISTA EN TELEMEDICINA
SOBRE SU PATOLOGÍA A TRAVÉS DE UNA CONSULTA MÉDICA. EL
ASEGURADO ES VALORADO, DIAGNOSTICADO Y TRATADO, CON LAS
RECOMENDACIONES Y PRESCRIPCIONES DE MEDICAMENTOS APROPIADAS,
SEGÚN LAS NECESIDADES DE SU SINTOMATOLOGÍA. EL ASEGURADO PODRÁ
SOLICITAR UNA ASISTENCIA MÉDICA VIRTUAL CON LOS PROFESIONALES EN
SALUD DISPUESTOS POR LA ASEGURADORA; DE ACUERDO CON LA
DISPONIBILIDAD DEL ASEGURADO SE PACTA UN HORARIO DE ENCUENTRO
CON EL MÉDICO GENERAL.
TELEPSICOLOGÍA: LÍNEA DE APOYO PSICOLÓGICO 24 HORAS PARA
BENEFICIARIOS QUE REQUIEREN APOYO PSICOLÓGICO EN MOMENTOS DE
FUERTE TENSIÓN EMOCIONAL; EN NINGÚN CASO PODRÁ SUSTITUIR LA
ATENCIÓN DIRECTA DEL PSICÓLOGO O PSIQUIATRA DE LOS ASEGURADOS,
POR LO QUE NO DEBE UTILIZARSE EN NINGÚN CASO POR PARTE DE LOS
MISMOS PARA ESTABLECER UN DIAGNÓSTICO O AUTOMEDICARSE,
DEBIENDO CONSULTAR CON LOS REFERIDOS PROFESIONALES EN CADA
CASO PARTICULAR.
ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA QUE ESTE SERVICIO OPERA BAJO
MODALIDAD ORIENTATIVA, PARA ATENDER UNA SITUACIÓN CONCRETA DE LA
ACTUALIDAD DEL PACIENTE, Y NO CONSTITUYE UN SERVICIO TERAPÉUTICO
NI ES UN TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO. POR LO TANTO, NO PUEDE SER USADO
O IDENTIFICADO COMO UN SERVICIO DE MANEJO DE TRASTORNO EMOCIONAL
O MENTAL.
17. EMERGENCIA ODONTOLÓGICA:
CUBRE LOS GASTOS COMO CONSECUENCIA DE UNA EMERGENCIA
ODONTOLÓGICA QUE SUFRA EL ASEGURADO, CUBIERTA POR LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA. ENTENDIÉNDOSE COMO TAL
CUALQUIER SITUACIÓN INESPERADA O REPENTINA QUE AMERITA ATENCIÓN
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ODONTOLÓGICA PALIATIVA URGENTE O APREMIANTE Y QUE ORIGINE
PROCEDIMIENTOS O SERVICIOS CUBIERTOS POR ESTE AMPARO Y QUE SEAN
INDICADOS PARA TRATAR EL DOLOR ORIGINADO POR LAS SIGUIENTES
CAUSAS: INFECCIONES, ABSCESOS, PULPITIS, FRACTURA, INFLAMACIÓN O
HEMORRAGIA.
LOS SERVICIOS Y/O PROCEDIMIENTOS QUE QUEDAN CUBIERTOS BAJO ESTE
AMPARO DE EMERGENCIA ODONTOLÓGICA SON:
• RESTAURADORA Y OPERATORIA: ESTO CUBRE:
-AMALGAMAS (CALZA DENTAL GRIS)
-RESINAS (CALZA DENTAL BLANCA)
-IONÓMEROS DE VIDRIO EN CUELLO DE LOS DIENTES (CLASE V).
(CALZA DENTAL BLANCA)
• CIRUGÍA EXTRACCIÓN SIMPLE: ES EL PROCEDIMIENTO POR EL QUE SE
PRACTICA EL RETIRO DE UN DIENTE O PARTE DE ÉL DE LA CAVIDAD
ORAL, MEDIANTE UNAS TÉCNICAS Y UN INSTRUMENTAL ESPECÍFICOS,
SIN QUE IMPLIQUE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS QUE REQUIERAN
REMOCIÓN DE TEJIDOS COMO HUESO O ENCÍA). ESTO CUBRE:
-EXTRACCIONES SIMPLES EN DIENTES PERMANENTES.
-EXTRACCIONES SIMPLES EN DIENTES TEMPORALES (DIENTES DE
LECHE).
-EXTRACCIONES SIMPLES EN DIENTES RESTOS RADICULARES (DIENTE
DETERIORADO).
-EXTRACCIONES SIMPLES EN DIENTES FRACTURADOS.
• ENDODONCIA: ESTO CUBRE:
-PULPECTOMÍAS (RETIRO DEL NERVIO DENTAL)
-RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO E INDIRECTO (COLOCACIÓN DE
PROTECCIÓN AL NERVIO)
-PULPOTOMÍAS (RETIRO PARCIAL DEL NERVIO DENTAL)- APLICA PARA
DIENTES TEMPORALES
-TRATAMIENTOS DE ENDODONCIA CONVENCIONAL:
UNIRRADICULARES, BIRRADICULARES Y
-MULTIRADICULARES (TRATAMIENTOS DE CONDUCTO) REALIZADO
POR PRIMERA VEZ.
• RADIOGRAFÍAS: ESTO CUBRE: PERIAPICALES INDIVIDUALES Y
CORONALES REQUERIDAS PARA REALIZAR LOS TRATAMIENTOS
CUBIERTOS EN EL AMPARO, REALIZADAS EN EL CONSULTORIO
(RADIOGRAFÍAS BUCALES DONDE SE OBSERVAN 1 O 2 DIENTES).
• PERIODONTAL: ESTO CUBRE:
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ODONTOLÓGICA PALIATIVA URGENTE O APREMIANTE Y QUE ORIGINE
PROCEDIMIENTOS O SERVICIOS CUBIERTOS POR ESTE AMPARO Y QUE SEAN
INDICADOS PARA TRATAR EL DOLOR ORIGINADO POR LAS SIGUIENTES
CAUSAS: INFECCIONES, ABSCESOS, PULPITIS, FRACTURA, INFLAMACIÓN O
HEMORRAGIA.
LOS SERVICIOS Y/O PROCEDIMIENTOS QUE QUEDAN CUBIERTOS BAJO ESTE
AMPARO DE EMERGENCIA ODONTOLÓGICA SON:
• RESTAURADORA Y OPERATORIA: ESTO CUBRE:
-AMALGAMAS (CALZA DENTAL GRIS)
-RESINAS (CALZA DENTAL BLANCA)
-IONÓMEROS DE VIDRIO EN CUELLO DE LOS DIENTES (CLASE V).
(CALZA DENTAL BLANCA)
• CIRUGÍA EXTRACCIÓN SIMPLE: ES EL PROCEDIMIENTO POR EL QUE SE
PRACTICA EL RETIRO DE UN DIENTE O PARTE DE ÉL DE LA CAVIDAD
ORAL, MEDIANTE UNAS TÉCNICAS Y UN INSTRUMENTAL ESPECÍFICOS,
SIN QUE IMPLIQUE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS QUE REQUIERAN
REMOCIÓN DE TEJIDOS COMO HUESO O ENCÍA). ESTO CUBRE:
-EXTRACCIONES SIMPLES EN DIENTES PERMANENTES.
-EXTRACCIONES SIMPLES EN DIENTES TEMPORALES (DIENTES DE
LECHE).
-EXTRACCIONES SIMPLES EN DIENTES RESTOS RADICULARES (DIENTE
DETERIORADO).
-EXTRACCIONES SIMPLES EN DIENTES FRACTURADOS.
• ENDODONCIA: ESTO CUBRE:
-PULPECTOMÍAS (RETIRO DEL NERVIO DENTAL)
-RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO E INDIRECTO (COLOCACIÓN DE
PROTECCIÓN AL NERVIO)
-PULPOTOMÍAS (RETIRO PARCIAL DEL NERVIO DENTAL)- APLICA PARA
DIENTES TEMPORALES
-TRATAMIENTOS DE ENDODONCIA CONVENCIONAL:
UNIRRADICULARES, BIRRADICULARES Y
-MULTIRADICULARES (TRATAMIENTOS DE CONDUCTO) REALIZADO
POR PRIMERA VEZ.
• RADIOGRAFÍAS: ESTO CUBRE: PERIAPICALES INDIVIDUALES Y
CORONALES REQUERIDAS PARA REALIZAR LOS TRATAMIENTOS
CUBIERTOS EN EL AMPARO, REALIZADAS EN EL CONSULTORIO
(RADIOGRAFÍAS BUCALES DONDE SE OBSERVAN 1 O 2 DIENTES).
• PERIODONTAL: ESTO CUBRE:
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