Full
SEGURO DE SALUD ESENCIAL CARE
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Desde
$ 268.485 /mes
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Condicionado General
1
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BMI COLOMBIA
PÓLIZA INDIVIDUAL DE SALUD
BMI PLAN ESENCIAL CARE
Condiciones Generales
BMI COLOMBIA COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A., en lo sucesivo denominada “LA
ASEGURADORA”, emite la presente póliza denominada BMI PLAN ESENCIAL CARE.
La póliza comprende la carátula del seguro, el certificado individual de seguro, las condiciones
particulares, la solicitud de seguro, el examen médico, el presente documento y cualquier anexo o
enmienda que se emita al respecto.
Lea cuidadosamente la póliza y los documentos que la componen y notifique a la Aseguradora en
un plazo de diez (10) días después de haber recibido la Póliza, si alguna información es incorrecta o
está incompleta, o si alguna parte de su historia clínica ha cambiado posterior a la fecha de la
Solicitud o se ha omitido de la Solicitud o del Examen Médico.
El Plan Esencial individual proporciona cobertura Nacional en la Red de Proveedores seleccionada
por la ASEGURADORA y presentada en las condiciones particulares.
CLÁUSULA 1-COBERTURAS
SUJETO A LAS EXCLUSIONES Y LIMITACIONES CONSIGNADAS EN LA PRESENTE PÓLIZA
Y A LOS AMPAROS CONTRATADOS INDICADOS EN LA CARÁTULA DEL SEGURO Y/O EN EL
CERTIFICADO INDIVIDUAL, LA ASEGURADORA CUBRIRÁ LOS GASTOS MÉDICOS DENTRO
DE SU RED DE PROVEEDORES, EN LOS QUE SE HAYAN INCURRIDO CON CARÁCTER
NECESARIO, DURANTE LA VIGENCIA DEL SEGURO, COMO RESULTADO DIRECTO DEL
PADECIMIENTO POR EL (LOS) ASEGURADO(S) DE LA ENFERMEDAD, DOLENCIA O
ACCIDENTE DE QUE SE TRATE. EL PAGO SE LIMITARÁ A LOS GASTOS USUALES Y
ACOSTUMBRADOS MÉDICAMENTE NECESARIOS, SEGÚN DEFINICIÓN DEL
CONDICIONADO GENERAL Y PARTICULAR, Y A TRATAMIENTOS CUBIERTOS
CERTIFICADOS POR LA ASEGURADORA.
LOS AMPAROS CONTRATADOS SE CUBREN LUEGO DE LOS PERÍODOS DE CARENCIA QUE
EL CONTRATO SEÑALA EN SUS CONDICIONES GENERALES Y PARTICULARES, SUJETAS
A LOS DEDUCIBLES Y/O COPAGOS ESTIPULADOS Y SU APLICACIÓN DURANTE LA
VIGENCIA DEL CONTRATO, RESPETANDO LÍMITES Y EXCLUSIONES GENERALES Y
PARTICULARES.
AMPAROS O COBERTURAS:
1. CONSULTA EXTERNA
1.1. CONSULTA GENERAL Y ESPECIALIZADA
CONSULTA CON MÉDICO GENERAL O MÉDICO ESPECIALISTA DE LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA, PREVIO PAGO DEL COPAGO Y/O
DEDUCIBLE SI A ELLO HUBIERE LUGAR.
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BMI COLOMBIA
PÓLIZA INDIVIDUAL DE SALUD
BMI PLAN ESENCIAL CARE
Condiciones Generales
BMI COLOMBIA COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A., en lo sucesivo denominada “LA
ASEGURADORA”, emite la presente póliza denominada BMI PLAN ESENCIAL CARE.
La póliza comprende la carátula del seguro, el certificado individual de seguro, las condiciones
particulares, la solicitud de seguro, el examen médico, el presente documento y cualquier anexo o
enmienda que se emita al respecto.
Lea cuidadosamente la póliza y los documentos que la componen y notifique a la Aseguradora en
un plazo de diez (10) días después de haber recibido la Póliza, si alguna información es incorrecta o
está incompleta, o si alguna parte de su historia clínica ha cambiado posterior a la fecha de la
Solicitud o se ha omitido de la Solicitud o del Examen Médico.
El Plan Esencial individual proporciona cobertura Nacional en la Red de Proveedores seleccionada
por la ASEGURADORA y presentada en las condiciones particulares.
CLÁUSULA 1-COBERTURAS
SUJETO A LAS EXCLUSIONES Y LIMITACIONES CONSIGNADAS EN LA PRESENTE PÓLIZA
Y A LOS AMPAROS CONTRATADOS INDICADOS EN LA CARÁTULA DEL SEGURO Y/O EN EL
CERTIFICADO INDIVIDUAL, LA ASEGURADORA CUBRIRÁ LOS GASTOS MÉDICOS DENTRO
DE SU RED DE PROVEEDORES, EN LOS QUE SE HAYAN INCURRIDO CON CARÁCTER
NECESARIO, DURANTE LA VIGENCIA DEL SEGURO, COMO RESULTADO DIRECTO DEL
PADECIMIENTO POR EL (LOS) ASEGURADO(S) DE LA ENFERMEDAD, DOLENCIA O
ACCIDENTE DE QUE SE TRATE. EL PAGO SE LIMITARÁ A LOS GASTOS USUALES Y
ACOSTUMBRADOS MÉDICAMENTE NECESARIOS, SEGÚN DEFINICIÓN DEL
CONDICIONADO GENERAL Y PARTICULAR, Y A TRATAMIENTOS CUBIERTOS
CERTIFICADOS POR LA ASEGURADORA.
LOS AMPAROS CONTRATADOS SE CUBREN LUEGO DE LOS PERÍODOS DE CARENCIA QUE
EL CONTRATO SEÑALA EN SUS CONDICIONES GENERALES Y PARTICULARES, SUJETAS
A LOS DEDUCIBLES Y/O COPAGOS ESTIPULADOS Y SU APLICACIÓN DURANTE LA
VIGENCIA DEL CONTRATO, RESPETANDO LÍMITES Y EXCLUSIONES GENERALES Y
PARTICULARES.
AMPAROS O COBERTURAS:
1. CONSULTA EXTERNA
1.1. CONSULTA GENERAL Y ESPECIALIZADA
CONSULTA CON MÉDICO GENERAL O MÉDICO ESPECIALISTA DE LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA, PREVIO PAGO DEL COPAGO Y/O
DEDUCIBLE SI A ELLO HUBIERE LUGAR.
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1.2 CONSULTA PRIORITARIA.
CONSULTA QUE SE BRINDA A UN PACIENTE, DENTRO DE LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA, QUE POR SUS CONDICIONES DEBE
SER PRESTADA DENTRO DE UN PERIODO NO MAYOR A VEINTICUATRO (24)
HORAS SIN QUE CONSTITUYA UNA URGENCIA VITAL QUE COMPROMETA LA
VIDA DEL ASEGURADO PREVIO PAGO DEL COPAGO Y/O DEDUCIBLE SI A ELLO
HUBIERE LUGAR.
1.3. CONSULTA DOMICILIARIA.
CONSULTA QUE NO REQUIERE DE ATENCIÓN EN UN CENTRO ESPECIALIZADO
O DE URGENCIAS DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA Y QUE
PERMITE QUE EL PACIENTE PUEDA SER VALORADO EN SU HOGAR POR UN
PROFESIONAL PERTENECIENTE A LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA. PREVIO PAGO DEL COPAGO Y/O DEDUCIBLE SI A ELLO
HUBIERE LUGAR.
2. EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO Y DE LABORATORIO.
2.1. EXÁMENES ESPECIALES DE DIAGNÓSTICO
UNA VEZ CUMPLIDO EL PERIODO DE NOVENTA (90) DIAS, LA COMPAÑÍA
PAGARA LOS GASTOS INCURRIDOS POR CONCEPTO DE ESTUDIOS
ORDENADOS POR EL MÉDICO TRATANTE DENTRO DE LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA Y DE ACUERDO CON EL MONTO
OTORGADO Y UNA VEZ ASUMIDO EL DEDUCIBLE Y/O COPAGO A CARGO DEL
ASEGURADO
TENDRAN COBERTURA A LOS ESTUDIOS GENÉTICOS, LOS ASEGURADOS CON
DERECHO AL AMPARO DE PATOLOGÍAS CONGÉNITAS DEFINIDAS EN ESTE
CONDICIONADO, SIEMPRE Y CUANDO SE REQUIERA PARA LA DEFINICIÓN DE
UN DIAGNOSTICO O TRATAMIENTO Y NO COMO TAMIZAJE PREVENTIVO
DURANTE EL EMBARAZO NI CON POSTERIORIDAD AL NACIMIENTO. ESTOS
EXÁMENES DEBEN ESTAR DEBIDAMENTE RECONOCIDOS POR SOCIEDADES
MÉDICAS COLOMBIANAS Y NO HACER PARTE DE UNA HOSPITALIZACIÓN O
URGENCIA.
SE DARÁ COBERTURA A LAS CAPSULAS ENDOSCÓPICAS CUANDO EL
ASEGURADO PRESENTE SANGRADO OSCURO Y NO SEA POSIBLE ENCONTRAR
EL SITIO O CAUSA DEL SANGRADO A TRAVÉS DE EXÁMENES
CONVENCIONALES.
2.2. EXÁMENES DE LABORATORIO, RAYOS X, EXÁMENES DE RUTINA Y
ESPECIALIZADOS.
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1.2 CONSULTA PRIORITARIA.
CONSULTA QUE SE BRINDA A UN PACIENTE, DENTRO DE LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA, QUE POR SUS CONDICIONES DEBE
SER PRESTADA DENTRO DE UN PERIODO NO MAYOR A VEINTICUATRO (24)
HORAS SIN QUE CONSTITUYA UNA URGENCIA VITAL QUE COMPROMETA LA
VIDA DEL ASEGURADO PREVIO PAGO DEL COPAGO Y/O DEDUCIBLE SI A ELLO
HUBIERE LUGAR.
1.3. CONSULTA DOMICILIARIA.
CONSULTA QUE NO REQUIERE DE ATENCIÓN EN UN CENTRO ESPECIALIZADO
O DE URGENCIAS DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA Y QUE
PERMITE QUE EL PACIENTE PUEDA SER VALORADO EN SU HOGAR POR UN
PROFESIONAL PERTENECIENTE A LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA. PREVIO PAGO DEL COPAGO Y/O DEDUCIBLE SI A ELLO
HUBIERE LUGAR.
2. EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO Y DE LABORATORIO.
2.1. EXÁMENES ESPECIALES DE DIAGNÓSTICO
UNA VEZ CUMPLIDO EL PERIODO DE NOVENTA (90) DIAS, LA COMPAÑÍA
PAGARA LOS GASTOS INCURRIDOS POR CONCEPTO DE ESTUDIOS
ORDENADOS POR EL MÉDICO TRATANTE DENTRO DE LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA Y DE ACUERDO CON EL MONTO
OTORGADO Y UNA VEZ ASUMIDO EL DEDUCIBLE Y/O COPAGO A CARGO DEL
ASEGURADO
TENDRAN COBERTURA A LOS ESTUDIOS GENÉTICOS, LOS ASEGURADOS CON
DERECHO AL AMPARO DE PATOLOGÍAS CONGÉNITAS DEFINIDAS EN ESTE
CONDICIONADO, SIEMPRE Y CUANDO SE REQUIERA PARA LA DEFINICIÓN DE
UN DIAGNOSTICO O TRATAMIENTO Y NO COMO TAMIZAJE PREVENTIVO
DURANTE EL EMBARAZO NI CON POSTERIORIDAD AL NACIMIENTO. ESTOS
EXÁMENES DEBEN ESTAR DEBIDAMENTE RECONOCIDOS POR SOCIEDADES
MÉDICAS COLOMBIANAS Y NO HACER PARTE DE UNA HOSPITALIZACIÓN O
URGENCIA.
SE DARÁ COBERTURA A LAS CAPSULAS ENDOSCÓPICAS CUANDO EL
ASEGURADO PRESENTE SANGRADO OSCURO Y NO SEA POSIBLE ENCONTRAR
EL SITIO O CAUSA DEL SANGRADO A TRAVÉS DE EXÁMENES
CONVENCIONALES.
2.2. EXÁMENES DE LABORATORIO, RAYOS X, EXÁMENES DE RUTINA Y
ESPECIALIZADOS.
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DESDE INICIO DE VIGENCIA LA COMPAÑÍA PAGARÁ LOS GASTOS INCURRIDOS
POR CONCEPTO DE ESTUDIOS ORDENADOS POR EL MÉDICO TRATANTE
DENTRO DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA QUE INCLUYEN,
PERO NO SE LIMITAN A ANÁLISIS DE LABORATORIO CLINICO Y RUTINARIO,
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS Y MEDICINA NUCLEAR PARA EL DIAGNÓSTICO, Y
TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES O ACCIDENTES CUBIERTOS POR LA
PÓLIZA.
LOS EXÁMENES DE LABORATORIO CLÍNICO, ECOGRAFÍAS SIMPLES,
ELECTROCARDIOGRAMAS, ELECTROENCEFALOGRAMAS Y RADIOGRAFÍAS
SIMPLES SE ENTIENDEN PARA EFECTOS DE ESTE AMPARO COMO EXÁMENES
DE LABORATORIO, RAYOS X, EXÁMENES DE RUTINA Y ESPECIALIZADOS.
3. TERAPIAS
GASTOS POR TRATAMIENTO DE TERAPIA FÍSICA DE REHABILITACIÓN
PRESCRITA POR EL MÉDICO TRATANTE DEL ASEGURADO, COMO
CONSECUENCIA DE UNA ENFERMEDAD O ACCIDENTE, SIEMPRE Y CUANDO SE
REALICE EN UN CENTRO MÉDICO DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA.
4. URGENCIAS
CORRESPONDE A TODAS LAS ATENCIONES NECESARIAS PARA CONSERVAR
O RECUPERAR LA INTEGRIDAD FÍSICA DE UNA PERSONA AFECTADA POR UN
TRAUMA O POR UNA ENFERMEDAD DE CUALQUIER PATOLOGÍA QUE GENERA
UNA DEMANDA DE ATENCIÓN MÉDICA INMEDIATA Y EFECTIVA, DENTRO DE LA
RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA, TENDIENTE A DISMINUIR LOS
RIESGOS DE INVALIDEZ O MUERTE SIENDO CUBIERTOS DESDE INICIO DE
VIGENCIA. PREVIO PAGO DEL COPAGO Y/O DEDUCIBLE SI A ELLO HUBIERE
LUGAR, QUEDANDO EXENTO DE ESTE PAGO SI LA URGENCIA DERIVA EN
HOSPITALIZACIÓN O PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO.
5. HOSPITALIZACIÓN
5.1. HABITACIÓN HOSPITALARIA
GASTOS POR CONCEPTO DE HABITACIÓN Y ALIMENTACIÓN, POR UN PERÍODO
NO MENOR A VEINTICUATRO (24) HORAS EN UN HOSPITAL, POR CADA DÍA DE
INTERNACIÓN, POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE CUBIERTOS, HASTA EL
LÍMITE DE DÍAS Y/O HASTA EL VALOR ASEGURADO DIARIO INDICADOS EN LA
CARÁTULA DE LA PÓLIZA, CERTIFICADO INDIVIDUAL O AMBOS DENTRO DE LA
RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA. EL BENEFICIO POR
HABITACIÓN HOSPITALARIA Y POR UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Y/O
INTERMEDIOS NO SE PAGARÁ EN UN MISMO DÍA.
5.2. CAMA DE ACOMPAÑANTE
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DESDE INICIO DE VIGENCIA LA COMPAÑÍA PAGARÁ LOS GASTOS INCURRIDOS
POR CONCEPTO DE ESTUDIOS ORDENADOS POR EL MÉDICO TRATANTE
DENTRO DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA QUE INCLUYEN,
PERO NO SE LIMITAN A ANÁLISIS DE LABORATORIO CLINICO Y RUTINARIO,
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS Y MEDICINA NUCLEAR PARA EL DIAGNÓSTICO, Y
TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES O ACCIDENTES CUBIERTOS POR LA
PÓLIZA.
LOS EXÁMENES DE LABORATORIO CLÍNICO, ECOGRAFÍAS SIMPLES,
ELECTROCARDIOGRAMAS, ELECTROENCEFALOGRAMAS Y RADIOGRAFÍAS
SIMPLES SE ENTIENDEN PARA EFECTOS DE ESTE AMPARO COMO EXÁMENES
DE LABORATORIO, RAYOS X, EXÁMENES DE RUTINA Y ESPECIALIZADOS.
3. TERAPIAS
GASTOS POR TRATAMIENTO DE TERAPIA FÍSICA DE REHABILITACIÓN
PRESCRITA POR EL MÉDICO TRATANTE DEL ASEGURADO, COMO
CONSECUENCIA DE UNA ENFERMEDAD O ACCIDENTE, SIEMPRE Y CUANDO SE
REALICE EN UN CENTRO MÉDICO DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA.
4. URGENCIAS
CORRESPONDE A TODAS LAS ATENCIONES NECESARIAS PARA CONSERVAR
O RECUPERAR LA INTEGRIDAD FÍSICA DE UNA PERSONA AFECTADA POR UN
TRAUMA O POR UNA ENFERMEDAD DE CUALQUIER PATOLOGÍA QUE GENERA
UNA DEMANDA DE ATENCIÓN MÉDICA INMEDIATA Y EFECTIVA, DENTRO DE LA
RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA, TENDIENTE A DISMINUIR LOS
RIESGOS DE INVALIDEZ O MUERTE SIENDO CUBIERTOS DESDE INICIO DE
VIGENCIA. PREVIO PAGO DEL COPAGO Y/O DEDUCIBLE SI A ELLO HUBIERE
LUGAR, QUEDANDO EXENTO DE ESTE PAGO SI LA URGENCIA DERIVA EN
HOSPITALIZACIÓN O PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO.
5. HOSPITALIZACIÓN
5.1. HABITACIÓN HOSPITALARIA
GASTOS POR CONCEPTO DE HABITACIÓN Y ALIMENTACIÓN, POR UN PERÍODO
NO MENOR A VEINTICUATRO (24) HORAS EN UN HOSPITAL, POR CADA DÍA DE
INTERNACIÓN, POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE CUBIERTOS, HASTA EL
LÍMITE DE DÍAS Y/O HASTA EL VALOR ASEGURADO DIARIO INDICADOS EN LA
CARÁTULA DE LA PÓLIZA, CERTIFICADO INDIVIDUAL O AMBOS DENTRO DE LA
RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA. EL BENEFICIO POR
HABITACIÓN HOSPITALARIA Y POR UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Y/O
INTERMEDIOS NO SE PAGARÁ EN UN MISMO DÍA.
5.2. CAMA DE ACOMPAÑANTE
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SON LOS GASTOS INCURRIDOS E INCLUIDOS EN LA CUENTA DE LA
INSTITUCION MÉDICA ADSCRITA A LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA POR LA ESTANCIA NOCTURNA DE UN ACOMPAÑANTE
DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN DE UN ASEGURADO, SIN IMPORTAR LA EDAD
DEL PACIENTE. LAS SUMAS PAGADERAS POR ESTE BENEFICIO SE INDICAN EN
LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA.
5.3. ENFERMERA ESPECIAL
LA ASEGURADORA RECONOCERÁ LOS GASTOS INCURRIDOS NECESARIOS,
RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS POR CONCEPTO DE ENFERMERA
ESPECIAL HOSPITALARIA DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA HASTA UN (1) TURNO DIARIO DE DOCE (12) HORAS CUANDO
SEA NECESARIA PARA EL PACIENTE AMPARADO DURANTE UNA
HOSPITALIZACIÓN SEGÚN ORDEN Y PERTINENCIA MÉDICA. LOS CUIDADOS DE
ENFERMERA ESPECIAL DEBEN SER APROBADOS POR LA ASEGURADORA
BAJO PERTINENCIA Y ORDEN MÉDICA. ESTE AMPARO ESTÁ LIMITADO DE
ACUERDO CON LO ESTABLECIDO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA.
5.4. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
GASTO RAZONABLE, ACOSTUMBRADO Y MÉDICAMENTE NECESARIO EN QUE
INCURRE EL ASEGURADO POR CONCEPTO DE CAMA, EQUIPOS,
INSTALACIONES, ALIMENTACIÓN Y DEMÁS SERVICIOS DEBIDAMENTE
EQUIPADA DURANTE SU PERMANENCIA EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS DE UN HOSPITAL DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA QUE CUENTA CON LA INFRAESTRUCTURA, PERSONAL
MÉDICO Y PARAMÉDICO, EQUIPOS Y MONITOREO PARA ATENDER A
PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS. NO SE CONSIDERARÁ UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS LA ADECUACIÓN DEL HABITACIÓN HOSPITALARIA
CON EQUIPOS ESPECIALES.
EL BENEFICIO ES POR ASEGURADO, POR CADA DÍA DE INTERNACIÓN HASTA
EL LÍMITE DE DÍAS Y VALOR ESTIPULADOS EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA,
CERTIFICADO INDIVIDUAL O AMBOS.
EL BENEFICIO POR HABITACIÓN HOSPITALARIA Y POR UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS Y/O INTERMEDIOS NO SE PAGARÁ EN UN MISMO DÍA.
MIENTRAS EL ASEGURADO PERMANEZCA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS, BAJO ESTE AMPARO NO SE RECONOCERÁN LOS GASTOS
MÉDICOS POR DIAS DE ESTANCIA DE HABITACIÓN, CAMA DE ACOMPAÑANTE,
NI HONORARIOS DEL MEDICO INTENSIVISTA, LOS CUALES SE ENTIENDEN
INCLUIDOS DENTRO DEL SERVICIO DE LA UNIDAD.
5.5. SERVICIOS HOSPITALARIOS
GASTOS POR HOSPITALIZACIÓN MÉDICAMENTE NECESARIA, EN QUE INCURRE
EL HOSPITAL DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA EN LA
ATENCIÓN DEL ASEGURADO TALES COMO SALA DE OPERACIONES, SALA DE
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SON LOS GASTOS INCURRIDOS E INCLUIDOS EN LA CUENTA DE LA
INSTITUCION MÉDICA ADSCRITA A LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA POR LA ESTANCIA NOCTURNA DE UN ACOMPAÑANTE
DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN DE UN ASEGURADO, SIN IMPORTAR LA EDAD
DEL PACIENTE. LAS SUMAS PAGADERAS POR ESTE BENEFICIO SE INDICAN EN
LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA.
5.3. ENFERMERA ESPECIAL
LA ASEGURADORA RECONOCERÁ LOS GASTOS INCURRIDOS NECESARIOS,
RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS POR CONCEPTO DE ENFERMERA
ESPECIAL HOSPITALARIA DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA HASTA UN (1) TURNO DIARIO DE DOCE (12) HORAS CUANDO
SEA NECESARIA PARA EL PACIENTE AMPARADO DURANTE UNA
HOSPITALIZACIÓN SEGÚN ORDEN Y PERTINENCIA MÉDICA. LOS CUIDADOS DE
ENFERMERA ESPECIAL DEBEN SER APROBADOS POR LA ASEGURADORA
BAJO PERTINENCIA Y ORDEN MÉDICA. ESTE AMPARO ESTÁ LIMITADO DE
ACUERDO CON LO ESTABLECIDO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA.
5.4. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
GASTO RAZONABLE, ACOSTUMBRADO Y MÉDICAMENTE NECESARIO EN QUE
INCURRE EL ASEGURADO POR CONCEPTO DE CAMA, EQUIPOS,
INSTALACIONES, ALIMENTACIÓN Y DEMÁS SERVICIOS DEBIDAMENTE
EQUIPADA DURANTE SU PERMANENCIA EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS DE UN HOSPITAL DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA QUE CUENTA CON LA INFRAESTRUCTURA, PERSONAL
MÉDICO Y PARAMÉDICO, EQUIPOS Y MONITOREO PARA ATENDER A
PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS. NO SE CONSIDERARÁ UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS LA ADECUACIÓN DEL HABITACIÓN HOSPITALARIA
CON EQUIPOS ESPECIALES.
EL BENEFICIO ES POR ASEGURADO, POR CADA DÍA DE INTERNACIÓN HASTA
EL LÍMITE DE DÍAS Y VALOR ESTIPULADOS EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA,
CERTIFICADO INDIVIDUAL O AMBOS.
EL BENEFICIO POR HABITACIÓN HOSPITALARIA Y POR UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS Y/O INTERMEDIOS NO SE PAGARÁ EN UN MISMO DÍA.
MIENTRAS EL ASEGURADO PERMANEZCA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS, BAJO ESTE AMPARO NO SE RECONOCERÁN LOS GASTOS
MÉDICOS POR DIAS DE ESTANCIA DE HABITACIÓN, CAMA DE ACOMPAÑANTE,
NI HONORARIOS DEL MEDICO INTENSIVISTA, LOS CUALES SE ENTIENDEN
INCLUIDOS DENTRO DEL SERVICIO DE LA UNIDAD.
5.5. SERVICIOS HOSPITALARIOS
GASTOS POR HOSPITALIZACIÓN MÉDICAMENTE NECESARIA, EN QUE INCURRE
EL HOSPITAL DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA EN LA
ATENCIÓN DEL ASEGURADO TALES COMO SALA DE OPERACIONES, SALA DE
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RECUPERACIÓN, MATERIAL QUIRÚRGICO, ANESTÉSICOS, OXÍGENO, INSUMOS,
EXÁMENES DE LABORATORIO, RADIOLOGÍA E IMÁGENES, MEDICAMENTOS,
TRATAMIENTOS DE QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA, DIÁLISIS NO
PREEXISTENTE (REVERSIBLE E IRREVERSIBLE) INCLUYE CASOS DE COMA
IRREVERSIBLE (EN CUYO CASO SE INDEMNIZARÁ HASTA SESENTA Y CINCO
(65) DÍAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA), HEMODIÁLISIS (SE RECONOCERÁ
COMO TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA), DE CARÁCTER
REVERSIBLE NO PREXISTENTE, TRANSFUSIONES Y TODOS LOS DEMÁS
SERVICIOS REQUERIDOS DE ACUERDO AL DIAGNÓSTICO DEL ASEGURADO Y
CUBIERTOS BAJO LAS CONDICIONES DE LA PÓLIZA. LA ALIMENTACIÓN
ENTERAL Y PARENTERAL INTRAHOSPITALARIA (AMINOÁCIDOS, LÍPIDOS,
ELEMENTOS TRAZA, VITAMINAS, DEXTROSA, ELECTROLITOS, ETC.)
REQUERIDA SERÁ CUBIERTA SIN LÍMITE DE DÍAS.
BAJO ESTE AMPARO SE INCLUYE CASOS DE TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS
Y/O QUIRÚRGICOS PARA ESTADIOS MÉDICOS EN FASE TERMINAL O CUANDO
PARA ESTOS NO EXISTAN POSIBILIDADES DE RECUPERACIÓN SE
INDEMNIZARÁ HASTA POR SESENTA (60) DÍAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA
VIGENCIA PÓLIZA. EL SUMINISTRO DE OXIGENO DOMICILIARIO TENDRÁ
COBERTURA EN RED PARA LOS CASOS POST HOSPITALARIOS Y POR UN
PERIODO NO MAYOR A QUINCE (15) DÍAS POR EVENTO. LOS ACCIDENTES DE
TRABAJO PODRÁN SER OBJETO DE COBERTURA Y LA COMPAÑÍA PODRÁ
EJERCER EL DERECHO A SUBROGACIÓN.
5.6. HONORARIOS QUIRÚRGICOS, HONORARIOS DE ANESTESIÓLOGO,
HONORARIOS POR AYUDANTÍA QUIRÚRGICA MÉDICOS, HONORARIOS
MÉDICOS POR TRATAMIENTOS SIMULTÁNEOS, HONORARIOS POR TERAPIAS.
LA ASEGURADORA ASUMIRÁ LOS GASTOS POR CONCEPTO DE HONORARIOS
MÉDICOS, QUIRÚRGICOS DE ANESTESIA, COBRADOS POR EL CIRUJANO, EL
AYUDANTE DE CIRUGÍA, EL ANESTESIÓLOGO Y LOS HONORARIOS
PROFESIONALES GENERADOS POR UN TRATAMIENTO MÉDICO HOSPITALARIO
DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA
SE RECONOCERÁN LOS HONORARIOS EN RED POR TRATAMIENTO MÉDICO Y
/O QUIRÚRGICO COMO LO INDICA EL CUADRO DE BENEFICIOS DE LA
CARÁTULA DE LA PÓLIZA O CERTIFICADO INDIVIDUAL. LA AYUDANTÍA
QUIRÚRGICA SE INDEMNIZARÁ PARA CIRUGÍAS QUE POR COMPLEJIDAD LO
AMERITEN SIN EXCEDER EL 15% DE LO INDEMNIZADO POR HONORARIOS
QUIRÚRGICOS. PARA LOS HONORARIOS DE ANESTESIOLOGÍA SERÁ HASTA EL
40% DE LO INDEMNIZADO POR HONORARIOS QUIRÚRGICOS.
5.7. HONORARIOS MÉDICOS POR TRATAMIENTO INTRA-HOSPITALARIO NO
QUIRÚRGICO
GASTOS RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS RESULTANTES DEL COBRO DE
LOS SERVICIOS MÉDICAMENTE NECESARIOS PRESTADOS POR EL MÉDICO
TRATANTE A CAUSA DE UNA ENFERMEDAD O ACCIDENTE CUBIERTO POR
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RECUPERACIÓN, MATERIAL QUIRÚRGICO, ANESTÉSICOS, OXÍGENO, INSUMOS,
EXÁMENES DE LABORATORIO, RADIOLOGÍA E IMÁGENES, MEDICAMENTOS,
TRATAMIENTOS DE QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA, DIÁLISIS NO
PREEXISTENTE (REVERSIBLE E IRREVERSIBLE) INCLUYE CASOS DE COMA
IRREVERSIBLE (EN CUYO CASO SE INDEMNIZARÁ HASTA SESENTA Y CINCO
(65) DÍAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA), HEMODIÁLISIS (SE RECONOCERÁ
COMO TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA), DE CARÁCTER
REVERSIBLE NO PREXISTENTE, TRANSFUSIONES Y TODOS LOS DEMÁS
SERVICIOS REQUERIDOS DE ACUERDO AL DIAGNÓSTICO DEL ASEGURADO Y
CUBIERTOS BAJO LAS CONDICIONES DE LA PÓLIZA. LA ALIMENTACIÓN
ENTERAL Y PARENTERAL INTRAHOSPITALARIA (AMINOÁCIDOS, LÍPIDOS,
ELEMENTOS TRAZA, VITAMINAS, DEXTROSA, ELECTROLITOS, ETC.)
REQUERIDA SERÁ CUBIERTA SIN LÍMITE DE DÍAS.
BAJO ESTE AMPARO SE INCLUYE CASOS DE TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS
Y/O QUIRÚRGICOS PARA ESTADIOS MÉDICOS EN FASE TERMINAL O CUANDO
PARA ESTOS NO EXISTAN POSIBILIDADES DE RECUPERACIÓN SE
INDEMNIZARÁ HASTA POR SESENTA (60) DÍAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA
VIGENCIA PÓLIZA. EL SUMINISTRO DE OXIGENO DOMICILIARIO TENDRÁ
COBERTURA EN RED PARA LOS CASOS POST HOSPITALARIOS Y POR UN
PERIODO NO MAYOR A QUINCE (15) DÍAS POR EVENTO. LOS ACCIDENTES DE
TRABAJO PODRÁN SER OBJETO DE COBERTURA Y LA COMPAÑÍA PODRÁ
EJERCER EL DERECHO A SUBROGACIÓN.
5.6. HONORARIOS QUIRÚRGICOS, HONORARIOS DE ANESTESIÓLOGO,
HONORARIOS POR AYUDANTÍA QUIRÚRGICA MÉDICOS, HONORARIOS
MÉDICOS POR TRATAMIENTOS SIMULTÁNEOS, HONORARIOS POR TERAPIAS.
LA ASEGURADORA ASUMIRÁ LOS GASTOS POR CONCEPTO DE HONORARIOS
MÉDICOS, QUIRÚRGICOS DE ANESTESIA, COBRADOS POR EL CIRUJANO, EL
AYUDANTE DE CIRUGÍA, EL ANESTESIÓLOGO Y LOS HONORARIOS
PROFESIONALES GENERADOS POR UN TRATAMIENTO MÉDICO HOSPITALARIO
DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA
SE RECONOCERÁN LOS HONORARIOS EN RED POR TRATAMIENTO MÉDICO Y
/O QUIRÚRGICO COMO LO INDICA EL CUADRO DE BENEFICIOS DE LA
CARÁTULA DE LA PÓLIZA O CERTIFICADO INDIVIDUAL. LA AYUDANTÍA
QUIRÚRGICA SE INDEMNIZARÁ PARA CIRUGÍAS QUE POR COMPLEJIDAD LO
AMERITEN SIN EXCEDER EL 15% DE LO INDEMNIZADO POR HONORARIOS
QUIRÚRGICOS. PARA LOS HONORARIOS DE ANESTESIOLOGÍA SERÁ HASTA EL
40% DE LO INDEMNIZADO POR HONORARIOS QUIRÚRGICOS.
5.7. HONORARIOS MÉDICOS POR TRATAMIENTO INTRA-HOSPITALARIO NO
QUIRÚRGICO
GASTOS RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS RESULTANTES DEL COBRO DE
LOS SERVICIOS MÉDICAMENTE NECESARIOS PRESTADOS POR EL MÉDICO
TRATANTE A CAUSA DE UNA ENFERMEDAD O ACCIDENTE CUBIERTO POR
6
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ESTA PÓLIZA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN DEL ASEGURADO DENTRO DE
LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA. COMO MAXIMO (2) VISITAS
MÉDICAS DIARIAS SIN LÍMITE DE DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN Y HASTA CINCO
(5) INTERCONSULTAS POR CADA MÉDICO TRATANTE DE DIFERENTE
ESPECIALIDAD DIARIAS SIN LÍMITE DÍAS DE HOSPITALIZACION.
5.8. HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA
SI COMO CONSECUENCIA DE UN EVENTO CUBIERTO POR LA PRESENTE
PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD, EL BENEFICIARIO AMPARADO REQUIERE
CONTINUAR SU TRATAMIENTO HOSPITALARIO EN CASA O INICIAR EL
TRATAMIENTO EN SU DOMICILIO PREVIA ORDEN MÉDICA EXPEDIDA POR SU
MÉDICO TRATANTE Y PREVIA EVALUACIÓN DE PERTINENCIA MÉDICA POR
PARTE DE LA COMPAÑÍA DENTRO DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA, SE DARÁ COBERTURA DE HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA
ÚNICAMENTE EN LAS CIUDADES DONDE SE TIENE CONTRATADO ESTE
SERVICIO. LA ENFERMERA DOMICILIARIA SERÁ AUTORIZADA POR LA
COMPAÑÍA ÚNICAMENTE CUANDO SE REQUIERA LA REALIZACIÓN DE
ACTIVIDADES EXCLUSIVAS DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA Y PREVIA
EVALUACIÓN DE PERTINENCIA POR PARTE DE LA COMPAÑÍA.
6. MEDICAMENTOS AMBULATORIOS POST-URGENCIA Y POST CONSULTA
PRIORITARIA.
CUBRE LAS PRESCRIPCIONES FACULTATIVAS ORIGINADAS POR URGENCIA,
QUE SEAN ELEGIBLES, AUTORIZADOS POR LA ASEGURADORA Y APROBADOS
POR EL INVIMA, O POR LA ENTIDAD QUE ESTÉ A CARGO, PARA EL
TRATAMIENTO. SERÁN CUBIERTAS SEGÚN COMO SE INDICA EN EL CUADRO
DE BENEFICIOS DE LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA, CERTIFICADO INDIVIDUAL O
AMBOS.
LOS MEDICAMENTOS QUE HAYAN SIDO APROBADOS SE LIMITAN A MÁXIMO
CUARENTA (40) DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE INGRESO A URGENCIAS O DE
CONSULTA PRIORITARIA, Y DEBERÁN SER RECETADOS POR UN MÉDICO
AUTORIZADO DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA.
ESTE BENEFICIO SE PAGARÁ POR REEMBOLSO AL ASEGURADO SUJETO A LA
PRESENTACIÓN DE LOS RECIBOS ORIGINALES JUNTO CON EL FORMULARIO
DE RECLAMACIÓN DE LA ASEGURADORA.
LAS SUMAS PAGADERAS ESTARÁN LIMITADAS A LOS GASTOS RAZONABLES,
USUALES Y ACOSTUMBRADOS.
7. PRÓTESIS – EQUIPOS MÉDICOS
EL AMPARO DE ESTE BENEFICIO QUEDA SUJETO A QUE EL EQUIPO MÉDICO
DURADERO SEA NECESARIO Y RAZONABLE PARA EL TRATAMIENTO DE UNA
ENFERMEDAD O LESIÓN, O PARA AYUDAR A CORREGIR EL
MALFUNCIONAMIENTO DE UNA PARTE DEL CUERPO. UN EQUIPO SE
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ESTA PÓLIZA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN DEL ASEGURADO DENTRO DE
LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA. COMO MAXIMO (2) VISITAS
MÉDICAS DIARIAS SIN LÍMITE DE DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN Y HASTA CINCO
(5) INTERCONSULTAS POR CADA MÉDICO TRATANTE DE DIFERENTE
ESPECIALIDAD DIARIAS SIN LÍMITE DÍAS DE HOSPITALIZACION.
5.8. HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA
SI COMO CONSECUENCIA DE UN EVENTO CUBIERTO POR LA PRESENTE
PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD, EL BENEFICIARIO AMPARADO REQUIERE
CONTINUAR SU TRATAMIENTO HOSPITALARIO EN CASA O INICIAR EL
TRATAMIENTO EN SU DOMICILIO PREVIA ORDEN MÉDICA EXPEDIDA POR SU
MÉDICO TRATANTE Y PREVIA EVALUACIÓN DE PERTINENCIA MÉDICA POR
PARTE DE LA COMPAÑÍA DENTRO DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA, SE DARÁ COBERTURA DE HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA
ÚNICAMENTE EN LAS CIUDADES DONDE SE TIENE CONTRATADO ESTE
SERVICIO. LA ENFERMERA DOMICILIARIA SERÁ AUTORIZADA POR LA
COMPAÑÍA ÚNICAMENTE CUANDO SE REQUIERA LA REALIZACIÓN DE
ACTIVIDADES EXCLUSIVAS DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA Y PREVIA
EVALUACIÓN DE PERTINENCIA POR PARTE DE LA COMPAÑÍA.
6. MEDICAMENTOS AMBULATORIOS POST-URGENCIA Y POST CONSULTA
PRIORITARIA.
CUBRE LAS PRESCRIPCIONES FACULTATIVAS ORIGINADAS POR URGENCIA,
QUE SEAN ELEGIBLES, AUTORIZADOS POR LA ASEGURADORA Y APROBADOS
POR EL INVIMA, O POR LA ENTIDAD QUE ESTÉ A CARGO, PARA EL
TRATAMIENTO. SERÁN CUBIERTAS SEGÚN COMO SE INDICA EN EL CUADRO
DE BENEFICIOS DE LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA, CERTIFICADO INDIVIDUAL O
AMBOS.
LOS MEDICAMENTOS QUE HAYAN SIDO APROBADOS SE LIMITAN A MÁXIMO
CUARENTA (40) DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE INGRESO A URGENCIAS O DE
CONSULTA PRIORITARIA, Y DEBERÁN SER RECETADOS POR UN MÉDICO
AUTORIZADO DE LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA.
ESTE BENEFICIO SE PAGARÁ POR REEMBOLSO AL ASEGURADO SUJETO A LA
PRESENTACIÓN DE LOS RECIBOS ORIGINALES JUNTO CON EL FORMULARIO
DE RECLAMACIÓN DE LA ASEGURADORA.
LAS SUMAS PAGADERAS ESTARÁN LIMITADAS A LOS GASTOS RAZONABLES,
USUALES Y ACOSTUMBRADOS.
7. PRÓTESIS – EQUIPOS MÉDICOS
EL AMPARO DE ESTE BENEFICIO QUEDA SUJETO A QUE EL EQUIPO MÉDICO
DURADERO SEA NECESARIO Y RAZONABLE PARA EL TRATAMIENTO DE UNA
ENFERMEDAD O LESIÓN, O PARA AYUDAR A CORREGIR EL
MALFUNCIONAMIENTO DE UNA PARTE DEL CUERPO. UN EQUIPO SE
7
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CONSIDERARÁ NECESARIO CUANDO SE ESPERE QUE SU CONTRIBUCIÓN
HACIA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD O LESIÓN SEA SIGNIFICATIVA O
CUANDO ESTE CONTRIBUYA CON LA MEJORÍA DE UNA MALFORMACIÓN DEL
CUERPO. LAS PRÓTESIS Y DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS SON AQUELLOS
APARATOS QUE RECETA UN MÉDICO PARA RECUPERAR LAS FUNCIONES O
REEMPLAZAR PARTES DEL CUERPO DEBIDO A UNA LESIÓN O ENFERMEDAD
CUBIERTA.
PARA EFECTOS DE COBERTURA, LOS EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS
DEBERÁN SER RECETADOS POR UN MÉDICO AUTORIZADO DE LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA, DEBERÁN SOPORTAR EL USO
REPETIDO, SERVIR UN PROPÓSITO MÉDICO TERAPÉUTICO, RESULTAR
INÚTILES PARA UN INDIVIDUO EN AUSENCIA DE UNA ENFERMEDAD, LESIÓN,
IMPEDIMENTO FUNCIONAL O ANOMALÍA CONGÉNITA Y QUE SU PROPÓSITO
PRINCIPAL NO SEA EL DE ASISTIR AL PACIENTE EN CASO DE INCAPACIDAD
TEMPORAL O PERMANENTE. AUNQUE UN PRODUCTO PUDIERA CLASIFICAR
COMO UN EQUIPO MÉDICO DURADERO, ESTE NO NECESARIAMENTE SERÁ
CUBIERTO EN TODOS LOS CASOS. LOS EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS,
PRÓTESIS Y DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS DEBERÁN SER APROBADOS Y
COORDINADOS CON ANTICIPACIÓN POR LA ASEGURADORA Y LOS MISMOS
DEBERÁN SER PROVISTOS POR LA ASEGURADORA O REEMBOLSADOS AL
COSTO QUE HUBIESE INCURRIDO LA ASEGURADORA SI LOS HUBIERA
COMPRADO A SUS PROVEEDORES. TODAS LAS DECISIONES CON RESPECTO
A LA APROBACIÓN O COORDINACIÓN DE ESTE BENEFICIO SERÁN SOLAMENTE
TOMADAS POR LA ASEGURADORA.
SE RECONOCEN BAJO ESTE AMPARO LOS SIGUIENTES: MARCAPASOS,
STENT, COIL, CARDIODESFIBRILADOR, VÁLVULAS CARDÍACAS Y PRÓTESIS
ARTICULARES, ENTRE OTRAS, SIEMPRE QUE SEAN APROBADAS POR EL
INVIMA Y NO SEAN PRÓTESIS ESTÉTICAS. HASTA POR EL VALOR ESTIPULADO
EN LA CARATULA DE LA PÓLIZA LOS REEMPLAZOS DE PRÓTESIS SE CUBREN
EN FORMA INMEDIATA, SIEMPRE Y CUANDO LA PRIMERA PRÓTESIS HAYA
SIDO RECONOCIDA POR LA PÓLIZA DE SALUD DE LA COMPAÑÍA Y EL
ASEGURADO HAYA PERMANECIDO ASEGURADO EN FORMA CONTINUA EN LA
PÓLIZA. SIENDO EXCLUIDAS TODAS LAS DEMÁS NO SEÑALADAS
EXPRESAMENTE COMO OBJETO DE COBERTURA DE ESTA PÓLIZA DE SEGURO
DE SALUD.
EL BENEFICIO DE EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS, PRÓTESIS Y DISPOSITIVOS
ORTOPÉDICOS ESTÁ LIMITADO POR ASEGURADO, POR AÑO PÓLIZA SEGÚN LO
ESTABLECIDO EN LAS CONDICIONES PARTICULARES Y/O CARÁTULA DE LA
PÓLIZA.
SE EXCLUYE PRÓTESIS DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES Y ÓRTESIS
A MENOS QUE SE HAYAN CONTRATADO ESTOS AMPAROS.
8. PRÓTESIS DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES.
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CONSIDERARÁ NECESARIO CUANDO SE ESPERE QUE SU CONTRIBUCIÓN
HACIA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD O LESIÓN SEA SIGNIFICATIVA O
CUANDO ESTE CONTRIBUYA CON LA MEJORÍA DE UNA MALFORMACIÓN DEL
CUERPO. LAS PRÓTESIS Y DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS SON AQUELLOS
APARATOS QUE RECETA UN MÉDICO PARA RECUPERAR LAS FUNCIONES O
REEMPLAZAR PARTES DEL CUERPO DEBIDO A UNA LESIÓN O ENFERMEDAD
CUBIERTA.
PARA EFECTOS DE COBERTURA, LOS EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS
DEBERÁN SER RECETADOS POR UN MÉDICO AUTORIZADO DE LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA, DEBERÁN SOPORTAR EL USO
REPETIDO, SERVIR UN PROPÓSITO MÉDICO TERAPÉUTICO, RESULTAR
INÚTILES PARA UN INDIVIDUO EN AUSENCIA DE UNA ENFERMEDAD, LESIÓN,
IMPEDIMENTO FUNCIONAL O ANOMALÍA CONGÉNITA Y QUE SU PROPÓSITO
PRINCIPAL NO SEA EL DE ASISTIR AL PACIENTE EN CASO DE INCAPACIDAD
TEMPORAL O PERMANENTE. AUNQUE UN PRODUCTO PUDIERA CLASIFICAR
COMO UN EQUIPO MÉDICO DURADERO, ESTE NO NECESARIAMENTE SERÁ
CUBIERTO EN TODOS LOS CASOS. LOS EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS,
PRÓTESIS Y DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS DEBERÁN SER APROBADOS Y
COORDINADOS CON ANTICIPACIÓN POR LA ASEGURADORA Y LOS MISMOS
DEBERÁN SER PROVISTOS POR LA ASEGURADORA O REEMBOLSADOS AL
COSTO QUE HUBIESE INCURRIDO LA ASEGURADORA SI LOS HUBIERA
COMPRADO A SUS PROVEEDORES. TODAS LAS DECISIONES CON RESPECTO
A LA APROBACIÓN O COORDINACIÓN DE ESTE BENEFICIO SERÁN SOLAMENTE
TOMADAS POR LA ASEGURADORA.
SE RECONOCEN BAJO ESTE AMPARO LOS SIGUIENTES: MARCAPASOS,
STENT, COIL, CARDIODESFIBRILADOR, VÁLVULAS CARDÍACAS Y PRÓTESIS
ARTICULARES, ENTRE OTRAS, SIEMPRE QUE SEAN APROBADAS POR EL
INVIMA Y NO SEAN PRÓTESIS ESTÉTICAS. HASTA POR EL VALOR ESTIPULADO
EN LA CARATULA DE LA PÓLIZA LOS REEMPLAZOS DE PRÓTESIS SE CUBREN
EN FORMA INMEDIATA, SIEMPRE Y CUANDO LA PRIMERA PRÓTESIS HAYA
SIDO RECONOCIDA POR LA PÓLIZA DE SALUD DE LA COMPAÑÍA Y EL
ASEGURADO HAYA PERMANECIDO ASEGURADO EN FORMA CONTINUA EN LA
PÓLIZA. SIENDO EXCLUIDAS TODAS LAS DEMÁS NO SEÑALADAS
EXPRESAMENTE COMO OBJETO DE COBERTURA DE ESTA PÓLIZA DE SEGURO
DE SALUD.
EL BENEFICIO DE EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS, PRÓTESIS Y DISPOSITIVOS
ORTOPÉDICOS ESTÁ LIMITADO POR ASEGURADO, POR AÑO PÓLIZA SEGÚN LO
ESTABLECIDO EN LAS CONDICIONES PARTICULARES Y/O CARÁTULA DE LA
PÓLIZA.
SE EXCLUYE PRÓTESIS DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES Y ÓRTESIS
A MENOS QUE SE HAYAN CONTRATADO ESTOS AMPAROS.
8. PRÓTESIS DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES.
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LAS PRÓTESIS DE EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES TENDRÁN
UNA INDEMNIZACIÓN HASTA EL LÍMITE INDICADO EN LA CARÁTULA DE LA
PÓLIZA Y SIEMPRE QUE LAS MISMAS SEAN PROVISTAS E IMPLEMENTADAS EN
Y POR LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA; LOS REEMPLAZOS
DE PRÓTESIS DE EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES SE
RECONOCERÁN SIEMPRE Y CUANDO LA PRÓTESIS INICIAL HAYA SIDO
RECONOCIDA POR LA PÓLIZA DE SALUD DE LA COMPAÑÍA, HAYA
TRANSCURRIDO UN PERIODO MÍNIMO DE TRES (3) AÑOS, ENTRE LA FECHA
DE COLOCACIÓN DE LA PRÓTESIS ANTERIOR Y LA FECHA DE COLOCACIÓN DE
LA PRÓTESIS A REEMPLAZAR.ES NECESARIO QUE DURANTE TODO ESTE
PERÍODO EL ASEGURADO HAYA PERMANECIDO CONTINUAMENTE EN LA
PÓLIZA.
9. ÓRTESIS
CUBRE LAS ÓRTESIS O APARATO QUE SIRVEN COMO UN APOYO, REMPLAZO
PARCIAL O TOTAL U OTRO DISPOSITIVO EXTERNO APLICADO AL CUERPO
PARA MODIFICAR LOS ASPECTOS FUNCIONALES O ESTRUCTURALES DEL
SISTEMA NEUROMUSCULOESQUELÉTICO.
SE PUEDEN CLASIFICAR EN BASE A SU FUNCIÓN EN: ESTABILIZADORAS,
FUNCIONALES, CORRECTORAS Y PROTECTORAS.
LA ASEGURADORA EN SU RED DE PROVEEDORES CUBRE LAS ÓRTESIS PARA
CUELLO, TOBILLO, BRAZOS, ANTEBRAZOS, MANOS Y ÓRTESIS LARGAS Y
CORTAS PARA PIERNAS Y RODILLAS, ASÍ COMO LAS ESTRUCTURAS PARA
CAMINAR (MULETAS, CAMINADORES, SILLAS DE RUEDAS EN CALIDAD DE
PRÉSTAMO) HASTA EL LÍMITE INDICADO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA POR
BENEFICIARIO AMPARADO/AÑO, NO ACUMULABLES, NI TRANSFERIBLES DE
UN BENEFICIARIO AMPARADO A OTRO.
10. MATERNIDAD.
A. LA COBERTURA DE ESTE AMPARO ESTÁ LIMITADA A EMBARAZOS QUE
HAYAN INICIADO DESPUÉS DE NOVENTA (90) DÍAS CALENDARIO DEL INGRESO
A LA PÓLIZA Y SOLO SI LOS MISMOS SON TRATADOS EN LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA.
B. TODOS LOS GASTOS RELACIONADOS AL TRATAMIENTO PRE- Y
POSTNATAL, EL ALUMBRAMIENTO, ABORTO NO PROVOCADO. LAS
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO O DEL ALUMBRAMIENTO ESTÁN
LIMITADOS AL MÁXIMO DE LOS BENEFICIOS DE MATERNIDAD QUE APARECEN
EN ESTA PÓLIZA.
C. LOS ASEGURADOS QUE ANTERIORMENTE HABÍAN SIDO HIJOS
DEPENDIENTES BAJO OTRA PÓLIZA CON LA ASEGURADORA TIENEN QUE
HABER ESTADO ASEGURADOS BAJO LA PÓLIZA ANTERIOR POR UN MÍNIMO
DE NOVENTA (90) DÍAS CALENDARIO PARA TENER DERECHO A ESTE
BENEFICIO.
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LAS PRÓTESIS DE EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES TENDRÁN
UNA INDEMNIZACIÓN HASTA EL LÍMITE INDICADO EN LA CARÁTULA DE LA
PÓLIZA Y SIEMPRE QUE LAS MISMAS SEAN PROVISTAS E IMPLEMENTADAS EN
Y POR LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA; LOS REEMPLAZOS
DE PRÓTESIS DE EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES SE
RECONOCERÁN SIEMPRE Y CUANDO LA PRÓTESIS INICIAL HAYA SIDO
RECONOCIDA POR LA PÓLIZA DE SALUD DE LA COMPAÑÍA, HAYA
TRANSCURRIDO UN PERIODO MÍNIMO DE TRES (3) AÑOS, ENTRE LA FECHA
DE COLOCACIÓN DE LA PRÓTESIS ANTERIOR Y LA FECHA DE COLOCACIÓN DE
LA PRÓTESIS A REEMPLAZAR.ES NECESARIO QUE DURANTE TODO ESTE
PERÍODO EL ASEGURADO HAYA PERMANECIDO CONTINUAMENTE EN LA
PÓLIZA.
9. ÓRTESIS
CUBRE LAS ÓRTESIS O APARATO QUE SIRVEN COMO UN APOYO, REMPLAZO
PARCIAL O TOTAL U OTRO DISPOSITIVO EXTERNO APLICADO AL CUERPO
PARA MODIFICAR LOS ASPECTOS FUNCIONALES O ESTRUCTURALES DEL
SISTEMA NEUROMUSCULOESQUELÉTICO.
SE PUEDEN CLASIFICAR EN BASE A SU FUNCIÓN EN: ESTABILIZADORAS,
FUNCIONALES, CORRECTORAS Y PROTECTORAS.
LA ASEGURADORA EN SU RED DE PROVEEDORES CUBRE LAS ÓRTESIS PARA
CUELLO, TOBILLO, BRAZOS, ANTEBRAZOS, MANOS Y ÓRTESIS LARGAS Y
CORTAS PARA PIERNAS Y RODILLAS, ASÍ COMO LAS ESTRUCTURAS PARA
CAMINAR (MULETAS, CAMINADORES, SILLAS DE RUEDAS EN CALIDAD DE
PRÉSTAMO) HASTA EL LÍMITE INDICADO EN LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA POR
BENEFICIARIO AMPARADO/AÑO, NO ACUMULABLES, NI TRANSFERIBLES DE
UN BENEFICIARIO AMPARADO A OTRO.
10. MATERNIDAD.
A. LA COBERTURA DE ESTE AMPARO ESTÁ LIMITADA A EMBARAZOS QUE
HAYAN INICIADO DESPUÉS DE NOVENTA (90) DÍAS CALENDARIO DEL INGRESO
A LA PÓLIZA Y SOLO SI LOS MISMOS SON TRATADOS EN LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA.
B. TODOS LOS GASTOS RELACIONADOS AL TRATAMIENTO PRE- Y
POSTNATAL, EL ALUMBRAMIENTO, ABORTO NO PROVOCADO. LAS
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO O DEL ALUMBRAMIENTO ESTÁN
LIMITADOS AL MÁXIMO DE LOS BENEFICIOS DE MATERNIDAD QUE APARECEN
EN ESTA PÓLIZA.
C. LOS ASEGURADOS QUE ANTERIORMENTE HABÍAN SIDO HIJOS
DEPENDIENTES BAJO OTRA PÓLIZA CON LA ASEGURADORA TIENEN QUE
HABER ESTADO ASEGURADOS BAJO LA PÓLIZA ANTERIOR POR UN MÍNIMO
DE NOVENTA (90) DÍAS CALENDARIO PARA TENER DERECHO A ESTE
BENEFICIO.
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D. ESTE BENEFICIO ESTÁ DISPONIBLE PARA LAS HIJAS DEPENDIENTES
E. CURSO PSICOPROFILÁCTICO. SE CUBREN LAS SESIONES DEL CURSO
PSICOPROFILÁCTICO PARA TODA MUJER SIEMPRE Y CUANDO SE AJUSTE A
LAS CONDICIONES DE COBERTURA, ESTE SE PRESTARÁ SÓLO EN LA RED DE
INSTITUCIONES EN CONVENIO CON LA COMPAÑÍA.
F. ESTA COBERTURA NO ESTÁ DISPONIBLE SI LA MATERNIDAD ES EXCLUIDA
BAJO CUALQUIER OTRA PROVISIÓN DE ESTA PÓLIZA. LAS SUMAS
PAGADERAS POR ESTE BENEFICIO SE INDICAN EN EL CLAUSULADO Y/O
CARÁTULA DE LA PÓLIZA.
G. AMPARO AL RECIÉN NACIDO: LOS HIJOS NACIDOS DENTRO DE LA VIGENCIA
DE LA PÓLIZA Y CUYO PARTO HAYA SIDO CUBIERTO O TENGA COBERTURA
POR LA MISMA, TENDRAN AMPARO AUTOMÁTICO A PARTIR DE SU
NACIMIENTO CON LAS MISMAS COBERTURAS QUE TENGA CONTRATADA SU
PROGENITORA Y SIN PAGO ADICIONAL DE PRIMA POR EL RESTO DE LA
VIGENCIA EN CURSO A PARTIR DE LA FECHA DE NACIMIENTO (EL COBRO DE
PRIMA INICIA CON LA RENOVACIÓN DE LA PÓLIZA). ADEMÁS, TENDRÁN
DERECHO AL AMPARO DE ENFERMEDADES, ANOMALÍAS O
MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y GENÉTICAS, ASÍ COMO A LA VALORACIÓN
PEDIÁTRICA AL MOMENTO DEL NACIMIENTO. SIEMPRE Y CUANDO LA
INCLUSION SEA REALIZADA DENTRO DE LOS SIGUIENTES TREINTA (30) DIAS
DE NACIDO Y BAJO EL ENTENDIDO QUE LA COBERTURA SE DARÁ EN LA RED
DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA.
11. TRATAMIENTO AMBULATORIO PARA EL CÁNCER
LA ASEGURADORA CUBRE LOS GASTOS POR TRATAMIENTOS
AMBULATORIOS EN QUE EL ASEGURADO INCURRA COMO RESULTADO DE
CIRUGÍAS Y ATENCIÓN MÉDICA DE CANCER QUE NO REQUIEREN
HOSPITALIZACIÓN, TALES COMO CIRUGÍA AMBULATORIA, TRATAMIENTOS
MÉDICOS Y TODOS LOS DEMÁS SERVICIOS REQUERIDOS DE ACUERDO CON
EL DIAGNÓSTICO DEL ASEGURADO, SIEMPRE Y CUANDO EL CANCER SE INICIE
DESPUÉS DEL DÍA 365 DE PERMANENCIA ININTERRUMPIDA EN LA PÓLIZA Y
DICHOS TRATAMIENTOS SEAN PROVISTOS A TRAVÉS DE LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA. DE LOS MEDICAMENTOS QUE SE
REQUIERAN PARA LAS TERAPIAS, SERÁN AUTORIZADOS ÚNICAMENTE
AQUELLOS CLASIFICADOS COMO ANTI CANCERÍGENOS QUE SE EXPENDAN EN
EL MERCADO NACIONAL APROBADOS POR EL INVIMA O POR LA ENTIDAD QUE
ESTÉ A CARGO Y HAYAN SIDO PRESCRITOS POR LOS PROFESIONALES
ADSCRITOS A LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA. LAS
TERAPIAS SERÁN LAS DEFINIDAS POR EL MÉDICO TRATANTE
PERTENECIENTE A LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA, TALES
COMO: RADIOTERAPIA, RADIUMTERAPIA, COBALTOTERAPIA,
BRAQUITERAPIA, HORMONOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA E INMUNOTERAPIA.
12. TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL CÁNCER
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D. ESTE BENEFICIO ESTÁ DISPONIBLE PARA LAS HIJAS DEPENDIENTES
E. CURSO PSICOPROFILÁCTICO. SE CUBREN LAS SESIONES DEL CURSO
PSICOPROFILÁCTICO PARA TODA MUJER SIEMPRE Y CUANDO SE AJUSTE A
LAS CONDICIONES DE COBERTURA, ESTE SE PRESTARÁ SÓLO EN LA RED DE
INSTITUCIONES EN CONVENIO CON LA COMPAÑÍA.
F. ESTA COBERTURA NO ESTÁ DISPONIBLE SI LA MATERNIDAD ES EXCLUIDA
BAJO CUALQUIER OTRA PROVISIÓN DE ESTA PÓLIZA. LAS SUMAS
PAGADERAS POR ESTE BENEFICIO SE INDICAN EN EL CLAUSULADO Y/O
CARÁTULA DE LA PÓLIZA.
G. AMPARO AL RECIÉN NACIDO: LOS HIJOS NACIDOS DENTRO DE LA VIGENCIA
DE LA PÓLIZA Y CUYO PARTO HAYA SIDO CUBIERTO O TENGA COBERTURA
POR LA MISMA, TENDRAN AMPARO AUTOMÁTICO A PARTIR DE SU
NACIMIENTO CON LAS MISMAS COBERTURAS QUE TENGA CONTRATADA SU
PROGENITORA Y SIN PAGO ADICIONAL DE PRIMA POR EL RESTO DE LA
VIGENCIA EN CURSO A PARTIR DE LA FECHA DE NACIMIENTO (EL COBRO DE
PRIMA INICIA CON LA RENOVACIÓN DE LA PÓLIZA). ADEMÁS, TENDRÁN
DERECHO AL AMPARO DE ENFERMEDADES, ANOMALÍAS O
MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y GENÉTICAS, ASÍ COMO A LA VALORACIÓN
PEDIÁTRICA AL MOMENTO DEL NACIMIENTO. SIEMPRE Y CUANDO LA
INCLUSION SEA REALIZADA DENTRO DE LOS SIGUIENTES TREINTA (30) DIAS
DE NACIDO Y BAJO EL ENTENDIDO QUE LA COBERTURA SE DARÁ EN LA RED
DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA.
11. TRATAMIENTO AMBULATORIO PARA EL CÁNCER
LA ASEGURADORA CUBRE LOS GASTOS POR TRATAMIENTOS
AMBULATORIOS EN QUE EL ASEGURADO INCURRA COMO RESULTADO DE
CIRUGÍAS Y ATENCIÓN MÉDICA DE CANCER QUE NO REQUIEREN
HOSPITALIZACIÓN, TALES COMO CIRUGÍA AMBULATORIA, TRATAMIENTOS
MÉDICOS Y TODOS LOS DEMÁS SERVICIOS REQUERIDOS DE ACUERDO CON
EL DIAGNÓSTICO DEL ASEGURADO, SIEMPRE Y CUANDO EL CANCER SE INICIE
DESPUÉS DEL DÍA 365 DE PERMANENCIA ININTERRUMPIDA EN LA PÓLIZA Y
DICHOS TRATAMIENTOS SEAN PROVISTOS A TRAVÉS DE LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA. DE LOS MEDICAMENTOS QUE SE
REQUIERAN PARA LAS TERAPIAS, SERÁN AUTORIZADOS ÚNICAMENTE
AQUELLOS CLASIFICADOS COMO ANTI CANCERÍGENOS QUE SE EXPENDAN EN
EL MERCADO NACIONAL APROBADOS POR EL INVIMA O POR LA ENTIDAD QUE
ESTÉ A CARGO Y HAYAN SIDO PRESCRITOS POR LOS PROFESIONALES
ADSCRITOS A LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA. LAS
TERAPIAS SERÁN LAS DEFINIDAS POR EL MÉDICO TRATANTE
PERTENECIENTE A LA RED DE PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA, TALES
COMO: RADIOTERAPIA, RADIUMTERAPIA, COBALTOTERAPIA,
BRAQUITERAPIA, HORMONOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA E INMUNOTERAPIA.
12. TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL CÁNCER
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LA ASEGURADORA A TRAVÉS DE LOS AMPAROS DESCRITOS EN ESTE
CONDICIONADO Y HASTA EL VALOR ASEGURADO INDICADO EL CUADRO DE
BENEFICIOS DE LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA O CERTIFICADO INDIVIDUAL A LA
QUE TIENE DERECHO EL ASEGURADO DURANTE LA VIGENCIA DEL AÑO
PÓLIZA, INDEMNIZARÁ LOS GASTOS QUE SE OCASIONEN PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER EN LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA SIEMPRE Y CUANDO LA ENFERMEDAD SE INICIE DESPUÉS
DEL DÍA 365 DE PERMANENCIA ININTERRUMPIDA DEL BENEFICIARIO
AMPARADO EN LA PÓLIZA.
13. TRATAMIENTO AMBULATORIO DEL SIDA.
LA ASEGURADORA CUBRIRÁ LOS GASTOS POR TRATAMIENTOS
AMBULATORIOS EN QUE EL ASEGURADO INCURRA COMO RESULTADO DE
CIRUGÍAS Y ATENCIÓN MÉDICA QUE NO REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN, TALES
COMO CIRUGÍA AMBULATORIA, TRATAMIENTOS MÉDICOS Y TODOS LOS
DEMÁS SERVICIOS REQUERIDOS DE ACUERDO CON EL DIAGNÓSTICO DEL
ASEGURADO, SIEMPRE Y CUANDO LA ENFERMEDAD SE INICIE DESPUÉS DEL
SEGUNDO AÑO DE PERMANENCIA ININTERRUMPIDA EN LA PÓLIZA Y DICHOS
TRATAMIENTOS SEAN PROVISTOS A TRAVÉS DE LA RED DE PROVEEDORES
DE LA ASEGURADORA.
14. TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL SIDA.
LA ASEGURADORA PAGARÁ A TRAVÉS DE LOS AMPAROS DESCRITOS EN EL
PRESENTE CONDICIONADO Y HASTA EL VALOR ASEGURADO INDICADO EN EL
CUADRO DE BENEFICIOS DE LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA O CERTIFICADO
INDIVIDUAL A LA QUE TIENE DERECHO EL ASEGURADO DURANTE LA
VIGENCIA DEL AÑO PÓLIZA LOS GASTOS REQUERIDOS POR EL ASEGURADO
PARA EL TRATAMIENTO DEL SIDA SIEMPRE Y CUANDO EL DIAGNÓSTICO Y LA
CONFIRMACIÓN POSITIVA DE LA ENFERMEDAD SE HAYAN REALIZADO
DESPUÉS DE TRANSCURRIDOS 2 AÑOS, CONTADOS A PARTIR DE LA
INCLUSIÓN DEL BENEFICIARIO AMPARADO EN ESTA PÓLIZA. CON RESPECTO
A LOS MEDICAMENTOS QUE REQUIERA EL BENEFICIARIO AMPARADO PARA
EL TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO DEL SIDA Y SUS COMPLICACIONES,
SE INDEMNIZARÁN LOS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS QUE SE EXPENDAN EN
EL MERCADO NACIONAL APROBADOS POR EL INVIMA O QUIEN HAGA SUS
VECES, DEJANDO EXPRESAMENTE CONSAGRADO QUE NO SE CUBRE
MEDICAMENTOS CATALOGADOS COMO ESTIMULANTES DEL SISTEMA
INMUNOLÓGICO. EN NINGÚN CASO SE CUBRIRÁN MEDICAMENTOS EN FORMA
AMBULATORIA, SALVO LO ANOTADO EN LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS
POST HOSPITALARIOS POR SIDA Y DERIVADOS DEL TRATAMIENTO DEL
CÁNCER.
15. AMBULANCIA TERRESTRE
LA ASEGURADORA PRESTARA EL SERVICIO DE AMBULANCIA TERRESTRE EN
PERÍMETRO URBANO SIEMPRE Y CUANDO EL ESTADO DEL BENEFICIARIO
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LA ASEGURADORA A TRAVÉS DE LOS AMPAROS DESCRITOS EN ESTE
CONDICIONADO Y HASTA EL VALOR ASEGURADO INDICADO EL CUADRO DE
BENEFICIOS DE LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA O CERTIFICADO INDIVIDUAL A LA
QUE TIENE DERECHO EL ASEGURADO DURANTE LA VIGENCIA DEL AÑO
PÓLIZA, INDEMNIZARÁ LOS GASTOS QUE SE OCASIONEN PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER EN LA RED DE PROVEEDORES DE LA
ASEGURADORA SIEMPRE Y CUANDO LA ENFERMEDAD SE INICIE DESPUÉS
DEL DÍA 365 DE PERMANENCIA ININTERRUMPIDA DEL BENEFICIARIO
AMPARADO EN LA PÓLIZA.
13. TRATAMIENTO AMBULATORIO DEL SIDA.
LA ASEGURADORA CUBRIRÁ LOS GASTOS POR TRATAMIENTOS
AMBULATORIOS EN QUE EL ASEGURADO INCURRA COMO RESULTADO DE
CIRUGÍAS Y ATENCIÓN MÉDICA QUE NO REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN, TALES
COMO CIRUGÍA AMBULATORIA, TRATAMIENTOS MÉDICOS Y TODOS LOS
DEMÁS SERVICIOS REQUERIDOS DE ACUERDO CON EL DIAGNÓSTICO DEL
ASEGURADO, SIEMPRE Y CUANDO LA ENFERMEDAD SE INICIE DESPUÉS DEL
SEGUNDO AÑO DE PERMANENCIA ININTERRUMPIDA EN LA PÓLIZA Y DICHOS
TRATAMIENTOS SEAN PROVISTOS A TRAVÉS DE LA RED DE PROVEEDORES
DE LA ASEGURADORA.
14. TRATAMIENTO HOSPITALARIO DEL SIDA.
LA ASEGURADORA PAGARÁ A TRAVÉS DE LOS AMPAROS DESCRITOS EN EL
PRESENTE CONDICIONADO Y HASTA EL VALOR ASEGURADO INDICADO EN EL
CUADRO DE BENEFICIOS DE LA CARÁTULA DE LA PÓLIZA O CERTIFICADO
INDIVIDUAL A LA QUE TIENE DERECHO EL ASEGURADO DURANTE LA
VIGENCIA DEL AÑO PÓLIZA LOS GASTOS REQUERIDOS POR EL ASEGURADO
PARA EL TRATAMIENTO DEL SIDA SIEMPRE Y CUANDO EL DIAGNÓSTICO Y LA
CONFIRMACIÓN POSITIVA DE LA ENFERMEDAD SE HAYAN REALIZADO
DESPUÉS DE TRANSCURRIDOS 2 AÑOS, CONTADOS A PARTIR DE LA
INCLUSIÓN DEL BENEFICIARIO AMPARADO EN ESTA PÓLIZA. CON RESPECTO
A LOS MEDICAMENTOS QUE REQUIERA EL BENEFICIARIO AMPARADO PARA
EL TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO DEL SIDA Y SUS COMPLICACIONES,
SE INDEMNIZARÁN LOS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS QUE SE EXPENDAN EN
EL MERCADO NACIONAL APROBADOS POR EL INVIMA O QUIEN HAGA SUS
VECES, DEJANDO EXPRESAMENTE CONSAGRADO QUE NO SE CUBRE
MEDICAMENTOS CATALOGADOS COMO ESTIMULANTES DEL SISTEMA
INMUNOLÓGICO. EN NINGÚN CASO SE CUBRIRÁN MEDICAMENTOS EN FORMA
AMBULATORIA, SALVO LO ANOTADO EN LA COBERTURA DE MEDICAMENTOS
POST HOSPITALARIOS POR SIDA Y DERIVADOS DEL TRATAMIENTO DEL
CÁNCER.
15. AMBULANCIA TERRESTRE
LA ASEGURADORA PRESTARA EL SERVICIO DE AMBULANCIA TERRESTRE EN
PERÍMETRO URBANO SIEMPRE Y CUANDO EL ESTADO DEL BENEFICIARIO
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AMPARADO ASÍ LO REQUIERA, PARA LOS SIGUIENTES CASOS, PREVIA
AUTORIZACIÓN Y PERTINENCIA MÉDICA: (I) DEL LUGAR DE LA ASISTENCIA
MÉDICA DOMICILIARIA AL CENTRO DE ASISTENCIA EN RED, (II) DEL CENTRO
DE ASISTENCIA A UNA INSTITUCIÓN DE LA RED O (III) CUANDO EL ESTADO
DE SALUD DEL BENEFICIARIO AMPARADO AMERITE ATENCIÓN EN UNA
INSTITUCIÓN CON IGUAL O MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD, DEL CENTRO DE
ASISTENTA EN RED A LA CASA. SI, DADAS LAS CARACTERÍSTICAS DEL
EVENTO, NO ES POSIBLE SOLICITAR LA AUTORIZACIÓN DEL SERVICIO DE
AMBULANCIA, SE REEMBOLSARÁ A COSTOS USUALES Y ACOSTUMBRADO
BMI.
SE DEJA ESTABLECIDO QUE EL SERVICIO QUE PRESTARÁ BMI A TRAVÉS DE
SUS PROVEEDORES DE ASISTENCIA, ES DE MEDIO Y NO DE RESULTADO, Y
ESTARÁ SUJETO A LAS CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO, MODO Y LUGAR.
16. TELEMEDICINA Y TELEPSICOLOGÍA
TELEMEDICINA: SERVICIO DISPONIBLE LAS 24 HORAS DEL DÍA LOS 365 DÍAS
AL AÑO, CON EL PROPÓSITO DE ATENDER CITAS VIRTUALES Y TELEFÓNICAS
DE MEDICINA GENERAL POR PARTE DE UN ESPECIALISTA EN TELEMEDICINA
SOBRE SU PATOLOGÍA A TRAVÉS DE UNA CONSULTA MÉDICA. EL
ASEGURADO ES VALORADO, DIAGNOSTICADO Y TRATADO, CON LAS
RECOMENDACIONES Y PRESCRIPCIONES DE MEDICAMENTOS APROPIADAS,
SEGÚN LAS NECESIDADES DE SU SINTOMATOLOGÍA. EL ASEGURADO PODRÁ
SOLICITAR UNA ASISTENCIA MÉDICA VIRTUAL CON LOS PROFESIONALES EN
SALUD DISPUESTOS POR LA ASEGURADORA; DE ACUERDO CON LA
DISPONIBILIDAD DEL ASEGURADO SE PACTA UN HORARIO DE ENCUENTRO
CON EL MÉDICO GENERAL.
TELEPSICOLOGÍA: LÍNEA DE APOYO PSICOLÓGICO 24 HORAS PARA
BENEFICIARIOS QUE REQUIEREN APOYO PSICOLÓGICO EN MOMENTOS DE
FUERTE TENSIÓN EMOCIONAL; EN NINGÚN CASO PODRÁ SUSTITUIR LA
ATENCIÓN DIRECTA DEL PSICÓLOGO O PSIQUIATRA DE LOS ASEGURADOS,
POR LO QUE NO DEBE UTILIZARSE EN NINGÚN CASO POR PARTE DE LOS
MISMOS PARA ESTABLECER UN DIAGNÓSTICO O AUTOMEDICARSE,
DEBIENDO CONSULTAR CON LOS REFERIDOS PROFESIONALES EN CADA
CASO PARTICULAR.
ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA QUE ESTE SERVICIO OPERA BAJO
MODALIDAD ORIENTATIVA, PARA ATENDER UNA SITUACIÓN CONCRETA DE LA
ACTUALIDAD DEL PACIENTE, Y NO CONSTITUYE UN SERVICIO TERAPÉUTICO
NI ES UN TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO. POR LO TANTO, NO PUEDE SER USADO
O IDENTIFICADO COMO UN SERVICIO DE MANEJO DE TRASTORNO EMOCIONAL
O MENTAL.
17. EMERGENCIA ODONTOLÓGICA:
CUBRE LOS GASTOS COMO CONSECUENCIA DE UNA EMERGENCIA
ODONTOLÓGICA QUE SUFRA EL ASEGURADO, CUBIERTA POR LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA. ENTENDIÉNDOSE COMO TAL
CUALQUIER SITUACIÓN INESPERADA O REPENTINA QUE AMERITA ATENCIÓN
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AMPARADO ASÍ LO REQUIERA, PARA LOS SIGUIENTES CASOS, PREVIA
AUTORIZACIÓN Y PERTINENCIA MÉDICA: (I) DEL LUGAR DE LA ASISTENCIA
MÉDICA DOMICILIARIA AL CENTRO DE ASISTENCIA EN RED, (II) DEL CENTRO
DE ASISTENCIA A UNA INSTITUCIÓN DE LA RED O (III) CUANDO EL ESTADO
DE SALUD DEL BENEFICIARIO AMPARADO AMERITE ATENCIÓN EN UNA
INSTITUCIÓN CON IGUAL O MAYOR NIVEL DE COMPLEJIDAD, DEL CENTRO DE
ASISTENTA EN RED A LA CASA. SI, DADAS LAS CARACTERÍSTICAS DEL
EVENTO, NO ES POSIBLE SOLICITAR LA AUTORIZACIÓN DEL SERVICIO DE
AMBULANCIA, SE REEMBOLSARÁ A COSTOS USUALES Y ACOSTUMBRADO
BMI.
SE DEJA ESTABLECIDO QUE EL SERVICIO QUE PRESTARÁ BMI A TRAVÉS DE
SUS PROVEEDORES DE ASISTENCIA, ES DE MEDIO Y NO DE RESULTADO, Y
ESTARÁ SUJETO A LAS CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO, MODO Y LUGAR.
16. TELEMEDICINA Y TELEPSICOLOGÍA
TELEMEDICINA: SERVICIO DISPONIBLE LAS 24 HORAS DEL DÍA LOS 365 DÍAS
AL AÑO, CON EL PROPÓSITO DE ATENDER CITAS VIRTUALES Y TELEFÓNICAS
DE MEDICINA GENERAL POR PARTE DE UN ESPECIALISTA EN TELEMEDICINA
SOBRE SU PATOLOGÍA A TRAVÉS DE UNA CONSULTA MÉDICA. EL
ASEGURADO ES VALORADO, DIAGNOSTICADO Y TRATADO, CON LAS
RECOMENDACIONES Y PRESCRIPCIONES DE MEDICAMENTOS APROPIADAS,
SEGÚN LAS NECESIDADES DE SU SINTOMATOLOGÍA. EL ASEGURADO PODRÁ
SOLICITAR UNA ASISTENCIA MÉDICA VIRTUAL CON LOS PROFESIONALES EN
SALUD DISPUESTOS POR LA ASEGURADORA; DE ACUERDO CON LA
DISPONIBILIDAD DEL ASEGURADO SE PACTA UN HORARIO DE ENCUENTRO
CON EL MÉDICO GENERAL.
TELEPSICOLOGÍA: LÍNEA DE APOYO PSICOLÓGICO 24 HORAS PARA
BENEFICIARIOS QUE REQUIEREN APOYO PSICOLÓGICO EN MOMENTOS DE
FUERTE TENSIÓN EMOCIONAL; EN NINGÚN CASO PODRÁ SUSTITUIR LA
ATENCIÓN DIRECTA DEL PSICÓLOGO O PSIQUIATRA DE LOS ASEGURADOS,
POR LO QUE NO DEBE UTILIZARSE EN NINGÚN CASO POR PARTE DE LOS
MISMOS PARA ESTABLECER UN DIAGNÓSTICO O AUTOMEDICARSE,
DEBIENDO CONSULTAR CON LOS REFERIDOS PROFESIONALES EN CADA
CASO PARTICULAR.
ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA QUE ESTE SERVICIO OPERA BAJO
MODALIDAD ORIENTATIVA, PARA ATENDER UNA SITUACIÓN CONCRETA DE LA
ACTUALIDAD DEL PACIENTE, Y NO CONSTITUYE UN SERVICIO TERAPÉUTICO
NI ES UN TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO. POR LO TANTO, NO PUEDE SER USADO
O IDENTIFICADO COMO UN SERVICIO DE MANEJO DE TRASTORNO EMOCIONAL
O MENTAL.
17. EMERGENCIA ODONTOLÓGICA:
CUBRE LOS GASTOS COMO CONSECUENCIA DE UNA EMERGENCIA
ODONTOLÓGICA QUE SUFRA EL ASEGURADO, CUBIERTA POR LA RED DE
PROVEEDORES DE LA ASEGURADORA. ENTENDIÉNDOSE COMO TAL
CUALQUIER SITUACIÓN INESPERADA O REPENTINA QUE AMERITA ATENCIÓN
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ODONTOLÓGICA PALIATIVA URGENTE O APREMIANTE Y QUE ORIGINE
PROCEDIMIENTOS O SERVICIOS CUBIERTOS POR ESTE AMPARO Y QUE SEAN
INDICADOS PARA TRATAR EL DOLOR ORIGINADO POR LAS SIGUIENTES
CAUSAS: INFECCIONES, ABSCESOS, PULPITIS, FRACTURA, INFLAMACIÓN O
HEMORRAGIA.
LOS SERVICIOS Y/O PROCEDIMIENTOS QUE QUEDAN CUBIERTOS BAJO ESTE
AMPARO DE EMERGENCIA ODONTOLÓGICA SON:
• RESTAURADORA Y OPERATORIA: ESTO CUBRE:
-AMALGAMAS (CALZA DENTAL GRIS)
-RESINAS (CALZA DENTAL BLANCA)
-IONÓMEROS DE VIDRIO EN CUELLO DE LOS DIENTES (CLASE V).
(CALZA DENTAL BLANCA)
• CIRUGÍA EXTRACCIÓN SIMPLE: ES EL PROCEDIMIENTO POR EL QUE SE
PRACTICA EL RETIRO DE UN DIENTE O PARTE DE ÉL DE LA CAVIDAD
ORAL, MEDIANTE UNAS TÉCNICAS Y UN INSTRUMENTAL ESPECÍFICOS,
SIN QUE IMPLIQUE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS QUE REQUIERAN
REMOCIÓN DE TEJIDOS COMO HUESO O ENCÍA). ESTO CUBRE:
-EXTRACCIONES SIMPLES EN DIENTES PERMANENTES.
-EXTRACCIONES SIMPLES EN DIENTES TEMPORALES (DIENTES DE
LECHE).
-EXTRACCIONES SIMPLES EN DIENTES RESTOS RADICULARES (DIENTE
DETERIORADO).
-EXTRACCIONES SIMPLES EN DIENTES FRACTURADOS.
• ENDODONCIA: ESTO CUBRE:
-PULPECTOMÍAS (RETIRO DEL NERVIO DENTAL)
-RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO E INDIRECTO (COLOCACIÓN DE
PROTECCIÓN AL NERVIO)
-PULPOTOMÍAS (RETIRO PARCIAL DEL NERVIO DENTAL)- APLICA PARA
DIENTES TEMPORALES
-TRATAMIENTOS DE ENDODONCIA CONVENCIONAL:
UNIRRADICULARES, BIRRADICULARES Y
-MULTIRADICULARES (TRATAMIENTOS DE CONDUCTO) REALIZADO
POR PRIMERA VEZ.
• RADIOGRAFÍAS: ESTO CUBRE: PERIAPICALES INDIVIDUALES Y
CORONALES REQUERIDAS PARA REALIZAR LOS TRATAMIENTOS
CUBIERTOS EN EL AMPARO, REALIZADAS EN EL CONSULTORIO
(RADIOGRAFÍAS BUCALES DONDE SE OBSERVAN 1 O 2 DIENTES).
• PERIODONTAL: ESTO CUBRE:
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ODONTOLÓGICA PALIATIVA URGENTE O APREMIANTE Y QUE ORIGINE
PROCEDIMIENTOS O SERVICIOS CUBIERTOS POR ESTE AMPARO Y QUE SEAN
INDICADOS PARA TRATAR EL DOLOR ORIGINADO POR LAS SIGUIENTES
CAUSAS: INFECCIONES, ABSCESOS, PULPITIS, FRACTURA, INFLAMACIÓN O
HEMORRAGIA.
LOS SERVICIOS Y/O PROCEDIMIENTOS QUE QUEDAN CUBIERTOS BAJO ESTE
AMPARO DE EMERGENCIA ODONTOLÓGICA SON:
• RESTAURADORA Y OPERATORIA: ESTO CUBRE:
-AMALGAMAS (CALZA DENTAL GRIS)
-RESINAS (CALZA DENTAL BLANCA)
-IONÓMEROS DE VIDRIO EN CUELLO DE LOS DIENTES (CLASE V).
(CALZA DENTAL BLANCA)
• CIRUGÍA EXTRACCIÓN SIMPLE: ES EL PROCEDIMIENTO POR EL QUE SE
PRACTICA EL RETIRO DE UN DIENTE O PARTE DE ÉL DE LA CAVIDAD
ORAL, MEDIANTE UNAS TÉCNICAS Y UN INSTRUMENTAL ESPECÍFICOS,
SIN QUE IMPLIQUE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS QUE REQUIERAN
REMOCIÓN DE TEJIDOS COMO HUESO O ENCÍA). ESTO CUBRE:
-EXTRACCIONES SIMPLES EN DIENTES PERMANENTES.
-EXTRACCIONES SIMPLES EN DIENTES TEMPORALES (DIENTES DE
LECHE).
-EXTRACCIONES SIMPLES EN DIENTES RESTOS RADICULARES (DIENTE
DETERIORADO).
-EXTRACCIONES SIMPLES EN DIENTES FRACTURADOS.
• ENDODONCIA: ESTO CUBRE:
-PULPECTOMÍAS (RETIRO DEL NERVIO DENTAL)
-RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO E INDIRECTO (COLOCACIÓN DE
PROTECCIÓN AL NERVIO)
-PULPOTOMÍAS (RETIRO PARCIAL DEL NERVIO DENTAL)- APLICA PARA
DIENTES TEMPORALES
-TRATAMIENTOS DE ENDODONCIA CONVENCIONAL:
UNIRRADICULARES, BIRRADICULARES Y
-MULTIRADICULARES (TRATAMIENTOS DE CONDUCTO) REALIZADO
POR PRIMERA VEZ.
• RADIOGRAFÍAS: ESTO CUBRE: PERIAPICALES INDIVIDUALES Y
CORONALES REQUERIDAS PARA REALIZAR LOS TRATAMIENTOS
CUBIERTOS EN EL AMPARO, REALIZADAS EN EL CONSULTORIO
(RADIOGRAFÍAS BUCALES DONDE SE OBSERVAN 1 O 2 DIENTES).
• PERIODONTAL: ESTO CUBRE:
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-DETARTRAJE EN CASO DE URGENCIA (ELIMINACIÓN DE CÁLCULOS
DENTALES).
-PROFILAXIS EN CASO DE URGENCIA (LIMPIEZA DENTAL BÁSICA)
-AJUSTES DE OCLUSIÓN (QUITAR CONTACTOS ENTRE DIENTES QUE
GENEREN MOLESTIA).
• PROTÉSICA: ESTO CUBRE:
-CEMENTADO PROVISIONAL DE CORONAS Y PUENTES FIJOS (PEGADO DE
CORONAS O PUENTES FIJOS QUE SE HAYAN CAÍDO).
-REPARACIÓN DE FRACTURAS EN LA PORCIÓN ACRÍLICA DE DENTADURAS
PARCIALES O TOTALES REALIZADAS EN EL CONSULTORIO (REPARACIÓN
DE PRÓTESIS DENTALES EN EL CONSULTORIO).
CUANDO LA URGENCIA SEA PRODUCTO DE UN TRAUMATISMO O ACCIDENTE
SE TENDRÁ COMO FINALIDAD SOLUCIONAR LA SITUACIÓN DE URGENCIA CON
LOS TRATAMIENTOS ANTES DESCRITOS, EXCLUYENDO LOS TRATAMIENTOS
POSTERIORES REQUERIDOS A CAUSA DEL ACCIDENTE O TRAUMATISMO.
CLÁUSULA 2-EXCLUSIONES APLICABLES A TODAS LAS COBERTURAS Y/O AMPAROS
LOS GASTOS INCURRIDOS POR LOS SIGUIENTES TRATAMIENTOS, ENFERMEDADES,
CONDICIONES MÉDICAS Y/O PROCEDIMIENTOS ESTÁN EXCLUIDAS Y NO SERÁN
INDEMNIZADAS POR LA ASEGURADORA:
1. LOS PADECIMIENTOS PREEXISTENTES NO DECLARADOS Y AQUELLOS
ESPECÍFICAMENTE EXCLUIDOS AL ASEGURADO, A MENOS QUE SE HUBIESEN
CLARAMENTE CUBIERTO POR LA ASEGURADORA CON EXTRAPRIMA O SIN
EXTRAPRIMA.
2. CIRUGÍAS DE EMBELLECIMIENTO (ESTÉTICA, TRATAMIENTOS DE
REJUVENECIMIENTO, COSMETOLOGIA O CIRUGIA PLÁSTICA), ASÍ COMO LAS
URGENCIAS, EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO MÉDICO Y/O
QUIRÚRGICO, SECUELAS Y/O COMPLICACIONES DERIVADOS DE ESTOS), A
EXCEPCIÓN DE LA CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA COMO CONSECUENCIA DE UNA
ENFERMEDAD O ACCIDENTE CUBIERTO POR LA PÓLIZA. MAMOPLASTIAS DE
REDUCCIÓN O AUMENTO, A EXCEPCIÓN DE LAS RECONSTRUCTIVAS
DERIVADAS DE CÁNCER DE SENO O POR TRAUMA CUBIERTO EN LA PÓLIZA.
3. CUALQUIER TRATAMIENTO DURANTE EL PERIODO DE CARENCIA DESPUÉS DE
LA FECHA DE INICIO DE LA PÓLIZA O LA FECHA DE INICIO DE COBERTURA DEL
ASEGURADO, CON EXCEPCIÓN DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
INFECTOCONTAGIOSAS AGUDAS QUE HAYAN OCURRIDO O INICIADO DENTRO
DE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA O DEL CERTIFICADO.
4. CUALQUIER GASTO QUE EXCEDA LOS LÍMITES MÁXIMOS DE COBERTURA, YA
SEAN AÑO PÓLIZA O VITALICIOS.
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-DETARTRAJE EN CASO DE URGENCIA (ELIMINACIÓN DE CÁLCULOS
DENTALES).
-PROFILAXIS EN CASO DE URGENCIA (LIMPIEZA DENTAL BÁSICA)
-AJUSTES DE OCLUSIÓN (QUITAR CONTACTOS ENTRE DIENTES QUE
GENEREN MOLESTIA).
• PROTÉSICA: ESTO CUBRE:
-CEMENTADO PROVISIONAL DE CORONAS Y PUENTES FIJOS (PEGADO DE
CORONAS O PUENTES FIJOS QUE SE HAYAN CAÍDO).
-REPARACIÓN DE FRACTURAS EN LA PORCIÓN ACRÍLICA DE DENTADURAS
PARCIALES O TOTALES REALIZADAS EN EL CONSULTORIO (REPARACIÓN
DE PRÓTESIS DENTALES EN EL CONSULTORIO).
CUANDO LA URGENCIA SEA PRODUCTO DE UN TRAUMATISMO O ACCIDENTE
SE TENDRÁ COMO FINALIDAD SOLUCIONAR LA SITUACIÓN DE URGENCIA CON
LOS TRATAMIENTOS ANTES DESCRITOS, EXCLUYENDO LOS TRATAMIENTOS
POSTERIORES REQUERIDOS A CAUSA DEL ACCIDENTE O TRAUMATISMO.
CLÁUSULA 2-EXCLUSIONES APLICABLES A TODAS LAS COBERTURAS Y/O AMPAROS
LOS GASTOS INCURRIDOS POR LOS SIGUIENTES TRATAMIENTOS, ENFERMEDADES,
CONDICIONES MÉDICAS Y/O PROCEDIMIENTOS ESTÁN EXCLUIDAS Y NO SERÁN
INDEMNIZADAS POR LA ASEGURADORA:
1. LOS PADECIMIENTOS PREEXISTENTES NO DECLARADOS Y AQUELLOS
ESPECÍFICAMENTE EXCLUIDOS AL ASEGURADO, A MENOS QUE SE HUBIESEN
CLARAMENTE CUBIERTO POR LA ASEGURADORA CON EXTRAPRIMA O SIN
EXTRAPRIMA.
2. CIRUGÍAS DE EMBELLECIMIENTO (ESTÉTICA, TRATAMIENTOS DE
REJUVENECIMIENTO, COSMETOLOGIA O CIRUGIA PLÁSTICA), ASÍ COMO LAS
URGENCIAS, EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO MÉDICO Y/O
QUIRÚRGICO, SECUELAS Y/O COMPLICACIONES DERIVADOS DE ESTOS), A
EXCEPCIÓN DE LA CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA COMO CONSECUENCIA DE UNA
ENFERMEDAD O ACCIDENTE CUBIERTO POR LA PÓLIZA. MAMOPLASTIAS DE
REDUCCIÓN O AUMENTO, A EXCEPCIÓN DE LAS RECONSTRUCTIVAS
DERIVADAS DE CÁNCER DE SENO O POR TRAUMA CUBIERTO EN LA PÓLIZA.
3. CUALQUIER TRATAMIENTO DURANTE EL PERIODO DE CARENCIA DESPUÉS DE
LA FECHA DE INICIO DE LA PÓLIZA O LA FECHA DE INICIO DE COBERTURA DEL
ASEGURADO, CON EXCEPCIÓN DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
INFECTOCONTAGIOSAS AGUDAS QUE HAYAN OCURRIDO O INICIADO DENTRO
DE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA O DEL CERTIFICADO.
4. CUALQUIER GASTO QUE EXCEDA LOS LÍMITES MÁXIMOS DE COBERTURA, YA
SEAN AÑO PÓLIZA O VITALICIOS.
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5. TODO GASTO DONDE SE COMPRUEBE QUE EL CONTRATANTE Y/O
ASEGURADO OMITIÓ INFORMACIÓN O HIZO DECLARACIONES FALSAS O
INCORRECTAS DE FORMA RETICENTE.
6. TODO GASTO POR CUALQUIER TIPO DE TRANSPORTE DEL PACIENTE
EXCEPTO POR SERVICIO DE AMBULANCIA TERRESTRE A MENOS QUE HAYAN
SIDO AUTORIZADOS POR LA COMPAÑÍA.
7. GASTOS POR ACOMPAÑANTE, SEA MIEMBRO DE LA FAMILIA O NO, DURANTE
LA RECLUSIÓN DEL ASEGURADO EN UN HOSPITAL EXCEPTO BAJO LA
COBERTURA DE CAMA DE ACOMPAÑANTE.
8. TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO, O MEDICINAS DE NATURALEZA
PREVENTIVA.
9. HIDROTERAPIA, CELULOTERAPIA, ESCLEROTERAPIA PARA INSUFICIENCIA
VENOSA DE MIEMBROS INFERIORES, PRESOTERAPIA Y QUIROPRAXIA O
CUALQUIER TIPO DE TERAPIA QUE NO ESTÉ INCLUIDA EN EL PRESENTE
CONDICIONADO.
10. SUMINISTRO Y APLICACIÓN DE VACUNAS, AUTOVACUNAS, TRATAMIENTOS DE
INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENOS Y PREPARADOS DE ALÉRGENOS.
TAMPOCO SE RECONOCERÁN LAS COMPLICACIONES DE LA ADMINISTRACIÓN
DE VACUNAS, AUTOVACUNAS, TRATAMIENTOS DE INMUNOTERAPIA CON
ALÉRGENOS Y PREPARADOS DE ALÉRGENOS.
11. LOS COSTOS DE GAFAS Y LENTES, LENTES DE CONTACTO Y TODO
PROCEDIMIENTO PARA CORREGIR LA VISIÓN. DEFECTOS DE REFRACCIÓN
VISUAL, EXCEPTO PARA AQUELLOS ASEGURADOS QUE HAYAN NACIDO BAJO
LA COBERTURA DE LA PÓLIZA Y PERMANEZCAN COMO ASEGURADOS EN
VIGENCIA DE LA MISMA.
12. TODO EXAMEN O TRATAMIENTO DENTAL, INCLUYENDO, PERO NO LIMITADO A
CARILLAS, DIENTES POSTIZOS, CORONAS, EMPASTES Y PUENTES, EL
CUIDADO DENTAL ORTODÓNTICO, ENDODÓNTICO Y PERIODONTAL,
ORTODONCIA.
13. PRÓTESIS, ORTESIS Y EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS NO DEFINIDOS
EXPRESAMENTE EN LOS AMPAROS DE PRÓTESIS, PROTESIS Y EQUIPOS
MÉDICOS DEL PRESENTE CONDICIONADO, ASÍ COMO ELEMENTOS DE USO
PERSONAL, PAÑALES, LECHE MATERNA, SERVICIOS DE CAFETERÍA,
ELEMENTOS DE USO PERSONAL, MEDIOS ANTIEMBÓLICOS, AUDÍFONOS Y SUS
PRUEBAS DE ADAPTACIÓN, IMPLANTES COCLEARES Y SUS PRUEBAS DE
ADAPTACIONES, NEUROTRANSMISORES Y PRUEBAS DE ADAPTACIÓN,
NEUROESTIMULADORES Y PRUEBAS DE ADAPTACIÓN. FAJAS, CAMA
HOSPITALARIA EN EL DOMICILIO, COLCHONES, ADITAMENTOS PARA LA
MOVILIZACIÓN Y SUMINISTRO DE COLECTORES PARA OSTOMÍAS DE FORMA
AMBULATORIA.
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5. TODO GASTO DONDE SE COMPRUEBE QUE EL CONTRATANTE Y/O
ASEGURADO OMITIÓ INFORMACIÓN O HIZO DECLARACIONES FALSAS O
INCORRECTAS DE FORMA RETICENTE.
6. TODO GASTO POR CUALQUIER TIPO DE TRANSPORTE DEL PACIENTE
EXCEPTO POR SERVICIO DE AMBULANCIA TERRESTRE A MENOS QUE HAYAN
SIDO AUTORIZADOS POR LA COMPAÑÍA.
7. GASTOS POR ACOMPAÑANTE, SEA MIEMBRO DE LA FAMILIA O NO, DURANTE
LA RECLUSIÓN DEL ASEGURADO EN UN HOSPITAL EXCEPTO BAJO LA
COBERTURA DE CAMA DE ACOMPAÑANTE.
8. TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO, O MEDICINAS DE NATURALEZA
PREVENTIVA.
9. HIDROTERAPIA, CELULOTERAPIA, ESCLEROTERAPIA PARA INSUFICIENCIA
VENOSA DE MIEMBROS INFERIORES, PRESOTERAPIA Y QUIROPRAXIA O
CUALQUIER TIPO DE TERAPIA QUE NO ESTÉ INCLUIDA EN EL PRESENTE
CONDICIONADO.
10. SUMINISTRO Y APLICACIÓN DE VACUNAS, AUTOVACUNAS, TRATAMIENTOS DE
INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENOS Y PREPARADOS DE ALÉRGENOS.
TAMPOCO SE RECONOCERÁN LAS COMPLICACIONES DE LA ADMINISTRACIÓN
DE VACUNAS, AUTOVACUNAS, TRATAMIENTOS DE INMUNOTERAPIA CON
ALÉRGENOS Y PREPARADOS DE ALÉRGENOS.
11. LOS COSTOS DE GAFAS Y LENTES, LENTES DE CONTACTO Y TODO
PROCEDIMIENTO PARA CORREGIR LA VISIÓN. DEFECTOS DE REFRACCIÓN
VISUAL, EXCEPTO PARA AQUELLOS ASEGURADOS QUE HAYAN NACIDO BAJO
LA COBERTURA DE LA PÓLIZA Y PERMANEZCAN COMO ASEGURADOS EN
VIGENCIA DE LA MISMA.
12. TODO EXAMEN O TRATAMIENTO DENTAL, INCLUYENDO, PERO NO LIMITADO A
CARILLAS, DIENTES POSTIZOS, CORONAS, EMPASTES Y PUENTES, EL
CUIDADO DENTAL ORTODÓNTICO, ENDODÓNTICO Y PERIODONTAL,
ORTODONCIA.
13. PRÓTESIS, ORTESIS Y EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS NO DEFINIDOS
EXPRESAMENTE EN LOS AMPAROS DE PRÓTESIS, PROTESIS Y EQUIPOS
MÉDICOS DEL PRESENTE CONDICIONADO, ASÍ COMO ELEMENTOS DE USO
PERSONAL, PAÑALES, LECHE MATERNA, SERVICIOS DE CAFETERÍA,
ELEMENTOS DE USO PERSONAL, MEDIOS ANTIEMBÓLICOS, AUDÍFONOS Y SUS
PRUEBAS DE ADAPTACIÓN, IMPLANTES COCLEARES Y SUS PRUEBAS DE
ADAPTACIONES, NEUROTRANSMISORES Y PRUEBAS DE ADAPTACIÓN,
NEUROESTIMULADORES Y PRUEBAS DE ADAPTACIÓN. FAJAS, CAMA
HOSPITALARIA EN EL DOMICILIO, COLCHONES, ADITAMENTOS PARA LA
MOVILIZACIÓN Y SUMINISTRO DE COLECTORES PARA OSTOMÍAS DE FORMA
AMBULATORIA.
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14. PRÓTESIS Y DISPOSITIVOS DE CORRECCIÓN QUE NO SEAN MÉDICAMENTE
NECESARIOS O PERTINENTES.
15. TRATAMIENTOS, EXÁMENES Y ESTUDIOS POR ENFERMEDAD PROFESIONAL
CALIFICADA COMO TAL POR LA ADMINISTRADORA DE RIESGO LABORALES
(ARL) A LA CUAL SE ENCUENTRE AFILIADO EL BENEFICIARIO AMPARADO.
16. COSTOS POR ABORTOS PROVOCADOS QUE NO TENGAN UNA INDICACIÓN
MÉDICA, ASÍ COMO SUS CONSECUENCIAS.
17. TRATAMIENTOS DE ENFERMEDADES MENTALES O DE TRASTORNOS
PSICOLÓGICOS O PSIQUIÁTRICOS, AUTISMO, DÉFICIT DE ATENCIÓN,
PROBLEMAS DEL LENGUAJE, TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTICIA
ASÍ COMO TODAS AQUELLAS DEFINIDAS EN EL MANUAL DIAGNÓSTICO Y
ESTADÍSTICO DE TRASTORNOS MENTALES DE ENFERMEDADES – DSM-5 ; Y EL
ATENCIÓN MÉDICA POR UN PSICÓLOGO, PSIQUIATRA U OTRO ESPECIALISTA
DE SALUD MENTAL; SECUELAS O EFECTOS SECUNDARIOS A LOS
TRATAMIENTOS DE LAS ENFERMEDADES MENTALES, PSICOLÓGICAS O
PSIQUIÁTRICAS; EXCEPTO LAS CONSULTAS PSIQUIÁTRICAS O TRATAMIENTO
PSIQUIATRICO DE ACUERDO AL PLAN ELEGIDO.
18. CUALQUIER TIPO DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA DEFORMIDADES O
DEFECTOS NASALES O DEL TABIQUE QUE NO HAYAN SIDO CAUSADOS POR
ACCIDENTE O TRAUMA.
19. LOS COSTOS RESULTANTES DE DAÑOS FÍSICOS INFLIGIDOS POR LA PROPIA
PERSONA SOBRE SÍ MISMA, SUICIDO O INTENTO DE SUICIDIO, ASÍ COMO LOS
ORIGINADOS POR DELITOS O FALTAS A LA LEY, AUN CUANDO LA
PERSONA NO HUBIERA ESTADO EN USO DE SUS FACULTADES MENTALES.
ABUSO DE ALCOHOL, ABUSO O ADICCIÓN A DROGAS, ESTUPEFACIENTES
SUSTANCIAS TÓXICAS, NARCÓTICOS O MEDICAMENTOS ADQUIRIDOS SIN
PRESCRIPCIÓN MÉDICA, NI POR ENFERMEDADES MENTALES Y / O EVENTOS
DE ORDEN PSIQUIÁTRICO DE CARÁCTER AGUDO CRÓNICO.
20. GASTOS POR EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH), SÍNDROME INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA (SIDA), EL SÍNDROME COMPLEJO RELATIVO AL
SIDA (SCRS) Y TODAS LAS ENFERMEDADES CAUSADAS POR/O
RELACIONADAS CON EL VIRUS HIV, SI EL MISMO ES ADQUIRIDO ANTES DEL
INICIO DE VIGENCIA DE ESTA PÓLIZA. TENDRÁ COBERTURA DE
MEDICAMENTOS PARA EL SIDA SIEMPRE QUE HAYA OPTADO POR LA
COBERTURA DE MEDICAMENTOS AMBULATORIOS POST-HOSPITALARIOS POR
SIDA Y DERIVADOS DE TRATAMIENTO DE CÁNCER.
21. TRASPLANTES DE ÓRGANOS Y TEJIDOS.
22. GASTOS DE CUALQUIER CRIOPRESERVACIÓN Y LA IMPLANTACIÓN O
REIMPLANTACIÓN DE CÉLULAS VIVAS, ASÍ COMO LA OBTENCIÓN Y
PRESERVACIÓN DE CÉLULAS MADRE.
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14. PRÓTESIS Y DISPOSITIVOS DE CORRECCIÓN QUE NO SEAN MÉDICAMENTE
NECESARIOS O PERTINENTES.
15. TRATAMIENTOS, EXÁMENES Y ESTUDIOS POR ENFERMEDAD PROFESIONAL
CALIFICADA COMO TAL POR LA ADMINISTRADORA DE RIESGO LABORALES
(ARL) A LA CUAL SE ENCUENTRE AFILIADO EL BENEFICIARIO AMPARADO.
16. COSTOS POR ABORTOS PROVOCADOS QUE NO TENGAN UNA INDICACIÓN
MÉDICA, ASÍ COMO SUS CONSECUENCIAS.
17. TRATAMIENTOS DE ENFERMEDADES MENTALES O DE TRASTORNOS
PSICOLÓGICOS O PSIQUIÁTRICOS, AUTISMO, DÉFICIT DE ATENCIÓN,
PROBLEMAS DEL LENGUAJE, TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTICIA
ASÍ COMO TODAS AQUELLAS DEFINIDAS EN EL MANUAL DIAGNÓSTICO Y
ESTADÍSTICO DE TRASTORNOS MENTALES DE ENFERMEDADES – DSM-5 ; Y EL
ATENCIÓN MÉDICA POR UN PSICÓLOGO, PSIQUIATRA U OTRO ESPECIALISTA
DE SALUD MENTAL; SECUELAS O EFECTOS SECUNDARIOS A LOS
TRATAMIENTOS DE LAS ENFERMEDADES MENTALES, PSICOLÓGICAS O
PSIQUIÁTRICAS; EXCEPTO LAS CONSULTAS PSIQUIÁTRICAS O TRATAMIENTO
PSIQUIATRICO DE ACUERDO AL PLAN ELEGIDO.
18. CUALQUIER TIPO DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA DEFORMIDADES O
DEFECTOS NASALES O DEL TABIQUE QUE NO HAYAN SIDO CAUSADOS POR
ACCIDENTE O TRAUMA.
19. LOS COSTOS RESULTANTES DE DAÑOS FÍSICOS INFLIGIDOS POR LA PROPIA
PERSONA SOBRE SÍ MISMA, SUICIDO O INTENTO DE SUICIDIO, ASÍ COMO LOS
ORIGINADOS POR DELITOS O FALTAS A LA LEY, AUN CUANDO LA
PERSONA NO HUBIERA ESTADO EN USO DE SUS FACULTADES MENTALES.
ABUSO DE ALCOHOL, ABUSO O ADICCIÓN A DROGAS, ESTUPEFACIENTES
SUSTANCIAS TÓXICAS, NARCÓTICOS O MEDICAMENTOS ADQUIRIDOS SIN
PRESCRIPCIÓN MÉDICA, NI POR ENFERMEDADES MENTALES Y / O EVENTOS
DE ORDEN PSIQUIÁTRICO DE CARÁCTER AGUDO CRÓNICO.
20. GASTOS POR EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE
INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH), SÍNDROME INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA (SIDA), EL SÍNDROME COMPLEJO RELATIVO AL
SIDA (SCRS) Y TODAS LAS ENFERMEDADES CAUSADAS POR/O
RELACIONADAS CON EL VIRUS HIV, SI EL MISMO ES ADQUIRIDO ANTES DEL
INICIO DE VIGENCIA DE ESTA PÓLIZA. TENDRÁ COBERTURA DE
MEDICAMENTOS PARA EL SIDA SIEMPRE QUE HAYA OPTADO POR LA
COBERTURA DE MEDICAMENTOS AMBULATORIOS POST-HOSPITALARIOS POR
SIDA Y DERIVADOS DE TRATAMIENTO DE CÁNCER.
21. TRASPLANTES DE ÓRGANOS Y TEJIDOS.
22. GASTOS DE CUALQUIER CRIOPRESERVACIÓN Y LA IMPLANTACIÓN O
REIMPLANTACIÓN DE CÉLULAS VIVAS, ASÍ COMO LA OBTENCIÓN Y
PRESERVACIÓN DE CÉLULAS MADRE.
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23. TODO TRATAMIENTO, SERVICIO O SUMINISTRO QUE NO ESTÉ CIENTÍFICA O
MÉDICAMENTE RECONOCIDO O QUE SE CONSIDERE EXPERIMENTAL Y NO
APROBADO POR LAS SOCIEDADES MÉDICO CIENTÍFICAS DE COLOMBIA O LA
ENTIDAD DE GOBIERNO NACIONAL CORRESPONDIENTE.
24. PROCEDIMIENTOS, CIRUGÍAS, TRATAMIENTOS, HOSPITALIZACIONES,
EXÁMENES, SERVICIOS Y MEDICAMENTOS ORDENADOS, SUMINISTRADOS O
REALIZADOS EN INSTITUCIONES O POR PERSONAS QUE NO ESTÉN
LEGALMENTE AUTORIZADOS POR LAS AUTORIDADES RESPECTIVAS PARA EL
EJERCICIO DE SUS ACTIVIDADES Y/O QUE NO SEAN PROFESIONALES DE LA
SALUD Y/O AQUELLOS REALIZADOS O TRATADOS POR FUERA DE LA RED DE
PROVEEDORES MÉDICOS DE LA ASEGURADORA. ASÍ MISMO SE EXCLUYEN
LOS TRATAMIENTOS REALIZADOS EN CLÍNICAS NATURISTAS, SPA, HOGARES
TERAPÉUTICOS, HOGARES GERIÁTRICOS, INSTITUCIONES DE CUIDADO
INTERMEDIO, DE CUIDADOS CRÓNICOS O SIMILARES. TERAPIA AMBIENTAL DE
DESCANSO Y/O PARA OBSERVACIÓN, SERVICIOS O TRATAMIENTOS EN
INSTITUCIONES ASISTENCIALES, HIDRO CLÍNICAS, BAÑOS TERMALES,
SANATORIOS, CLÍNICAS DE REPOSO, HOGARES DE RETIRO O ASILOS DE
ANCIANOS Y/O POR FUERA DE LA RED DE PROVEEDORES MÉDICOS DE LA
ASEGURADORA.
25. COMPLICACIONES DE SERVICIOS, CONDICIONES O GASTOS DERIVADOS DE
ENFERMEDADES O ACCIDENTES NO CUBIERTOS POR LA PÓLIZA O SUS
ANEXOS, INCLUYENDO LOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTOS DE TODO
PADECIMIENTO QUE SEA LA COMPLICACIÓN DE UNA CONDICIÓN MÉDICA O
SERVICIO DE ATENCIÓN A LA SALUD QUE NO ESTÉ CUBIERTO.
26. TODOS LOS GASTOS POR TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS
CON FERTILIDAD O ESTERILIDAD MASCULINA O FEMENINA Y SU
REVERTIMIENTO, LIGADURA DE TROMPAS, VASECTOMÍA, INSERCIÓN O
RETIRO DE DISPOSITIVOS, FECUNDACIÓN IN VITRO, IMPOTENCIA O
DISFUNCIÓN ERÉCTIL.
27. TODO GASTO PARA CAMBIO DE SEXO, TRANSFORMACIÓN SEXUAL,
DISFUNCIÓN SEXUAL, IMPOTENCIA, INADECUACIÓN SEXUAL Y/O
ENFERMEDADES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES INCLUYENDO, PERO NO
LIMITADO A INFECCIÓN POR HERPES DE TODO TIPO, VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO, VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA.
28. TODO GASTO, SERVICIO, CIRUGÍA O TRATAMIENTO RELACIONADO CON TALLA
CORTA, DELGADEZ, SOBREPESO, OBESIDAD O EL CONTROL DE PESO EN
GENERAL TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (BULIMIA, ANOREXIA
Y AQUELLOS NO ESPECIFICADOS, DEFINIDOS, INCLUYENDO TODA FORMA DE
SUPLEMENTO ALIMENTICIO; CALVICIE, ACNÉ DE CUALQUIER TIPO, APNEA DEL
SUEÑO.
29. CUIDADOS PODIÁTRICOS INCLUYENDO, DE MANERA ENUNCIATIVA Y NO
LIMITADO A CUIDADO DE LOS PIES EN CONEXIÓN CON CALLOS, JUANETE,
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23. TODO TRATAMIENTO, SERVICIO O SUMINISTRO QUE NO ESTÉ CIENTÍFICA O
MÉDICAMENTE RECONOCIDO O QUE SE CONSIDERE EXPERIMENTAL Y NO
APROBADO POR LAS SOCIEDADES MÉDICO CIENTÍFICAS DE COLOMBIA O LA
ENTIDAD DE GOBIERNO NACIONAL CORRESPONDIENTE.
24. PROCEDIMIENTOS, CIRUGÍAS, TRATAMIENTOS, HOSPITALIZACIONES,
EXÁMENES, SERVICIOS Y MEDICAMENTOS ORDENADOS, SUMINISTRADOS O
REALIZADOS EN INSTITUCIONES O POR PERSONAS QUE NO ESTÉN
LEGALMENTE AUTORIZADOS POR LAS AUTORIDADES RESPECTIVAS PARA EL
EJERCICIO DE SUS ACTIVIDADES Y/O QUE NO SEAN PROFESIONALES DE LA
SALUD Y/O AQUELLOS REALIZADOS O TRATADOS POR FUERA DE LA RED DE
PROVEEDORES MÉDICOS DE LA ASEGURADORA. ASÍ MISMO SE EXCLUYEN
LOS TRATAMIENTOS REALIZADOS EN CLÍNICAS NATURISTAS, SPA, HOGARES
TERAPÉUTICOS, HOGARES GERIÁTRICOS, INSTITUCIONES DE CUIDADO
INTERMEDIO, DE CUIDADOS CRÓNICOS O SIMILARES. TERAPIA AMBIENTAL DE
DESCANSO Y/O PARA OBSERVACIÓN, SERVICIOS O TRATAMIENTOS EN
INSTITUCIONES ASISTENCIALES, HIDRO CLÍNICAS, BAÑOS TERMALES,
SANATORIOS, CLÍNICAS DE REPOSO, HOGARES DE RETIRO O ASILOS DE
ANCIANOS Y/O POR FUERA DE LA RED DE PROVEEDORES MÉDICOS DE LA
ASEGURADORA.
25. COMPLICACIONES DE SERVICIOS, CONDICIONES O GASTOS DERIVADOS DE
ENFERMEDADES O ACCIDENTES NO CUBIERTOS POR LA PÓLIZA O SUS
ANEXOS, INCLUYENDO LOS DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTOS DE TODO
PADECIMIENTO QUE SEA LA COMPLICACIÓN DE UNA CONDICIÓN MÉDICA O
SERVICIO DE ATENCIÓN A LA SALUD QUE NO ESTÉ CUBIERTO.
26. TODOS LOS GASTOS POR TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS
CON FERTILIDAD O ESTERILIDAD MASCULINA O FEMENINA Y SU
REVERTIMIENTO, LIGADURA DE TROMPAS, VASECTOMÍA, INSERCIÓN O
RETIRO DE DISPOSITIVOS, FECUNDACIÓN IN VITRO, IMPOTENCIA O
DISFUNCIÓN ERÉCTIL.
27. TODO GASTO PARA CAMBIO DE SEXO, TRANSFORMACIÓN SEXUAL,
DISFUNCIÓN SEXUAL, IMPOTENCIA, INADECUACIÓN SEXUAL Y/O
ENFERMEDADES SEXUALMENTE TRANSMISIBLES INCLUYENDO, PERO NO
LIMITADO A INFECCIÓN POR HERPES DE TODO TIPO, VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO, VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA.
28. TODO GASTO, SERVICIO, CIRUGÍA O TRATAMIENTO RELACIONADO CON TALLA
CORTA, DELGADEZ, SOBREPESO, OBESIDAD O EL CONTROL DE PESO EN
GENERAL TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (BULIMIA, ANOREXIA
Y AQUELLOS NO ESPECIFICADOS, DEFINIDOS, INCLUYENDO TODA FORMA DE
SUPLEMENTO ALIMENTICIO; CALVICIE, ACNÉ DE CUALQUIER TIPO, APNEA DEL
SUEÑO.
29. CUIDADOS PODIÁTRICOS INCLUYENDO, DE MANERA ENUNCIATIVA Y NO
LIMITADO A CUIDADO DE LOS PIES EN CONEXIÓN CON CALLOS, JUANETE,
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HALLUX VALGUS, NEUROMA DE MORTON, PIES PLANOS, ARCOS DÉBILES,
PIES DÉBILES, Y OTRAS QUEJAS SINTOMÁTICAS DE LOS PIES, INCLUYENDO
ZAPATOS, PLANTILLAS E INSERTOS ESPECIALES DE CUALQUIER TIPO O
FORMA.
30. TRATAMIENTO PARA ESTIMULACIÓN DEL CRECIMIENTO ÓSEO O
TRATAMIENTO RELACIONADO CON LA HORMONA DEL CRECIMIENTO.
31. TRATAMIENTO DEL MAXILAR O LA MANDÍBULA Y DE TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIÓN TEMPORO MANDIBULAR, INCLUYENDO, DE MANERA
ENUNCIATIVA Y NO LIMITADO A ANOMALÍAS Y MALFORMACIONES DEL
MAXILAR O LA MANDÍBULA, SÍNDROME DE LA ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR, TRASTORNOS CRANIOMANDIBULARES Y DEMÁS
PADECIMIENTOS DEL MAXILAR, DE LA MANDÍBULA O DE LA ARTICULACIÓN
MANDIBULAR QUE CONECTA A LA MANDÍBULA CON EL CRÁNEO Y DEL
CONJUNTO DE MÚSCULOS, NERVIOS Y DEMÁS TEJIDOS RELACIONADOS CON
ESA ARTICULACIÓN. SE EXCEPTÚAN LOS TRATAMIENTOS DE EMERGENCIA DE
CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA A CAUSA DE UN ACCIDENTE OCURRIDO MIENTRAS
EL ASEGURADO ESTÉ VIGENTE Y EL ACCIDENTE ESTÉ CUBIERTO POR ESTA
PÓLIZA. SE EXCLUYEN ADEMÁS LAS PRÓTESIS SU IMPLANTACIÓN Y
RESTAURACIÓN, ASÍ COMO CUALQUIER TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN
ORAL, DISPOSITIVOS O APARATOS PARA EL TRATAMIENTO DE
ENFERMEDADES DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR O MAXILARES.
32. MEDICAMENTOS, EXCEPTO LOS RELACIONADOS A POST-URGENCIA Y POST-
CONSULTA PRIORITARIA.
33. GASTOS MÉDICOS PARA TRATAMIENTO DE LESIONES QUE RESULTEN DE LA
PARTICIPACIÓN EN COMPETENCIAS, DEMOSTRACIONES O ENTRENAMIENTOS
DE DEPORTES PROFESIONALES, PARA LO CUAL EL ASEGURADO RECIBA UNA
COMPENSACIÓN MONETARIA O BENEFICIO FINANCIERO.
34. LOS GASTOS MÉDICOS DERIVADOS DE ACCIDENTES O ENFERMEDADES QUE
OCURRAN POR QUE PUEDAN OCURRIR A CONSECUENCIA DE
ENTRENAMIENTOS, PRÁCTICAS O PARTICIPACIÓN ACTIVA EN COMPETENCIAS
DEPORTIVAS PROFESIONALES O LOS EVENTOS QUE PUEDAN OCURRIR A
CONSECUENCIA DE PRÁCTICAS DE DEPORTES PELIGROSOS O ALTO RIESGO
TALES COMO: PARACAIDISMO, ALAS DELTA, ULTRALIVIANOS, ESQUI DE NIEVE
Y ACUÁTICO, BUCEO, DOWNHILL, PARAPENTE, LADERISMO, BUNGEE
JUMPING, PUENTING, RAFTING, AVIACIÓN NO COMERCIAL, PLANEADOR O
SOARING, MONTAÑISMO O ALPINISMO, BOXEO, SURF, SNOWBOARD, CICLISMO
DE MONTAÑA, KITE SURF, MOTONAUTICA, WINDSURF, SANDBOARD, MOTO DE
NIEVE, GLOBO AEROSTÁTICO, KAYAK, AUTOMOVILISMO, CUATRIMOTO,
MOTOCICLISMO,MOTOCROS Y CUALQUIER OTRO DEPORTE DENOMINADO DE
ALTO RIESGO. CUANDO VIAJE COMO PILOTO, MECÁNICO O MIEMBRO DE LA
TRIPULACIÓN DE AERONAVES QUE NO PERTENEZCAN A UNA LÍNEA
COMERCIAL LEGALMENTE ESTABLECIDA Y AUTORIZADA PARA EL SERVICIO
REGULAR DE PASAJEROS.
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HALLUX VALGUS, NEUROMA DE MORTON, PIES PLANOS, ARCOS DÉBILES,
PIES DÉBILES, Y OTRAS QUEJAS SINTOMÁTICAS DE LOS PIES, INCLUYENDO
ZAPATOS, PLANTILLAS E INSERTOS ESPECIALES DE CUALQUIER TIPO O
FORMA.
30. TRATAMIENTO PARA ESTIMULACIÓN DEL CRECIMIENTO ÓSEO O
TRATAMIENTO RELACIONADO CON LA HORMONA DEL CRECIMIENTO.
31. TRATAMIENTO DEL MAXILAR O LA MANDÍBULA Y DE TRASTORNOS DE LA
ARTICULACIÓN TEMPORO MANDIBULAR, INCLUYENDO, DE MANERA
ENUNCIATIVA Y NO LIMITADO A ANOMALÍAS Y MALFORMACIONES DEL
MAXILAR O LA MANDÍBULA, SÍNDROME DE LA ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR, TRASTORNOS CRANIOMANDIBULARES Y DEMÁS
PADECIMIENTOS DEL MAXILAR, DE LA MANDÍBULA O DE LA ARTICULACIÓN
MANDIBULAR QUE CONECTA A LA MANDÍBULA CON EL CRÁNEO Y DEL
CONJUNTO DE MÚSCULOS, NERVIOS Y DEMÁS TEJIDOS RELACIONADOS CON
ESA ARTICULACIÓN. SE EXCEPTÚAN LOS TRATAMIENTOS DE EMERGENCIA DE
CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA A CAUSA DE UN ACCIDENTE OCURRIDO MIENTRAS
EL ASEGURADO ESTÉ VIGENTE Y EL ACCIDENTE ESTÉ CUBIERTO POR ESTA
PÓLIZA. SE EXCLUYEN ADEMÁS LAS PRÓTESIS SU IMPLANTACIÓN Y
RESTAURACIÓN, ASÍ COMO CUALQUIER TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN
ORAL, DISPOSITIVOS O APARATOS PARA EL TRATAMIENTO DE
ENFERMEDADES DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR O MAXILARES.
32. MEDICAMENTOS, EXCEPTO LOS RELACIONADOS A POST-URGENCIA Y POST-
CONSULTA PRIORITARIA.
33. GASTOS MÉDICOS PARA TRATAMIENTO DE LESIONES QUE RESULTEN DE LA
PARTICIPACIÓN EN COMPETENCIAS, DEMOSTRACIONES O ENTRENAMIENTOS
DE DEPORTES PROFESIONALES, PARA LO CUAL EL ASEGURADO RECIBA UNA
COMPENSACIÓN MONETARIA O BENEFICIO FINANCIERO.
34. LOS GASTOS MÉDICOS DERIVADOS DE ACCIDENTES O ENFERMEDADES QUE
OCURRAN POR QUE PUEDAN OCURRIR A CONSECUENCIA DE
ENTRENAMIENTOS, PRÁCTICAS O PARTICIPACIÓN ACTIVA EN COMPETENCIAS
DEPORTIVAS PROFESIONALES O LOS EVENTOS QUE PUEDAN OCURRIR A
CONSECUENCIA DE PRÁCTICAS DE DEPORTES PELIGROSOS O ALTO RIESGO
TALES COMO: PARACAIDISMO, ALAS DELTA, ULTRALIVIANOS, ESQUI DE NIEVE
Y ACUÁTICO, BUCEO, DOWNHILL, PARAPENTE, LADERISMO, BUNGEE
JUMPING, PUENTING, RAFTING, AVIACIÓN NO COMERCIAL, PLANEADOR O
SOARING, MONTAÑISMO O ALPINISMO, BOXEO, SURF, SNOWBOARD, CICLISMO
DE MONTAÑA, KITE SURF, MOTONAUTICA, WINDSURF, SANDBOARD, MOTO DE
NIEVE, GLOBO AEROSTÁTICO, KAYAK, AUTOMOVILISMO, CUATRIMOTO,
MOTOCICLISMO,MOTOCROS Y CUALQUIER OTRO DEPORTE DENOMINADO DE
ALTO RIESGO. CUANDO VIAJE COMO PILOTO, MECÁNICO O MIEMBRO DE LA
TRIPULACIÓN DE AERONAVES QUE NO PERTENEZCAN A UNA LÍNEA
COMERCIAL LEGALMENTE ESTABLECIDA Y AUTORIZADA PARA EL SERVICIO
REGULAR DE PASAJEROS.
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35. LAS URGENCIAS, EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO MÉDICO Y/O
QUIRÚRGICO, SECUELAS Y/O COMPLICACIONES DERIVADOS DE ACCIDENTES
DE TRÁNSITO SE INDEMNIZARÁN EN EXCESO A LA COBERTURA DEL SEGURO
OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO SOAT SIEMPRE Y CUANDO LA
CAUSA DEL ACCIDENTE NO SEA UNA EXCLUSIÓN DE LA PÓLIZA.
36. CON EXCEPCIÓN DE LO DEFINIDO EN LA CLÁUSULA DE SERVICIOS
HOSPITALARIOS DEL PRESENTE CONDICIONADO, EN LO CORRESPONDIENTE
AL TRATAMIENTO HOSPITALARIO EN CASA, SE EXCLUYE EL CUIDADOR Y/O
ENFERMERA DOMICILIARIA.
37. ENFERMERA PRIVADA DENTRO O FUERA DEL HOSPITAL, SALVO QUE SEA
MÉDICAMENTE NECESARIO, ORDENADO POR EL MÉDICO TRATANTE Y
AUTORIZADO POR LA ASEGURADORA.
38. GASTOS MÉDICOS POR CONCEPTO DE TRATAMIENTOS QUE OCURRAN CON
POSTERIORIDAD A LA TERMINACIÓN DE ESTE CONTRATO Y/O TERMINE EL
BENEFICIO INDIVIDUAL DE CADA TITULAR Y DEPENDIENTE.
39. LESIONES O ENFERMEDADES CAUSADAS CUANDO EL BENEFICIARIO
AMPARADO SEA PARTÍCIPE EN LA VIOLACIÓN DE NORMAS, EN ACTIVIDADES
ILÍCITAS, EN LA CONMOCIÓN CIVIL, GUERRA DECLARADA O NO, EN EJERCICIO
DE SERVICIO MILITAR, O COMO CONSECUENCIA DE FENÓMENOS
CATASTRÓFICOS, POR CAUSAS NATURALES, POR EPIDEMIAS O PANDEMIAS Y
LAS LESIONES INMEDIATAS O TARDÍAS CAUSADAS POR FISIÓN O FUSIÓN
NUCLEAR O CONTAMINACIÓN RADIACTIVA PROVOCADA DIRECTA O
INDIRECTAMENTE, YA SEA EN TIEMPO DE PAZ O DE GUERRA
40. GASTOS OCASIONADOS POR TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL SUEÑO.
ESTUDIO POLISOMNOGRÁFICO, LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO, EL
TRATAMIENTO HOSPITALARIO O AMBULATORIO DEL RONQUIDO O
UVULOPALATOPLASTIA.
41. GASTOS QUE NO SEAN MÉDICAMENTE NECESARIOS.
TODOS LOS GASTOS QUE NO SEAN NECESARIOS PARA LA RECUPERACIÓN
DE LA SALUD DEL ASEGURADO INCLUYENDO SERVICIOS DE PELUQUERÍA Y
BARBERÍA, COMPRA O ALQUILER DE EQUIPOS PARA LA COMODIDAD
PERSONAL COMO AIRE ACONDICIONADO, CALEFACCIÓN,
DESHUMIDIFICADORES, HUMIDIFICADORES, VAPORIZADORES, TELEVISORES,
RADIO, EQUIPOS PARA HACER EJERCICIOS Y SIMILARES. GASTOS DE
TELEVISIÓN, TELÉFONO, BOLSA (KIT) DE INGRESO AL HOSPITAL, BANDA DE
IDENTIFICACIÓN, ACCESORIOS PARA LA HIGIENE PERSONAL, ROPA O
ACCESORIOS, PAÑALES PARA BEBE Y/O ADULTO, SHAMPOO, ESTUCHES Y
EQUIPO PARA MEDIR LA PRESIÓN ARTERIAL, COLCHONES ANTIALÉRGICOS,
ALMOHADAS ORTOPÉDICAS, GLUCÓMETRO, Y CUALQUIER ACCESORIO QUE
NO SEA PARA LA RECUPERACIÓN DE LA SALUD.
42. ASISTENCIA PARA PACIENTES PSIQUIÁTRICOS.
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35. LAS URGENCIAS, EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO MÉDICO Y/O
QUIRÚRGICO, SECUELAS Y/O COMPLICACIONES DERIVADOS DE ACCIDENTES
DE TRÁNSITO SE INDEMNIZARÁN EN EXCESO A LA COBERTURA DEL SEGURO
OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO SOAT SIEMPRE Y CUANDO LA
CAUSA DEL ACCIDENTE NO SEA UNA EXCLUSIÓN DE LA PÓLIZA.
36. CON EXCEPCIÓN DE LO DEFINIDO EN LA CLÁUSULA DE SERVICIOS
HOSPITALARIOS DEL PRESENTE CONDICIONADO, EN LO CORRESPONDIENTE
AL TRATAMIENTO HOSPITALARIO EN CASA, SE EXCLUYE EL CUIDADOR Y/O
ENFERMERA DOMICILIARIA.
37. ENFERMERA PRIVADA DENTRO O FUERA DEL HOSPITAL, SALVO QUE SEA
MÉDICAMENTE NECESARIO, ORDENADO POR EL MÉDICO TRATANTE Y
AUTORIZADO POR LA ASEGURADORA.
38. GASTOS MÉDICOS POR CONCEPTO DE TRATAMIENTOS QUE OCURRAN CON
POSTERIORIDAD A LA TERMINACIÓN DE ESTE CONTRATO Y/O TERMINE EL
BENEFICIO INDIVIDUAL DE CADA TITULAR Y DEPENDIENTE.
39. LESIONES O ENFERMEDADES CAUSADAS CUANDO EL BENEFICIARIO
AMPARADO SEA PARTÍCIPE EN LA VIOLACIÓN DE NORMAS, EN ACTIVIDADES
ILÍCITAS, EN LA CONMOCIÓN CIVIL, GUERRA DECLARADA O NO, EN EJERCICIO
DE SERVICIO MILITAR, O COMO CONSECUENCIA DE FENÓMENOS
CATASTRÓFICOS, POR CAUSAS NATURALES, POR EPIDEMIAS O PANDEMIAS Y
LAS LESIONES INMEDIATAS O TARDÍAS CAUSADAS POR FISIÓN O FUSIÓN
NUCLEAR O CONTAMINACIÓN RADIACTIVA PROVOCADA DIRECTA O
INDIRECTAMENTE, YA SEA EN TIEMPO DE PAZ O DE GUERRA
40. GASTOS OCASIONADOS POR TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL SUEÑO.
ESTUDIO POLISOMNOGRÁFICO, LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO, EL
TRATAMIENTO HOSPITALARIO O AMBULATORIO DEL RONQUIDO O
UVULOPALATOPLASTIA.
41. GASTOS QUE NO SEAN MÉDICAMENTE NECESARIOS.
TODOS LOS GASTOS QUE NO SEAN NECESARIOS PARA LA RECUPERACIÓN
DE LA SALUD DEL ASEGURADO INCLUYENDO SERVICIOS DE PELUQUERÍA Y
BARBERÍA, COMPRA O ALQUILER DE EQUIPOS PARA LA COMODIDAD
PERSONAL COMO AIRE ACONDICIONADO, CALEFACCIÓN,
DESHUMIDIFICADORES, HUMIDIFICADORES, VAPORIZADORES, TELEVISORES,
RADIO, EQUIPOS PARA HACER EJERCICIOS Y SIMILARES. GASTOS DE
TELEVISIÓN, TELÉFONO, BOLSA (KIT) DE INGRESO AL HOSPITAL, BANDA DE
IDENTIFICACIÓN, ACCESORIOS PARA LA HIGIENE PERSONAL, ROPA O
ACCESORIOS, PAÑALES PARA BEBE Y/O ADULTO, SHAMPOO, ESTUCHES Y
EQUIPO PARA MEDIR LA PRESIÓN ARTERIAL, COLCHONES ANTIALÉRGICOS,
ALMOHADAS ORTOPÉDICAS, GLUCÓMETRO, Y CUALQUIER ACCESORIO QUE
NO SEA PARA LA RECUPERACIÓN DE LA SALUD.
42. ASISTENCIA PARA PACIENTES PSIQUIÁTRICOS.
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43. PSICOTERAPIA POR PSICOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA, PSICOANÁLISIS O
PSICOTERAPIA PROLONGADA, TERAPIA NEUROSICOLÓGICA O
NEUROSIQUIÁTRICA. IGUALMENTE, CUALQUIER TIPO DE TERAPIA
PSICOANALÍTICA.
44. EVALUACIONES MÉDICAS Y EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO PARA CHEQUEO
GENERAL Y/O EJECUTIVO, EXÁMENES DE TAMIZAJE O PREVENTIVOS Y
HOSPITALIZACIONES PARA ESTUDIO.
45. TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS Y AMBULATORIOS POR OBESIDAD Y CIRUGÍA
BARIÁTRICA.
46. A EXCEPCIÓN DE LO DEFINIDO EN SERVICIOS HOSPITALARIOS, SE EXCLUYE
EL SUMINISTRO DEL OXIGENO DOMICILIARIO.
47. TRATAMIENTO MÉDICO QUIRÚRGICO U HOSPITALARIO PARA PACIENTES EN
ESTADO DE MUERTE CEREBRAL SEGÚN LOS CRITERIOS MÉDICOS, ÉTICOS,
CLÍNICOS Y PARA CLÍNICOS ACTUALES PARA EL DIAGNÓSTICO DE MUERTE
CEREBRAL.
48. LOS GASTOS MEDICOS DERIVADOS DE UN TRATAMIENTO POR PARTE DE UN
MIEMBRO DE LA FAMILIA HASTA TERCER GRADO DE CONSANGUINIDAD,
SEGUNDO DE AFINIDAD Y PRIMERO CIVIL O CUALQUIER PERSONA QUE NO
TENGA LA CALIDAD DE MÉDICO DE ACUERDO CON SU DEFINICIÓN Y
CUALQUEIR AUTOTERAPIA, INCLUYENDO AUTO PRESCRIPCIÓN DE
MEDICINAS.
49. PARA LA COBERTURA DE TELEMEDICINA Y TELEPSICOLOGÍA, SE
RELACIONAN, DE MANERA ENUNCIATIVA Y NO LIMITATIVA NI TAXATIVA, LOS
TRASTORNOS EXCLUIDOS DE COBERTURA:
• ESQUIZOFRENIA
• TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
• TRASTORNOS AFECTIVOS
• TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO
• DEPRESIÓN
CLÁUSULA 3- ELEGIBILIDAD Y ASEGURABILIDAD DE ASEGURADOS
Los asegurados deberán ser personas residentes o domiciliadas en Colombia. Podrán hacer parte
del grupo familiar:
a. Dependientes
b. Hijos
c. Padres
Toda evaluación o examen médico y de diagnóstico adicional a los solicitados por BMI Colombia
Compañía de Seguros de Vida S.A. al inicio de la evaluación, serán asumidos por el asegurado
propuesto
Personas asegurables:
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43. PSICOTERAPIA POR PSICOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA, PSICOANÁLISIS O
PSICOTERAPIA PROLONGADA, TERAPIA NEUROSICOLÓGICA O
NEUROSIQUIÁTRICA. IGUALMENTE, CUALQUIER TIPO DE TERAPIA
PSICOANALÍTICA.
44. EVALUACIONES MÉDICAS Y EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO PARA CHEQUEO
GENERAL Y/O EJECUTIVO, EXÁMENES DE TAMIZAJE O PREVENTIVOS Y
HOSPITALIZACIONES PARA ESTUDIO.
45. TRATAMIENTOS HOSPITALARIOS Y AMBULATORIOS POR OBESIDAD Y CIRUGÍA
BARIÁTRICA.
46. A EXCEPCIÓN DE LO DEFINIDO EN SERVICIOS HOSPITALARIOS, SE EXCLUYE
EL SUMINISTRO DEL OXIGENO DOMICILIARIO.
47. TRATAMIENTO MÉDICO QUIRÚRGICO U HOSPITALARIO PARA PACIENTES EN
ESTADO DE MUERTE CEREBRAL SEGÚN LOS CRITERIOS MÉDICOS, ÉTICOS,
CLÍNICOS Y PARA CLÍNICOS ACTUALES PARA EL DIAGNÓSTICO DE MUERTE
CEREBRAL.
48. LOS GASTOS MEDICOS DERIVADOS DE UN TRATAMIENTO POR PARTE DE UN
MIEMBRO DE LA FAMILIA HASTA TERCER GRADO DE CONSANGUINIDAD,
SEGUNDO DE AFINIDAD Y PRIMERO CIVIL O CUALQUIER PERSONA QUE NO
TENGA LA CALIDAD DE MÉDICO DE ACUERDO CON SU DEFINICIÓN Y
CUALQUEIR AUTOTERAPIA, INCLUYENDO AUTO PRESCRIPCIÓN DE
MEDICINAS.
49. PARA LA COBERTURA DE TELEMEDICINA Y TELEPSICOLOGÍA, SE
RELACIONAN, DE MANERA ENUNCIATIVA Y NO LIMITATIVA NI TAXATIVA, LOS
TRASTORNOS EXCLUIDOS DE COBERTURA:
• ESQUIZOFRENIA
• TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
• TRASTORNOS AFECTIVOS
• TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO
• DEPRESIÓN
CLÁUSULA 3- ELEGIBILIDAD Y ASEGURABILIDAD DE ASEGURADOS
Los asegurados deberán ser personas residentes o domiciliadas en Colombia. Podrán hacer parte
del grupo familiar:
a. Dependientes
b. Hijos
c. Padres
Toda evaluación o examen médico y de diagnóstico adicional a los solicitados por BMI Colombia
Compañía de Seguros de Vida S.A. al inicio de la evaluación, serán asumidos por el asegurado
propuesto
Personas asegurables:
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Podrán ser aceptados como asegurados las personas que soliciten su afiliación en la solicitud de
seguro y que una vez cumplidos con los requisitos de asegurabilidad, sean aceptados.
Cuando se trate de la inclusión de un hijo nacido bajo el amparo de la póliza, se dará cobertura desde
el primer día de nacido, sin cobro de prima hasta la siguiente renovación, siempre y cuando se
cumpla lo siguiente: Dentro de los treinta (30) días siguientes al nacimiento se deberá enviar a BMI
Colombia Compañía de Seguros de Vida S.A. el registro civil del recién nacido, certificación de
afiliación al plan obligatorio de salud régimen contributivo o régimen especial y solicitud de afiliación
debidamente diligenciada.
El retiro de beneficiarios amparados por fallecimiento o por decisión del Asegurado principal se podrá
solicitar en cualquier momento de la vigencia del contrato mediante comunicación escrita y la fecha
de retiro será la fecha en que BMI Colombia Compañía de Seguros de Vida S.A. reciba la
comunicación. El retiro en vigencia dará derecho a la devolución de la prima no devengada
comprendida entre la fecha del retiro y la fecha de vencimiento de la póliza. En caso de que se le
haya reconocido indemnización al beneficiario retirado, BMI Colombia Compañía de Seguros de Vida
S.A. descontará del valor de la prima a devolver el valor a prorrata de los siniestros.
Dependientes elegibles:
Serán todos aquellos que cumplan con requisitos de asegurabilidad según políticas de LA
ASEGURADORA y tengan una edad comprendida entre 18 y 65 años al momento de la suscripción
de la póliza (o al momento de incorporarse al grupo), y los dependientes podrán tener un edad
comprendida entre los 0 y 65 años,
La edad de permanencia del Asegurado y sus dependientes será hasta los 100 años de edad.
CLÁUSULA 4- PERÍODOS DE CARENCIA
LA ASEGURADORA reconocerá los gastos amparados por la póliza, una vez se cumplan los
periodos de carencia mostrados en días calendario o años ininterrumpidos y a continuación
estipulados:
• Maternidad 90 días
• Tratamiento hospitalario del cáncer 1 año
• Tratamiento ambulatorio del cáncer 1 año
• Exámenes especiales de diagnóstico 120 días
• Tratamiento hospitalario del sida 2 años
• Tratamiento ambulatorio del sida 2 años
• Cirugía y hospitalización programada 120 días
• Muerte cerebral o encefálica 120 días
• Estado vegetativo 120 días
• Diálisis peritoneal y hemodiálisis para las afecciones renales
de carácter reversible e irreversible 1 año
CLÁUSULA 5- REPORTE DE NOVEDADES
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Podrán ser aceptados como asegurados las personas que soliciten su afiliación en la solicitud de
seguro y que una vez cumplidos con los requisitos de asegurabilidad, sean aceptados.
Cuando se trate de la inclusión de un hijo nacido bajo el amparo de la póliza, se dará cobertura desde
el primer día de nacido, sin cobro de prima hasta la siguiente renovación, siempre y cuando se
cumpla lo siguiente: Dentro de los treinta (30) días siguientes al nacimiento se deberá enviar a BMI
Colombia Compañía de Seguros de Vida S.A. el registro civil del recién nacido, certificación de
afiliación al plan obligatorio de salud régimen contributivo o régimen especial y solicitud de afiliación
debidamente diligenciada.
El retiro de beneficiarios amparados por fallecimiento o por decisión del Asegurado principal se podrá
solicitar en cualquier momento de la vigencia del contrato mediante comunicación escrita y la fecha
de retiro será la fecha en que BMI Colombia Compañía de Seguros de Vida S.A. reciba la
comunicación. El retiro en vigencia dará derecho a la devolución de la prima no devengada
comprendida entre la fecha del retiro y la fecha de vencimiento de la póliza. En caso de que se le
haya reconocido indemnización al beneficiario retirado, BMI Colombia Compañía de Seguros de Vida
S.A. descontará del valor de la prima a devolver el valor a prorrata de los siniestros.
Dependientes elegibles:
Serán todos aquellos que cumplan con requisitos de asegurabilidad según políticas de LA
ASEGURADORA y tengan una edad comprendida entre 18 y 65 años al momento de la suscripción
de la póliza (o al momento de incorporarse al grupo), y los dependientes podrán tener un edad
comprendida entre los 0 y 65 años,
La edad de permanencia del Asegurado y sus dependientes será hasta los 100 años de edad.
CLÁUSULA 4- PERÍODOS DE CARENCIA
LA ASEGURADORA reconocerá los gastos amparados por la póliza, una vez se cumplan los
periodos de carencia mostrados en días calendario o años ininterrumpidos y a continuación
estipulados:
• Maternidad 90 días
• Tratamiento hospitalario del cáncer 1 año
• Tratamiento ambulatorio del cáncer 1 año
• Exámenes especiales de diagnóstico 120 días
• Tratamiento hospitalario del sida 2 años
• Tratamiento ambulatorio del sida 2 años
• Cirugía y hospitalización programada 120 días
• Muerte cerebral o encefálica 120 días
• Estado vegetativo 120 días
• Diálisis peritoneal y hemodiálisis para las afecciones renales
de carácter reversible e irreversible 1 año
CLÁUSULA 5- REPORTE DE NOVEDADES
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El tomador deberá avisar novedades tales como: ingresos o retiros como consecuencia de
nacimientos, adopciones, matrimonios o fallecimientos; así como cambios de estado civil, datos
generales de beneficiarios amparados, fechas de nacimiento y parentesco, dentro de los treinta
(30) días siguientes a la ocurrencia de la novedad.
Los ingresos de Beneficiarios Amparados durante la vigencia de la póliza deberán ser previamente
aprobados por LA ASEGURADORA.
CLÁUSULA 6- TÉRMINOS Y DEFINICIONES
ABORTO: Expulsión del feto y la placenta antes de la semana 24 de gestación, puede ser
espontáneo ó provocado
ACCIDENTE: Suceso violento, imprevisto, fortuito, repentino y ajeno a la voluntad del Asegurado,
que ocurra dentro de la Vigencia de la Póliza, provocado por un agente externo, que produzca daños
o lesiones corporales.
ACTO MÉDICO O PARAMÉDICO: Es aquel acto diagnóstico, terapéutico, rehabilitador o preventivo
que dentro de la cobertura ejecute un médico o paramédico en el ejercicio de su actividad profesional
a un paciente y legalmente autorizada en el área donde ejerce la práctica de su profesión y que
cuente con registro médico,
ANOREXIA: rechazo a mantener el peso corporal. Edad y la talla. Alteración de la percepción del
peso o la silueta corporativa, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del
peligro que comporta el bajo peso
AÑO PÓLIZA: Período de cobertura de la Póliza o de una cobertura o beneficio comenzando con la
Fecha de Inicio y terminando doce (12) meses más tarde.
ASEGURADO: Persona individual que a solicitud del Contratante queda cubierta por el seguro.
BULIMIA: presencia de atracones recurrentes (ingesta de alimento en corto espacio de tiempo en
cantidad superior a la que la mayoría de las personas en un período similar o sensación de pérdida
de control de la ingesta del alimento) y las conductas compensatorias inapropiadas de manera
repetida con el fin de no ganar peso.
CÁNCER: enfermedad que se manifiesta por la presencia de un tumor. El cáncer es un proceso de
crecimiento y diseminación incontrolado de células. Puede aparecer en cualquier lugar del cuerpo.
El tumor puede invadir el tejido circundante y puede provocar metástasis en puntos distantes del
organismo.
CERTIFICADO INDIVIDUAL: Documento emitido por LA ASEGURADORA a favor del Asegurado
que se adhiere al contrato de seguro que contiene las coberturas, las principales condiciones
generales de la Póliza y las Condiciones Particulares del Asegurado.
CIRUGÍA AMBULATORIA: Cualquier cirugía practicada en la sección de servicios ambulatorios de
un Hospital que no requiere una estadía nocturna; en una entidad quirúrgica independiente, o en un
Hospital ambulatorio, o en una oficina médica que cuente con facilidades quirúrgicas.
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El tomador deberá avisar novedades tales como: ingresos o retiros como consecuencia de
nacimientos, adopciones, matrimonios o fallecimientos; así como cambios de estado civil, datos
generales de beneficiarios amparados, fechas de nacimiento y parentesco, dentro de los treinta
(30) días siguientes a la ocurrencia de la novedad.
Los ingresos de Beneficiarios Amparados durante la vigencia de la póliza deberán ser previamente
aprobados por LA ASEGURADORA.
CLÁUSULA 6- TÉRMINOS Y DEFINICIONES
ABORTO: Expulsión del feto y la placenta antes de la semana 24 de gestación, puede ser
espontáneo ó provocado
ACCIDENTE: Suceso violento, imprevisto, fortuito, repentino y ajeno a la voluntad del Asegurado,
que ocurra dentro de la Vigencia de la Póliza, provocado por un agente externo, que produzca daños
o lesiones corporales.
ACTO MÉDICO O PARAMÉDICO: Es aquel acto diagnóstico, terapéutico, rehabilitador o preventivo
que dentro de la cobertura ejecute un médico o paramédico en el ejercicio de su actividad profesional
a un paciente y legalmente autorizada en el área donde ejerce la práctica de su profesión y que
cuente con registro médico,
ANOREXIA: rechazo a mantener el peso corporal. Edad y la talla. Alteración de la percepción del
peso o la silueta corporativa, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del
peligro que comporta el bajo peso
AÑO PÓLIZA: Período de cobertura de la Póliza o de una cobertura o beneficio comenzando con la
Fecha de Inicio y terminando doce (12) meses más tarde.
ASEGURADO: Persona individual que a solicitud del Contratante queda cubierta por el seguro.
BULIMIA: presencia de atracones recurrentes (ingesta de alimento en corto espacio de tiempo en
cantidad superior a la que la mayoría de las personas en un período similar o sensación de pérdida
de control de la ingesta del alimento) y las conductas compensatorias inapropiadas de manera
repetida con el fin de no ganar peso.
CÁNCER: enfermedad que se manifiesta por la presencia de un tumor. El cáncer es un proceso de
crecimiento y diseminación incontrolado de células. Puede aparecer en cualquier lugar del cuerpo.
El tumor puede invadir el tejido circundante y puede provocar metástasis en puntos distantes del
organismo.
CERTIFICADO INDIVIDUAL: Documento emitido por LA ASEGURADORA a favor del Asegurado
que se adhiere al contrato de seguro que contiene las coberturas, las principales condiciones
generales de la Póliza y las Condiciones Particulares del Asegurado.
CIRUGÍA AMBULATORIA: Cualquier cirugía practicada en la sección de servicios ambulatorios de
un Hospital que no requiere una estadía nocturna; en una entidad quirúrgica independiente, o en un
Hospital ambulatorio, o en una oficina médica que cuente con facilidades quirúrgicas.
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CONDICIONES GENERALES: Condiciones establecidas por las aseguradoras para regir todos los
contratos pertenecientes a un mismo tipo de seguro.
CONDICIONES PARTICULARES: Estipulaciones que permiten la individualización de la Póliza
especificando sus particularidades, y que rigen la relación LA ASEGURADORA, Contratante y
Asegurados.
CONDICIONES PRE-EXISTENTES: Son aquellas condiciones médicas o enfermedades cuyos
signos o síntomas aparecieron antes de que la cobertura del Asegurado cobrara vigencia o aquellos
accidentes que hayan ocurrido antes de que la cobertura del Asegurado cobrara vigencia. Los
padecimientos congénitos también se consideran como preexistentes.
COPAGO O DEDUCIBLE: Monto de los gastos cubiertos que debe pagar el Asegurado directamente
al proveedor de servicios médicos antes de recibir los servicios prestados.
CUADRO DE BENEFICIOS: El Cuadro de Beneficios detalla todos los gastos médicos que serán
indemnizados de acuerdo con esta Póliza. Este Cuadro de Beneficios se encuentran detallados la
Suma Asegurada, así como los Límites Máximos de los beneficios.
DEDUCIBLE AÑO PÓLIZA: Suma de dinero pagada por el Asegurado por los gastos elegibles y
certificados antes que los beneficios bajo esta Póliza sean pagaderos en la vigencia de la Póliza.
DEPORTES PROFESIONALES: Son aquellos deportes, a diferencia de amateur, en donde los
participantes reciben pago o compensación monetaria por su rendimiento ya sea en competencias,
demostraciones o entrenamientos.
DESORDENES CONGÉNITOS O ENFERMEDADES CONGÉNITAS: Son trastornos estructurales
o funcionales de la etapa intrauterina, o que se manifiesten desde el nacimiento ya sean producidas
por un trastorno durante el desarrollo embrionario, durante el parto o como consecuencia de
trastornos hereditarios, que pueden generar alteraciones de órganos, extremidades, sistemas o bien
alteraciones funcionales.
EDAD: Cualquier referencia al cumplimiento de una edad determinada, se refiere a la edad del
Asegurado en referencia a su fecha de nacimiento.
EMERGENCIA: Condición aguda de comienzo repentino o inesperado que requiere tratamiento
médico inmediato dentro de las siguientes veinticuatro (24) horas y de naturaleza tal que es
necesario proporcionar tratamiento inmediato caso contrario se pone en riesgo la vida del paciente
o cause deterioro de sus funciones vitales o de un órgano.
ENFERMEDAD: Se refiere a cualquier alteración de la salud, trastorno o condición que sufre un
Asegurado, diagnosticada por un Médico y que resulte de la acción de agentes patógenos de origen
interno o externo, con relación al organismo y que requiera un tratamiento médico o quirúrgico y cuya
información está registrada, reconocida y aprobada en el campo médico.
ENFERMEDAD INFECTOCONTAGIOSA: Es cualquier enfermedad común transmisible causada
por virus, bacterias, hongos o parásitos.
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CONDICIONES GENERALES: Condiciones establecidas por las aseguradoras para regir todos los
contratos pertenecientes a un mismo tipo de seguro.
CONDICIONES PARTICULARES: Estipulaciones que permiten la individualización de la Póliza
especificando sus particularidades, y que rigen la relación LA ASEGURADORA, Contratante y
Asegurados.
CONDICIONES PRE-EXISTENTES: Son aquellas condiciones médicas o enfermedades cuyos
signos o síntomas aparecieron antes de que la cobertura del Asegurado cobrara vigencia o aquellos
accidentes que hayan ocurrido antes de que la cobertura del Asegurado cobrara vigencia. Los
padecimientos congénitos también se consideran como preexistentes.
COPAGO O DEDUCIBLE: Monto de los gastos cubiertos que debe pagar el Asegurado directamente
al proveedor de servicios médicos antes de recibir los servicios prestados.
CUADRO DE BENEFICIOS: El Cuadro de Beneficios detalla todos los gastos médicos que serán
indemnizados de acuerdo con esta Póliza. Este Cuadro de Beneficios se encuentran detallados la
Suma Asegurada, así como los Límites Máximos de los beneficios.
DEDUCIBLE AÑO PÓLIZA: Suma de dinero pagada por el Asegurado por los gastos elegibles y
certificados antes que los beneficios bajo esta Póliza sean pagaderos en la vigencia de la Póliza.
DEPORTES PROFESIONALES: Son aquellos deportes, a diferencia de amateur, en donde los
participantes reciben pago o compensación monetaria por su rendimiento ya sea en competencias,
demostraciones o entrenamientos.
DESORDENES CONGÉNITOS O ENFERMEDADES CONGÉNITAS: Son trastornos estructurales
o funcionales de la etapa intrauterina, o que se manifiesten desde el nacimiento ya sean producidas
por un trastorno durante el desarrollo embrionario, durante el parto o como consecuencia de
trastornos hereditarios, que pueden generar alteraciones de órganos, extremidades, sistemas o bien
alteraciones funcionales.
EDAD: Cualquier referencia al cumplimiento de una edad determinada, se refiere a la edad del
Asegurado en referencia a su fecha de nacimiento.
EMERGENCIA: Condición aguda de comienzo repentino o inesperado que requiere tratamiento
médico inmediato dentro de las siguientes veinticuatro (24) horas y de naturaleza tal que es
necesario proporcionar tratamiento inmediato caso contrario se pone en riesgo la vida del paciente
o cause deterioro de sus funciones vitales o de un órgano.
ENFERMEDAD: Se refiere a cualquier alteración de la salud, trastorno o condición que sufre un
Asegurado, diagnosticada por un Médico y que resulte de la acción de agentes patógenos de origen
interno o externo, con relación al organismo y que requiera un tratamiento médico o quirúrgico y cuya
información está registrada, reconocida y aprobada en el campo médico.
ENFERMEDAD INFECTOCONTAGIOSA: Es cualquier enfermedad común transmisible causada
por virus, bacterias, hongos o parásitos.
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EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS: A cualquier equipo médico que ha sido diseñado para su uso
continúo. Este incluye, pero no está limitado a sillas de ruedas, camas de hospital, respiradores,
muletas y similares.
EXCLUSIÓN: toda condición, evento, elemento no cubierto bajo la presente póliza.
EXTRAPRIMA: prima adicional que permite amparar las enfermedades, secuelas, complicaciones y
recidivas Declaradas y aceptadas por BMI
FECHA DE INICIO DE COBERTURA: Es la fecha de entrada en vigor de un Asegurado a la Póliza
la que se especifica en el Certificado Individual.
FECHA DE INICIO DE VIGENCIA DE LA PÓLIZA: Es la fecha de entrada en vigor de la Póliza que
se especifica en la Carátula de la Póliza.
FECHA DE VENCIMIENTO: Es la fecha en que cualquier pago de prima subsiguiente sea pagadero.
GASTOS HOSPITALARIOS: Gastos ocasionados por servicios y atenciones médicas que necesaria
y médicamente requieren internación en una clínica u hospital, legalmente autorizada, por más de
veinte y cuatro (24) horas, ordenadas y aprobadas por un médico.
GASTOS RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS: Se refiere al cargo por atención médica debido a
lesión o enfermedad, el cual se considere justo y hasta el límite acostumbrado sin exceder del nivel
general de cargos hechos por otros de carácter similar en la Nacionalidad en que es suministrado.
HONORARIOS MÉDICOS: Gastos resultantes del cobro de los servicios prestados por el Médico
tratante.
HOSPITAL: Es cualquier institución legalmente autorizada como Hospital médico o quirúrgico, en el
país en que se encuentra domiciliado donde pueda darse tratamiento a enfermedades agudas o
emergencias, que cuenta con el personal médico y paramédico permanente, y cuyas actividades
principales no sean las de un balneario, hidroclínica, sanatorio, institución de rehabilitación, centro
de convalecientes o asilo de anciano.
HOSPITAL AMBULATORIO: Instituciones autorizadas por la autoridad Nacional correspondiente
como Hospital de Día, que cuenta con las instalaciones, equipo, personal médico y paramédico para
dar tratamientos médicos y/o quirúrgicos que no requieren ingreso hospitalario
HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA: alternativa asistencial del área de salud, de carácter
transitorio, que consiste en un modelo organizado, capaz de dispensar un conjunto de atenciones y
cuidados de rango hospitalario, (tanto en la calidad como en la cantidad), a los pacientes en su
domicilio cuando usted no precisa la infraestructura hospitalaria, pero todavía no hay una respuesta.
antibioticoterapia intravenosa, curaciones mayores y fototerapia para ictericia neonatal.
LESIÓN: Es el daño corporal causado por un Accidente ocurrido dentro de la vigencia de la Póliza.
LÍMITE MÁXIMO: Monto máximo por un beneficio a que tiene derecho cada Asegurado mientras se
encuentre amparado por esta Póliza. El Límite Máximo por beneficio puede ser:
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EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS: A cualquier equipo médico que ha sido diseñado para su uso
continúo. Este incluye, pero no está limitado a sillas de ruedas, camas de hospital, respiradores,
muletas y similares.
EXCLUSIÓN: toda condición, evento, elemento no cubierto bajo la presente póliza.
EXTRAPRIMA: prima adicional que permite amparar las enfermedades, secuelas, complicaciones y
recidivas Declaradas y aceptadas por BMI
FECHA DE INICIO DE COBERTURA: Es la fecha de entrada en vigor de un Asegurado a la Póliza
la que se especifica en el Certificado Individual.
FECHA DE INICIO DE VIGENCIA DE LA PÓLIZA: Es la fecha de entrada en vigor de la Póliza que
se especifica en la Carátula de la Póliza.
FECHA DE VENCIMIENTO: Es la fecha en que cualquier pago de prima subsiguiente sea pagadero.
GASTOS HOSPITALARIOS: Gastos ocasionados por servicios y atenciones médicas que necesaria
y médicamente requieren internación en una clínica u hospital, legalmente autorizada, por más de
veinte y cuatro (24) horas, ordenadas y aprobadas por un médico.
GASTOS RAZONABLES Y ACOSTUMBRADOS: Se refiere al cargo por atención médica debido a
lesión o enfermedad, el cual se considere justo y hasta el límite acostumbrado sin exceder del nivel
general de cargos hechos por otros de carácter similar en la Nacionalidad en que es suministrado.
HONORARIOS MÉDICOS: Gastos resultantes del cobro de los servicios prestados por el Médico
tratante.
HOSPITAL: Es cualquier institución legalmente autorizada como Hospital médico o quirúrgico, en el
país en que se encuentra domiciliado donde pueda darse tratamiento a enfermedades agudas o
emergencias, que cuenta con el personal médico y paramédico permanente, y cuyas actividades
principales no sean las de un balneario, hidroclínica, sanatorio, institución de rehabilitación, centro
de convalecientes o asilo de anciano.
HOSPITAL AMBULATORIO: Instituciones autorizadas por la autoridad Nacional correspondiente
como Hospital de Día, que cuenta con las instalaciones, equipo, personal médico y paramédico para
dar tratamientos médicos y/o quirúrgicos que no requieren ingreso hospitalario
HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA: alternativa asistencial del área de salud, de carácter
transitorio, que consiste en un modelo organizado, capaz de dispensar un conjunto de atenciones y
cuidados de rango hospitalario, (tanto en la calidad como en la cantidad), a los pacientes en su
domicilio cuando usted no precisa la infraestructura hospitalaria, pero todavía no hay una respuesta.
antibioticoterapia intravenosa, curaciones mayores y fototerapia para ictericia neonatal.
LESIÓN: Es el daño corporal causado por un Accidente ocurrido dentro de la vigencia de la Póliza.
LÍMITE MÁXIMO: Monto máximo por un beneficio a que tiene derecho cada Asegurado mientras se
encuentre amparado por esta Póliza. El Límite Máximo por beneficio puede ser:
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a. Límite Máximo Por Año Póliza: Es el monto máximo asegurado indemnizable por un beneficio
determinado en el Cuadro de Beneficios de la Carátula de la Póliza o Certificado Individual a la que
tiene derecho el Asegurado durante la vigencia del Año Póliza.
b. Límite Máximo Vitalicio: Es el monto máximo asegurado indemnizable por un beneficio
determinado en el Cuadro de Beneficios de la Carátula de la Póliza o Certificado Individual a la que
tiene derecho el Asegurado que se irá agotando durante todas y cada una de las vigencias de esta
Póliza. Implica que la cobertura cesará una vez alcanzado el monto estipulado, sin importar las
renovaciones de la presente Póliza de tal forma que de ningún modo mientras exista la Póliza o sus
renovaciones el valor cubierto al amparo de este superará el límite señalado, sin tener en cuenta si
la cobertura del Asegurado fue interrumpida o no.
MEDICAMENTE NECESARIO: Se refiere a la condición de cualquier tratamiento, servicio, o
suministro médico que LA ASEGURADORA determine sea necesario y apropiado para el diagnóstico
y/o tratamiento de una enfermedad o lesión. Dicho tratamiento, servicio o suministro no se
considerará médicamente necesario si:
a. Se provee sólo para la comodidad del Asegurado, de la Familia de éste o del proveedor;
b. No es apropiado para el diagnóstico o tratamiento del Asegurado;
c. Excede el nivel de atención que se necesita para proveer un diagnóstico o tratamiento adecuado;
d. No se le reconoce médica ni científicamente;
e. Se considera como experimental y no aprobado por las sociedades medico científicas;
f. Se considera como experimental y no aprobado por las asociaciones científicas
g. Se refiere a un procedimiento estético.
MEDICAMENTOS: Son los preparados o substancias clínicamente probadas como efectivas,
reconocidas por el órgano regulador farmacéutico que se requieren para el tratamiento y/o
estabilización de la condición médica o para compensar ciertas sustancias del organismo.
MÉDICO: Persona legalmente autorizada en el Área donde ejerce la práctica de su profesión, para
prestar servicios médicos o quirúrgicos. Todo médico deber· contar con el registro médico respectivo.
NOTIFICACIÓN: Es el procedimiento por medio del cual el Asegurado informa a LA
ASEGURADORA, a través de los canales de comunicación definidos por esta.
ÓRTESIS: dispositivo ortopédico que sirve para sostener, alinear o corregir deformidades y para
mejorar la función del aparato locomotor.
PALIATIVO: es la internación para el paciente crónico que sufre un proceso incurable, cuyo
Tratamiento debe ser integral para mejorar su calidad de vida.
PANDEMIA: Epidemia extendida a muchos países, o que ataca a casi todos los individuos de un
país
PAÍS DE RESIDENCIA: Se refiere al país donde reside el Asegurado la mayor parte de cualquier
año calendario o Año Póliza; o donde el Asegurado haya residido más de ciento ochenta (180) días
calendario durante cualquier período de trescientos sesenta y cinco (365) días calendario mientras
la Póliza esté en vigor.
PERÍODO DE CARENCIA O PERIODO DE ESPERA Tiempo comprendido entre la Fecha de Inicio
de Cobertura del Asegurado Titular y/o sus Dependientes a la Póliza y el momento en que entran en
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a. Límite Máximo Por Año Póliza: Es el monto máximo asegurado indemnizable por un beneficio
determinado en el Cuadro de Beneficios de la Carátula de la Póliza o Certificado Individual a la que
tiene derecho el Asegurado durante la vigencia del Año Póliza.
b. Límite Máximo Vitalicio: Es el monto máximo asegurado indemnizable por un beneficio
determinado en el Cuadro de Beneficios de la Carátula de la Póliza o Certificado Individual a la que
tiene derecho el Asegurado que se irá agotando durante todas y cada una de las vigencias de esta
Póliza. Implica que la cobertura cesará una vez alcanzado el monto estipulado, sin importar las
renovaciones de la presente Póliza de tal forma que de ningún modo mientras exista la Póliza o sus
renovaciones el valor cubierto al amparo de este superará el límite señalado, sin tener en cuenta si
la cobertura del Asegurado fue interrumpida o no.
MEDICAMENTE NECESARIO: Se refiere a la condición de cualquier tratamiento, servicio, o
suministro médico que LA ASEGURADORA determine sea necesario y apropiado para el diagnóstico
y/o tratamiento de una enfermedad o lesión. Dicho tratamiento, servicio o suministro no se
considerará médicamente necesario si:
a. Se provee sólo para la comodidad del Asegurado, de la Familia de éste o del proveedor;
b. No es apropiado para el diagnóstico o tratamiento del Asegurado;
c. Excede el nivel de atención que se necesita para proveer un diagnóstico o tratamiento adecuado;
d. No se le reconoce médica ni científicamente;
e. Se considera como experimental y no aprobado por las sociedades medico científicas;
f. Se considera como experimental y no aprobado por las asociaciones científicas
g. Se refiere a un procedimiento estético.
MEDICAMENTOS: Son los preparados o substancias clínicamente probadas como efectivas,
reconocidas por el órgano regulador farmacéutico que se requieren para el tratamiento y/o
estabilización de la condición médica o para compensar ciertas sustancias del organismo.
MÉDICO: Persona legalmente autorizada en el Área donde ejerce la práctica de su profesión, para
prestar servicios médicos o quirúrgicos. Todo médico deber· contar con el registro médico respectivo.
NOTIFICACIÓN: Es el procedimiento por medio del cual el Asegurado informa a LA
ASEGURADORA, a través de los canales de comunicación definidos por esta.
ÓRTESIS: dispositivo ortopédico que sirve para sostener, alinear o corregir deformidades y para
mejorar la función del aparato locomotor.
PALIATIVO: es la internación para el paciente crónico que sufre un proceso incurable, cuyo
Tratamiento debe ser integral para mejorar su calidad de vida.
PANDEMIA: Epidemia extendida a muchos países, o que ataca a casi todos los individuos de un
país
PAÍS DE RESIDENCIA: Se refiere al país donde reside el Asegurado la mayor parte de cualquier
año calendario o Año Póliza; o donde el Asegurado haya residido más de ciento ochenta (180) días
calendario durante cualquier período de trescientos sesenta y cinco (365) días calendario mientras
la Póliza esté en vigor.
PERÍODO DE CARENCIA O PERIODO DE ESPERA Tiempo comprendido entre la Fecha de Inicio
de Cobertura del Asegurado Titular y/o sus Dependientes a la Póliza y el momento en que entran en
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vigor las coberturas, en las Condiciones Particulares, Durante este período LA ASEGURADORA no
está obligada a cubrir los gastos incurridos por estos procedimientos y/o enfermedades.
Durante este periodo dentro del cual están cubiertos únicamente Accidentes y Enfermedades
Infectocontagiosas agudas que hayan ocurrido o iniciado dentro de la vigencia de la Póliza o del
Certificado Individual.
PRESCRIPCIONES FACULTATIVAS: Prescripciones o recetas de los medicamentos que se
venden solamente bajo receta médica y no la de medicamentos que se pueden adquirir sin la receta
de un facultativo.
PRUEBAS DE ASEGURABILIDAD: Consiste en cuestionarios de salud, evaluación médica,
estudios de diagnóstico, y cualquier otro medio con que LA ASEGURADORA obtiene Información
sobre la salud y estilo de vida de un propuesto asegurado para decidir si lo puede aceptar y la otorgar
la respectiva prima.
SERVICIOS HOSPITALARIOS: Son los tratamientos médicos que se proporcionan al Asegurado
solamente cuando los procedimientos o tratamientos apropiados de un diagnóstico no puedan ser
suministrados como Servicio Ambulatorio y sea ingresado como paciente registrado en un Hospital,
según se define anteriormente, por un período continuo de no menos de veinticuatro (24) horas, o
por un período de menos de veinticuatro (24) horas solamente cuando exista una operación
programada o cuando el Asegurado pase la noche en el hospital. Los Servicios Hospitalarios incluyen
los costos de Cuarto y Alimento Diario, uso de todas las instalaciones médicas, así como todos los
tratamientos y servicios médicos ordenados por un facultativo, incluyendo cuidados intensivos, si
fuera médicamente requerido.
SIDA: Cualquier persona que tenga una prueba serológica positiva de anticuerpos para el virus de
inmunodeficiencia humana, VIH, confirmada con el método de Western Blot y que tenga además un
recuento total de células CD4 (medido mediante citometría de flujo) correspondiente a los criterios
diagnósticos para SIDA según la Organización Mundial de la Salud o cualquier persona que tenga
confirmación serológica para VIH y que tenga además cualquiera de las siguientes enfermedades
especificadas asociadas:
Candidiasis de la tráquea, bronquios o pulmones. 2. Candidiasis del esófago 3. Cáncer invasivo del
cuello uterino. 4. Coccidioidomicosis extrapulmonar o diseminada. 5. Criptococosis extrapulmonar 6.
Criptosporidiosis intestinal crónica (más de un mes de duración) 7. Citomegalovirus (diferente de la
infección hepatoesplénica o ganglionar) 8. Citomegalovirus: retinitis (asociada con disminución de
la agudeza visual) 9. Encefalopatía relacionada con el VIH 10. Herpes Simple: úlcera(s) crónica(s),
de más de 1 mes de duración o bronquitis, neumonitis o esofagitis. 11. Histoplasmosis diseminada
o extrapulmonar 12. Isosporiasis intestinal crónica (más de 1 mes de duración). 13. Leuco
encefalopatía multifocal progresiva. 14. Linfoma de Brukitt 15. Linfoma inmunoblástico (o término
equivalente) 16. Linfoma primario del cerebro 17. Mycobacterium avium-intracellularae o
Micobacterium Kansali, diseminados o extrapulmonares 18. Mycobacterium tuberculosis, en
cualquier sitio (pulmonar o extrapulmonar) 19. Mycobacterium, otras especies, identificadas o no,
diseminadas o extrapulmonares. 20. Neumositis carini. 21. Neumonía bacteriana recurrente. 22.
Salmonela (no tifoidea), bacteriana recurrente 23. Sarcoma de Kaposi 24. Toxoplasmosis cerebral
25. Síndrome de consunción causado por VIH
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vigor las coberturas, en las Condiciones Particulares, Durante este período LA ASEGURADORA no
está obligada a cubrir los gastos incurridos por estos procedimientos y/o enfermedades.
Durante este periodo dentro del cual están cubiertos únicamente Accidentes y Enfermedades
Infectocontagiosas agudas que hayan ocurrido o iniciado dentro de la vigencia de la Póliza o del
Certificado Individual.
PRESCRIPCIONES FACULTATIVAS: Prescripciones o recetas de los medicamentos que se
venden solamente bajo receta médica y no la de medicamentos que se pueden adquirir sin la receta
de un facultativo.
PRUEBAS DE ASEGURABILIDAD: Consiste en cuestionarios de salud, evaluación médica,
estudios de diagnóstico, y cualquier otro medio con que LA ASEGURADORA obtiene Información
sobre la salud y estilo de vida de un propuesto asegurado para decidir si lo puede aceptar y la otorgar
la respectiva prima.
SERVICIOS HOSPITALARIOS: Son los tratamientos médicos que se proporcionan al Asegurado
solamente cuando los procedimientos o tratamientos apropiados de un diagnóstico no puedan ser
suministrados como Servicio Ambulatorio y sea ingresado como paciente registrado en un Hospital,
según se define anteriormente, por un período continuo de no menos de veinticuatro (24) horas, o
por un período de menos de veinticuatro (24) horas solamente cuando exista una operación
programada o cuando el Asegurado pase la noche en el hospital. Los Servicios Hospitalarios incluyen
los costos de Cuarto y Alimento Diario, uso de todas las instalaciones médicas, así como todos los
tratamientos y servicios médicos ordenados por un facultativo, incluyendo cuidados intensivos, si
fuera médicamente requerido.
SIDA: Cualquier persona que tenga una prueba serológica positiva de anticuerpos para el virus de
inmunodeficiencia humana, VIH, confirmada con el método de Western Blot y que tenga además un
recuento total de células CD4 (medido mediante citometría de flujo) correspondiente a los criterios
diagnósticos para SIDA según la Organización Mundial de la Salud o cualquier persona que tenga
confirmación serológica para VIH y que tenga además cualquiera de las siguientes enfermedades
especificadas asociadas:
Candidiasis de la tráquea, bronquios o pulmones. 2. Candidiasis del esófago 3. Cáncer invasivo del
cuello uterino. 4. Coccidioidomicosis extrapulmonar o diseminada. 5. Criptococosis extrapulmonar 6.
Criptosporidiosis intestinal crónica (más de un mes de duración) 7. Citomegalovirus (diferente de la
infección hepatoesplénica o ganglionar) 8. Citomegalovirus: retinitis (asociada con disminución de
la agudeza visual) 9. Encefalopatía relacionada con el VIH 10. Herpes Simple: úlcera(s) crónica(s),
de más de 1 mes de duración o bronquitis, neumonitis o esofagitis. 11. Histoplasmosis diseminada
o extrapulmonar 12. Isosporiasis intestinal crónica (más de 1 mes de duración). 13. Leuco
encefalopatía multifocal progresiva. 14. Linfoma de Brukitt 15. Linfoma inmunoblástico (o término
equivalente) 16. Linfoma primario del cerebro 17. Mycobacterium avium-intracellularae o
Micobacterium Kansali, diseminados o extrapulmonares 18. Mycobacterium tuberculosis, en
cualquier sitio (pulmonar o extrapulmonar) 19. Mycobacterium, otras especies, identificadas o no,
diseminadas o extrapulmonares. 20. Neumositis carini. 21. Neumonía bacteriana recurrente. 22.
Salmonela (no tifoidea), bacteriana recurrente 23. Sarcoma de Kaposi 24. Toxoplasmosis cerebral
25. Síndrome de consunción causado por VIH
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TRATAMIENTO AMBULATORIO: Tratamiento médico o quirúrgico que no requiere hospitalización
y dura menos de 24 horas
TRATAMIENTO HOSPITALARIO: Tratamiento médico o quirúrgico en una institución hospitalaria
con una duración superior a 24 horas
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: Es el lugar de cuidado especializado intrahospitalario,
dotado con recursos Idóneos humanos y equipos especiales, donde se presta atención permanente
al paciente crítico y acorde con Las disposiciones legales vigentes.
URGENCIA: Es la alteración física y / o psiquiátrica dictaminada por un médico producida por
cualquier causa con diversos grados de severidad, que se comprometen la vida o la funcionalidad
de la persona y que requiere de la Atención inmediata de servicios de salud. o futuras. La urgencia
en todos los casos debe ser atendida en una institución hospitalaria, que en los servicios que ofrece
contemple el servicio de urgencia
Podrá entenderse cualquier evento que, por ser imprevisto, y agudo que requiere de atención médica
inmediata en un servicio de urgencia de una institución hospitalaria.
CLÁUSULA 7- CONDICIONES PRE-EXISTENTES
Son aquellas condiciones médicas las cuales son consecuencia de cualquier Enfermedad previa que
haya requerido hospitalización, tratamiento médico y/o medicamentos, o haya sido diagnosticada o
cuya sintomatología haya iniciado antes de la Fecha de Inicio de esta Póliza.
Las sumas pagaderas por Condiciones Preexistentes declaradas, no excluidas, serán indicadas en
el clausulado y/o carátula del seguro.
Los tratamientos por Condiciones Preexistentes no declaradas no están cubiertos. Adicionalmente,
Condiciones Preexistentes no declaradas o información falsa suministrada a la Aseguradora podrá
resultar en la negación de un reclamo, modificación de la Póliza y/o cancelación de la Póliza.
CLÁUSULA 8 -VIGENCIA
Esta póliza tendrá una vigencia anual y será renovable siempre y cuando se haya pagado la prima
y se cumpla con los requisitos contractuales para su continuidad, salvo que alguna de las partes
exprese lo contrario por escrito por lo menos treinta (30) días calendario antes del vencimiento.
El seguro individual entrará en vigor siempre que el asegurado esté en estado activo en esa fecha
cuando:
a. LA ASEGURADORA exija evidencia de asegurabilidad, la fecha efectiva será la fecha en que la
Aseguradora apruebe la solicitud del propuesto asegurado.
b. Si no se requiere evidencia de asegurabilidad, el propuesto asegurado será asegurado en la fecha
en que sea elegible para el seguro.
CLÁUSULA 9 - MONEDA
Las primas y los beneficios a que hubiere lugar serán pagadas en pesos de la República de
Colombia.
CLÁUSULA 10- NOTIFICACIONES
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TRATAMIENTO AMBULATORIO: Tratamiento médico o quirúrgico que no requiere hospitalización
y dura menos de 24 horas
TRATAMIENTO HOSPITALARIO: Tratamiento médico o quirúrgico en una institución hospitalaria
con una duración superior a 24 horas
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: Es el lugar de cuidado especializado intrahospitalario,
dotado con recursos Idóneos humanos y equipos especiales, donde se presta atención permanente
al paciente crítico y acorde con Las disposiciones legales vigentes.
URGENCIA: Es la alteración física y / o psiquiátrica dictaminada por un médico producida por
cualquier causa con diversos grados de severidad, que se comprometen la vida o la funcionalidad
de la persona y que requiere de la Atención inmediata de servicios de salud. o futuras. La urgencia
en todos los casos debe ser atendida en una institución hospitalaria, que en los servicios que ofrece
contemple el servicio de urgencia
Podrá entenderse cualquier evento que, por ser imprevisto, y agudo que requiere de atención médica
inmediata en un servicio de urgencia de una institución hospitalaria.
CLÁUSULA 7- CONDICIONES PRE-EXISTENTES
Son aquellas condiciones médicas las cuales son consecuencia de cualquier Enfermedad previa que
haya requerido hospitalización, tratamiento médico y/o medicamentos, o haya sido diagnosticada o
cuya sintomatología haya iniciado antes de la Fecha de Inicio de esta Póliza.
Las sumas pagaderas por Condiciones Preexistentes declaradas, no excluidas, serán indicadas en
el clausulado y/o carátula del seguro.
Los tratamientos por Condiciones Preexistentes no declaradas no están cubiertos. Adicionalmente,
Condiciones Preexistentes no declaradas o información falsa suministrada a la Aseguradora podrá
resultar en la negación de un reclamo, modificación de la Póliza y/o cancelación de la Póliza.
CLÁUSULA 8 -VIGENCIA
Esta póliza tendrá una vigencia anual y será renovable siempre y cuando se haya pagado la prima
y se cumpla con los requisitos contractuales para su continuidad, salvo que alguna de las partes
exprese lo contrario por escrito por lo menos treinta (30) días calendario antes del vencimiento.
El seguro individual entrará en vigor siempre que el asegurado esté en estado activo en esa fecha
cuando:
a. LA ASEGURADORA exija evidencia de asegurabilidad, la fecha efectiva será la fecha en que la
Aseguradora apruebe la solicitud del propuesto asegurado.
b. Si no se requiere evidencia de asegurabilidad, el propuesto asegurado será asegurado en la fecha
en que sea elegible para el seguro.
CLÁUSULA 9 - MONEDA
Las primas y los beneficios a que hubiere lugar serán pagadas en pesos de la República de
Colombia.
CLÁUSULA 10- NOTIFICACIONES
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El Asegurado o sus dependientes deben informar su domicilio a LA ASEGURADORA, para efectos
de cualquier notificación relacionada con los derechos que les asisten al amparo de esta póliza.
CLÁUSULA 11-PAGO DE LA PRIMA
La prima es pagadera de acuerdo con el plazo estipulado en las condiciones particulares de la póliza.
Se envían avisos sobre el pago de la prima como notificación al Tomador del Seguro.
A menos que la prima descrita aquí sea pagada a la Aseguradora durante el Período de Gracia tal y
como se establece en la Póliza, la Póliza caducará y sus beneficios terminarán. Ningún agente tiene
el poder de extender el tiempo de pago de primas en nombre de la Aseguradora.
La prima se liquidará a prorrata desde el momento que el asegurado propuesto es aceptado por LA
ASEGURADORA, hasta el vencimiento de la anualidad de la póliza y se pagará en la misma forma
convenida para los demás beneficiarios amparados.
CLÁUSULA 12-RECARGO POR FRACCIONAMIENTO DE PRIMA
Esta Póliza no tiene recargo por fraccionamiento de prima.
CLÁUSULA 13 - REHABILITACIÓN
Si la Póliza ha terminado por la falta de pago de la prima en la fecha correspondiente, LA
ASEGURADORA considerará la Rehabilitación de la misma únicamente después de efectuado el
pago de la prima y la presentación del Formulario de Solicitud de Rehabilitación como evidencia de
buen estado de salud.
No se aceptará ninguna Rehabilitación después de transcurridos sesenta (60) días de la Fecha de
Vencimiento.
La Rehabilitación ocurrirá cuando la Aseguradora:
A) Obtenga el pago de la prima vencida atrasada y
B) Apruebe la Solicitud de Rehabilitación.
La Póliza que ha sido rehabilitada sólo cubrirá los Accidentes que hayan ocurrido después de la
fecha de Rehabilitación o Enfermedades cuyos síntomas se hayan manifestado por primera vez
después de 10 días de la fecha de Rehabilitación, o Maternidades en los cuales el parto ocurra no
menos de 10 meses después de la fecha de Rehabilitación de la Póliza.
CLÁUSULA 14-TERMINACIÓN DE ESTA PÓLIZA Y/O SUS ANEXOS
A) El contrato de seguro terminará:
1. Por decisión del Titular de Póliza o Tomador o Asegurado Principal, en cualquier
momento, mediante aviso escrito a la Aseguradora.
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El Asegurado o sus dependientes deben informar su domicilio a LA ASEGURADORA, para efectos
de cualquier notificación relacionada con los derechos que les asisten al amparo de esta póliza.
CLÁUSULA 11-PAGO DE LA PRIMA
La prima es pagadera de acuerdo con el plazo estipulado en las condiciones particulares de la póliza.
Se envían avisos sobre el pago de la prima como notificación al Tomador del Seguro.
A menos que la prima descrita aquí sea pagada a la Aseguradora durante el Período de Gracia tal y
como se establece en la Póliza, la Póliza caducará y sus beneficios terminarán. Ningún agente tiene
el poder de extender el tiempo de pago de primas en nombre de la Aseguradora.
La prima se liquidará a prorrata desde el momento que el asegurado propuesto es aceptado por LA
ASEGURADORA, hasta el vencimiento de la anualidad de la póliza y se pagará en la misma forma
convenida para los demás beneficiarios amparados.
CLÁUSULA 12-RECARGO POR FRACCIONAMIENTO DE PRIMA
Esta Póliza no tiene recargo por fraccionamiento de prima.
CLÁUSULA 13 - REHABILITACIÓN
Si la Póliza ha terminado por la falta de pago de la prima en la fecha correspondiente, LA
ASEGURADORA considerará la Rehabilitación de la misma únicamente después de efectuado el
pago de la prima y la presentación del Formulario de Solicitud de Rehabilitación como evidencia de
buen estado de salud.
No se aceptará ninguna Rehabilitación después de transcurridos sesenta (60) días de la Fecha de
Vencimiento.
La Rehabilitación ocurrirá cuando la Aseguradora:
A) Obtenga el pago de la prima vencida atrasada y
B) Apruebe la Solicitud de Rehabilitación.
La Póliza que ha sido rehabilitada sólo cubrirá los Accidentes que hayan ocurrido después de la
fecha de Rehabilitación o Enfermedades cuyos síntomas se hayan manifestado por primera vez
después de 10 días de la fecha de Rehabilitación, o Maternidades en los cuales el parto ocurra no
menos de 10 meses después de la fecha de Rehabilitación de la Póliza.
CLÁUSULA 14-TERMINACIÓN DE ESTA PÓLIZA Y/O SUS ANEXOS
A) El contrato de seguro terminará:
1. Por decisión del Titular de Póliza o Tomador o Asegurado Principal, en cualquier
momento, mediante aviso escrito a la Aseguradora.
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2. Por no pago de la prima de seguro, dentro de los términos estipulados en la
carátula del seguro.
3. Al vencimiento de la vigencia establecida en la carátula del seguro.
4. Por incumplimiento de las obligaciones del Tomador y Asegurado derivadas del
contrato de seguros y/o de la Ley.
5. Por incumplimiento del Tomador o Asegurado de acreditar la afiliación al Plan
Obligatorio de Salud de él y/o los beneficiarios, de acuerdo con lo que disponen las
normas aplicadas para la materia.
Si LA ASEGURADORA recibiese una o más primas por el presente seguro después de que
se hubiere dado por terminado por cualquiera de las causas antes señaladas, no se obligará
a conceder los beneficios por él provistos ni anulará tal revocación. Cualquier prima pagada
por un período posterior a la terminación será reembolsada por LA ASEGURADORA.
CLÁUSULA 15-RENOVACIÓN
El presente seguro se considera renovado por otra anualidad, con las nuevas condiciones
negociadas por las partes, siempre que el Tomador pague la prima correspondiente dentro de los
términos establecidos en la Póliza y se cumpla con los requisitos contractuales para su renovación.
El Tomador deberá por escrito manifestar la continuación del seguro por lo menos con treinta (30)
días calendario de anticipación.
CLÁUSULA 16- ADMINISTRACIÓN
A) PAGOS DE RECLAMACIONES.
LA ASEGURADORA pagará directamente a los proveedores de servicios adscritos a su red. Si
dadas las características del evento no es posible acceder a los servicios otorgados por la póliza en
su red de proveedores y/o modelos de acceso, LA ASEGURADORA, previa autorización expresa,
reembolsará al Asegurado la suma del precio contractual que le diera el proveedor en cuestión a LA
ASEGURADORA y/o de acuerdo con los honorarios usuales, acostumbrados y razonables que se
pagan en esa zona, de estas dos sumas la que sea menor. El Asegurado será responsable de todo
gasto o porción de gastos que se exceda de estas sumas. Si el Asegurado Principal ya no vive, LA
ASEGURADORA pagará al cónyuge que se haya nombrado en la Solicitud todos los beneficios que
aún no se hayan pagado; si no se nombra a ningún cónyuge en la Solicitud, todo beneficio que quede
sin pagar se le pagará al caudal hereditario del Asegurado Principal. Cuando el servicio de pago
directo a los proveedores de Servicios Médicos no sea posible, el reembolso al Asegurado será
hecho en la misma moneda en que los Servicios Médicos fueron pagados a los proveedores por el
Asegurado y únicamente cuando no puedan ser suministrados por LA ASEGURADORA
.
B) DOCUMENTOS PARA RECLAMACIÓN DE REEMBOLSOS.
El asegurado o beneficiarios deberán en caso de solicitud de reembolso, presentar los documentos
que acrediten la ocurrencia y la cuantía de la reclamación en los términos del artículo 1077 del Código
de Comercio. Se podrán adjuntar, entre otros, los siguientes documentos:
• Formulario de reclamación debidamente diligenciado
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2. Por no pago de la prima de seguro, dentro de los términos estipulados en la
carátula del seguro.
3. Al vencimiento de la vigencia establecida en la carátula del seguro.
4. Por incumplimiento de las obligaciones del Tomador y Asegurado derivadas del
contrato de seguros y/o de la Ley.
5. Por incumplimiento del Tomador o Asegurado de acreditar la afiliación al Plan
Obligatorio de Salud de él y/o los beneficiarios, de acuerdo con lo que disponen las
normas aplicadas para la materia.
Si LA ASEGURADORA recibiese una o más primas por el presente seguro después de que
se hubiere dado por terminado por cualquiera de las causas antes señaladas, no se obligará
a conceder los beneficios por él provistos ni anulará tal revocación. Cualquier prima pagada
por un período posterior a la terminación será reembolsada por LA ASEGURADORA.
CLÁUSULA 15-RENOVACIÓN
El presente seguro se considera renovado por otra anualidad, con las nuevas condiciones
negociadas por las partes, siempre que el Tomador pague la prima correspondiente dentro de los
términos establecidos en la Póliza y se cumpla con los requisitos contractuales para su renovación.
El Tomador deberá por escrito manifestar la continuación del seguro por lo menos con treinta (30)
días calendario de anticipación.
CLÁUSULA 16- ADMINISTRACIÓN
A) PAGOS DE RECLAMACIONES.
LA ASEGURADORA pagará directamente a los proveedores de servicios adscritos a su red. Si
dadas las características del evento no es posible acceder a los servicios otorgados por la póliza en
su red de proveedores y/o modelos de acceso, LA ASEGURADORA, previa autorización expresa,
reembolsará al Asegurado la suma del precio contractual que le diera el proveedor en cuestión a LA
ASEGURADORA y/o de acuerdo con los honorarios usuales, acostumbrados y razonables que se
pagan en esa zona, de estas dos sumas la que sea menor. El Asegurado será responsable de todo
gasto o porción de gastos que se exceda de estas sumas. Si el Asegurado Principal ya no vive, LA
ASEGURADORA pagará al cónyuge que se haya nombrado en la Solicitud todos los beneficios que
aún no se hayan pagado; si no se nombra a ningún cónyuge en la Solicitud, todo beneficio que quede
sin pagar se le pagará al caudal hereditario del Asegurado Principal. Cuando el servicio de pago
directo a los proveedores de Servicios Médicos no sea posible, el reembolso al Asegurado será
hecho en la misma moneda en que los Servicios Médicos fueron pagados a los proveedores por el
Asegurado y únicamente cuando no puedan ser suministrados por LA ASEGURADORA
.
B) DOCUMENTOS PARA RECLAMACIÓN DE REEMBOLSOS.
El asegurado o beneficiarios deberán en caso de solicitud de reembolso, presentar los documentos
que acrediten la ocurrencia y la cuantía de la reclamación en los términos del artículo 1077 del Código
de Comercio. Se podrán adjuntar, entre otros, los siguientes documentos:
• Formulario de reclamación debidamente diligenciado
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• Originales de las órdenes médicas
• Historia clínica
• facturas con soporte de pago de medicamentos post hospitalarias, post consulta prioritaria y
post urgencia o de los servicios que haya sufragado el usuario.
• Certificación Bancaria a Nombre del asegurado que sufragó los gastos.
C) EXAMENES FISICOS.
LA ASEGURADORA, a su propio costo, tendrá el derecho y la oportunidad de examinar a todo
Asegurado cuya Enfermedad o Lesión constituya la base de una reclamación, en el momento y con
la frecuencia que LA ASEGURADORA considere necesarios durante la pendencia de la reclamación.
El Asegurado pondrá a disposición de LA ASEGURADORA todos los informes y expedientes
médicos y, cuando ésta se lo pida, firmará todas las planillas de autorización que necesite la
Aseguradora para obtener dichos informes y expedientes
D) AFILIACIÓN AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD.
En cumplimiento de lo establecido en el artículo 37 de la Ley 1438 de 2011 y demás normas que lo
modifiquen, aclaren o adicionen, y para efectos de la suscripción de este contrato, LA ASEGURADORA
verificará que el Tomador o Asegurado principal de la póliza, así como su grupo familiar se
encuentren afiliados al régimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud. Por lo
tanto, el Tomador o Asegurado principal se obliga a informar a LA ASEGURADORA, en el momento
de diligenciar la solicitud de seguro de esta póliza, el nombre de la entidad promotora de salud E.P.S.
o aquella que por disposición legal sea la requerida para la adquisición de planes de seguros de
salud, a la cual se encuentra afiliado él y su grupo asegurado.
En caso de que el Tomador o Asegurado principal, se encuentre dentro de los regímenes de
excepción contemplados en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993, deberá declararlo a la
Aseguradora en la solicitud de seguro de esta póliza, indicando el régimen al cual pertenece.
Si durante la vigencia de este contrato, el Tomador o Asegurado principal cambia de E.P.S. o de
aquella que por disposición legal sea la requerida para la adquisición de planes de seguros de salud,
deberá informar esta circunstancia a la Aseguradora. En caso de que el Asegurado deje de
pertenecer al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud o al de
excepción, según aplique, el contrato terminará automáticamente.
E) LESIONES EN ACCIDENTE DE TRÁNSITO.
En caso de que los asegurados de esta póliza sufran lesiones causadas en accidente de tránsito, el
amparo de este contrato de seguro se afectará únicamente después de haberse agotado las
coberturas propias del seguro obligatorio de daños corporales causados a las personas en
accidentes de tránsito (SOAT).
F) DECLARACIONES INEXACTAS O RETICENTES.
En lo que hace referencia a las declaraciones inexactas o reticentes se aplicará lo dispuesto en el
artículo 1058 del Código de Comercio y demás normas que la adicionen, modifiquen, complementen
o deroguen.
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• Originales de las órdenes médicas
• Historia clínica
• facturas con soporte de pago de medicamentos post hospitalarias, post consulta prioritaria y
post urgencia o de los servicios que haya sufragado el usuario.
• Certificación Bancaria a Nombre del asegurado que sufragó los gastos.
C) EXAMENES FISICOS.
LA ASEGURADORA, a su propio costo, tendrá el derecho y la oportunidad de examinar a todo
Asegurado cuya Enfermedad o Lesión constituya la base de una reclamación, en el momento y con
la frecuencia que LA ASEGURADORA considere necesarios durante la pendencia de la reclamación.
El Asegurado pondrá a disposición de LA ASEGURADORA todos los informes y expedientes
médicos y, cuando ésta se lo pida, firmará todas las planillas de autorización que necesite la
Aseguradora para obtener dichos informes y expedientes
D) AFILIACIÓN AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD.
En cumplimiento de lo establecido en el artículo 37 de la Ley 1438 de 2011 y demás normas que lo
modifiquen, aclaren o adicionen, y para efectos de la suscripción de este contrato, LA ASEGURADORA
verificará que el Tomador o Asegurado principal de la póliza, así como su grupo familiar se
encuentren afiliados al régimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud. Por lo
tanto, el Tomador o Asegurado principal se obliga a informar a LA ASEGURADORA, en el momento
de diligenciar la solicitud de seguro de esta póliza, el nombre de la entidad promotora de salud E.P.S.
o aquella que por disposición legal sea la requerida para la adquisición de planes de seguros de
salud, a la cual se encuentra afiliado él y su grupo asegurado.
En caso de que el Tomador o Asegurado principal, se encuentre dentro de los regímenes de
excepción contemplados en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993, deberá declararlo a la
Aseguradora en la solicitud de seguro de esta póliza, indicando el régimen al cual pertenece.
Si durante la vigencia de este contrato, el Tomador o Asegurado principal cambia de E.P.S. o de
aquella que por disposición legal sea la requerida para la adquisición de planes de seguros de salud,
deberá informar esta circunstancia a la Aseguradora. En caso de que el Asegurado deje de
pertenecer al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud o al de
excepción, según aplique, el contrato terminará automáticamente.
E) LESIONES EN ACCIDENTE DE TRÁNSITO.
En caso de que los asegurados de esta póliza sufran lesiones causadas en accidente de tránsito, el
amparo de este contrato de seguro se afectará únicamente después de haberse agotado las
coberturas propias del seguro obligatorio de daños corporales causados a las personas en
accidentes de tránsito (SOAT).
F) DECLARACIONES INEXACTAS O RETICENTES.
En lo que hace referencia a las declaraciones inexactas o reticentes se aplicará lo dispuesto en el
artículo 1058 del Código de Comercio y demás normas que la adicionen, modifiquen, complementen
o deroguen.
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En tal sentido, El Tomador y/o Asegurado principal está obligado a declarar sinceramente los hechos
o circunstancias que determinan el estado de riesgo, según el cuestionario que le sea propuesto por
LA ASEGURADORA. La reticencia o la inexactitud sobre hechos o circunstancias que, conocidos
por LA ASEGURADORA, lo hubieren retraído de celebrar el contrato, o inducido a estipular
condiciones más onerosas, producen la nulidad relativa del seguro.
Si la declaración no se hace con sujeción a un cuestionario determinado, la reticencia o la inexactitud
producen igual efecto si el tomador ha encubierto por culpa, hechos o circunstancias que impliquen
agravación objetiva del estado del riesgo.
Si la inexactitud o la reticencia provienen de error inculpable del Tomador o Asegurado, el contrato
no será nulo, pero la Aseguradora sólo estará obligada, en caso de siniestro, a pagar un porcentaje
de la prestación asegurada, equivalente al que la tarifa o la prima estipulada en el contrato represente
respecto de la tarifa o la prima adecuada al verdadero estado del riesgo.
Las sanciones consagradas en este artículo no se aplican si LA ASEGURADORA, antes de
celebrarse el contrato, ha conocido o debido conocer los hechos o circunstancias sobre que versan
los vicios de la declaración, o si, ya celebrado el contrato, se allana a subsanarlos o los acepta
expresa o tácitamente
G) ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN.
El Titular de Póliza o Tomador, Asegurado o Beneficiario se obligan a actualizar anualmente la
información relativa a su actividad laboral, comercial, financiera y demás contenida en el formulario
de vinculación a clientes.
De conformidad con lo establecido en el artículo 6 de la Ley 1328 de 2009, el Titular de Póliza o
Tomador, el Asegurado y los Beneficiarios, se obligan con la Aseguradora a diligenciar con datos
ciertos y reales el formato que para tal fin se presente y a suministrar los documentos que se soliciten
como anexo, al inicio de la vigencia del contrato que aparece en la póliza y al momento de la
renovación de la misma.
H) NORMAS SUPLETORIAS.
Para lo no previsto en las presentes condiciones generales, este contrato se regirá por las
disposiciones del Código de Comercio Colombiano y demás normas que le sean aplicables.
I) DOMICILIO.
Sin perjuicio de las disposiciones procesales para efectos relacionados con el presente contrato, se
fija como domicilio de las partes, la ciudad de Bogotá D.C., en la República de Colombia.
_______________________________________
Representante Legal
BMI COLOMBIA COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A.
15/11/2024-1431-P-35-SALUDINDIVI00073-D00I 15/11/2024-1431-NT-P-35-SALUDINDIVI00015
En tal sentido, El Tomador y/o Asegurado principal está obligado a declarar sinceramente los hechos
o circunstancias que determinan el estado de riesgo, según el cuestionario que le sea propuesto por
LA ASEGURADORA. La reticencia o la inexactitud sobre hechos o circunstancias que, conocidos
por LA ASEGURADORA, lo hubieren retraído de celebrar el contrato, o inducido a estipular
condiciones más onerosas, producen la nulidad relativa del seguro.
Si la declaración no se hace con sujeción a un cuestionario determinado, la reticencia o la inexactitud
producen igual efecto si el tomador ha encubierto por culpa, hechos o circunstancias que impliquen
agravación objetiva del estado del riesgo.
Si la inexactitud o la reticencia provienen de error inculpable del Tomador o Asegurado, el contrato
no será nulo, pero la Aseguradora sólo estará obligada, en caso de siniestro, a pagar un porcentaje
de la prestación asegurada, equivalente al que la tarifa o la prima estipulada en el contrato represente
respecto de la tarifa o la prima adecuada al verdadero estado del riesgo.
Las sanciones consagradas en este artículo no se aplican si LA ASEGURADORA, antes de
celebrarse el contrato, ha conocido o debido conocer los hechos o circunstancias sobre que versan
los vicios de la declaración, o si, ya celebrado el contrato, se allana a subsanarlos o los acepta
expresa o tácitamente
G) ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN.
El Titular de Póliza o Tomador, Asegurado o Beneficiario se obligan a actualizar anualmente la
información relativa a su actividad laboral, comercial, financiera y demás contenida en el formulario
de vinculación a clientes.
De conformidad con lo establecido en el artículo 6 de la Ley 1328 de 2009, el Titular de Póliza o
Tomador, el Asegurado y los Beneficiarios, se obligan con la Aseguradora a diligenciar con datos
ciertos y reales el formato que para tal fin se presente y a suministrar los documentos que se soliciten
como anexo, al inicio de la vigencia del contrato que aparece en la póliza y al momento de la
renovación de la misma.
H) NORMAS SUPLETORIAS.
Para lo no previsto en las presentes condiciones generales, este contrato se regirá por las
disposiciones del Código de Comercio Colombiano y demás normas que le sean aplicables.
I) DOMICILIO.
Sin perjuicio de las disposiciones procesales para efectos relacionados con el presente contrato, se
fija como domicilio de las partes, la ciudad de Bogotá D.C., en la República de Colombia.
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